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Urologia
Fundamental
Archimedes Nardozza Júnior
Miguel Zerati Filho
Rodolfo Borges dos Reis
Urologia
Fundamental
Editores
Archimedes Nardozza Júnior
Miguel Zerati Filho
Rodolfo Borges dos Reis




                   São Paulo
                     2010
© 2010 Planmark Editora Ltda.
                               Urologia Fundamental
                            Archimedes Nardozza Júnior
                                 Miguel Zerati Filho
                              Rodolfo Borges dos Reis

                              ISBN: 978-85-60566-17-4

    Proibida a reprodução total ou parcial deste livro sem a permissão escrita da
       Planmark Editora Ltda. ou da Sociedade Brasileira de Urologia - SBU.

                         Diretora executiva: Marielza Ribeiro
                        Gerente administrativa: Lilian Romão
                       Executivo de contas: Mário de Andrade
                          Gerente editorial: Karina Ribeiro
                        Coordenadora editorial: Sonnini Ruiz
                    Preparação de originais: Amandina Mordeck
                             Capa: Maurício Domingues
                       Projeto Gráfico: Carlos Alberto Martins
                   Diagramação: Josi Guimarães e Yuri Fernandes



     © Copyright 2010 by Sociedade Brasileira de Urologia – Secção São Paulo
       DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP)
                     (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)


Urologia fundamental / editor Miguel Zerati Filho, Archimedes Nardozza Júnior,
Rodolfo Borges dos Reis.
São Paulo : Planmark, 2010.
Vários colaboradores.

ISBN 978-85-60566-17-4

1. Urologia I. Zerati Filho, Miguel. II. Nardozza Júnior, Archimedes. III. Reis, Rodolfo
Borges dos.

                                                                          CDD-616.61
10-07813                                                                  NLM-WJ 100

                           Índice para catálogo sistemático
                            1. Urologia : Medicina 616.61

         1. PROTEUS: Palestras e Reuniões Organizadas para Preparação
         ao Título de Especialista em Urologia SBU: Medicina             616.6
                    Rua Basílio da Cunha, 891 - V. Mariana - São Paulo - SP - CEP 01544-001
                    Tel.: (11) 2061-2797 - E-mail: atendimento@editoraplanmark.com.br
                    © 2010 Planmark Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
                    www.editoraplanmark.com.br
Editores
Archimedes Nardozza Júnior
Miguel Zerati Filho
Rodolfo Borges dos Reis


Editores Associados
Fabiano André Simões
Hudson de Lima
José Carlos Souza Trindade Filho
Riberto Luiz de Siqueira Liguori
Rodrigo Souza Madeira Campos



Diretoria da SBU-SP – Gestão 2010-2011
Presidente
Archimedes Nardozza Júnior
Vice-presidente
Rodolfo Borges dos Reis
1º Secretário
Rogério Simonetti Alves
2º Secretário
Renato Falci Júnior
1º Tesoureiro
Fabiano André Simões
2º Tesoureiro
Rodrigo Sousa Madeira Campos
Delegados
Carlos Alberto Ricetto Sacomani
Hudson de Lima
José Carlos Souza Trindade Filho
Miguel Zerati Filho
Roni de Carvalho Fernandes
Walter Antônio Melarato Junior
Suplentes Delegados
André Pereira Vanni
Hamilton de Campos Zampolli
Leonardo Eiras Messina
Marcelo Langer Wroclawski
Riberto Luiz de Siqueira Liguori
Rodrigo Ribeiro Cortez
Editor do Biu
Wagner Eduardo Matheus




                                    3
Urologia
Fundamental
Prefácio
Prezado(a) colega,

   A Sociedade Brasileira de Urologia – Secção São Paulo sente-se hon-
rada em poder lhe oferecer nosso novo livro texto, o Urologia Fundamental.
   Há dois anos, já sentíamos a necessidade de nos aprimorar e aperfei-
çoar, quando então produzimos o PRoTEUS, livro que complementava o
curso PRoTEUS Intensivão, visando a atualização e preparo dos colegas
à prova do título de especialista. Porém, o tempo nos mostrou que não
somente candidatos ao título, mas profissionais de todas as idades, busca-
vam atualizações e reciclagens contínuas.
   Com os crescentes conhecimentos, novas informações e tecnologias,
achamos necessário uma nova publicação; mais ampla e completa, com
temas tradicionais e outros atuais, objetivando abranger toda a urologia
contemporânea, sobretudo os tópicos exigidos no concurso para a obten-
ção do TiSBU.
   Convidamos autores com profundo conhecimento em suas áreas de
atuação, para que este livro fosse uma obra completa, abrangente, rica,
objetiva e de fácil leitura.
   Desejamos que o Urologia Fundamental lhe ajude a permanecer
atualizado(a), motivado(a), e a praticar uma urologia de excelência.
   Um agradecimento especial à Bayer, pelo apoio e incentivo na realiza-
ção desta obra.




                                   Esperamos que vocês aproveitem.



                                            Archimedes Nardozza Junior
                                                    Miguel Zerati Filho
                                                Rodolfo Borges dos Reis
Urologia
Fundamental
Colaboradores
Adilson Prando                                          Antonio Corrêa Lopes Neto
Chefe do Departamento de Radiologia do                  Responsável pelo Setor de Litíase Urinária e Endourologia
Hospital Vera Cruz, Campinas (SP)                       da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC

Adriano Almeida Calado                                  Antônio Macedo Júnior
Chefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de         Professor Livre-docente. Chefe do Setor de
Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco.         Urologia Pediátrica da Disciplina de Urologia da
Livre-docente em Urologia pela Universidade             Escola Paulista de Medicina
de São Paulo (USP)
                                                        Antonio Marmo Lucon
Adriano Fregonesi                                       Professor Livre-docente do Departamento de Cirurgia da
Assistente Doutor da Disciplina de Urologia da          Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)
                                                        Archimedes Nardozza Júnior
Alexandre Crippa                                        Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Unifesp.
Doutor em Urologia pela Escola Paulista de Medicina.    Chefe do Setor de Disfunções Sexuais da Disciplina
Médico Assistente da Divisão de Clínica Urológica da    de Urologia da Unifesp. Chefe do Departamento de
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e    Andrologia da Sociedade Brasileira de Urologia – 2008-
do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)   2009. Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia-
                                                        seccional São Paulo – 2010-2011
Alexandre Den Julio
Preceptor de Ensino da Disciplina de Urologia           Ary Serpa Neto
da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)                 Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade
                                                        de Medicina do ABC (FMABC)
Amilcar Martins Giron
Professor Livre-docente. Divisão de Urologia da         Beatriz de Camargo
                                                        Oncologista Pediátrica. Livre-docente pela Faculdade
Faculdade de Medicina da Universidade de
                                                        de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
São Paulo (FMUSP)
                                                        Pesquisadora Visitante do Programa de Hematologia
                                                        e Oncologia Pediátricas do Instituto Nacional do Câncer (Inca)
Antônio Antunes Rodrigues Júnior
TiSBU. Médico Assistente do Hospital das Clínicas
                                                        Bruna Schmitz Serpa
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP).
                                                        Radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein
Doutor em Cirurgia pelo Departamento de Cirurgia
e de Anatomia da Faculdade de Medicina de
                                                        Carlos Alberto Buchpiguel
Ribeirão Preto (USP)
                                                        Diretor do Centro de Medicina Nuclear. Professor
                                                        Associado Livre-docente do Departamento de Radiologia
Antonio Cardoso Pinto
                                                        da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
TiSBU. Professor Assistente Doutor do
                                                        (FMUSP). Médico Assessor do Grupo Fleury
Departamento de Morfologia da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo             Carlos Alberto Ricetto Sacomani
                                                        Doutor em Urologia pela Faculdade de
Antonio Carlos Lima Pompeo                              Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Professor Livre-docente de Urologia pela Faculdade      Médico Assistente do Departamento de
de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).       Cirurgia Pélvica do Hospital A. C. Camargo.
Professor Adjunto e Regente da Disciplina de            Responsável pelo Laboratório de Urodinâmica
Urologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)        do Hospital A. C. Camargo




                                                                                                                         7
Carlos Márcio Nóbrega de Jesus                            Fabio Lorenzetti
    Professor Assistente Doutor da Unesp                      TiSBU. Médico Assistente da Disciplina de Urologia
                                                              da Unifesp/EPM. Membro do NUGEP da Unifesp.
    Celso Heitor de Freitas Júnior                            Doutor em Urologia pela Unifesp/EPM
    Membro da Equipe de Uro-oncologia do Hospital de
    Câncer de Barretos. Membro Titular da Sociedade           Fernando Almeida
    Brasileira de Urologia (SBU)                              Professor Livre-docente e Chefe dos Setores
                                                              de Disfunção Miccional e Urologia Feminina da
    Cláudio Ambrogini                                         Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista
    Médico do Grupo de Litíase da Disciplina                  de Medicina (Unifesp/EPM). Pós-doutorado pela
    de Urologia da Universidade Federal de                    Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA)
    São Paulo (Unifesp-EPM)
                                                              Flávio Eduardo Trigo Rocha
    Cristiano Mendes Gomes                                    Professor Livre-docente de Cirurgia (Urologia) da
    Doutor em Medicina pela Faculdade de                      Faculdade de Medicina da Universidade de São
    Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).            Paulo (FMUSP)
    Urologista do Setor de Disfunções Miccionais do
    Hospital das Clínicas da FMUSP                            Francisco Tibor Dénes
                                                              Professor Livre-docente. Chefe da Unidade de
    Daniel Lahan Martins                                      Uropediatria do HC-FMUSP, Divisão de Clínica
    Radiologista do Hospital Vera Cruz e do                   Urológica
    Hospital das Clínicas da Universidade de Campinas
    (HC-Unicamp)                                              Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva
                                                              Professor Livre-docente da Faculdade de Medicina
    David Jacques Cohen                                       da Universidade de São Paulo (FMUSP)
    Médico Urologista do Hospital Israelita Albert Einstein
                                                              Gilmar de Oliveira Garrone
    Douglas Otto Verndl                                       Professor Assistente do Setor de Urologia Pediátrica
    TiSBU. Coordenador do Setor de Uro-oncologia              da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de
    do Hospital Ipiranga                                      Medicina

    Eliney Ferreira Faria                                     Giuliano B. Guglielmetti
    Responsável pelo Serviço de Uro-Oncologia e de            Residente do 5º ano de Urologia da Divisão de
                                                              Urologia do HC-FMUSP
    Laparoscopia do Hospital de Câncer de Barretos.
    Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade
                                                              Herval Penalva Gomes
    de São Paulo (USP). Membro Titular da SBU
                                                              Médico Residente do Serviço de Urologia
                                                              do HSPE-FMO
    Emerson Luis Zani
    Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.
                                                              Homero Gustavo de Campos Guidi
    Pós-graduando da Unicamp
                                                              Mestre em Cirurgia pela Universidade Estadual
                                                              de Campinas. Médico da Fundação Faculdade de
    Fabiano André Simões
                                                              Medicina
    Assistente Doutor do Serviço de Urologia do
    Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia         Hudson de Lima
    Universidade Católica de Campinas (PUCCAMP).              TiSBU. Médico Assistente da Disciplina de Urologia
    Doutor pela Faculdade de Medicina da                      da Universidade Federal de São Paulo/Escola
    Universidade de São Paulo (FMUSP)                         Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Membro do
                                                              Núcleo de Urologia Geriátrica (NUGEP) da Unifesp
    Fábio José Nascimento
    Chefe do Grupo de Uropediatria da Disciplina              João Leão e Souza Neto
    de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC               Médico Urologista Estagiário do Setor de Cirurgia
    (FMABC). Urologista Assistente da Disciplina              Uretral da Unifesp/EPM. Médico Urologista do Serviço
    de Urologia da FMABC                                      de Urologia do Hospital Universitário de Taubaté




8
João Paulo Zambon                                           Luiz Figueiredo Mello
Médico Assistente do Grupo de Disfunções Miccionais         Urologista do Hospital Municipal Infantil
e Urologia Feminina da Unifesp/EPM. Doutorando do           Menino Jesus - São Paulo (SP). Urologista do
Grupo de Disfunções Miccionais e Urologia Feminina          Hospital Ipiranga - São Paulo (SP)
da Unifesp/EPM
                                                            Marcelo Ferreira Cassini
José Alaor de Figueiredo                                    Professor Assistente Mestre da Disciplina de
Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da            Urologia da Faculdade de Medicina de
Universidade de São Paulo (FMUSP)                           Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP).
                                                            Pós-graduando da Faculdade de Medicina de
José Carlos Souza Trindade Filho                            Ribeirão Preto da Universidade de
Professor Assistente Doutor da Faculdade de Medicina        São Paulo (USP)
de Botucatu (Unesp)
                                                            Marcelo Hisano
José Cury                                                   Médico formado pela FM-USP. Residência
Professor Doutor Assistente da Divisão de Urologia do       Médica em Urologia no HC-FMUSP e Hôpital
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da           Henri-Mondor - Créteil, França Médico
Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)                        Assistente do Setor de Disfunção Miccional e
                                                            CEPEC “Vicky Safra” do HC–FMUSP
José Rafael Macéa
TEGO/1974. Professor Adjunto do Departamento                Marcelo Langer Wroclawski
de Morfologia da Faculdade de Ciências Médicas
                                                            Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de
da Santa Casa de São Paulo
                                                            Medicina do ABC. Urologista da Equipe de Transplante
                                                            Renal do Hospital Israelita Albert Einstein
Julio José Máximo de Carvalho
Mestre, Doutor e Professor Assistente pela Faculdade
                                                            Marcelo Tatit Sapienza
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
                                                            Médico Coordenador do Centro de Medicina Nuclear
Coordenador do NUPES - Núcleo de Programas
Estratégicos e do Programa Urologia Paulistana no           do Instituto de Radiologia do
Gabinete da Secretaria Municipal de Saúde do Município      Hospital das Clínicas da FMUSP
de São Paulo. Pesquisador do Instituto do HPV - Instituto
Nacional de Ciências e Tecnologia do HPV                    Marcelo Vieira
                                                            Mestrado em Cirurgia pela Santa Casa de São Paulo.
Leonardo Oliveira Reis                                      Andrologista dos projetos ALFA e BETA.
TiSBU. Doutorando e Mestre em Urologia pela                 Andrologista do Centro de Referência da Saúde da
Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.                   Mulher - Hospital Pérola Byington, São Paulo (SP)
Colaborador na Área de Laparoscopia Urológica
da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)                     Marcos Francisco Dall’Oglio
                                                            Professor Livre-docente da Divisão de Clínica
Lísias Nogueira Castilho                                    Urológica da Faculdade de Medicina da
Chefe do Serviço de Urologia do Hospital e Maternidade      Universidade de São Paulo. Chefe do Setor
Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de         de Uro-oncologia do Instituto do Câncer do
Campinas (PUCCAMP). Professor Livre-docente da FMUSP        Estado de São Paulo (ICESP) e da Divisão de
                                                            Clínica Urológica da Faculdade de Medicina da
Luciana Clark                                               Universidade de São Paulo
Médica Oncologista. Mestranda em Jornalismo
Científico. Diretora do Departamento de Comunicação         Marcos Lucon
Científica da Medinsight-Evidências Consultoria             Médico Assistente da Disciplina de Urologia
                                                            da Faculdade de Medicina da Universidade
Luis Augusto Seabra Rios                                    de São Paulo
TiSBU. Doutor em Urologia pela Universidade
Federal de São Paulo/Escola Paulista de                     Marcus Vinícius Sadi
Medicina (Unifesp/EPM). Responsável pelo Setor              Professor Adjunto e Livre-docente de Urologia.
de Urologia Feminina e Disfunções Miccionais                Disciplina de Urologia - Departamento de
do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco          Cirurgia da Escola Paulista de Medicina -
Morato de Oliveira (HSPE-FMO)                               Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp)




                                                                                                                   9
Maria Lúcia de Pinho Apezzato                              Roni de Carvalho Fernandes
     Cirurgiã Pediátrica. Médica Assistente do Instituto da     TiSBU. Professor Assistente da FCMSCSP.
     Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP Chefe da
                                               .                Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.
     Equipe de Cirurgia Pediátrica do Hospital A. C. Camargo    Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas
                                                                da Santa Casa de São Paulo
     Mário Henrique Bueno Bavaresco
     Médico Assistente do Setor de Urologia do HSPE             Samuel Saiovici
     de São Paulo                                               Chefe do Serviço de Urologia Pediátrica do Hospital
                                                                Municipal Infantil Menino Jesus – São Paulo (SP).
     Miguel Zerati Filho                                        Urologista do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos
     Chefe do Serviço de Urologia do Instituto de               - São Paulo (SP)
     Urologia e de Nefrologia de São José do Rio Preto (SP).
     Doutor em Cirurgia pela Universidade                       Sérgio Leite Ottoni
     Estadual Paulista (Unesp) - Botucatu (SP)                  Professor Assistente do Setor de Urologia Pediátrica da
                                                                Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina
     Otávio Clark
                                                                Sérgio Félix Ximenes
     Médico Oncologista. Doutor em Medicina.
                                                                Médico Assistente da Disciplina de Urologia da
     Vice-presidente da Medinsight-Evidências Consultoria
                                                                Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de
                                                                Medicina (Unifesp/EPM). Chefe do Setor de Cirurgia
     Renato Panhoca
                                                                Uretral da Unifesp/EPM
     Chefe da Enfermaria de Urologia do Hospital do
     Servidor Público Estadual (HSPE) de São Paulo              Sidney Glina
                                                                TiSBU. Chefe da Clínica Urológica do Hospital
     Riberto Liguori                                            Ipiranga. Livre-docente pela Faculdade de Medicina
     Professor Assistente do Setor de Urologia Pediátrica da    do ABC (FMABC). Andrologista do Projeto Alfa-SP
     Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina
                                                                Stênio de Cássio Zequi
     Ricardo Jordão Duarte                                      TiSBU. Urologista do Hospital A.C. Camargo-SP.
     Assistente Doutor. Hospital das Clínicas da Faculdade      Doutor e Mestre em Ciências pela Fundação
     de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP),       Antônio Prudente-SP. Orientador de Pós-graduação
     Divisão de Clínica Urológica                               pela Fundação Antônio Prudente-SP

     Rodolfo Borges dos Reis                                    Tiago Moura Rodrigues
     TiSBU. Vice-presidente da Sociedade Brasileira de          Urologista do Serviço de Urologia da Pontifícia
     Urologia - São Paulo (SBU-SP). Professor Doutor da         Universidade Católica de Campinas (PUCAMP)
     Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina de
     Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP).         Ubirajara Ferreira
     Fellow in Urology - Columbia University - Estados Unidos   Professor Titular de Urologia Oncológica da
                                                                Universidade de Campinas (Unicamp)
     Rodrigo Sousa Madeira Campos
                                                                Valdemar Ortiz
     TiSBU. Urologista do Hospital A.C. Camargo-SP. Mestre
                                                                Professor Titular da Disciplina de Urologia da
     em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP
                                                                Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM)
     Rogério Simonetti Alves                                    Wagner Eduardo Matheus
     Assistente Doutor da Disciplina de Urologia da Escola      Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de
     Paulista de Medicina (Unifesp). Chefe do Setor de          Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
     Urodinâmica do Hospital do Rim e Hipertensão               (Unicamp). Mestre e Doutor em Cirurgia pela Unicamp

     Ronaldo Hueb Baroni                                        Wagner José Fávaro
     Assistente Doutor do Instituto de Radiologia do Hospital   Mestre e Doutor em Anatomia pela Universidade
     das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade      Estadual de Campinas (Unicamp). Professor Assistente
     de São Paulo (HC-FMUSP). Responsável pelo Setor de         Doutor e Pesquisador Colaborador do Departamento
     Urorradiologia do HCFMUSP e do Hospital Israelita          de Anatomia, de Biologia Celular, de Fisiologia e de
     Albert Einstein                                            Biofísica da Unicamp




10
11
Sumário
                   SEÇÃO i – Anatomia, Fisiologia e Semiologia
                   Capítulo 1
                   Anatomia Cirúrgica dos Tratos Urinário e Genital.....17
                   Antonio Cardoso Pinto, José Rafael Macéa

                   Capítulo 2
                   Anatomia e Fisiologia da Micção ................................29
                   Cristiano Mendes Gomes, Marcelo Hisano

                   Capítulo 3
                   Semiologia Urológica ..................................................37
                   Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva, Fabiano André Simões

                   Capítulo 4
                   Avaliação de Hematúrias.............................................47
                   José Carlos Souza Trindade Filho, Carlos Márcio Nóbrega de Jesus

                   SEÇÃO ii – imagens do Trato urinário
                   Capítulo 5
                   Imagens em Urologia:
                   Trato Urinário Superior e Adrenal ..............................55
                   Adilson Prando, Daniel Lahan Martins

                   Capítulo 6
                   Imagens em Urologia:
     Urologia      Trato Urinário Inferior e Órgãos Genitais ..................65
                   Bruna Schmitz Serpa, Ronaldo Hueb Baroni

     Fundamental   Capítulo 7
                   Princípios e Aplicações da Medicina
                   Nuclear em Urologia ...................................................73
                   Carlos Alberto Buchpiegel, Marcelo Tatit Sapienza

                   SEÇÃO iii – Função Sexual e Reprodutora
                   Capítulo 8
                   Infertilidade Masculina...............................................81
                   Marcelo Vieira, Sidney Glina

                   Capítulo 9
                   Disfunções Sexuais......................................................87
                   Archimedes Nardozza Júnior




12
SEÇÃO iV – Fisiopatologia Renal e Transplante
Capítulo 10
Hipertensão Renovascular ........................................101
Antonio Marmo Lucon, Marcos Lucon

Capítulo 11
Transplante Renal......................................................107
Roni de Carvalho Fernandes

SEÇÃO V – Litíase e Endourologia
Capítulo 12
Fisiopatologia e Tratamento Clínico
da Litíase Urinária .....................................................119
Valdemar Ortiz, Cláudio Ambrogini

Capítulo 13
Litotripsia Extracorpórea e Tratamento
Cirúrgico da Litíase Urinária .....................................127
Antonio Corrêa Lopes Neto

SEÇÃO Vi – Neoplasias do Trato urinário
Superior e Adrenal
Capítulo 14
Patologias Cirúrgicas da Adrenal ..............................135
Fabiano André Simões, Lísias Nogueira Castilho

Capítulo 15
Câncer de Rim ...........................................................141
Ubirajara Ferreira, Emerson Luis Zani

Capítulo 16
Carcinoma de Pelve Renal e de Ureter......................151
Antônio Antunes Rodrigues Júnior, Rodolfo Borges dos Reis

SEÇÃO Vii – Neoplasias do Trato urinário
inferior e Genital
Capítulo 17
Câncer de Bexiga – Pta, Ptis e Pt1 ............................157
Wagner Eduardo Matheus

Capítulo 18
Câncer Invasivo de Bexiga ........................................163
Marcus Vinícius Sadi, David Jacques Cohen




                                                                               13
Capítulo 19
     Câncer de Pênis .........................................................171
     Antonio Carlos Lima Pompeo

     Capítulo 20
     Câncer de Testículo ....................................................179
     Eliney Ferreira Faria, Celso Heitor de Freitas Júnior

     SEÇÃO Viii – Próstata
     Capítulo 21
     Antígeno Prostático Específico (PSA) ......................189
     Rodolfo Borges dos Reis, Marcelo Ferreira Cassini

     Capítulo 22
     Hiperplasia Prostática Benigna .................................195
     Hudson de Lima, Fabio Lorenzetti

     Capítulo 23
     Câncer de Próstata Localizado ..................................205
     Stênio de Cássio Zequi, Rodrigo Sousa Madeira Campos

     Capítulo 24
     Câncer de Próstata Localmente Avançado ...............215
     Marcos Francisco Dall’Oglio, Alexandre Crippa

     Capítulo 25
     Câncer de Próstata Avançado....................................221
     Renato Panhoca, Mário Henrique Bueno Bavaresco

     SEÇÃO iX – Armazenamento e
     Esvaziamento urinário
     Capítulo 26
     Avaliação Urodinâmica .............................................229
     Carlos Alberto Ricetto Sacomani

     Capítulo 27
     Bexiga Neurogênica ..................................................239
     Flávio Eduardo Trigo Rocha, Cristiano Mendes Gomes

     Capítulo 28
     Bexiga Hiperativa ......................................................251
     Rogério Simonetti Alves

     Capítulo 29
     Incontinência Urinária de Esforço............................259
     Luis Augusto Seabra Rios, Herval Penalva Gomes




14
Capítulo 30
Fístulas Urogenitais ..................................................267
Fernando Gonçalves de Almeida, João Paulo Zambon


SEÇÃO X – infecção, Traumas e urgências
Capítulo 31
Infecção Urinária .......................................................273
José Alaor de Figueiredo

Capítulo 32
Doenças Sexualmente Transmissíveis ......................281
Julio José Máximo de Carvalho, Homero Gustavo de Campos Guidi

Capítulo 33
Tuberculose Geniturinária.........................................291
Douglas Otto Verndl, Sidney Glina

Capítulo 34
Trauma Geniturinário ...............................................297
José Cury, Giuliano B. Guglielmetti

Capítulo 35
Urgências Urológicas: Escroto Agudo e Priapismo ..309
Adriano Fregonesi, Leonardo Oliveira Reis

Capítulo 36
Reconstrução Urogenital ...........................................319
Sérgio Félix Ximenes, João Leão e Souza Neto


SEÇÃO Xi – Pediatria
Capítulo 37
organogênese Normal e Patológica
do Trato Urogenital ...................................................327
Wagner José Fávaro, Leonardo Oliveira Reis

Capítulo 38
obstrução da Junção Ureteropiélica .........................341
Fábio José Nascimento, Alexandre Den Julio

Capítulo 39
Megaureter ................................................................347
Ricardo Jordão Duarte, Francisco Tibor Dénes




                                                                                 15
Capítulo 40
     Válvula de Uretra Posterior .......................................353
     Samuel Saiovici, Luiz Figueiredo Mello

     Capítulo 41
     Refluxo Vesicureteral .................................................359
     Miguel Zerati Filho, Adriano Almeida Calado

     Capítulo 42
     Complexo Extrofia e Epispádia .................................367
     Amilcar Martins Giron

     Capítulo 43
     Hipospádia .................................................................375
     Antônio Macedo Júnior, Sérgio Leite Ottoni

     Capítulo 44
     Distopias Testiculares e
     Malformações Genitais .............................................383
     Gilmar de Oliveira Garrone, Riberto Liguori

     Capítulo 45
     Tumores Geniturinários da Criança ..........................391
     Beatriz de Camargo, Maria Lúcia de Pinho Apezzato


     SEÇÃO Xii – Laparoscopia, Biologia Molecular
     e Medicina Baseada em Evidências
     Capítulo 46
     Laparoscopia Urológica .............................................401
     Tiago Moura Rodrigues, Lísias Nogueira Castilho

     Capítulo 47
     Biologia Molecular em Uro-oncologia ......................409
     Marcelo Langer Wroclawski, Ary Serpa Neto

     Capítulo 48
     Medicina Baseada em Evidências.............................415
     Otávio Clark, Luciana Clark




16
Urologia
Fundamental




              anatomia Cirúrgica
 CaPítUlo     dos tratos Urinário
    1         e Genital




              antonio Cardoso Pinto
              José Rafael Macéa
URoloGia FUndaMental


       INTRODUçãO                                                          RELAçãO DOS RINS
           Rins são órgãos pares situados no espaço retrope-                   Os rins repousam sobre os músculos psoas maior
       ritoneal e repousam na parede posterior do abdome.                  e quadrado lombar. Geralmente, o rim esquerdo é
       O rim esquerdo é maior que o direito – comprimento                  um pouco mais alto em relação ao direito; a superfície
       médio de 11,21 cm e 10,97 cm, respectivamente. O                    posterior do rim direito é cruzada pela 12ª costela e a
       direito tem espessura média de 3,21 cm na região do                 do rim esquerdo, pelas 11ª e 12ª costelas. A superfície
       hilo, enquanto o esquerdo tem 3,37 cm. Num mesmo                    posterior do diafragma arqueia-se como uma cúpula
       rim, em geral o polo superior é mais largo (média de                sobre o polo superior de ambos os rins.
       6,48 cm) que o inferior (média de 5,39 cm). Seus eixos                  Fígado e baço podem estar posicionados póstero-
       longitudinais são paralelos à direção oblíqua do músculo            lateralmente em nível da região supra-hilar do rim. A
       psoas maior e os polos superiores são mais mediais e mais           flexura hepática do cólon (ângulo hepático) repousa
       posteriores que os inferiores. Os hilos renais voltam-se            anteriormente à porção inferior do rim direito, enquanto
       anteriormente sobre o músculo psoas maior, ao passo                 a flexura esplênica repousa ântero-lateralmente ao rim
       que as bordas laterais posicionam-se dorsalmente. Isso              esquerdo. É importante considerar a posição dos cólons
       significa que os rins têm angulação entre 30° e 50°                 ascendente e descendente, tendo-se observado que
       posterior ao plano frontal.                                         ambos repousam em posição póstero-lateral ou mesmo
                                                                           póstero-renais.

       ENVOLTÓRIOS RENAIS
           Cada rim é envolvido por uma massa de teci-                     ANATOMIA INTRARRENAL BÁSICA
       do adiposo (gordura perirrenal), que por sua vez é                      Uma secção mediana renal mostra três regiões
       envolvida pela fáscia renal (fáscia renal de Gerota).               distintas (de dentro para fora): pelve renal, medula e
       Posteriormente, a fáscia renal é circundada por outra
                                                                           córtex renal.
       camada de tecido adiposo, muito variável em espessura,
                                                                               Pelve renal é uma ampla estrutura coletora de urina
       chamada gordura pararrenal. Inferiormente, as camadas
                                                                           formada pela porção superior expandida do ureter, que
       da fáscia renal fusionam-se fracamente ao redor do
                                                                           comunica-se com a medula renal. Na face medial de cada
       ureter. Superiormente, as duas camadas da fáscia renal
                                                                           rim há uma passagem ovalada, denominada hilo renal,
       fundem-se acima da glândula suprarrenal e unem-se à
                                                                           que dá acesso ao seio renal, uma cavidade no interior
       fáscia diafragmática (Figura 1).
                                                                           do rim, onde estão a pelve renal com o tecido adiposo
                                                                           perirrenal, os vasos e os nervos. A pelve renal ramifica-se
         Figura 1 – Visão superior dos envoltórios renais em secção
         transversal (Netter FH, 1996).                                    em direção à medula renal em cálices maiores, em nú-
                                                                           mero de dois ou três, que por sua vez ramificam-se em
                                                                           cálices menores – em número variável de oito a dezoito.
               Hilo renal          Rim                                         A medula renal é a porção média do rim e tem de
                                                 Seio renal                oito a dezoito pirâmides renais, estruturas longitudinal-
                                                                           mente dispostas em formato de cone. A base de cada
                                                               Gordura
                                                              perirrenal   pirâmide volta-se para o córtex renal, colocado mais
                                                                           externamente. De sua base, a pirâmide renal projeta
                                                                           estruturas filiformes (denominadas raios medulares)
                                                               Fáscia
                                                                renal
                                                                           no interior do córtex renal. O ápice de cada pirâmide
                                                                           termina numa papila renal, que está na direção do seio
                                                                           renal, abrindo-se num cálice menor. As pirâmides renais
                                                           Gordura         são formadas, essencialmente, por ductos coletores e
                                                          pararrenal
                                                                           túbulos dos néfrons, estruturas relacionadas com reab-
                                                                           sorção do material filtrado. A urina que poreja através
                                                                           de pequenas aberturas localizadas na papila renal vai,


18
anatomia Cirúrgica dos
                                                                                                              tratos Urinário e Genital


sequencialmente, para o cálice menor, cálice maior,                             A artéria segmentar superior, em geral oriunda
pelve renal e ureter, de onde é transportada até a bexiga.                  da divisão anterior da artéria renal, passa distante do
    Sua porção mais externa é córtex renal, que divide-se                   infundíbulo superior. Em 87% dos indivíduos, o supri-
em duas porções: região cortical externa ou subcapsular                     mento arterial do grupo calicinal superior é oriundo de
e região cortical justamedular. O córtex tem aparência                      duas artérias: da divisão anterior e da divisão posterior
granulosa, ocasionada pelos capilares glomerulares e                        da artéria renal. Em 65% dos casos, a artéria da região
pelas estruturas associadas, estendendo-se da região sub-                   média renal é oriunda da divisão anterior e cursa,
capsular até a base das pirâmides renais. A cortical renal                  horizontalmente, na porção média da pelve renal.
envia projeções que se colocam entre as pirâmides renais,                   O suprimento arterial do polo inferior é oriundo da
as colunas renais e têm, portanto, a mesma constituição                     divisão anterior da artéria renal e esse vaso passa ven-
histológica que o córtex renal.                                             tralmente na junção ureteropiélica e, após penetrar no
                                                                            polo inferior, divide-se em ramo ventral (relacionado
                                                                            à superfície anterior do infundíbulo inferior) e ramo
ANATOMIA VASCULAR DO RIM                                                    dorsal. Em 57% dos indivíduos existe íntima relação
    Geralmente, a artéria renal principal divide-se em                      anatômica entre a divisão posterior da artéria renal e
ramos anterior e posterior, após dar origem à artéria                       o infundíbulo superior; nos outros 47% a artéria seg-
suprarrenal inferior. Enquanto o ramo posterior pros-                       mentar posterior cruza a porção média da pelve renal
segue como artéria segmentar posterior para suprir o                        ou próximo da face posterior da junção ureteropiélica.
segmento homônimo, sem ramificações significantes, o                        Quando essa artéria cruza próximo da junção uretro-
anterior da artéria renal fornece três ou quatro artérias                   piélica, existe risco de lesão durante endopielotomias
segmentares. Antes de entrar no parênquima renal, as ar-                    se a incisão for realizada posteriormente (Figura 2).
térias segmentares dividem-se em artérias interlobares ou                       Anatomia das veias renais e sua disposição intrarre-
infundibulares, que cursam adjacentes aos infundíbulos                      nal não tem recebido muita atenção, pois não apresenta
calicinais e aos cálices menores, penetrando nas colunas                    um modelo segmentar, existindo anastomoses livres
renais entre as pirâmides. À medida que as artérias inter-                  entre as veias. Há arcos horizontais cruzando sobre os
lobares progridem, próximo da base das pirâmides dão                        cálices para anastomosar veias anteriores e posteriores.
origem às artérias arqueadas, que por vez originam as                       Essas arcadas venosas juntam-se para originar veias
interlobulares, que se dirigem à periferia, fornecendo as                   calibrosas que se unem, formando troncos de grande
arteríolas aferentes dos glomérulos. Variações da artéria                   calibre, sendo a veia renal formada por essa união. Em
renal principal são muito frequentes. Multiplicidade                        estudo realizado no Departamento de Morfologia da
das artérias renais é mais comum que multiplicidade                         Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
de veias (Figura 2).                                                        Paulo, observamos que a veia renal é formada por dois



  Figura 2 – Vista anterior mostra os ramos da artéria renal com seus territórios de irrigação (Netter FH, 1996).



                                                   Ramo segmentar superior

           Ramo anterior


     Artéria renal                                      Ramos segmentares mesorrenais

             Ramo posterior


                                                        Ramo segmentar inferior




                                                                                                                                          19
URoloGia FUndaMental


       troncos em 25% dos rins estudados, por três troncos          ANATOMIA DO URETER,
       em 58% e por quatro troncos em 17%. Em 75% dos               DA BEXIGA URINÁRIA E DO
       moldes estudados, todos estavam em posição anterior          TRÍGONO VESICAL
       à pelve; em 25%, um dos troncos encontrava-se em                 Ao longo de seu trajeto abdominal, ureteres
       posição posterior à pelve renal.                             correm lateralmente às veias gonadais. Antes de
                                                                    penetrarem na pelve óssea, cruzam anteriormente
                                                                    os vasos ilíacos. Na porção pélvica, são acompanha-
       ANATOMIA ESPACIAL DOS                                        dos pela artéria ilíaca interna durante seu trajeto
       CÁLICES RENAIS INFERIORES                                    inicial. Ao penetrarem na pelve menor, dirigem-se
           Após estudarem 146 moldes tridimensionais
                                                                    ao espaço retrovesical. No homem, são cruzados
       de resina do sistema coletor, Sampaio e Rodrigues
                                                                    pelos ductos deferentes ântero-superiores antes de
       descobriram que 74% dos moldes apresentavam
                                                                    alcançarem a bexiga, lateral às vesículas seminais;
       ângulos – entre o infundíbulo inferior e a pelve
                                                                    na mulher, essa porção dos ureteres penetra no
       renal – maiores que 90° e que 60,3% dos diâmetros
                                                                    ligamento cervical lateral e situa-se numa pinça
       dos infundíbulos inferiores eram superior ou igual
                                                                    vascular constituída, acima, pela artéria uterina e
       a 4 mm. A essa variação anatômica, creditaram o
                                                                    abaixo, pela artéria vaginal.
       fato de cálculos localizados nos grupamentos ca-
       licinais inferiores terem menor taxa de eliminação
       após litotripsia extracorpórea por ondas de choque,
       independentementes do seu tamanho.
                                                                    Vascularização
                                                                       A porção superior do ureter é irrigada por ramos
                                                                    da artéria renal que emergem próximos do seio renal,
                                                                    enquanto a porção inferior é irrigada por ramos da
       Drenagem linfática
                                                                    artéria ilíaca interna. Todos os vasos que chegam ao
           Drenagem linfática renal é abundante e segue os
       vasos sanguíneos através das colunas renais para sair do     ureter vêm através de sua camada adventícia.
       parênquima renal e formar grandes troncos linfáticos
       no seio renal. Vasos linfáticos vindos da cápsula renal
       e dos tecidos perirrenais juntam-se a esses troncos no       Bexiga
       seio renal, em associação a vasos linfáticos da pelve e da       Tem função de armazenar e de eliminar a urina.
       porção superior do ureter. Frequentemente, há dois ou        Seu aspecto é tetraédrico – tem teto, duas paredes
       mais linfonodos, no hilo renal, associados com a veia        laterais e a base ou o assoalho – e é recoberta por
       renal e, quando presentes, tornam-se o primeiro local        peritônio na parte superior, que continua como
       de disseminação de doença maligna renal.                     lâmina parietal anterior na face ventral.
           O tronco linfático do rim esquerdo drena pri-                A camada muscular lisa geralmente divide-se em
       mariamente para linfonodos para-aórticos laterais            longitudinal interna, circular média e longitudinal
       esquerdos, incluindo linfonodos anteriores e posterio-       externa. Na região superior, essas três camadas
       res da aorta abaixo da artéria mesentérica inferior até      misturam-se e suas fibras podem mudar de direção
       a parte inferior do diafragma. Em geral, não ocorre          e de plano. Esse arranjo é importante para permitir
       drenagem para linfonodos periaorticocavais, exceto           boa complacência e bom esvaziamento vesical. Na
       em estádio avançado de doença metastática.                   região do colo vesical, as três camadas são bem
           O tronco linfático direito drena primariamente           definidas e formadas por fibras mais finas que o
       para linfonodos interaortocavais e linfonodos ante-          restante da bexiga. A camada média no homem
       riores e posteriores à veia cava inferior, estendendo-se     continua na direção da uretra prostática até o nível
       dos vasos ilíacos comuns direitos até o diafragma.           do colículo seminal (verumontano) para formar
       Embora infrequente, linfáticos oriundos do rim               o esfíncter pré-prostático, muito rico em fibras
       direito podem drenar para linfonodos próximos ao             adrenérgicas, em nível do colo vesical. Em sua
       hilo renal esquerdo.                                         base, a região de forma triangular formada pelos


20
anatomia Cirúrgica dos
                                                                                      tratos Urinário e Genital


dois óstios ureterais e orifício interno da uretra é      túnica espermática externa, derivada da aponeurose
chamada de trígono vesical.                               do músculo oblíquo externo do abdome. Mais inter-
                                                          namente, localiza-se a túnica cremastérica, derivada
                                                          do músculo oblíquo interno do abdome. Mais in-
Inervação                                                 ternamente ainda, encontra-se a túnica espermática
    Sabe-se que a musculatura lisa vesical e uretral é    interna, derivada da fascia transversalis; a camada mais
inervada pelas divisões simpática e parassimpática        profunda, derivada do peritônio, é a túnica vaginal,
do sistema nervoso autônomo, enquanto o músculo           dividida em dois folhetos, parietal e visceral.
esfíncter estriado da uretra é inervado somaticamente         Cada testículo apresenta dois polos (superior e
pelo ramo perineal do nervo pudendo.                      inferior), duas margens (lateral e medial) e duas faces,
    Músculos do diafragma pélvico são inervados por       uma anterior e uma posterior, coberta pelo epidídimo.
nervos oriundos dos ramos primários ventrais de S2 a
S4, mais exatamente pelo ramo perineal do nervo pu-
dendo e pelo ramo perineal de S4. Músculos perineais      Vascularização e drenagem linfática
– transverso profundo do períneo, bulbo-esponjosos,           Cada testículo é irrigado por três artérias: testicu-
isquiocavernosos, transversos superficiais do períneo     lar, ramo direto da aorta, deferencial e cremastérica,
e esfíncter estriado da uretra – também são inervados     ramos da artéria ilíaca interna. O testículo é drenado
através do ramo perineal do nervo pudendo.                pelo plexo pampiniforme, que na região do anel ingui-
    Neurônios pré-ganglionares parassimpáticos para       nal interno origina a veia testicular. A veia testicular
inervação da bexiga urinária originam-se na coluna        esquerda desemboca na veia renal esquerda e a direita
intermédio-lateral do segundo, terceiro e quarto          desemboca na veia cava inferior. As veias testiculares
segmentos da medula sacral. Seus axônios constituem       têm válvulas em toda a sua extensão. Na região da
os nervos esplâncnicos pélvicos, fazendo sinapses         quarta vértebra lombar, dividem-se em dois troncos,
em gânglios localizados próximos ou no interior da        lateral e medial.
parede vesical.                                               Drenagem linfática do escroto é feita para linfo-
    Neurônios pré-ganglionares simpáticos originam-       nodos inguinais superficiais. O testículo direito drena
se na coluna intermédio-lateral da medula espinhal,       para linfonodos retroperitoneais situados ao longo do
localizada entre o décimo-segundo segmento torácico       pedículo renal e da veia cava inferior e entre a veia cava
e o segundo segmento lombar. Através dos nervos           inferior e a aorta; o esquerdo drena para linfonodos
esplâncnicos lombares, seus axônios chegam ao ple-        situados ao longo do hilo renal esquerdo e da aorta.
xo hipogástrico superior após fazerem sinapses nos
gânglios mesentéricos superior e inferior, em nível
da terceira vértebra lombar. Nervos hipogástricos,        EPIDÍDIMOS
com neurônios pós-ganglionares, chegam à parede               Órgãos responsáveis pela maturação, reserva
vesical, onde inervam especialmente a musculatura         e transporte dos espermatozoides, são localizados
lisa dos vasos vesicais.                                  na face póstero-lateral do testículo homolateral.
                                                          Cada um deles apresenta uma porção superior di-
                                                          latada (cabeça), uma porção central (corpo) e uma
TESTÍCULOS E ESCROTO                                      extremidade inferior afilada (cauda). Existem três
    Escroto é uma bolsa de pele, de fáscias e de          ligamentos principais no testículo que unem, res-
músculos, na região genital, que abriga testículos,       pectivamente, o polo superior do testículo à cabeça
epidídimos e elementos do funículo espermático e é        do epidídimo, o polo inferior e o ducto deferente à
dividido em dois compartimentos independentes por         cauda do epidídimo. Tais ligamentos são dobras da
uma rafe mediana. Abaixo de sua pele encontra-se a        porção visceral da túnica vaginal, sendo importantes
túnica dartos, formada por fibras musculares lisas, que   para fixação do testículo e do epidídimo.
é contínua com as fáscias perineal superficial e super-       A cabeça e o corpo do epidídimo são supridos
ficial do abdome. Internamente a ela, encontra-se a       pela artéria epididimária, originada da artéria tes-


                                                                                                                       21
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       ticular. Três artérias contribuem para irrigação da         drena para linfonodos ilíacos internos e a inervação
       cauda do epidídimo: epididimária, deferencial e             é feita por nervos do plexo hipogástrico inferior.
       testicular. As principais veias testiculares juntam-se
       e formam o plexo pampiniforme. Drenagem linfá-
       tica dos epidídimos é feita por duas vias: linfáticos       DUCTOS EJACULATÓRIOS
       da cabeça e do corpo, que drenam para linfáticos                Ductos ejaculatórios desembocam na uretra prostá-
       testiculares, e linfáticos da cauda, que drenam para        tica, em pequenos óstios situados na parte anterior do
       linfonodos ilíacos externos.                                colículo seminal (veromontano), um em cada lado do
                                                                   óstio do utrículo prostático.

       DUCTOS DEFERENTES
           Ductos deferentes são a continuação dos ductos          PRÓSTATA
       epididimários, ascendendo medialmente aos epidí-                A próstata tem base, ápice, face anterior e duas faces
       dimos, onde são circundados pelo plexo pampini-             ínfero-laterais. Na parte superior, sua base é contínua com
       forme, elemento mais posterior e de consistência            o colo vesical; na inferior, o ápice da próstata repousa sobre
       endurecida no funículo espermático. Ao passar pelos         a fáscia superior do diafragma urogenital; e na anterior, sua
       canais inguinais, curvam-se em torno das artérias
                                                                   superfície relaciona-se com a sínfise púbica, separada dela
       epigástricas inferiores e cruzam anteriormente as
                                                                   pela gordura extraperitoneal no espaço retropúbico. Pos-
       artérias ilíacas externas, voltando-se posterior e
                                                                   teriormente, relaciona-se intimamente com a superfície
       inferiormente, cruzando os vasos ilíacos externos
                                                                   anterior do reto, separada dele pelo septo retoprostático.
       e penetrando na pelve. Cruzam a face medial dos
                                                                       Nos últimos anos, foi descrito que o tecido glandular
       ureteres, atingindo a face posterior da bexiga, e
                                                                   da próstata representa duas glândulas fusionadas numa
       continuam em direção inferior sobre a face medial
                                                                   única estrutura. Essas duas porções foram denominadas
       das vesículas seminais. Nessa região, ficam dilata-
                                                                   zona central e zona periférica.
       dos e tortuosos, sendo denominados ampolas do
                                                                       A zona central consiste de uma porção de tecido
       deferente. A irrigação arterial desses ductos é feita
                                                                   glandular circundando os ductos ejaculatórios e repre-
       pelas artérias deferenciais, que são ramos das artérias
                                                                   senta 20% da massa total de tecido glandular prostático;
       ilíacas internas e a drenagem venosa é feita por plexo
                                                                   a periférica é a maior região da próstata e sua massa
       localizado ao redor deles.
                                                                   constitui cerca de 70% do total da massa glandular. É
                                                                   representada por uma fileira dupla de ductos que origi-
       VESÍCULAS SEMINAIS                                          nam-se no recesso póstero-lateral da parede da uretra,
           Vesículas seminais têm formato alongado, pirifor-       irradiando-se lateralmente. São laterais e posteriores e
       me, com uma extremidade superior alargada e uma             não mantêm relação anatômica com o colículo seminal.
       extremidade inferior ou colo que se unem aos ductos             A principal característica anatômica da uretra,
       deferentes. Apresentam várias cavidades em seu in-          situada cranialmente à base do colículo seminal, é a
       terior e grande parte de sua parede (80%) é formada         presença de esfíncter muscular cilíndrico que circunda
       por musculatura lisa. Anteriormente, relacionam-se à        a submucosa da uretra até a região do colo vesical.
       porção da bexiga correspondente ao trígono vesical,         Assim, o desenvolvimento pleno dessas glândulas pe-
       e posteriormente são separadas do reto pelo septo           riuretrais é abortado por seu confinamento e representa,
       retoprostático. Lateralmente, relacionam-se ao plexo        em conjunto, menos de 1% do tecido glandular. Essa
       venoso periprostático.                                      região é conhecida como zona de transição da próstata
           Sua vascularização arterial é feita por ramos da        e representa entre 5 a 10% do tecido glandular normal.
       artéria ilíaca interna, principalmente pela artéria do          Finalmente, uma região considerável da próstata,
       ducto deferente e pelas artérias vesical inferior e retal   denominada anterior, é inteiramente não glandular,
       média, enquanto a drenagem venosa é feita ao plexo          formada principalmente por fibras musculares lisas. A
       venoso periprostático. A linfa da vesícula seminal          irrigação prostática (artérias prostáticas) origina-se da


22
anatomia Cirúrgica dos
                                                                                             tratos Urinário e Genital


artéria vesical inferior, através de dois ramos principais:    Artérias do pênis
as artérias uretrais penetram póstero-lateralmente na              O pênis é irrigado pelas duas artérias pudendas internas,
junção prostatovesical perpendicular à uretra, virando-        ramos da artéria ilíaca interna. Depois de enviar vários
se em seguida de maneira a posicionarem-se paralelas à         ramos perineais, passa a ser chamada de artéria comum do
uretra, suprindo principalmente as glândulas periuretrais      pênis, que envia três ramos: artéria dorsal do pênis, artéria
e a zona de transição, sendo, portanto, responsáveis pela      bulbo-uretral e a artéria cavernosa – a cavernosa fica no
irrigação do adenoma na hiperplasia prostática benigna.        interior do corpo cavernoso, a bulbo-uretral é responsável
As artérias capsulares emitem pequenos ramos para a            pela irrigação do corpo esponjoso e da uretra e a dorsal do
cápsula prostática, penetrando-a em ângulo reto para su-       pênis fica entre a fáscia de Buck e a túnica albugínea.
prir o tecido glandular. Elas correm póstero-lateralmente
à próstata, com os nervos cavernosos (Figura 3). A linfa
drena para linfonodos ilíacos internos, incluindo os           Veias do pênis
obturatórios.                                                      A drenagem venosa dos corpos eréteis penianos origina-
                                                               se em pequenas vênulas oriundas dos espaços perissinusoi-
  Figura 3 – Irrigação prostática (Netter FH, 1996).           dais situados abaixo da túnica albugínea, que desembocam
                                                               nas veias circunflexas e drenam para a veia dorsal profunda
                                                               do pênis, que desemboca no plexo periprostático.
                                             Artéria vesical
                                             inferior
                                           Ramo prostático
                                                               Drenagem linfática
                                          Ramos uretrais           Pele e prepúcio drenam para linfonodos superficiais
                                            Ramos capsulares
                                                               da região inguinal, situados acima da fáscia lata. Glande
                                                               e restante do pênis drenam para linfonodos inguinais
                                                               profundos, situados profundamente na fáscia lata, e
                                                               para linfonodos ilíacos externos.
PÊNIS
    O pênis é formado anatomicamente por três cor-
pos eréteis: esponjoso; mediano, dentro do qual se             Nervos do pênis
encontra a uretra; e cavernosos, principais estruturas             Nervos dorsais do pênis, que são ramos do nervo
eréteis penianas.                                              pudendo, inervam a pele e principalmente a glande.
    Sua raiz é formada por uma extremidade central             Ramos profundos dos nervos perineais entram no bulbo
dilatada, bulbo (do corpo esponjoso), e duas porções           e inervam principalmente a uretra. Nervos cavernosos do
laterais, ramos ou pilares do pênis (dos corpos caverno-       pênis são ramos do plexo hipogástrico inferior, respon-
sos). O bulbo do pênis, localizado no intervalo entre os       sáveis pela inervação autonômica do pênis, e inervam os
dois ramos, fixa-se na face inferior do diafragma uroge-       corpos eréteis penianos.
nital, continua anteriormente pelo corpo esponjoso e é
envolvido pelos músculos bulbo-esponjosos. Os ramos
do pênis são formações alongadas, intimamente aderidas         ANATOMIA PÉLVICA FEMININA
à porção inferior do ísquio e do púbis, e revestidos pelos         A pelve, formada pelo sacro, em forma de cunha,
músculos isquiocavernosos.                                     interposto entre os ossos dos quadris, é um forte arco
    Abaixo da pele, observa-se a tela subcutânea, chamada      ósseo que suporta o peso do corpo e o transmite da base
de fáscia superficial do pênis. Inferior a ela encontra-se     do sacro às fossas acetabulares e às cabeças femorais ou
uma continuação da fáscia perineal profunda, fáscia            tuberosidades isquiáticas nas posições ereta ou sentada,
profunda do pênis ou fáscia de Buck, que é forte e             respectivamente. Em seu ápice articula-se o sacro com
membranácea e envolve os corpos cavernosos e o corpo           pequeno osso piramidal, o cóccix. As amplas asas dos
esponjoso de pênis. Abaixo da fáscia profunda encontra-se      ílios são paredes da pelve maior ou falsa, que é, aliás, a
um envoltório fibroso denso, a túnica albugínea do pênis.      parte inferior da cavidade abdominal. A cavidade pélvica


                                                                                                                               23
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       situa-se toda na pelve menor ou verdadeira, isto é, a parte               Músculos coccígeos (isquiococcígeos) estendem-se em
       inferior da pelve óssea, que compreende o resto do ílio, o            leque da face medial da espinha isquiática e do ligamento
       ísquio e o púbis, a cada lado do sacro e do cóccix.                   sacrospinhal até o sacro e o cóccix, constituindo a parte
           O ligamento sacrotuberal, espessa faixa alargada nos              posterior do diafragma pélvico (10% do total). A maior
       dois extremos, fixa-se no ílio, entre as espinhas ilíacas pos-        parte desse diafragma constitui-se pelas divisões posterior
       teriores, no dorso e no lado do sacro inferior e do cóccix,           e anterior do músculo levantador do ânus, denominadas
       de onde salta ao lado medial da tuberosidade isquiática               músculos ileococcígeo e pubococcígeo, respectivamente.
       e, como processo falciforme, segue pelo ramo do ísquio.               Músculo pubococcígeo, por sua vez, divide-se em porções
           O ligamento sacrospinhal, triangular, espalha-se da               pubovaginal, puborretal e o pubococcígeo propriamente
       espinha isquiática à margem do sacro e do cóccix, diante              dito. Diafragma pélvico é importante elemento consti-
       do ligamento sacrotuberal e por trás do músculo coccígeo.             tuinte do sistema de sustentação dos genitais internos
           Esses ligamentos transformam as incisuras isquiá-                 femininos. Em especial, o músculo pubococcígeo, com
       ticas em forames isquiático maior e menor, separados                  seu envoltório fascial, desempenha papel importante na
       pela espinha isquiática e pelo ligamento sacrospinhal.                sustentação das vísceras pélvicas, pois apresenta suas fibras
       O forame isquiático maior é quase preenchido pelo                     em formato de U ao redor da uretra, da vagina, do útero
       músculo piriforme, pelo hiato superior passam nervos                  e do reto, atuando como apoio quando há aumento na
       e vasos glúteos superiores e pelo hiato inferior cursam               pressão intra-abdominal. Inferior ao diafragma pélvico,
       nervo isquiático, nervo e vasos glúteos inferiores, nervo             em sua porção anterior, localiza-se o diafragma urogenital,
       cutâneo posterior da coxa e nervo quadrado femoral.                   que também sustenta os órgãos intrapélvicos, no local
       Nervos e vasos pudendos internos e nervo do obturatório               em que o músculo levantador do ânus é relativamente
       interno saem pelo forame isquiático maior, cruzam a face              deficiente. O diafragma urogenital é constituído pelo
       glútea da espinha e entram pelo forame isquiático menor,              músculo transverso profundo do períneo, com suas fáscias
       superior ao tendão do obturatório interno.                            superior e inferior, essa última denominada membrana
           A abertura inferior da cavidade pélvica é fechada pelo            perineal. Outros músculos perineais, bulbo-esponjosos,
       diafragma pélvico, constituído principalmente pelo mús-               isquiocavernosos e transversos superficiais do períneo en-
       culo levantador do ânus e pelas fáscias que o envolvem.               contram-se no espaço perineal superficial, sob o diafragma
       Na cavidade pélvica, os músculos piriformes situam-se                 urogenital. O diafragma urogenital fecha o espaço entre
       póstero-lateralmente, fechando os forames isquiáticos                 as margens mediais dos ramos isquiopúbicos, reforçando
       maiores, e os músculos obturadores internos localizam-se              a sustentação dos órgãos pélvicos (Figura 4).
       ântero-lateralmente, fechando os forames obturados sem,                   Os órgãos genitais externos são coletivamente cha-
       entretanto, fazer parte do diafragma pélvico.                         mados de vulva, limitada anteriormente pela sínfise


         Figura 4 – Visão inferior dos diafragmas pélvico e urogenital (modificado de Functional female pelvic anatomy. Urol Clin North Am
         1995;22(3):496).



                                             Músculo                                         Músculo
                                      bulboesponjoso                                         isquiocavernoso
                                       Músculo transverso                                              Uretra
                                      profundo do períneo                                             Vagina
                                       Músculo
                                     transverso
                                     superficial
                                     do períneo                                                      Centro
                                                                                                     tendíneo
                                       Ânus                                                          do períneo
                                                                                                   Músculo
                                                                                                   levantador
                                                                                                   do ânus




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anatomia Cirúrgica dos
                                                                                                    tratos Urinário e Genital


púbica, posteriormente pelo esfíncter externo do ânus e                 to, podendo facilmente dilatar-se durante o ato sexual
lateralmente pelas tuberosidades isquiáticas e constituída              e no parto. Posteriormente, a cérvice uterina projeta-se
pelos lábios maiores, pelos lábios menores, pelo vestíbulo              para seu interior, delimitando o espaço conhecido como
da vagina, pelo clitóris e pelos bulbos do vestíbulo. Os                fórnix. Anteriormente, duas pregas de tecido, os lábios
órgãos genitais internos são o útero, a vagina, as tubas                menores, cercam a abertura da vagina e protegem o largo
uterinas e os ovários.                                                  vestíbulo que contém o clitóris, o meato uretral externo
    Vagina é um órgão cilíndrico mediano, que conecta                   e a abertura vaginal. A porção dos lábios menores, que
o útero com a genitália externa. Dependendo da posição                  recobre o clitóris, é conhecida como prepúcio do clitóris
do útero, geralmente mede de 5 a 15 cm de comprimen-                    (Figura 5).

  Figura 5 – Visão dos genitais externos femininos (Netter FH, 1996).


                                                                                 Prepúcio do clitóris
                               Frênulo do clitóris
                                                                                  Glande do clitóris

                                       Lábio maior

                                                                                Meato ureteral externo



                                          Lábio menor

                                                                                 Vestíbulo da vagina




    Em textos de anatomia, os bulbos do vestíbulo,                      ternamente pela túnica adventícia. Ela possui uma árvore
formados por tecido erétil que se assemelha ao corpo                    extensa de vasos sanguíneos que se dilatam durante a
esponjoso do pênis e recobertos pelos músculos bul-                     estimulação sexual. O suprimento arterial principal da
boesponjosos, localizam-se posteriormente aos lábios                    vagina são os ramos vaginais provenientes das artérias
menores. Recentes dissecações de cadáver revelam que                    uterinas, eventuais ramos das artérias pudendas internas.
os bulbos relacionam-se mais intimamente com o clitóris                 Além delas, existem artérias vaginais, ramos diretos das
e com a uretra, sem relação consistente com o vestíbulo.                artérias ilíacas internas.
Esses estudos também mostraram considerável variação                        Inervação autonômica da vagina decorre de dois ple-
relacionada com idade nas dimensões de tecido erétil                    xos separados. Fibras simpáticas originam-se na coluna
entre mulheres jovens pré-menopausadas e idosas me-                     intermédio-lateral localizada entre o décimo-primeiro
nopausadas, nas quais o tecido erétil é menor.                          segmento torácico e o segundo lombar, chegando ao
    A parede da vagina tem três camadas: mucosa, ca-                    plexo hipogástrico inferior (plexo pélvico) após sinapse
mada muscular e túnica adventícia. A mucosa, camada                     no gânglio mesentérico inferior ou nos gânglios aces-
mais interna, é constituída por epitélio estratificado                  sórios. Neurônios pré-ganglionares parassimpáticos
plano não queratinizado que sofre alterações relacionadas               localizam-se na coluna intermédio-lateral dos segundo,
com o ciclo hormonal feminino. A camada muscular,                       terceiro e quarto segmentos da medula sacral. Seus
intermediária, é ricamente vascularizada e revestida ex-                axônios constituem os nervos esplâncnicos pélvicos,


                                                                                                                                    25
URoloGia FUndaMental


       fazendo sinapses em gânglios localizados próximos         interna, último ramo da artéria ilíaca interna que,
       ou no interior da vagina. Fibras simpáticas e pa-         após passar pelo forame isquiático menor e emitir
       rassimpáticas partem do plexo pélvico e caminham          os ramos perineais e retal inferior, bifurca-se em
       pelos ligamentos uterossacrais e cervicais laterais,      artéria dorsal do clitóris e duas artérias cavernosas.
       acompanhando os vasos para os dois terços proximais           Inervação somatossensorial e autonômica do
       da vagina e do clitóris.                                  clitóris tem papel importante na resposta ao es-
           Fibras nervosas somáticas motoras, que se ori-        tímulo sexual. Largos ramos do nervo dorsal do
       ginam na coluna anterior da medula espinhal, em           clitóris, ramo terminal do nervo pudendo, correm
       níveis dos segundo, terceiro e quarto segmentos da        ao longo dos corpos cavernosos, com maior densi-
       medula sacral, transitam pelos nervos pudendos e          dade na face dorsal e próximo da glande. Nenhum
       inervam os músculos bulboesponjosos e isquioca-           nervo foi encontrado na posição dorsal (12 horas),
       vernosos. Fibras sensitivas dos nervos pudendos           embora alguns ramos nervosos envolvam comple-
       inervam a região perineal, bem como as paredes do         tamente a túnica albugínea de modo semelhante
       introito vaginal.                                         a um pênis fetal. Inervação da glande origina-se
           A descrição do clitóris, feita por Kaplan, como um    de ramos perfurantes, em posição dorsal, entre o
       pequeno botão de tecido localizado abaixo da sínfise      corpo e a glande. Há baixa concentração nervosa
       púbica, reflete negligência da literatura anatômica.      na face ventral.
       Ele não é exibido como estrutura tridimensional,
       mas como se fosse achatada contra a sínfise púbi-
       ca. O clitóris é um órgão erétil, similar ao pênis, e     GLÂNDULAS SUPRARRENAIS
       origina-se embrionariamente da mesma estrutura, o             Glândulas suprarrenais situam-se sobre os polos
       tubérculo genital. É composto por três partes: glande     superiores dos rins. Anteriormente à glândula direita
       ou cabeça (que se situa na porção externa), corpo ou      está o segmento do lobo direito do fígado e a veia
       porção média e pilares ou ramos, sua porção interna.      cava inferior, enquanto anteriormente à esquerda
       Estudos recentes mostram que a glande e o corpo do        encontram-se porção do estômago, pâncreas e,
       clitóris possuem de 2 a 4 cm de comprimento e os          ocasionalmente, baço. Partes do diafragma ficam
       ramos, de 9 a 11 cm. O clitóris consiste de dois corpos   posterior a ambas.
       cavernosos fundidos medialmente, que se originam              Essas glândulas são envolvidas pela gordura peri-
       bilateralmente dos pilares. A glande do clitóris é a      nefrética e separadas dos respectivos rins pela fáscia
       porção visível e emerge aparentemente dos lábios          renal, que se delamina para envolvê-la. A glândula
       menores, que se bifurcam para formar o prepúcio,          direita, com formato piramidal, em geral é um pouco
       na parte superior, e o frênulo, na inferior (Figura 5).   menor que a esquerda que, com frequência, atinge
           Cada corpo cavernoso é envolvido por espessa          o hilo renal e tem formato mais alongado.
       estrutura de tecido conjuntivo (túnica albugínea),            A suprarrenal direita normalmente entra em
       que cobre os sinusoides lacunares, envolvidos por         contato com a veia cava inferior, mas a esquerda
       trabéculas de músculo liso e de fibras colágenas. A       não há contiguidade com a parte abdominal da
       túnica albugínea é unilaminar na mulher, diferente-       aorta (Figura 6).
       mente da estrutura bilaminar encontrada no pênis.             O suprimento arterial é extenso e provém das ar-
       Desse modo, nenhum mecanismo de resistência               térias suprarrenal superior, média e inferior, que são,
       venosa existe e, durante a excitação sexual, ocorre       respectivamente, ramos da artéria frênica inferior,
       turgescência clitoriana em vez de ereção. Os dois pi-     aorta abdominal e da renal. Em contraste ao múltiplo
       lares do clitóris originam-se da separação das porções    suprimento arterial, a drenagem venosa compreende
       proximais do seu corpo, no períneo, e fixam-se na         apenas uma veia, sendo que do lado direito é curta e
       porção medial dos ramos isquiopúbicos.                    quase imediatamente penetra na veia cava inferior,
           O principal suprimento arterial do clitóris advém     enquanto à esquerda caminha inferiormente para
       dos ramos clitorianos comuns da artéria pudenda           entrar na veia renal esquerda (Figuras 6 e 7).



26
anatomia Cirúrgica dos
                                                                                                    tratos Urinário e Genital



 Figura 6 – Visão anterior da glândula suprarenal direita, sua     Figura 7 – Visão anterior da glândula suprarrenal esquerda,
 irrigação e drenagem venosa (Netter FH, 1996).                    sua irrigação e drenagem venosa (Netter FH, 1996).


                                                                                                                   Glândula
                                                                                                                 suprarrenal
 Glândula suprarrenal direita                                            Artéria frênica inferior                  esquerda


                                                                  Aréria suprarrenal média
                                                                           (ramo da aorta)
                                                 Veia cava
                                                 inferior

                                                                                                              Veia suprarrenal
                                                                                                              esquerda


                                                                  Artéria suprarrenal
                                                                             superior

                                            Veia
                                            suprarrenal
                                            direita
      Artéria suprarrenal inferior
      (ramo da artéria renal)



                                                                                        Veia renal esquerda




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1. Sampaio FJB, Favorito LA, Rodrigues HC. Anatomia do sis-       6. Sampaio FJB, Favorito LA, Rodrigues HC. Anatomia do trato
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   GF. (eds.). Urologia: princípios e prática. Porto Alegre:         Urologia: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 1999.
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2. Drake LR, Vogl W, Mitchell AWM. Gray’s anatomia para           7. Macéa JR. Diafragma pélvico. Femina. 1995;23(8):695-7.
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                                                                                                                                   27
Urologia
Fundamental




 CaPítUlo     anatomia e
    2         Fisiologia da Micção




              Cristiano Mendes Gomes
              Marcelo Hisano
URoloGia FUndaMental


       INTRODUçãO                                                  colágenas e raros fibroblastos. Por sua vez, feixes detru-
            A bexiga funciona como reservatório para armazena-     sores são revestidos por fibras elásticas e colágenas, vasos
       mento e eliminação periódica da urina. Para que essas       sanguíneos e terminações nervosas. Acredita-se que a
       funções ocorram adequadamente, é necessário que a           presença de fibras elásticas e colágenas revestindo os fei-
       musculatura lisa vesical (detrusor) relaxe e haja aumento   xes musculares talvez seja responsável pela manutenção
       coordenado do tônus esfincteriano uretral durante a fase    da arquitetura da parede vesical e por suas propriedades
       de enchimento da bexiga – e o oposto durante a micção.      viscoelásticas, permitindo seu enchimento sem elevação
       A coordenação das atividades da bexiga e do esfíncter       da pressão vesical. Em nível celular, cada célula muscular
       uretral envolve complexa interação entre os sistemas        lisa é separada das outras por fibras colágenas.
       nervosos central e periférico e os fatores regulatórios
       locais, e é mediada por vários neurotransmissores. As
       propriedades miogênicas e viscoelásticas da bexiga e da
       uretra também são muito importantes para manutenção
                                                                   INERVAçãO DA BEXIGA
                                                                       O funcionamento da bexiga é coordenado em
       da função adequada de reservatório da bexiga. A seguir,
                                                                   diferentes níveis do sistema nervoso central (SNC),
       descreveremos aspectos fundamentais da anatomia e
                                                                   localizados na medula, na ponte e nos centros superio-
       fisiologia vesicoesfincterianas. O leitor interessado em
                                                                   res por meio de influências neurológicas excitatórias e
       detalhes mais aprofundados pode se referir à bibliografia
                                                                   inibitórias que se dirigem aos órgãos do trato urinário
       recomendada no final do capítulo.
                                                                   inferior (TUI – bexiga, aparelho esfincteriano e uretra)
                                                                   e da aferência sensitiva desses órgãos. Perifericamente, o
                                                                   TUI é inervado por três tipos de fibras: parassimpáticas,
       ANATOMIA                                                    simpáticas e somáticas.
           A bexiga é um órgão muscular oco, revestido inter-          Inervação vesical parassimpática origina-se de neu-
       namente por epitélio transicional denominado urotélio.      rônios localizados na coluna intermediolateral dos seg-
       Externamente ao urotélio encontram-se a lâmina pró-         mentos S2 a S4 da medula, sendo conduzida através de
       pria e as camadas muscular lisa e adventícia. Lâmina        fibras pré-ganglionares pelo nervo pélvico até os gânglios
       própria é uma camada bem desenvolvida, ricamente            no plexo pélvico. Este localiza-se lateralmente ao reto
       vascularizada, formada basicamente de tecido conectivo      e dá origem às fibras parassimpáticas pós-ganglionares,
       com abundância de fibras elásticas. A camada muscular       que se dirigem à bexiga. Algumas fibras pré-ganglionares
       própria da bexiga (músculo detrusor) é constituída por      passam pelo plexo pélvico diretamente e fazem sinapse
       fibras musculares lisas que formam feixes sem orien-        com gânglios localizados na parede vesical.
       tação definida, ramificam-se e reúnem-se livremente,            Inervação eferente simpática origina-se de núcleos da
       mudando de orientação e de profundidade na parede da        coluna intermediolateral da substância cinzenta da T10
       bexiga e entrelaçando-se com outros feixes. Esse arranjo    a L2 (segmento tóraco-lombar da medula) e direciona-
       sob a forma de malha complexa, sem formar camadas           se através da cadeia simpática ao plexo hipogástrico
       distintas, permite que o detrusor possa contrair-se har-    superior (pré-aórtico). A subdivisão caudal desse plexo
       monicamente, comprimindo a urina em direção à uretra        forma o nervo hipogástrico, que contém os eferentes
       proximal durante a micção. O detrusor pode ser dividido     pós-ganglionares simpáticos para a bexiga e a uretra.
       em duas porções com base nas diferenças regionais de            Inervação da musculatura estriada do esfíncter
       sua inervação simpática: 1) a porção localizada acima       uretral é predominantemente somática. Origina-se no
       dos orifícios ureterais, denominada corpo vesical, que      núcleo de Onuf, localizado no corno anterior de um
       compreende sua maior parte e 2) a base, que incorpora       ou mais segmentos da medula espinhal sacral (S2-S4).
       o trígono e o colo vesical.                                 Fibras somatomotoras originadas desse núcleo inervam
           Feixes musculares do detrusor são formados por          o esfíncter uretral através dos nervos pudendos, sem
       células musculares lisas que se organizam em fascículos     conexão com gânglios periféricos. Há evidências de que
       separados uns dos outros, de forma incompleta, por          o esfíncter uretral também receba influência simpática
       septos de interstício compostos por fibras elásticas e      e parassimpática a partir de ramos dos nervos hipogás-


30
anatomia e
                                                                                                 Fisiologia da Micção


trico e pélvico. Vias aferentes partindo de receptores
                                                             Figura 1 – Centro pontino da micção, centro medular sacral e
localizados na bexiga e na uretra são responsáveis pela      inervação vesical.
transmissão de informações vindas dos referidos órgãos
ao SNC. Dirigem-se ao plexo pélvico, de onde partem
para a medula, através dos nervos pélvico, hipogástrico
e pudendo. Na medula, fazem sinapse com neurônios
localizados no corno dorsal.
    Nervos aferentes são identificados na musculatura
detrusora e na lâmina própria. Abaixo do urotélio os
aferentes formam um plexo mais denso no trígono e
menos na cúpula vesical, cujos terminais chegam às
partes basais do urotélio,
    A atividade dos centros medulares é controlada por
centros superiores através de tratos descendentes cefa-
loespinais. A micção é coordenada em nível do tronco
encefálico, especificamente na substância pontino-
mesencefálica, denominado centro pontino da micção
(CPM), que é a via final comum para motoneurônios
da bexiga, localizados na medula espinhal (Figura 1).
Em circunstâncias normais, a micção depende de um
reflexo espino-bulbo-espinal liberado pelo CPM, que
recebe influências, na maior parte inibitórias, do córtex
cerebral, do cerebelo, dos gânglios da base, do tálamo e
do hipotálamo (influências suprapontinas).



FISIOLOGIA
Contração vesical
    Como a maior parte das funções do trato urinário        e desmina). A função dos filamentos intermediários
inferior relaciona-se com contração ou relaxamento de       parece estar relacionada à formação do citoesqueleto.
sua musculatura lisa, é importante rever o mecanismo        Actina e miosina, por outro lado, têm sua função
pelo qual isso ocorre. Várias etapas do metabolismo         bem-estudada e constituem a base estrutural que
celular relacionam-se com geração de força na mus-          permite a geração de força pelas células musculares
culatura lisa do TUI. Potencialmente, cada uma delas        lisas. Um filamento de miosina é composto de múlti-
pode ser alterada em diferentes condições patológicas       plas moléculas de miosina, cada qual contendo duas
e contribuir para causar anormalidades contráteis da        cadeias polipeptídicas de 200 KDa, chamadas cadeias
bexiga. Da mesma forma, todas são alvos potenciais de       pesadas. Numa de suas extremidades (cabeça), cada
tratamento farmacológico. A seguir, uma breve descri-       uma das cadeias pesadas tem duas cadeias menores de
ção sobre os componentes celulares e os mecanismos          polipeptídeos (cadeias leves) de 20 KDa e 17 KDa.
envolvidos no processo de excitação-contração das           Assim, cada molécula de miosina tem duas cabeças e
células musculares lisas.                                   uma cauda, que por sua vez é responsável pela habili-
    Células musculares lisas têm formato de fuso com        dade da miosina de se arranjar em filamentos espessos,
5 a 50 mm de largura e até 0,5 mm de comprimento            enquanto na cabeça residem os sítios para ligação de
e três tipos de filamentos em seu citoplasma: espessos      ATP e actina e atividade enzimática. Filamentos de ac-
(miosina), finos (actina) e intermediários (vimentina       tina são compostos de múltiplos monômeros de actina


                                                                                                                            31
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Urologia fundamental

  • 1. Urologia Fundamental Archimedes Nardozza Júnior Miguel Zerati Filho Rodolfo Borges dos Reis
  • 2. Urologia Fundamental Editores Archimedes Nardozza Júnior Miguel Zerati Filho Rodolfo Borges dos Reis São Paulo 2010
  • 3. © 2010 Planmark Editora Ltda. Urologia Fundamental Archimedes Nardozza Júnior Miguel Zerati Filho Rodolfo Borges dos Reis ISBN: 978-85-60566-17-4 Proibida a reprodução total ou parcial deste livro sem a permissão escrita da Planmark Editora Ltda. ou da Sociedade Brasileira de Urologia - SBU. Diretora executiva: Marielza Ribeiro Gerente administrativa: Lilian Romão Executivo de contas: Mário de Andrade Gerente editorial: Karina Ribeiro Coordenadora editorial: Sonnini Ruiz Preparação de originais: Amandina Mordeck Capa: Maurício Domingues Projeto Gráfico: Carlos Alberto Martins Diagramação: Josi Guimarães e Yuri Fernandes © Copyright 2010 by Sociedade Brasileira de Urologia – Secção São Paulo DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Urologia fundamental / editor Miguel Zerati Filho, Archimedes Nardozza Júnior, Rodolfo Borges dos Reis. São Paulo : Planmark, 2010. Vários colaboradores. ISBN 978-85-60566-17-4 1. Urologia I. Zerati Filho, Miguel. II. Nardozza Júnior, Archimedes. III. Reis, Rodolfo Borges dos. CDD-616.61 10-07813 NLM-WJ 100 Índice para catálogo sistemático 1. Urologia : Medicina 616.61 1. PROTEUS: Palestras e Reuniões Organizadas para Preparação ao Título de Especialista em Urologia SBU: Medicina 616.6 Rua Basílio da Cunha, 891 - V. Mariana - São Paulo - SP - CEP 01544-001 Tel.: (11) 2061-2797 - E-mail: atendimento@editoraplanmark.com.br © 2010 Planmark Editora Ltda. Todos os direitos reservados. www.editoraplanmark.com.br
  • 4. Editores Archimedes Nardozza Júnior Miguel Zerati Filho Rodolfo Borges dos Reis Editores Associados Fabiano André Simões Hudson de Lima José Carlos Souza Trindade Filho Riberto Luiz de Siqueira Liguori Rodrigo Souza Madeira Campos Diretoria da SBU-SP – Gestão 2010-2011 Presidente Archimedes Nardozza Júnior Vice-presidente Rodolfo Borges dos Reis 1º Secretário Rogério Simonetti Alves 2º Secretário Renato Falci Júnior 1º Tesoureiro Fabiano André Simões 2º Tesoureiro Rodrigo Sousa Madeira Campos Delegados Carlos Alberto Ricetto Sacomani Hudson de Lima José Carlos Souza Trindade Filho Miguel Zerati Filho Roni de Carvalho Fernandes Walter Antônio Melarato Junior Suplentes Delegados André Pereira Vanni Hamilton de Campos Zampolli Leonardo Eiras Messina Marcelo Langer Wroclawski Riberto Luiz de Siqueira Liguori Rodrigo Ribeiro Cortez Editor do Biu Wagner Eduardo Matheus 3
  • 6. Prefácio Prezado(a) colega, A Sociedade Brasileira de Urologia – Secção São Paulo sente-se hon- rada em poder lhe oferecer nosso novo livro texto, o Urologia Fundamental. Há dois anos, já sentíamos a necessidade de nos aprimorar e aperfei- çoar, quando então produzimos o PRoTEUS, livro que complementava o curso PRoTEUS Intensivão, visando a atualização e preparo dos colegas à prova do título de especialista. Porém, o tempo nos mostrou que não somente candidatos ao título, mas profissionais de todas as idades, busca- vam atualizações e reciclagens contínuas. Com os crescentes conhecimentos, novas informações e tecnologias, achamos necessário uma nova publicação; mais ampla e completa, com temas tradicionais e outros atuais, objetivando abranger toda a urologia contemporânea, sobretudo os tópicos exigidos no concurso para a obten- ção do TiSBU. Convidamos autores com profundo conhecimento em suas áreas de atuação, para que este livro fosse uma obra completa, abrangente, rica, objetiva e de fácil leitura. Desejamos que o Urologia Fundamental lhe ajude a permanecer atualizado(a), motivado(a), e a praticar uma urologia de excelência. Um agradecimento especial à Bayer, pelo apoio e incentivo na realiza- ção desta obra. Esperamos que vocês aproveitem. Archimedes Nardozza Junior Miguel Zerati Filho Rodolfo Borges dos Reis
  • 8. Colaboradores Adilson Prando Antonio Corrêa Lopes Neto Chefe do Departamento de Radiologia do Responsável pelo Setor de Litíase Urinária e Endourologia Hospital Vera Cruz, Campinas (SP) da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC Adriano Almeida Calado Antônio Macedo Júnior Chefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de Professor Livre-docente. Chefe do Setor de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco. Urologia Pediátrica da Disciplina de Urologia da Livre-docente em Urologia pela Universidade Escola Paulista de Medicina de São Paulo (USP) Antonio Marmo Lucon Adriano Fregonesi Professor Livre-docente do Departamento de Cirurgia da Assistente Doutor da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Archimedes Nardozza Júnior Alexandre Crippa Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Unifesp. Doutor em Urologia pela Escola Paulista de Medicina. Chefe do Setor de Disfunções Sexuais da Disciplina Médico Assistente da Divisão de Clínica Urológica da de Urologia da Unifesp. Chefe do Departamento de Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Andrologia da Sociedade Brasileira de Urologia – 2008- do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) 2009. Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia- seccional São Paulo – 2010-2011 Alexandre Den Julio Preceptor de Ensino da Disciplina de Urologia Ary Serpa Neto da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) Amilcar Martins Giron Professor Livre-docente. Divisão de Urologia da Beatriz de Camargo Oncologista Pediátrica. Livre-docente pela Faculdade Faculdade de Medicina da Universidade de de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). São Paulo (FMUSP) Pesquisadora Visitante do Programa de Hematologia e Oncologia Pediátricas do Instituto Nacional do Câncer (Inca) Antônio Antunes Rodrigues Júnior TiSBU. Médico Assistente do Hospital das Clínicas Bruna Schmitz Serpa da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP). Radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein Doutor em Cirurgia pelo Departamento de Cirurgia e de Anatomia da Faculdade de Medicina de Carlos Alberto Buchpiguel Ribeirão Preto (USP) Diretor do Centro de Medicina Nuclear. Professor Associado Livre-docente do Departamento de Radiologia Antonio Cardoso Pinto da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo TiSBU. Professor Assistente Doutor do (FMUSP). Médico Assessor do Grupo Fleury Departamento de Morfologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Carlos Alberto Ricetto Sacomani Doutor em Urologia pela Faculdade de Antonio Carlos Lima Pompeo Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professor Livre-docente de Urologia pela Faculdade Médico Assistente do Departamento de de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Cirurgia Pélvica do Hospital A. C. Camargo. Professor Adjunto e Regente da Disciplina de Responsável pelo Laboratório de Urodinâmica Urologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) do Hospital A. C. Camargo 7
  • 9. Carlos Márcio Nóbrega de Jesus Fabio Lorenzetti Professor Assistente Doutor da Unesp TiSBU. Médico Assistente da Disciplina de Urologia da Unifesp/EPM. Membro do NUGEP da Unifesp. Celso Heitor de Freitas Júnior Doutor em Urologia pela Unifesp/EPM Membro da Equipe de Uro-oncologia do Hospital de Câncer de Barretos. Membro Titular da Sociedade Fernando Almeida Brasileira de Urologia (SBU) Professor Livre-docente e Chefe dos Setores de Disfunção Miccional e Urologia Feminina da Cláudio Ambrogini Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista Médico do Grupo de Litíase da Disciplina de Medicina (Unifesp/EPM). Pós-doutorado pela de Urologia da Universidade Federal de Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA) São Paulo (Unifesp-EPM) Flávio Eduardo Trigo Rocha Cristiano Mendes Gomes Professor Livre-docente de Cirurgia (Urologia) da Doutor em Medicina pela Faculdade de Faculdade de Medicina da Universidade de São Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Paulo (FMUSP) Urologista do Setor de Disfunções Miccionais do Hospital das Clínicas da FMUSP Francisco Tibor Dénes Professor Livre-docente. Chefe da Unidade de Daniel Lahan Martins Uropediatria do HC-FMUSP, Divisão de Clínica Radiologista do Hospital Vera Cruz e do Urológica Hospital das Clínicas da Universidade de Campinas (HC-Unicamp) Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva Professor Livre-docente da Faculdade de Medicina David Jacques Cohen da Universidade de São Paulo (FMUSP) Médico Urologista do Hospital Israelita Albert Einstein Gilmar de Oliveira Garrone Douglas Otto Verndl Professor Assistente do Setor de Urologia Pediátrica TiSBU. Coordenador do Setor de Uro-oncologia da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de do Hospital Ipiranga Medicina Eliney Ferreira Faria Giuliano B. Guglielmetti Responsável pelo Serviço de Uro-Oncologia e de Residente do 5º ano de Urologia da Divisão de Urologia do HC-FMUSP Laparoscopia do Hospital de Câncer de Barretos. Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade Herval Penalva Gomes de São Paulo (USP). Membro Titular da SBU Médico Residente do Serviço de Urologia do HSPE-FMO Emerson Luis Zani Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Homero Gustavo de Campos Guidi Pós-graduando da Unicamp Mestre em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas. Médico da Fundação Faculdade de Fabiano André Simões Medicina Assistente Doutor do Serviço de Urologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Hudson de Lima Universidade Católica de Campinas (PUCCAMP). TiSBU. Médico Assistente da Disciplina de Urologia Doutor pela Faculdade de Medicina da da Universidade Federal de São Paulo/Escola Universidade de São Paulo (FMUSP) Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Membro do Núcleo de Urologia Geriátrica (NUGEP) da Unifesp Fábio José Nascimento Chefe do Grupo de Uropediatria da Disciplina João Leão e Souza Neto de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC Médico Urologista Estagiário do Setor de Cirurgia (FMABC). Urologista Assistente da Disciplina Uretral da Unifesp/EPM. Médico Urologista do Serviço de Urologia da FMABC de Urologia do Hospital Universitário de Taubaté 8
  • 10. João Paulo Zambon Luiz Figueiredo Mello Médico Assistente do Grupo de Disfunções Miccionais Urologista do Hospital Municipal Infantil e Urologia Feminina da Unifesp/EPM. Doutorando do Menino Jesus - São Paulo (SP). Urologista do Grupo de Disfunções Miccionais e Urologia Feminina Hospital Ipiranga - São Paulo (SP) da Unifesp/EPM Marcelo Ferreira Cassini José Alaor de Figueiredo Professor Assistente Mestre da Disciplina de Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da Urologia da Faculdade de Medicina de Universidade de São Paulo (FMUSP) Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). Pós-graduando da Faculdade de Medicina de José Carlos Souza Trindade Filho Ribeirão Preto da Universidade de Professor Assistente Doutor da Faculdade de Medicina São Paulo (USP) de Botucatu (Unesp) Marcelo Hisano José Cury Médico formado pela FM-USP. Residência Professor Doutor Assistente da Divisão de Urologia do Médica em Urologia no HC-FMUSP e Hôpital Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Henri-Mondor - Créteil, França Médico Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) Assistente do Setor de Disfunção Miccional e CEPEC “Vicky Safra” do HC–FMUSP José Rafael Macéa TEGO/1974. Professor Adjunto do Departamento Marcelo Langer Wroclawski de Morfologia da Faculdade de Ciências Médicas Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de da Santa Casa de São Paulo Medicina do ABC. Urologista da Equipe de Transplante Renal do Hospital Israelita Albert Einstein Julio José Máximo de Carvalho Mestre, Doutor e Professor Assistente pela Faculdade Marcelo Tatit Sapienza de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médico Coordenador do Centro de Medicina Nuclear Coordenador do NUPES - Núcleo de Programas Estratégicos e do Programa Urologia Paulistana no do Instituto de Radiologia do Gabinete da Secretaria Municipal de Saúde do Município Hospital das Clínicas da FMUSP de São Paulo. Pesquisador do Instituto do HPV - Instituto Nacional de Ciências e Tecnologia do HPV Marcelo Vieira Mestrado em Cirurgia pela Santa Casa de São Paulo. Leonardo Oliveira Reis Andrologista dos projetos ALFA e BETA. TiSBU. Doutorando e Mestre em Urologia pela Andrologista do Centro de Referência da Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Mulher - Hospital Pérola Byington, São Paulo (SP) Colaborador na Área de Laparoscopia Urológica da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) Marcos Francisco Dall’Oglio Professor Livre-docente da Divisão de Clínica Lísias Nogueira Castilho Urológica da Faculdade de Medicina da Chefe do Serviço de Urologia do Hospital e Maternidade Universidade de São Paulo. Chefe do Setor Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de de Uro-oncologia do Instituto do Câncer do Campinas (PUCCAMP). Professor Livre-docente da FMUSP Estado de São Paulo (ICESP) e da Divisão de Clínica Urológica da Faculdade de Medicina da Luciana Clark Universidade de São Paulo Médica Oncologista. Mestranda em Jornalismo Científico. Diretora do Departamento de Comunicação Marcos Lucon Científica da Medinsight-Evidências Consultoria Médico Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade Luis Augusto Seabra Rios de São Paulo TiSBU. Doutor em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Marcus Vinícius Sadi Medicina (Unifesp/EPM). Responsável pelo Setor Professor Adjunto e Livre-docente de Urologia. de Urologia Feminina e Disfunções Miccionais Disciplina de Urologia - Departamento de do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Cirurgia da Escola Paulista de Medicina - Morato de Oliveira (HSPE-FMO) Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp) 9
  • 11. Maria Lúcia de Pinho Apezzato Roni de Carvalho Fernandes Cirurgiã Pediátrica. Médica Assistente do Instituto da TiSBU. Professor Assistente da FCMSCSP. Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP Chefe da . Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Equipe de Cirurgia Pediátrica do Hospital A. C. Camargo Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Mário Henrique Bueno Bavaresco Médico Assistente do Setor de Urologia do HSPE Samuel Saiovici de São Paulo Chefe do Serviço de Urologia Pediátrica do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus – São Paulo (SP). Miguel Zerati Filho Urologista do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos Chefe do Serviço de Urologia do Instituto de - São Paulo (SP) Urologia e de Nefrologia de São José do Rio Preto (SP). Doutor em Cirurgia pela Universidade Sérgio Leite Ottoni Estadual Paulista (Unesp) - Botucatu (SP) Professor Assistente do Setor de Urologia Pediátrica da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina Otávio Clark Sérgio Félix Ximenes Médico Oncologista. Doutor em Medicina. Médico Assistente da Disciplina de Urologia da Vice-presidente da Medinsight-Evidências Consultoria Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Chefe do Setor de Cirurgia Renato Panhoca Uretral da Unifesp/EPM Chefe da Enfermaria de Urologia do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) de São Paulo Sidney Glina TiSBU. Chefe da Clínica Urológica do Hospital Riberto Liguori Ipiranga. Livre-docente pela Faculdade de Medicina Professor Assistente do Setor de Urologia Pediátrica da do ABC (FMABC). Andrologista do Projeto Alfa-SP Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina Stênio de Cássio Zequi Ricardo Jordão Duarte TiSBU. Urologista do Hospital A.C. Camargo-SP. Assistente Doutor. Hospital das Clínicas da Faculdade Doutor e Mestre em Ciências pela Fundação de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), Antônio Prudente-SP. Orientador de Pós-graduação Divisão de Clínica Urológica pela Fundação Antônio Prudente-SP Rodolfo Borges dos Reis Tiago Moura Rodrigues TiSBU. Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Urologista do Serviço de Urologia da Pontifícia Urologia - São Paulo (SBU-SP). Professor Doutor da Universidade Católica de Campinas (PUCAMP) Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). Ubirajara Ferreira Fellow in Urology - Columbia University - Estados Unidos Professor Titular de Urologia Oncológica da Universidade de Campinas (Unicamp) Rodrigo Sousa Madeira Campos Valdemar Ortiz TiSBU. Urologista do Hospital A.C. Camargo-SP. Mestre Professor Titular da Disciplina de Urologia da em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM) Rogério Simonetti Alves Wagner Eduardo Matheus Assistente Doutor da Disciplina de Urologia da Escola Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Paulista de Medicina (Unifesp). Chefe do Setor de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas Urodinâmica do Hospital do Rim e Hipertensão (Unicamp). Mestre e Doutor em Cirurgia pela Unicamp Ronaldo Hueb Baroni Wagner José Fávaro Assistente Doutor do Instituto de Radiologia do Hospital Mestre e Doutor em Anatomia pela Universidade das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Professor Assistente de São Paulo (HC-FMUSP). Responsável pelo Setor de Doutor e Pesquisador Colaborador do Departamento Urorradiologia do HCFMUSP e do Hospital Israelita de Anatomia, de Biologia Celular, de Fisiologia e de Albert Einstein Biofísica da Unicamp 10
  • 12. 11
  • 13. Sumário SEÇÃO i – Anatomia, Fisiologia e Semiologia Capítulo 1 Anatomia Cirúrgica dos Tratos Urinário e Genital.....17 Antonio Cardoso Pinto, José Rafael Macéa Capítulo 2 Anatomia e Fisiologia da Micção ................................29 Cristiano Mendes Gomes, Marcelo Hisano Capítulo 3 Semiologia Urológica ..................................................37 Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva, Fabiano André Simões Capítulo 4 Avaliação de Hematúrias.............................................47 José Carlos Souza Trindade Filho, Carlos Márcio Nóbrega de Jesus SEÇÃO ii – imagens do Trato urinário Capítulo 5 Imagens em Urologia: Trato Urinário Superior e Adrenal ..............................55 Adilson Prando, Daniel Lahan Martins Capítulo 6 Imagens em Urologia: Urologia Trato Urinário Inferior e Órgãos Genitais ..................65 Bruna Schmitz Serpa, Ronaldo Hueb Baroni Fundamental Capítulo 7 Princípios e Aplicações da Medicina Nuclear em Urologia ...................................................73 Carlos Alberto Buchpiegel, Marcelo Tatit Sapienza SEÇÃO iii – Função Sexual e Reprodutora Capítulo 8 Infertilidade Masculina...............................................81 Marcelo Vieira, Sidney Glina Capítulo 9 Disfunções Sexuais......................................................87 Archimedes Nardozza Júnior 12
  • 14. SEÇÃO iV – Fisiopatologia Renal e Transplante Capítulo 10 Hipertensão Renovascular ........................................101 Antonio Marmo Lucon, Marcos Lucon Capítulo 11 Transplante Renal......................................................107 Roni de Carvalho Fernandes SEÇÃO V – Litíase e Endourologia Capítulo 12 Fisiopatologia e Tratamento Clínico da Litíase Urinária .....................................................119 Valdemar Ortiz, Cláudio Ambrogini Capítulo 13 Litotripsia Extracorpórea e Tratamento Cirúrgico da Litíase Urinária .....................................127 Antonio Corrêa Lopes Neto SEÇÃO Vi – Neoplasias do Trato urinário Superior e Adrenal Capítulo 14 Patologias Cirúrgicas da Adrenal ..............................135 Fabiano André Simões, Lísias Nogueira Castilho Capítulo 15 Câncer de Rim ...........................................................141 Ubirajara Ferreira, Emerson Luis Zani Capítulo 16 Carcinoma de Pelve Renal e de Ureter......................151 Antônio Antunes Rodrigues Júnior, Rodolfo Borges dos Reis SEÇÃO Vii – Neoplasias do Trato urinário inferior e Genital Capítulo 17 Câncer de Bexiga – Pta, Ptis e Pt1 ............................157 Wagner Eduardo Matheus Capítulo 18 Câncer Invasivo de Bexiga ........................................163 Marcus Vinícius Sadi, David Jacques Cohen 13
  • 15. Capítulo 19 Câncer de Pênis .........................................................171 Antonio Carlos Lima Pompeo Capítulo 20 Câncer de Testículo ....................................................179 Eliney Ferreira Faria, Celso Heitor de Freitas Júnior SEÇÃO Viii – Próstata Capítulo 21 Antígeno Prostático Específico (PSA) ......................189 Rodolfo Borges dos Reis, Marcelo Ferreira Cassini Capítulo 22 Hiperplasia Prostática Benigna .................................195 Hudson de Lima, Fabio Lorenzetti Capítulo 23 Câncer de Próstata Localizado ..................................205 Stênio de Cássio Zequi, Rodrigo Sousa Madeira Campos Capítulo 24 Câncer de Próstata Localmente Avançado ...............215 Marcos Francisco Dall’Oglio, Alexandre Crippa Capítulo 25 Câncer de Próstata Avançado....................................221 Renato Panhoca, Mário Henrique Bueno Bavaresco SEÇÃO iX – Armazenamento e Esvaziamento urinário Capítulo 26 Avaliação Urodinâmica .............................................229 Carlos Alberto Ricetto Sacomani Capítulo 27 Bexiga Neurogênica ..................................................239 Flávio Eduardo Trigo Rocha, Cristiano Mendes Gomes Capítulo 28 Bexiga Hiperativa ......................................................251 Rogério Simonetti Alves Capítulo 29 Incontinência Urinária de Esforço............................259 Luis Augusto Seabra Rios, Herval Penalva Gomes 14
  • 16. Capítulo 30 Fístulas Urogenitais ..................................................267 Fernando Gonçalves de Almeida, João Paulo Zambon SEÇÃO X – infecção, Traumas e urgências Capítulo 31 Infecção Urinária .......................................................273 José Alaor de Figueiredo Capítulo 32 Doenças Sexualmente Transmissíveis ......................281 Julio José Máximo de Carvalho, Homero Gustavo de Campos Guidi Capítulo 33 Tuberculose Geniturinária.........................................291 Douglas Otto Verndl, Sidney Glina Capítulo 34 Trauma Geniturinário ...............................................297 José Cury, Giuliano B. Guglielmetti Capítulo 35 Urgências Urológicas: Escroto Agudo e Priapismo ..309 Adriano Fregonesi, Leonardo Oliveira Reis Capítulo 36 Reconstrução Urogenital ...........................................319 Sérgio Félix Ximenes, João Leão e Souza Neto SEÇÃO Xi – Pediatria Capítulo 37 organogênese Normal e Patológica do Trato Urogenital ...................................................327 Wagner José Fávaro, Leonardo Oliveira Reis Capítulo 38 obstrução da Junção Ureteropiélica .........................341 Fábio José Nascimento, Alexandre Den Julio Capítulo 39 Megaureter ................................................................347 Ricardo Jordão Duarte, Francisco Tibor Dénes 15
  • 17. Capítulo 40 Válvula de Uretra Posterior .......................................353 Samuel Saiovici, Luiz Figueiredo Mello Capítulo 41 Refluxo Vesicureteral .................................................359 Miguel Zerati Filho, Adriano Almeida Calado Capítulo 42 Complexo Extrofia e Epispádia .................................367 Amilcar Martins Giron Capítulo 43 Hipospádia .................................................................375 Antônio Macedo Júnior, Sérgio Leite Ottoni Capítulo 44 Distopias Testiculares e Malformações Genitais .............................................383 Gilmar de Oliveira Garrone, Riberto Liguori Capítulo 45 Tumores Geniturinários da Criança ..........................391 Beatriz de Camargo, Maria Lúcia de Pinho Apezzato SEÇÃO Xii – Laparoscopia, Biologia Molecular e Medicina Baseada em Evidências Capítulo 46 Laparoscopia Urológica .............................................401 Tiago Moura Rodrigues, Lísias Nogueira Castilho Capítulo 47 Biologia Molecular em Uro-oncologia ......................409 Marcelo Langer Wroclawski, Ary Serpa Neto Capítulo 48 Medicina Baseada em Evidências.............................415 Otávio Clark, Luciana Clark 16
  • 18. Urologia Fundamental anatomia Cirúrgica CaPítUlo dos tratos Urinário 1 e Genital antonio Cardoso Pinto José Rafael Macéa
  • 19. URoloGia FUndaMental INTRODUçãO RELAçãO DOS RINS Rins são órgãos pares situados no espaço retrope- Os rins repousam sobre os músculos psoas maior ritoneal e repousam na parede posterior do abdome. e quadrado lombar. Geralmente, o rim esquerdo é O rim esquerdo é maior que o direito – comprimento um pouco mais alto em relação ao direito; a superfície médio de 11,21 cm e 10,97 cm, respectivamente. O posterior do rim direito é cruzada pela 12ª costela e a direito tem espessura média de 3,21 cm na região do do rim esquerdo, pelas 11ª e 12ª costelas. A superfície hilo, enquanto o esquerdo tem 3,37 cm. Num mesmo posterior do diafragma arqueia-se como uma cúpula rim, em geral o polo superior é mais largo (média de sobre o polo superior de ambos os rins. 6,48 cm) que o inferior (média de 5,39 cm). Seus eixos Fígado e baço podem estar posicionados póstero- longitudinais são paralelos à direção oblíqua do músculo lateralmente em nível da região supra-hilar do rim. A psoas maior e os polos superiores são mais mediais e mais flexura hepática do cólon (ângulo hepático) repousa posteriores que os inferiores. Os hilos renais voltam-se anteriormente à porção inferior do rim direito, enquanto anteriormente sobre o músculo psoas maior, ao passo a flexura esplênica repousa ântero-lateralmente ao rim que as bordas laterais posicionam-se dorsalmente. Isso esquerdo. É importante considerar a posição dos cólons significa que os rins têm angulação entre 30° e 50° ascendente e descendente, tendo-se observado que posterior ao plano frontal. ambos repousam em posição póstero-lateral ou mesmo póstero-renais. ENVOLTÓRIOS RENAIS Cada rim é envolvido por uma massa de teci- ANATOMIA INTRARRENAL BÁSICA do adiposo (gordura perirrenal), que por sua vez é Uma secção mediana renal mostra três regiões envolvida pela fáscia renal (fáscia renal de Gerota). distintas (de dentro para fora): pelve renal, medula e Posteriormente, a fáscia renal é circundada por outra córtex renal. camada de tecido adiposo, muito variável em espessura, Pelve renal é uma ampla estrutura coletora de urina chamada gordura pararrenal. Inferiormente, as camadas formada pela porção superior expandida do ureter, que da fáscia renal fusionam-se fracamente ao redor do comunica-se com a medula renal. Na face medial de cada ureter. Superiormente, as duas camadas da fáscia renal rim há uma passagem ovalada, denominada hilo renal, fundem-se acima da glândula suprarrenal e unem-se à que dá acesso ao seio renal, uma cavidade no interior fáscia diafragmática (Figura 1). do rim, onde estão a pelve renal com o tecido adiposo perirrenal, os vasos e os nervos. A pelve renal ramifica-se Figura 1 – Visão superior dos envoltórios renais em secção transversal (Netter FH, 1996). em direção à medula renal em cálices maiores, em nú- mero de dois ou três, que por sua vez ramificam-se em cálices menores – em número variável de oito a dezoito. Hilo renal Rim A medula renal é a porção média do rim e tem de Seio renal oito a dezoito pirâmides renais, estruturas longitudinal- mente dispostas em formato de cone. A base de cada Gordura perirrenal pirâmide volta-se para o córtex renal, colocado mais externamente. De sua base, a pirâmide renal projeta estruturas filiformes (denominadas raios medulares) Fáscia renal no interior do córtex renal. O ápice de cada pirâmide termina numa papila renal, que está na direção do seio renal, abrindo-se num cálice menor. As pirâmides renais Gordura são formadas, essencialmente, por ductos coletores e pararrenal túbulos dos néfrons, estruturas relacionadas com reab- sorção do material filtrado. A urina que poreja através de pequenas aberturas localizadas na papila renal vai, 18
  • 20. anatomia Cirúrgica dos tratos Urinário e Genital sequencialmente, para o cálice menor, cálice maior, A artéria segmentar superior, em geral oriunda pelve renal e ureter, de onde é transportada até a bexiga. da divisão anterior da artéria renal, passa distante do Sua porção mais externa é córtex renal, que divide-se infundíbulo superior. Em 87% dos indivíduos, o supri- em duas porções: região cortical externa ou subcapsular mento arterial do grupo calicinal superior é oriundo de e região cortical justamedular. O córtex tem aparência duas artérias: da divisão anterior e da divisão posterior granulosa, ocasionada pelos capilares glomerulares e da artéria renal. Em 65% dos casos, a artéria da região pelas estruturas associadas, estendendo-se da região sub- média renal é oriunda da divisão anterior e cursa, capsular até a base das pirâmides renais. A cortical renal horizontalmente, na porção média da pelve renal. envia projeções que se colocam entre as pirâmides renais, O suprimento arterial do polo inferior é oriundo da as colunas renais e têm, portanto, a mesma constituição divisão anterior da artéria renal e esse vaso passa ven- histológica que o córtex renal. tralmente na junção ureteropiélica e, após penetrar no polo inferior, divide-se em ramo ventral (relacionado à superfície anterior do infundíbulo inferior) e ramo ANATOMIA VASCULAR DO RIM dorsal. Em 57% dos indivíduos existe íntima relação Geralmente, a artéria renal principal divide-se em anatômica entre a divisão posterior da artéria renal e ramos anterior e posterior, após dar origem à artéria o infundíbulo superior; nos outros 47% a artéria seg- suprarrenal inferior. Enquanto o ramo posterior pros- mentar posterior cruza a porção média da pelve renal segue como artéria segmentar posterior para suprir o ou próximo da face posterior da junção ureteropiélica. segmento homônimo, sem ramificações significantes, o Quando essa artéria cruza próximo da junção uretro- anterior da artéria renal fornece três ou quatro artérias piélica, existe risco de lesão durante endopielotomias segmentares. Antes de entrar no parênquima renal, as ar- se a incisão for realizada posteriormente (Figura 2). térias segmentares dividem-se em artérias interlobares ou Anatomia das veias renais e sua disposição intrarre- infundibulares, que cursam adjacentes aos infundíbulos nal não tem recebido muita atenção, pois não apresenta calicinais e aos cálices menores, penetrando nas colunas um modelo segmentar, existindo anastomoses livres renais entre as pirâmides. À medida que as artérias inter- entre as veias. Há arcos horizontais cruzando sobre os lobares progridem, próximo da base das pirâmides dão cálices para anastomosar veias anteriores e posteriores. origem às artérias arqueadas, que por vez originam as Essas arcadas venosas juntam-se para originar veias interlobulares, que se dirigem à periferia, fornecendo as calibrosas que se unem, formando troncos de grande arteríolas aferentes dos glomérulos. Variações da artéria calibre, sendo a veia renal formada por essa união. Em renal principal são muito frequentes. Multiplicidade estudo realizado no Departamento de Morfologia da das artérias renais é mais comum que multiplicidade Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São de veias (Figura 2). Paulo, observamos que a veia renal é formada por dois Figura 2 – Vista anterior mostra os ramos da artéria renal com seus territórios de irrigação (Netter FH, 1996). Ramo segmentar superior Ramo anterior Artéria renal Ramos segmentares mesorrenais Ramo posterior Ramo segmentar inferior 19
  • 21. URoloGia FUndaMental troncos em 25% dos rins estudados, por três troncos ANATOMIA DO URETER, em 58% e por quatro troncos em 17%. Em 75% dos DA BEXIGA URINÁRIA E DO moldes estudados, todos estavam em posição anterior TRÍGONO VESICAL à pelve; em 25%, um dos troncos encontrava-se em Ao longo de seu trajeto abdominal, ureteres posição posterior à pelve renal. correm lateralmente às veias gonadais. Antes de penetrarem na pelve óssea, cruzam anteriormente os vasos ilíacos. Na porção pélvica, são acompanha- ANATOMIA ESPACIAL DOS dos pela artéria ilíaca interna durante seu trajeto CÁLICES RENAIS INFERIORES inicial. Ao penetrarem na pelve menor, dirigem-se Após estudarem 146 moldes tridimensionais ao espaço retrovesical. No homem, são cruzados de resina do sistema coletor, Sampaio e Rodrigues pelos ductos deferentes ântero-superiores antes de descobriram que 74% dos moldes apresentavam alcançarem a bexiga, lateral às vesículas seminais; ângulos – entre o infundíbulo inferior e a pelve na mulher, essa porção dos ureteres penetra no renal – maiores que 90° e que 60,3% dos diâmetros ligamento cervical lateral e situa-se numa pinça dos infundíbulos inferiores eram superior ou igual vascular constituída, acima, pela artéria uterina e a 4 mm. A essa variação anatômica, creditaram o abaixo, pela artéria vaginal. fato de cálculos localizados nos grupamentos ca- licinais inferiores terem menor taxa de eliminação após litotripsia extracorpórea por ondas de choque, independentementes do seu tamanho. Vascularização A porção superior do ureter é irrigada por ramos da artéria renal que emergem próximos do seio renal, enquanto a porção inferior é irrigada por ramos da Drenagem linfática artéria ilíaca interna. Todos os vasos que chegam ao Drenagem linfática renal é abundante e segue os vasos sanguíneos através das colunas renais para sair do ureter vêm através de sua camada adventícia. parênquima renal e formar grandes troncos linfáticos no seio renal. Vasos linfáticos vindos da cápsula renal e dos tecidos perirrenais juntam-se a esses troncos no Bexiga seio renal, em associação a vasos linfáticos da pelve e da Tem função de armazenar e de eliminar a urina. porção superior do ureter. Frequentemente, há dois ou Seu aspecto é tetraédrico – tem teto, duas paredes mais linfonodos, no hilo renal, associados com a veia laterais e a base ou o assoalho – e é recoberta por renal e, quando presentes, tornam-se o primeiro local peritônio na parte superior, que continua como de disseminação de doença maligna renal. lâmina parietal anterior na face ventral. O tronco linfático do rim esquerdo drena pri- A camada muscular lisa geralmente divide-se em mariamente para linfonodos para-aórticos laterais longitudinal interna, circular média e longitudinal esquerdos, incluindo linfonodos anteriores e posterio- externa. Na região superior, essas três camadas res da aorta abaixo da artéria mesentérica inferior até misturam-se e suas fibras podem mudar de direção a parte inferior do diafragma. Em geral, não ocorre e de plano. Esse arranjo é importante para permitir drenagem para linfonodos periaorticocavais, exceto boa complacência e bom esvaziamento vesical. Na em estádio avançado de doença metastática. região do colo vesical, as três camadas são bem O tronco linfático direito drena primariamente definidas e formadas por fibras mais finas que o para linfonodos interaortocavais e linfonodos ante- restante da bexiga. A camada média no homem riores e posteriores à veia cava inferior, estendendo-se continua na direção da uretra prostática até o nível dos vasos ilíacos comuns direitos até o diafragma. do colículo seminal (verumontano) para formar Embora infrequente, linfáticos oriundos do rim o esfíncter pré-prostático, muito rico em fibras direito podem drenar para linfonodos próximos ao adrenérgicas, em nível do colo vesical. Em sua hilo renal esquerdo. base, a região de forma triangular formada pelos 20
  • 22. anatomia Cirúrgica dos tratos Urinário e Genital dois óstios ureterais e orifício interno da uretra é túnica espermática externa, derivada da aponeurose chamada de trígono vesical. do músculo oblíquo externo do abdome. Mais inter- namente, localiza-se a túnica cremastérica, derivada do músculo oblíquo interno do abdome. Mais in- Inervação ternamente ainda, encontra-se a túnica espermática Sabe-se que a musculatura lisa vesical e uretral é interna, derivada da fascia transversalis; a camada mais inervada pelas divisões simpática e parassimpática profunda, derivada do peritônio, é a túnica vaginal, do sistema nervoso autônomo, enquanto o músculo dividida em dois folhetos, parietal e visceral. esfíncter estriado da uretra é inervado somaticamente Cada testículo apresenta dois polos (superior e pelo ramo perineal do nervo pudendo. inferior), duas margens (lateral e medial) e duas faces, Músculos do diafragma pélvico são inervados por uma anterior e uma posterior, coberta pelo epidídimo. nervos oriundos dos ramos primários ventrais de S2 a S4, mais exatamente pelo ramo perineal do nervo pu- dendo e pelo ramo perineal de S4. Músculos perineais Vascularização e drenagem linfática – transverso profundo do períneo, bulbo-esponjosos, Cada testículo é irrigado por três artérias: testicu- isquiocavernosos, transversos superficiais do períneo lar, ramo direto da aorta, deferencial e cremastérica, e esfíncter estriado da uretra – também são inervados ramos da artéria ilíaca interna. O testículo é drenado através do ramo perineal do nervo pudendo. pelo plexo pampiniforme, que na região do anel ingui- Neurônios pré-ganglionares parassimpáticos para nal interno origina a veia testicular. A veia testicular inervação da bexiga urinária originam-se na coluna esquerda desemboca na veia renal esquerda e a direita intermédio-lateral do segundo, terceiro e quarto desemboca na veia cava inferior. As veias testiculares segmentos da medula sacral. Seus axônios constituem têm válvulas em toda a sua extensão. Na região da os nervos esplâncnicos pélvicos, fazendo sinapses quarta vértebra lombar, dividem-se em dois troncos, em gânglios localizados próximos ou no interior da lateral e medial. parede vesical. Drenagem linfática do escroto é feita para linfo- Neurônios pré-ganglionares simpáticos originam- nodos inguinais superficiais. O testículo direito drena se na coluna intermédio-lateral da medula espinhal, para linfonodos retroperitoneais situados ao longo do localizada entre o décimo-segundo segmento torácico pedículo renal e da veia cava inferior e entre a veia cava e o segundo segmento lombar. Através dos nervos inferior e a aorta; o esquerdo drena para linfonodos esplâncnicos lombares, seus axônios chegam ao ple- situados ao longo do hilo renal esquerdo e da aorta. xo hipogástrico superior após fazerem sinapses nos gânglios mesentéricos superior e inferior, em nível da terceira vértebra lombar. Nervos hipogástricos, EPIDÍDIMOS com neurônios pós-ganglionares, chegam à parede Órgãos responsáveis pela maturação, reserva vesical, onde inervam especialmente a musculatura e transporte dos espermatozoides, são localizados lisa dos vasos vesicais. na face póstero-lateral do testículo homolateral. Cada um deles apresenta uma porção superior di- latada (cabeça), uma porção central (corpo) e uma TESTÍCULOS E ESCROTO extremidade inferior afilada (cauda). Existem três Escroto é uma bolsa de pele, de fáscias e de ligamentos principais no testículo que unem, res- músculos, na região genital, que abriga testículos, pectivamente, o polo superior do testículo à cabeça epidídimos e elementos do funículo espermático e é do epidídimo, o polo inferior e o ducto deferente à dividido em dois compartimentos independentes por cauda do epidídimo. Tais ligamentos são dobras da uma rafe mediana. Abaixo de sua pele encontra-se a porção visceral da túnica vaginal, sendo importantes túnica dartos, formada por fibras musculares lisas, que para fixação do testículo e do epidídimo. é contínua com as fáscias perineal superficial e super- A cabeça e o corpo do epidídimo são supridos ficial do abdome. Internamente a ela, encontra-se a pela artéria epididimária, originada da artéria tes- 21
  • 23. URoloGia FUndaMental ticular. Três artérias contribuem para irrigação da drena para linfonodos ilíacos internos e a inervação cauda do epidídimo: epididimária, deferencial e é feita por nervos do plexo hipogástrico inferior. testicular. As principais veias testiculares juntam-se e formam o plexo pampiniforme. Drenagem linfá- tica dos epidídimos é feita por duas vias: linfáticos DUCTOS EJACULATÓRIOS da cabeça e do corpo, que drenam para linfáticos Ductos ejaculatórios desembocam na uretra prostá- testiculares, e linfáticos da cauda, que drenam para tica, em pequenos óstios situados na parte anterior do linfonodos ilíacos externos. colículo seminal (veromontano), um em cada lado do óstio do utrículo prostático. DUCTOS DEFERENTES Ductos deferentes são a continuação dos ductos PRÓSTATA epididimários, ascendendo medialmente aos epidí- A próstata tem base, ápice, face anterior e duas faces dimos, onde são circundados pelo plexo pampini- ínfero-laterais. Na parte superior, sua base é contínua com forme, elemento mais posterior e de consistência o colo vesical; na inferior, o ápice da próstata repousa sobre endurecida no funículo espermático. Ao passar pelos a fáscia superior do diafragma urogenital; e na anterior, sua canais inguinais, curvam-se em torno das artérias superfície relaciona-se com a sínfise púbica, separada dela epigástricas inferiores e cruzam anteriormente as pela gordura extraperitoneal no espaço retropúbico. Pos- artérias ilíacas externas, voltando-se posterior e teriormente, relaciona-se intimamente com a superfície inferiormente, cruzando os vasos ilíacos externos anterior do reto, separada dele pelo septo retoprostático. e penetrando na pelve. Cruzam a face medial dos Nos últimos anos, foi descrito que o tecido glandular ureteres, atingindo a face posterior da bexiga, e da próstata representa duas glândulas fusionadas numa continuam em direção inferior sobre a face medial única estrutura. Essas duas porções foram denominadas das vesículas seminais. Nessa região, ficam dilata- zona central e zona periférica. dos e tortuosos, sendo denominados ampolas do A zona central consiste de uma porção de tecido deferente. A irrigação arterial desses ductos é feita glandular circundando os ductos ejaculatórios e repre- pelas artérias deferenciais, que são ramos das artérias senta 20% da massa total de tecido glandular prostático; ilíacas internas e a drenagem venosa é feita por plexo a periférica é a maior região da próstata e sua massa localizado ao redor deles. constitui cerca de 70% do total da massa glandular. É representada por uma fileira dupla de ductos que origi- VESÍCULAS SEMINAIS nam-se no recesso póstero-lateral da parede da uretra, Vesículas seminais têm formato alongado, pirifor- irradiando-se lateralmente. São laterais e posteriores e me, com uma extremidade superior alargada e uma não mantêm relação anatômica com o colículo seminal. extremidade inferior ou colo que se unem aos ductos A principal característica anatômica da uretra, deferentes. Apresentam várias cavidades em seu in- situada cranialmente à base do colículo seminal, é a terior e grande parte de sua parede (80%) é formada presença de esfíncter muscular cilíndrico que circunda por musculatura lisa. Anteriormente, relacionam-se à a submucosa da uretra até a região do colo vesical. porção da bexiga correspondente ao trígono vesical, Assim, o desenvolvimento pleno dessas glândulas pe- e posteriormente são separadas do reto pelo septo riuretrais é abortado por seu confinamento e representa, retoprostático. Lateralmente, relacionam-se ao plexo em conjunto, menos de 1% do tecido glandular. Essa venoso periprostático. região é conhecida como zona de transição da próstata Sua vascularização arterial é feita por ramos da e representa entre 5 a 10% do tecido glandular normal. artéria ilíaca interna, principalmente pela artéria do Finalmente, uma região considerável da próstata, ducto deferente e pelas artérias vesical inferior e retal denominada anterior, é inteiramente não glandular, média, enquanto a drenagem venosa é feita ao plexo formada principalmente por fibras musculares lisas. A venoso periprostático. A linfa da vesícula seminal irrigação prostática (artérias prostáticas) origina-se da 22
  • 24. anatomia Cirúrgica dos tratos Urinário e Genital artéria vesical inferior, através de dois ramos principais: Artérias do pênis as artérias uretrais penetram póstero-lateralmente na O pênis é irrigado pelas duas artérias pudendas internas, junção prostatovesical perpendicular à uretra, virando- ramos da artéria ilíaca interna. Depois de enviar vários se em seguida de maneira a posicionarem-se paralelas à ramos perineais, passa a ser chamada de artéria comum do uretra, suprindo principalmente as glândulas periuretrais pênis, que envia três ramos: artéria dorsal do pênis, artéria e a zona de transição, sendo, portanto, responsáveis pela bulbo-uretral e a artéria cavernosa – a cavernosa fica no irrigação do adenoma na hiperplasia prostática benigna. interior do corpo cavernoso, a bulbo-uretral é responsável As artérias capsulares emitem pequenos ramos para a pela irrigação do corpo esponjoso e da uretra e a dorsal do cápsula prostática, penetrando-a em ângulo reto para su- pênis fica entre a fáscia de Buck e a túnica albugínea. prir o tecido glandular. Elas correm póstero-lateralmente à próstata, com os nervos cavernosos (Figura 3). A linfa drena para linfonodos ilíacos internos, incluindo os Veias do pênis obturatórios. A drenagem venosa dos corpos eréteis penianos origina- se em pequenas vênulas oriundas dos espaços perissinusoi- Figura 3 – Irrigação prostática (Netter FH, 1996). dais situados abaixo da túnica albugínea, que desembocam nas veias circunflexas e drenam para a veia dorsal profunda do pênis, que desemboca no plexo periprostático. Artéria vesical inferior Ramo prostático Drenagem linfática Ramos uretrais Pele e prepúcio drenam para linfonodos superficiais Ramos capsulares da região inguinal, situados acima da fáscia lata. Glande e restante do pênis drenam para linfonodos inguinais profundos, situados profundamente na fáscia lata, e para linfonodos ilíacos externos. PÊNIS O pênis é formado anatomicamente por três cor- pos eréteis: esponjoso; mediano, dentro do qual se Nervos do pênis encontra a uretra; e cavernosos, principais estruturas Nervos dorsais do pênis, que são ramos do nervo eréteis penianas. pudendo, inervam a pele e principalmente a glande. Sua raiz é formada por uma extremidade central Ramos profundos dos nervos perineais entram no bulbo dilatada, bulbo (do corpo esponjoso), e duas porções e inervam principalmente a uretra. Nervos cavernosos do laterais, ramos ou pilares do pênis (dos corpos caverno- pênis são ramos do plexo hipogástrico inferior, respon- sos). O bulbo do pênis, localizado no intervalo entre os sáveis pela inervação autonômica do pênis, e inervam os dois ramos, fixa-se na face inferior do diafragma uroge- corpos eréteis penianos. nital, continua anteriormente pelo corpo esponjoso e é envolvido pelos músculos bulbo-esponjosos. Os ramos do pênis são formações alongadas, intimamente aderidas ANATOMIA PÉLVICA FEMININA à porção inferior do ísquio e do púbis, e revestidos pelos A pelve, formada pelo sacro, em forma de cunha, músculos isquiocavernosos. interposto entre os ossos dos quadris, é um forte arco Abaixo da pele, observa-se a tela subcutânea, chamada ósseo que suporta o peso do corpo e o transmite da base de fáscia superficial do pênis. Inferior a ela encontra-se do sacro às fossas acetabulares e às cabeças femorais ou uma continuação da fáscia perineal profunda, fáscia tuberosidades isquiáticas nas posições ereta ou sentada, profunda do pênis ou fáscia de Buck, que é forte e respectivamente. Em seu ápice articula-se o sacro com membranácea e envolve os corpos cavernosos e o corpo pequeno osso piramidal, o cóccix. As amplas asas dos esponjoso de pênis. Abaixo da fáscia profunda encontra-se ílios são paredes da pelve maior ou falsa, que é, aliás, a um envoltório fibroso denso, a túnica albugínea do pênis. parte inferior da cavidade abdominal. A cavidade pélvica 23
  • 25. URoloGia FUndaMental situa-se toda na pelve menor ou verdadeira, isto é, a parte Músculos coccígeos (isquiococcígeos) estendem-se em inferior da pelve óssea, que compreende o resto do ílio, o leque da face medial da espinha isquiática e do ligamento ísquio e o púbis, a cada lado do sacro e do cóccix. sacrospinhal até o sacro e o cóccix, constituindo a parte O ligamento sacrotuberal, espessa faixa alargada nos posterior do diafragma pélvico (10% do total). A maior dois extremos, fixa-se no ílio, entre as espinhas ilíacas pos- parte desse diafragma constitui-se pelas divisões posterior teriores, no dorso e no lado do sacro inferior e do cóccix, e anterior do músculo levantador do ânus, denominadas de onde salta ao lado medial da tuberosidade isquiática músculos ileococcígeo e pubococcígeo, respectivamente. e, como processo falciforme, segue pelo ramo do ísquio. Músculo pubococcígeo, por sua vez, divide-se em porções O ligamento sacrospinhal, triangular, espalha-se da pubovaginal, puborretal e o pubococcígeo propriamente espinha isquiática à margem do sacro e do cóccix, diante dito. Diafragma pélvico é importante elemento consti- do ligamento sacrotuberal e por trás do músculo coccígeo. tuinte do sistema de sustentação dos genitais internos Esses ligamentos transformam as incisuras isquiá- femininos. Em especial, o músculo pubococcígeo, com ticas em forames isquiático maior e menor, separados seu envoltório fascial, desempenha papel importante na pela espinha isquiática e pelo ligamento sacrospinhal. sustentação das vísceras pélvicas, pois apresenta suas fibras O forame isquiático maior é quase preenchido pelo em formato de U ao redor da uretra, da vagina, do útero músculo piriforme, pelo hiato superior passam nervos e do reto, atuando como apoio quando há aumento na e vasos glúteos superiores e pelo hiato inferior cursam pressão intra-abdominal. Inferior ao diafragma pélvico, nervo isquiático, nervo e vasos glúteos inferiores, nervo em sua porção anterior, localiza-se o diafragma urogenital, cutâneo posterior da coxa e nervo quadrado femoral. que também sustenta os órgãos intrapélvicos, no local Nervos e vasos pudendos internos e nervo do obturatório em que o músculo levantador do ânus é relativamente interno saem pelo forame isquiático maior, cruzam a face deficiente. O diafragma urogenital é constituído pelo glútea da espinha e entram pelo forame isquiático menor, músculo transverso profundo do períneo, com suas fáscias superior ao tendão do obturatório interno. superior e inferior, essa última denominada membrana A abertura inferior da cavidade pélvica é fechada pelo perineal. Outros músculos perineais, bulbo-esponjosos, diafragma pélvico, constituído principalmente pelo mús- isquiocavernosos e transversos superficiais do períneo en- culo levantador do ânus e pelas fáscias que o envolvem. contram-se no espaço perineal superficial, sob o diafragma Na cavidade pélvica, os músculos piriformes situam-se urogenital. O diafragma urogenital fecha o espaço entre póstero-lateralmente, fechando os forames isquiáticos as margens mediais dos ramos isquiopúbicos, reforçando maiores, e os músculos obturadores internos localizam-se a sustentação dos órgãos pélvicos (Figura 4). ântero-lateralmente, fechando os forames obturados sem, Os órgãos genitais externos são coletivamente cha- entretanto, fazer parte do diafragma pélvico. mados de vulva, limitada anteriormente pela sínfise Figura 4 – Visão inferior dos diafragmas pélvico e urogenital (modificado de Functional female pelvic anatomy. Urol Clin North Am 1995;22(3):496). Músculo Músculo bulboesponjoso isquiocavernoso Músculo transverso Uretra profundo do períneo Vagina Músculo transverso superficial do períneo Centro tendíneo Ânus do períneo Músculo levantador do ânus 24
  • 26. anatomia Cirúrgica dos tratos Urinário e Genital púbica, posteriormente pelo esfíncter externo do ânus e to, podendo facilmente dilatar-se durante o ato sexual lateralmente pelas tuberosidades isquiáticas e constituída e no parto. Posteriormente, a cérvice uterina projeta-se pelos lábios maiores, pelos lábios menores, pelo vestíbulo para seu interior, delimitando o espaço conhecido como da vagina, pelo clitóris e pelos bulbos do vestíbulo. Os fórnix. Anteriormente, duas pregas de tecido, os lábios órgãos genitais internos são o útero, a vagina, as tubas menores, cercam a abertura da vagina e protegem o largo uterinas e os ovários. vestíbulo que contém o clitóris, o meato uretral externo Vagina é um órgão cilíndrico mediano, que conecta e a abertura vaginal. A porção dos lábios menores, que o útero com a genitália externa. Dependendo da posição recobre o clitóris, é conhecida como prepúcio do clitóris do útero, geralmente mede de 5 a 15 cm de comprimen- (Figura 5). Figura 5 – Visão dos genitais externos femininos (Netter FH, 1996). Prepúcio do clitóris Frênulo do clitóris Glande do clitóris Lábio maior Meato ureteral externo Lábio menor Vestíbulo da vagina Em textos de anatomia, os bulbos do vestíbulo, ternamente pela túnica adventícia. Ela possui uma árvore formados por tecido erétil que se assemelha ao corpo extensa de vasos sanguíneos que se dilatam durante a esponjoso do pênis e recobertos pelos músculos bul- estimulação sexual. O suprimento arterial principal da boesponjosos, localizam-se posteriormente aos lábios vagina são os ramos vaginais provenientes das artérias menores. Recentes dissecações de cadáver revelam que uterinas, eventuais ramos das artérias pudendas internas. os bulbos relacionam-se mais intimamente com o clitóris Além delas, existem artérias vaginais, ramos diretos das e com a uretra, sem relação consistente com o vestíbulo. artérias ilíacas internas. Esses estudos também mostraram considerável variação Inervação autonômica da vagina decorre de dois ple- relacionada com idade nas dimensões de tecido erétil xos separados. Fibras simpáticas originam-se na coluna entre mulheres jovens pré-menopausadas e idosas me- intermédio-lateral localizada entre o décimo-primeiro nopausadas, nas quais o tecido erétil é menor. segmento torácico e o segundo lombar, chegando ao A parede da vagina tem três camadas: mucosa, ca- plexo hipogástrico inferior (plexo pélvico) após sinapse mada muscular e túnica adventícia. A mucosa, camada no gânglio mesentérico inferior ou nos gânglios aces- mais interna, é constituída por epitélio estratificado sórios. Neurônios pré-ganglionares parassimpáticos plano não queratinizado que sofre alterações relacionadas localizam-se na coluna intermédio-lateral dos segundo, com o ciclo hormonal feminino. A camada muscular, terceiro e quarto segmentos da medula sacral. Seus intermediária, é ricamente vascularizada e revestida ex- axônios constituem os nervos esplâncnicos pélvicos, 25
  • 27. URoloGia FUndaMental fazendo sinapses em gânglios localizados próximos interna, último ramo da artéria ilíaca interna que, ou no interior da vagina. Fibras simpáticas e pa- após passar pelo forame isquiático menor e emitir rassimpáticas partem do plexo pélvico e caminham os ramos perineais e retal inferior, bifurca-se em pelos ligamentos uterossacrais e cervicais laterais, artéria dorsal do clitóris e duas artérias cavernosas. acompanhando os vasos para os dois terços proximais Inervação somatossensorial e autonômica do da vagina e do clitóris. clitóris tem papel importante na resposta ao es- Fibras nervosas somáticas motoras, que se ori- tímulo sexual. Largos ramos do nervo dorsal do ginam na coluna anterior da medula espinhal, em clitóris, ramo terminal do nervo pudendo, correm níveis dos segundo, terceiro e quarto segmentos da ao longo dos corpos cavernosos, com maior densi- medula sacral, transitam pelos nervos pudendos e dade na face dorsal e próximo da glande. Nenhum inervam os músculos bulboesponjosos e isquioca- nervo foi encontrado na posição dorsal (12 horas), vernosos. Fibras sensitivas dos nervos pudendos embora alguns ramos nervosos envolvam comple- inervam a região perineal, bem como as paredes do tamente a túnica albugínea de modo semelhante introito vaginal. a um pênis fetal. Inervação da glande origina-se A descrição do clitóris, feita por Kaplan, como um de ramos perfurantes, em posição dorsal, entre o pequeno botão de tecido localizado abaixo da sínfise corpo e a glande. Há baixa concentração nervosa púbica, reflete negligência da literatura anatômica. na face ventral. Ele não é exibido como estrutura tridimensional, mas como se fosse achatada contra a sínfise púbi- ca. O clitóris é um órgão erétil, similar ao pênis, e GLÂNDULAS SUPRARRENAIS origina-se embrionariamente da mesma estrutura, o Glândulas suprarrenais situam-se sobre os polos tubérculo genital. É composto por três partes: glande superiores dos rins. Anteriormente à glândula direita ou cabeça (que se situa na porção externa), corpo ou está o segmento do lobo direito do fígado e a veia porção média e pilares ou ramos, sua porção interna. cava inferior, enquanto anteriormente à esquerda Estudos recentes mostram que a glande e o corpo do encontram-se porção do estômago, pâncreas e, clitóris possuem de 2 a 4 cm de comprimento e os ocasionalmente, baço. Partes do diafragma ficam ramos, de 9 a 11 cm. O clitóris consiste de dois corpos posterior a ambas. cavernosos fundidos medialmente, que se originam Essas glândulas são envolvidas pela gordura peri- bilateralmente dos pilares. A glande do clitóris é a nefrética e separadas dos respectivos rins pela fáscia porção visível e emerge aparentemente dos lábios renal, que se delamina para envolvê-la. A glândula menores, que se bifurcam para formar o prepúcio, direita, com formato piramidal, em geral é um pouco na parte superior, e o frênulo, na inferior (Figura 5). menor que a esquerda que, com frequência, atinge Cada corpo cavernoso é envolvido por espessa o hilo renal e tem formato mais alongado. estrutura de tecido conjuntivo (túnica albugínea), A suprarrenal direita normalmente entra em que cobre os sinusoides lacunares, envolvidos por contato com a veia cava inferior, mas a esquerda trabéculas de músculo liso e de fibras colágenas. A não há contiguidade com a parte abdominal da túnica albugínea é unilaminar na mulher, diferente- aorta (Figura 6). mente da estrutura bilaminar encontrada no pênis. O suprimento arterial é extenso e provém das ar- Desse modo, nenhum mecanismo de resistência térias suprarrenal superior, média e inferior, que são, venosa existe e, durante a excitação sexual, ocorre respectivamente, ramos da artéria frênica inferior, turgescência clitoriana em vez de ereção. Os dois pi- aorta abdominal e da renal. Em contraste ao múltiplo lares do clitóris originam-se da separação das porções suprimento arterial, a drenagem venosa compreende proximais do seu corpo, no períneo, e fixam-se na apenas uma veia, sendo que do lado direito é curta e porção medial dos ramos isquiopúbicos. quase imediatamente penetra na veia cava inferior, O principal suprimento arterial do clitóris advém enquanto à esquerda caminha inferiormente para dos ramos clitorianos comuns da artéria pudenda entrar na veia renal esquerda (Figuras 6 e 7). 26
  • 28. anatomia Cirúrgica dos tratos Urinário e Genital Figura 6 – Visão anterior da glândula suprarenal direita, sua Figura 7 – Visão anterior da glândula suprarrenal esquerda, irrigação e drenagem venosa (Netter FH, 1996). sua irrigação e drenagem venosa (Netter FH, 1996). Glândula suprarrenal Glândula suprarrenal direita Artéria frênica inferior esquerda Aréria suprarrenal média (ramo da aorta) Veia cava inferior Veia suprarrenal esquerda Artéria suprarrenal superior Veia suprarrenal direita Artéria suprarrenal inferior (ramo da artéria renal) Veia renal esquerda LEITURA RECOMENDADA 1. Sampaio FJB, Favorito LA, Rodrigues HC. Anatomia do sis- 6. Sampaio FJB, Favorito LA, Rodrigues HC. Anatomia do trato tema urinário aplicada à urologia. In: Barata HS, Carvalhal genital no homem. In: Carvalhal GF, Barata HS. (eds.). GF. (eds.). Urologia: princípios e prática. Porto Alegre: Urologia: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 1999. Artmed; 1999. p.21-35. p.36-44. 2. Drake LR, Vogl W, Mitchell AWM. Gray’s anatomia para 7. Macéa JR. Diafragma pélvico. Femina. 1995;23(8):695-7. estudantes. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. 8. Netter FH. Atlas de anatomia humana. 8. ed. Porto Alegre: 3. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW. Anatomia do corpo Artes Médicas; 1996. humano. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 9. O’Connell HE, Hutson JM, Anderson CR, Plenter RJ. Ana- 1983. tomical relationship between urethra and clitoris. J Urol. 4. Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan Jr ED. Campbell’s 1998;159(6):1892-7. urology. 8. ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2002. 10. Schunke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. 5. Pinto AC. Aspectos anatômicos da pelve feminina. Urol Prometheus atlas de anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Contemp. 2006;12:218-22. Koogan; 2007. 27
  • 29.
  • 30. Urologia Fundamental CaPítUlo anatomia e 2 Fisiologia da Micção Cristiano Mendes Gomes Marcelo Hisano
  • 31. URoloGia FUndaMental INTRODUçãO colágenas e raros fibroblastos. Por sua vez, feixes detru- A bexiga funciona como reservatório para armazena- sores são revestidos por fibras elásticas e colágenas, vasos mento e eliminação periódica da urina. Para que essas sanguíneos e terminações nervosas. Acredita-se que a funções ocorram adequadamente, é necessário que a presença de fibras elásticas e colágenas revestindo os fei- musculatura lisa vesical (detrusor) relaxe e haja aumento xes musculares talvez seja responsável pela manutenção coordenado do tônus esfincteriano uretral durante a fase da arquitetura da parede vesical e por suas propriedades de enchimento da bexiga – e o oposto durante a micção. viscoelásticas, permitindo seu enchimento sem elevação A coordenação das atividades da bexiga e do esfíncter da pressão vesical. Em nível celular, cada célula muscular uretral envolve complexa interação entre os sistemas lisa é separada das outras por fibras colágenas. nervosos central e periférico e os fatores regulatórios locais, e é mediada por vários neurotransmissores. As propriedades miogênicas e viscoelásticas da bexiga e da uretra também são muito importantes para manutenção INERVAçãO DA BEXIGA O funcionamento da bexiga é coordenado em da função adequada de reservatório da bexiga. A seguir, diferentes níveis do sistema nervoso central (SNC), descreveremos aspectos fundamentais da anatomia e localizados na medula, na ponte e nos centros superio- fisiologia vesicoesfincterianas. O leitor interessado em res por meio de influências neurológicas excitatórias e detalhes mais aprofundados pode se referir à bibliografia inibitórias que se dirigem aos órgãos do trato urinário recomendada no final do capítulo. inferior (TUI – bexiga, aparelho esfincteriano e uretra) e da aferência sensitiva desses órgãos. Perifericamente, o TUI é inervado por três tipos de fibras: parassimpáticas, ANATOMIA simpáticas e somáticas. A bexiga é um órgão muscular oco, revestido inter- Inervação vesical parassimpática origina-se de neu- namente por epitélio transicional denominado urotélio. rônios localizados na coluna intermediolateral dos seg- Externamente ao urotélio encontram-se a lâmina pró- mentos S2 a S4 da medula, sendo conduzida através de pria e as camadas muscular lisa e adventícia. Lâmina fibras pré-ganglionares pelo nervo pélvico até os gânglios própria é uma camada bem desenvolvida, ricamente no plexo pélvico. Este localiza-se lateralmente ao reto vascularizada, formada basicamente de tecido conectivo e dá origem às fibras parassimpáticas pós-ganglionares, com abundância de fibras elásticas. A camada muscular que se dirigem à bexiga. Algumas fibras pré-ganglionares própria da bexiga (músculo detrusor) é constituída por passam pelo plexo pélvico diretamente e fazem sinapse fibras musculares lisas que formam feixes sem orien- com gânglios localizados na parede vesical. tação definida, ramificam-se e reúnem-se livremente, Inervação eferente simpática origina-se de núcleos da mudando de orientação e de profundidade na parede da coluna intermediolateral da substância cinzenta da T10 bexiga e entrelaçando-se com outros feixes. Esse arranjo a L2 (segmento tóraco-lombar da medula) e direciona- sob a forma de malha complexa, sem formar camadas se através da cadeia simpática ao plexo hipogástrico distintas, permite que o detrusor possa contrair-se har- superior (pré-aórtico). A subdivisão caudal desse plexo monicamente, comprimindo a urina em direção à uretra forma o nervo hipogástrico, que contém os eferentes proximal durante a micção. O detrusor pode ser dividido pós-ganglionares simpáticos para a bexiga e a uretra. em duas porções com base nas diferenças regionais de Inervação da musculatura estriada do esfíncter sua inervação simpática: 1) a porção localizada acima uretral é predominantemente somática. Origina-se no dos orifícios ureterais, denominada corpo vesical, que núcleo de Onuf, localizado no corno anterior de um compreende sua maior parte e 2) a base, que incorpora ou mais segmentos da medula espinhal sacral (S2-S4). o trígono e o colo vesical. Fibras somatomotoras originadas desse núcleo inervam Feixes musculares do detrusor são formados por o esfíncter uretral através dos nervos pudendos, sem células musculares lisas que se organizam em fascículos conexão com gânglios periféricos. Há evidências de que separados uns dos outros, de forma incompleta, por o esfíncter uretral também receba influência simpática septos de interstício compostos por fibras elásticas e e parassimpática a partir de ramos dos nervos hipogás- 30
  • 32. anatomia e Fisiologia da Micção trico e pélvico. Vias aferentes partindo de receptores Figura 1 – Centro pontino da micção, centro medular sacral e localizados na bexiga e na uretra são responsáveis pela inervação vesical. transmissão de informações vindas dos referidos órgãos ao SNC. Dirigem-se ao plexo pélvico, de onde partem para a medula, através dos nervos pélvico, hipogástrico e pudendo. Na medula, fazem sinapse com neurônios localizados no corno dorsal. Nervos aferentes são identificados na musculatura detrusora e na lâmina própria. Abaixo do urotélio os aferentes formam um plexo mais denso no trígono e menos na cúpula vesical, cujos terminais chegam às partes basais do urotélio, A atividade dos centros medulares é controlada por centros superiores através de tratos descendentes cefa- loespinais. A micção é coordenada em nível do tronco encefálico, especificamente na substância pontino- mesencefálica, denominado centro pontino da micção (CPM), que é a via final comum para motoneurônios da bexiga, localizados na medula espinhal (Figura 1). Em circunstâncias normais, a micção depende de um reflexo espino-bulbo-espinal liberado pelo CPM, que recebe influências, na maior parte inibitórias, do córtex cerebral, do cerebelo, dos gânglios da base, do tálamo e do hipotálamo (influências suprapontinas). FISIOLOGIA Contração vesical Como a maior parte das funções do trato urinário e desmina). A função dos filamentos intermediários inferior relaciona-se com contração ou relaxamento de parece estar relacionada à formação do citoesqueleto. sua musculatura lisa, é importante rever o mecanismo Actina e miosina, por outro lado, têm sua função pelo qual isso ocorre. Várias etapas do metabolismo bem-estudada e constituem a base estrutural que celular relacionam-se com geração de força na mus- permite a geração de força pelas células musculares culatura lisa do TUI. Potencialmente, cada uma delas lisas. Um filamento de miosina é composto de múlti- pode ser alterada em diferentes condições patológicas plas moléculas de miosina, cada qual contendo duas e contribuir para causar anormalidades contráteis da cadeias polipeptídicas de 200 KDa, chamadas cadeias bexiga. Da mesma forma, todas são alvos potenciais de pesadas. Numa de suas extremidades (cabeça), cada tratamento farmacológico. A seguir, uma breve descri- uma das cadeias pesadas tem duas cadeias menores de ção sobre os componentes celulares e os mecanismos polipeptídeos (cadeias leves) de 20 KDa e 17 KDa. envolvidos no processo de excitação-contração das Assim, cada molécula de miosina tem duas cabeças e células musculares lisas. uma cauda, que por sua vez é responsável pela habili- Células musculares lisas têm formato de fuso com dade da miosina de se arranjar em filamentos espessos, 5 a 50 mm de largura e até 0,5 mm de comprimento enquanto na cabeça residem os sítios para ligação de e três tipos de filamentos em seu citoplasma: espessos ATP e actina e atividade enzimática. Filamentos de ac- (miosina), finos (actina) e intermediários (vimentina tina são compostos de múltiplos monômeros de actina 31