O documento discute a insuficiência respiratória aguda. Apresenta sua definição, incidência, etiologias, mecanismos fisiopatológicos, manifestações clínicas, classificação, abordagem diagnóstica e critérios para ventilação mecânica.

1. Antoine Lavoisier
 “Respiration is but combustion,... and from
this point of view, animals which breathe are
really combustible bodies which burn and are
consumed”

2. IV CURSO TEÓRICO-PRÁTICO
DE MEDICINA INTENSIVA
UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS
HOSPITAL SÃO LUCAS COPACABANA
Insuficiência Respiratória Aguda

3. Insuficiência Respiratória Aguda
 Conceito:
 “Incapacidade do sistema respiratório, desenvolvida
agudamente, em promover adequadamente a
oxigenação do sangue arterial e a eliminação do gás
carbônico.”
 Existe uma PaO2 ou CaO2 estabelecida? Limite? Corte?
Arbitrário?
PaO2 < 55-60mmHg (ou SpO2 < 90%), associada ou não a,
PaCO2 > 50mmHg (com pH < 7,35)

4. Insuficiência Respiratória Aguda
Curva de saturação da hemoglobina em função da pressão parcial de oxigênio

6. Insuficiência Respiratória Aguda
 Incidência:
 Urgência Médica - UTI, Uco, Emergências, ambulâncias,
etc...
 Etiologias variadas:
 Diversas causas básicas

7. Insuficiência Respiratória Aguda
Sistema Respiratório
Sistema Nervoso Central
Sistema Nervoso Periférico
Musculatura Respiratória
Parede Torácica
Pleura
Vias Aéreas Superiores
Parênquima Pulmonar

9. Insuficiência Respiratória Aguda
 Sistema Respiratório:
 Ventilação alveolar - renovação do ar alveolar pelo atmosférico
 Difusão - troca do ar no interior do alvéolo com o capilar
 Relação ventilação-perfusão - adequação entre os alvéolos
ventilados/perfundidos
Ar inspirado deve ter níveis adequados de oxigênio

10. Insuficiência Respiratória Aguda
 Mecanismos fisiopatológicos na IRpA:
 Hipoventilação
 Falta de renovação do ar alveolar pelo ar atmosférico.
 Alteração na difusão
 Espessamento da membrana alveolo-capilar, bloqueando o processo
passivo de difusão do CO2 e do O2.
 Alteração da relação ventilação/perfusão (V/Q)
 Desequilíbrio na relação ventilação/perfusão.
 Baixa V/Q→→→→Shunt
 Alta V/Q→→→→Espaço morto

11. Insuficiência Respiratória Aguda
 Hipoventilação :
 Doenças neuromusculares:
Distrofias musculares, polimiosite, hipotireoidismo, distúrbios hidro-eletroliticos
 Doenças da parede torácica:
Tórax instável, cifoescoliose, espondilite anquilosante, torocoplastia
 Doenças de vias aéreas superiores:
Epiglotide, aspiração de corpo estranho, edema de glote, tumores, paralisia bilateral
de cordas vocais, estenose de traquéia, traqueomalácia
 Doenças difusas das vias aéreas inferiores:
DPOC, asma, fibrose cística

12. Insuficiência Respiratória Aguda
 Difusão:
 Doenças infecciosas:
Tuberculose miliar, pneumonias virais, pneumocistose, histoplasmose
 Neoplasia:
Linfangite carcinomatosa
 Doenças inflamatórias:
Pneumoconioses, sarcoidose, fibrose pulmonar idiopática

13. Insuficiência Respiratória Aguda
 Relação ventilação-perfusão:
 Baixa ventilação-perfusão:
#Doenças com preenchimento alveolar
pneumonia, EAP, SDRA, hemorragia alveolar, contusão pulmonar
#Doenças com colapso alveolar
Atelectasias, grandes derrames pleurais ou pneumotórax
comprimindo o parênquima pulmonar
#Doenças de pequenas vias aéreas
DPOC e asma
 Alta ventilação-perfusão:
Embolia pulmonar, choque circulatório

15. Mecanismos que reduzem a PaO2 - resumo
 Redução da PiO2
 Hipoventilação
 Alteração da relação V/Q
 Shunt
 Difusão anormal de O2 alveolar

16. Insuficiência Respiratória Aguda
 Manifestação clinica:
 Dispnéia e taquipneía
 Cianose
 Sinal tardio (PaO2 <50mmHg) –hemoglobina não saturada de O2
 Uso de musculatura acessória
 Respiração parodoxal – paralisia do diafragma
 Pulso parodoxal
 Hipoxemia: Manifestação no SNC e cardiovascular – depressão do
sensório, como e parada respiratoria; taquicardia e hipertensão, podendo
evoluir para bradicardia e choque
 Hipercapnia: Apreensão, confusão mental, sonolência e coma.
Vasodilatação e hipotensão que são contrabalanciadas pelos efeitos das
catecolaminas liberadas – taquicardia e hipotensão
 Doença neurológica pode ter apresentação atípica

18.  Diagnóstico:
 Primariamente clínico
 Exames: gasometria, Rx de tórax, tomografia (crânio, tórax)...

19. Insuficiência Respiratória Aguda
 Classificação
PaO2 PaCO2
Tipo I - Déficit na oxigenação Baixa Normal/Baixa
Tipo II - Déficit na ventilação Baixa Alta
PO2(A-a)
Tipo III – combinada Baixa Alta

20. Insuficiência Respiratória Aguda
 Classificação
PaO2 PaCO2 PO2(A-a)
Tipo I - Déficit na oxigenação Baixa Normal/B aixa Alto
Tipo II - Déficit na ventilação Baixa Alta Normal
Tipo III – combinada Baixa Alta Alto

21. Insuficiência Respiratória Aguda
Diferença Alvéolo-arterial
 P(A-a)O2 = PAO2 - PaO2
 pAO2 = PIO2 - (PaCO2 / 0,8)
PIO2 = (PB - PH2O) x FiO2
PIO2 = 150 (se FiO2 = 0,21 e ao nível do mar)
 Valor Normal da Diferença Alvéolo-arterial
 P(A-a)O2 = 2,5 + (0,21 x idade)
 OBS - Se p(A-a)O2 > 20mmHg = Patológico
 Para cada aumento de 10% da FiO2 há aumento de 5 - 7 mmHg no gradiente
 Os valores normais da P(A-a)O2 nas FiO2 de 21% e 100% são respectivamente,
de 5-15 mmHg e 150mmHg.
Acta Physiol Scand 67: 10, 1966

22. Insuficiência Respiratória Aguda
 Diferença Alvéolo-arterial
 Aplicações:
 1.Suspeita de Ins. Resp. com hiperventilação na fase
inicial. A PO2(A-a) se alarga precocetemente antes de se
observar hipoxemia ou retenção de CO2;
 2.Hipoxemia e hipercapnia quando há dúvida se há
também além da hipoventilação componente pulmonar
na Ins. Resp.;

23. Insuficiência Respiratória Aguda
Valor de paO2 normal para a idade (Ar ambiente)
paO2 = 104,2 - (0,27 x idade) Sentado
paO2 = 103,5 - (0,42 x idade) Deitado
Bates, DV: Respiratory Function in Disease, Toronto, WB Saunders, 1989

24. Insuficiência Respiratória Aguda
Valores corrigidos para a Idade
Idade PaO2 PaCO2 P(A-a)O2
(anos) (mmHg) (mmHg) (mmHg)
20 84 – 95 33 – 47 4 – 17
30 81 – 92 34 – 47 7 – 21
40 78 – 90 34 – 47 10 – 24
50 75 – 87 34 – 47 14 – 27
60 72 – 84 34 – 47 17 – 31
70 70 – 81 34 – 47 21 – 34
80 67 - 79 34 – 47 25 – 38
Intermountain Thoracic Society Manual . Salt Lake City,1984; 44-45

25. Insuficiência Respiratória Aguda
Relação PaO2/FiO2
 Avalia a fração do shunt
 PaO2/FiO2 PaO2/FiO2 Qs/Qt
 Normal > 350 mmHg
 Leve 250 - 350 < 200 > 20%
 Moderado 150 - 250 > 200 < 20%
 Grave < 150
Crit Care Med 1983;11:646-649

26. Insuficiência Respiratória Aguda
Tratamento
 Sindrômico - Ventilação Mecânica
 Determinar o mecanismo:
 Anamnese e Exame Físico
 Exames auxiliares
 Gaso, Rx Tórax, Hemograma, Broncoscopia, Swan-Ganz, Tc tórax,
ENMG, Laringoscopia, etc...
 Medidas por fórmulas
 Tratamento específico

27. Insuficiência Respiratória Aguda
Critérios para Ventilação Mecânica
Tipo I
PaO2 < 60 mmHg (em uso de O2) ou
PaO2 < 50 mmHg (ar ambiente) ou PaCO2 > 60 mmHg
Tipo II
pH < 7,22 ou Sonolência/Torpor
NEJM 287: 690, 1972

30. EXTUBADA
• Sem aminas vasoativas
• P/F = 370
• Leuco = 14,6 0/0/0/0/7/80/10/3
• PCR = 4,7

31. Insuficiência Respiratória Aguda
Abordagem - Resumo
 1º. Hipoxemia presente?
 2º. Hipoventilação presente?
 3º. O grau de hipoventilação explica a hipoxemia?
 P(A-a)O2 normal = hipoventilação sim
 P(A-a)O2 elevada = hipoventilação não
 Se hipoxemia existe sem hipoventilação / P(A-a)O2
elevada confirmada  avaliar resposta ao O2.

32. Insuficiência Respiratória Aguda
Avaliação de Hipoxemia
Hipoxemia
P (A-a)O2
Normal Aumentado
Hipoventilação PvO2 PvO2
Alveolar Normal Baixo
Pi max Pi max Distúrbio V/Q Distúrbio V/Q Desbalanço
Normal Baixa DO2/VO2
Hipoventilação Desordem
Central Neuromuscular

33. Insuficiência respiratória Aguda
Avaliação de Hipercapnia
Hipercapnia
P (A-a)o2
Normal Aumentado
Hipoventilação VCo2 VCo2
Alveolar Normal Alto
Pi max Pi max Distúrbio V/Q Distúrbio V/Q Hipermetabolismo
Normal Baixo Acidose Orgânica
Hiperalimentação
Hipoventilação Distúrbio
Central Neuromuscular