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VULVOVAGINITES e CORRIMENTO VAGINAL
Definição # Vulvovaginite = processo inflamatorio ou infeccioso que acomete o trato genital inferior (vulva, vagina, ectocervice);
# Corrimento vaginal = anormalidade na quantidade ou no aspecto fisico do conteudo vaginal, que se exterioriza pelor orgaos genitais externos;
# Mucorréia = secreção vaginal acima do normal;
- O equilibrio do ecossistema vaginal se deve a complexas interações entre a flora vaginal normal, produtos metabolicos microbianos, estado hormonal e
resp imune da mulher → quando este equilb se rompe, ocorrem os processos inflamatorios e infecciosos;
- As principais causas de corrimento são: vaginose bacteriana, candidiase, vaginose citolitica, tricomoniase, gonorréia e infecção por chlamydia;
- As 3 principais causas de vulvovaginites são: VAGINOSE BACTERIANA, CANDIDIASE e TRICOMONÍASE;
1 – Conteudo Vaginal Fisiologico: 2 – Mecanismos de Defesa da Regiao Genital: 3 – Fatores de Risco para Vulvovaginites:
 Composto pelo residuo vaginal, restos
celulares e microorganismo;
 Constituição do residuo vaginal:
oMuco cervical;
oCelulas vaginaise cervicais esfoliadas;
oSeceção das glanduas de Bartholin e Skene;
oTransudato vaginal;
oProteinas e glicoproteinas;
oAcidos graxos organicos e carboidratos;
oLeucocitos (pequena quantidade);
oMicroorganismos da flora vaginal;
 Cor branca ou transparente;
 pH = 4-4,5 (acido);
 Lactobacillus acidophilus (Doderlein) – pH
acido (produçao de acido latico);
a)Vulva:
 Tegumento;
 Pelos abundantes;
 Coaptação adequeada dos pequenos labios;
b) Vagina:
 Acidez (pH 4-4,5);
 Lactobacolos;
 Inegridade do assoalho pelvico;
 Justaposição das paredes vaginais;
 Espessura e pregueamento das paredes vaginais;
 Alterações ciclicas;
c)Colo:
 Muco endocervical;
 Ação bactericida;
 Integridade anatomica;
Diabetes;
Ingestao de esteroides;
Uso de antibioticos – favorece crescimento de
leveduras e suprime bacterias comensais;
Imunossupressores;
Duchas vaginais – alteram o pH e suprimem
crescimento de bacterias endogenas;
Lubrificantes vaginais;
Absorventes internos e externos;
Depilação exagerada e frequente;
Relações sexuais e pratica de coito não
convencional;
Anticoncepcionais;
DST e estresse;
Mudança de parceiro;
Traumas;
I) VAGINOSE BACTERIANA (VB):
Definição - É uma sínd clinica polimicrobiana resultante de um desequilib da microbiota vaginal, que culmina c/ ↓lactobacilos e por ↑crescimt de bacterias
anaeróbias estritas (Prevotella, Bacterioides, Mobiluncos, Peptoestreptococcus, Mycoplasma hominis) e facultativas (Gardnerella vaginalis);
Epidemiologia - É a principal causa de corrimento vaginal, incidindo em > 40% das mulheres, principalmente nas c/ vida sexual ativa;
- Porem, pode acometer de forma esporadica crianças e mulheres celibatarias, oq sugere a existencia de outras formas de transm, alem da sexual;
- Sua importancia ñ se deve apenas a asua ↑prevalencia, mas tbm c/ enfermidades obstetricas, como corioamniotute, trabalho de parto prematuro,
endometrite pos-parto;
- Alem disso, há relç c/ endometrites ñ-puerperais, salpingites (DIP), ITU, etc;
Fatores
de
Risco
- Existem varios fatores que influenciam no desequilibrio da microbiota vaginal → ↓lactobacilos → ↑pH vaginal → ↑bacterias anaerobias;
- Não se trata de DST – desencadeada pela atividade sexual em mulheres predispostas (contat c/ sêmen de pH alcalino);
- ↑Risco de VB em mulheres c/ intercurso sexual c/ parceiras do mesmo sexo;
- Coito frequente = altera o pH vaginal (alcalino) – propicia desequeilibrio do ecossistema vaginal;
Multiplos e novos parceiros Duchas vaginais DIU Frequencia de coito
Gravidez Espermicidas Antibioticos de largo espectro Cirurgias
OBS: embora a ativ sexual seja fator de risco, a VB pode ocorrer em mulheres que nunca tiveram coitarca;
Fisiopatologia
Quadro
Clinico
- 50-70% das pacientes c/ VB são ASSINTOMATICAS;
- Nas sintomaticas, os sintomas mais tipicos são:
a) corrimento abundante homongêneo + fluido ou cremoso + odor fétido (“peixe podre”) + branco-acinzentado (comum) ou amarelado (raro) +
microbolhas + não aderente;
OBS: odor piora após o coito ou durante a menstruação, pelo ↑pH vaginal;
b) dispareunia; c) prurido; d) colpite discreta; e) disuria;
Diagnóstico - Baseia-se em 3 dos 4 Criterios de Amsel:
1. Corrimento branco-acinzentado, homogeneo, fino; 2. pH vaginal > 4,5; 3. Teste das aminas (Whiff-test) positivo; 4. Microscopia (+);
# Teste das Aminas (Whiff-test) = adição de 1-2 gotas de KOH a 10% na secreção vaginal e depositar numa lamina. Nos casos de VB, há lib de aminas
volateis, que exalam odor de peixe podre deteriorado;
# Exame Microscopico = pode ser feito a fresco ou pelo metodo Gram, Papanicolau, azul cresil brilhante. Evidenciam-se ↓lactobacilos e leucocitos e
↑celulas-chave (clue-cells – cels vaginais ou ectocervicais c/ membrana recoberta por bacterias que se aderem e tornam seu contorno granuloso);
Tratamento - Indicação = todas as mulheres sintomaticas, incluindo gestantes;
- Trata-se assintomaticas apenas em algumas situações: procedimento ginecologicos (histerectomia, HSG, biopsia endometrial, curetagem, etc);
A) Medidas Gerais:
- abstinencia sexual; - acidificação do meio vaginal; - duchas vaginais c/ H2O2 a 1,5% (matar as bacterias);
B) Medidas Farmacologicas:
Regimes Recomendados Regimes Alternativos
1- Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias; [melhor escolha]
2- Metronidazol gel 0,75% 1 aplicador (5g) 1x/dia à noite por 5-7 dias;
3- Clindamicina creme 2% 1 aplicador (5g) 1x/dia à noite por 5-7 dias;
1- Clindamicina 300mg VO 12/12h por 7 dias;
2- Clindamicina óvulo 100mg via vaginal 1x/dia à noite por 3 dias;
3- Metronidazol 2g VO dose única; 4- Tinidazol 2g 1x/dia VO por 2 dias;
OBS: regimes de dose única do metronidazol tem ↓eficacia → destinada apenas se houver risco de descontinuação;
- EC do metronidazol = nauseas + sabor metalico na boca. IF = c/ o alcool, pois inibe a alcool desidrogenase → antabuse → nauseas + vomitos + colicas
abdominais + rubor; potencializa o efeito anticoagulante da Varfarina. CI = usuarias de anticoagulantes e hipersensibilidade;
- Recorrencia = repetir o tto usual (7 dias) e, na ausencia de resposta, usar o Metronidazol 2g VO 2x/semana ou gel 0,75% 2x/sem por 6 meses;
- Manejo do parceiro = tto do parceiro ñ é recomendado de rotina, pois ñ há diferença nos indices de reicidiva da VB em suas parceiras;
- TTO das gestantes = Metronidazol 250mg 8/8h por 7 dias ou 500mg 12/12h por 7 dias ou Clindamicina 300mg VO 12/12h por 7 dias;
OBS: evitar metronidazol em gestantes no 1º trimestre;
Complicações
na Gravidez
- Abortamento; - Parto prematuro; - Rotura prematura de membranas ovulares e corioamnionite;
- Infecção placentaria; - Infecção pos-cesariana; - Colonização do RN;
2) CANDIDÍASE VULVOVAGINAL (CVV):
Definição - Infecção causada pelo fungos comensal que habita a mucosa vaginal e digestiva, que cresce qdo o meio torna-se favoravel p/ seu desenvolvimento;
- 80-90% dos casos são atribuidos a Candida albicans e 10-20% a outras especies, como C. tropicalis ou C. glabrata, que são fungos que fazem parte da
microbiota em ate 50% das mulheres assintomaticas;
OBS: 85-90% da microbiota fungica vaginal é consttuida por C. albicans e as outras especies de Candida;
- A CVV ñ deve ser considerada uma DST, apesar de frequentemente ser diagnost em pacientes imunossuprimidas e c/ DSTs;
Epidemiologia - É a 2ª causa mais comum de corrimento vaginal (23% dos casos de vulvovaginites);
Fatores
de
Risco
Gravidez; Antibioticos, corticoides ou imunossupressores; Imunodeficiencia (ex. HIV);
Diabetes mellitus (descompensado); Hábitos de higiene e vestuario inadequados; Obesidade;
Anticoncepcionais orais em altas doses; Contato c/ subst irritantes (ex. talco, perfume); Espermicidas, diafragma e DIU;
- Na dependencia das condições do hospedeiro, a Candida deixa de ser um saprofito e passa a ser um agente agressor;
Quadro
Clinico
- Prurido vulvovaginal (principal) que piora a noite e c/ calor local; - Disuria; - Dispareunia; - Hiperemia + edema vulvar;
- Corrimento branco + grumoso + inodoro + casoso (“leite coalhado”) + em placas + aderente; - Escoriações vulvares;
OBS: vagina e colo podem estar recobertos por placas brancas ou branco-acinzentadas, aderidas a mucosa;
- O inicio do quadro é subito e os sintomas podem ser decorrentes de reação alergica à toxina produzida pelo fungo (CANDITINA) e tendem a se
manifestar ou se exacerbar na semana antes da menstruação, quando a acidez vaginal é maxima;
- Há um sinergismo entre a Gardnerella vaginalis e as
bacterias anaerobias (Mobiluncos e Bacterioides);
- G. vaginalis → acido acetico → ↑proliferação das
bacterias anaerobias → ↑aminopeptidades → aminas
aromaticas (putrcina, cadaverina e trimetilamina) →
volatilizam (↑pH) → odor caracteristico de peixe podre;
- Acidos + aminas → citotoxicos → esfoliaç das cels
epiteliais → corrimento → cels indicadoras (clue cells);
- O odor fica pior em contato c/ sêmen e ao final da
menstruação, pois alcalinizam a vagina, liberando as aminas;
Classificação - Pode ser classificada em: COMPLICADA ou NÃO-COMPLICADA;
a) Candidiase Não-complicada = CVV ñ frequente ou esporadica, CVV leve e moderada, quadros suspeitos de candidiase, CVV em imunocompetentes;
b) Candidiase Complicada = CVV recorrente (≥ 4 episodios/ano), CVV severa, CVV ñ albicans, CVV em diabeticas, gestantes, imunodeprimidas;
Variáveis Doença Não-complicada Doença Complicada
Sintomas ou Severidade Suave ou moderada Graves (eritem e edema vulvar intensos, escoriações e fissuras)
Frequencia Esporádica Recorrente (≥ 4 episodios/ano)
Organismo Candida albicans Especies não-albicans
Hospedeiro Mulheres sadias (imunocompetentes) Anormal (diabetes, infecções, gravidez, HIV)
Diagnóstico - Diangostico CLINICO!!!!!!!!
- O pH vaginal é normal (< 4,5), podendo ser feito o exame microscopico p/ confirmação do diagnostico;
- Microscopia pode ser feita a fresco c/ KOH ou NaOH a 10% ou corado pelo Gram, Papanicolau, lugol, etc → demonstram 40-60% a presença de hifas e
pseudo-hifas ou brotamentos (esporos), que indicam infecção ativa;
- Nos casos de reicidiva e recorrencia, pode-se lançar mão da cultura em meios ágar-Sabouraud ou Nickerson, uteis p/ avaliar especies ñ-albicans;
Tratamento - Indicado p/ alivio das pacientes sintomaticas, sendo que 10-20% são assntomaticas e não requerem tto;
A) Medidas Gerais:
- vestuario geral e intimo adequados (evitar roupas justas ou sinteticas); - higiene adequada (evitar duchas ou desodorantes intimos);
- alcalinizar o meio vaginal (NaHCO e embrocação vulvovaginal c/ violeta de genciana 1%); - identificar e corrigir fatores predisponentes: pilula,
diabetes, alimentação inadequada (dietas ↑açucar);
B) Tratamento Farmacologico:
1. Não complicada:
- Fluconazol 150mg VO dose única ou Itraconazol 200mg VO 12/12h por 1 dia. No tto via vaginal (ovulos ou cremes) podem ser empregados em dose
única: Terconazol 240mg, Tioconazol 300mg, Isoconazol 600mg ou Butoconazol 100mg ou por periodos mais prolongados (= Terconazol 0,8% por 5 dias,
Nitrato de Fenticonazol 2% por 7 dias, Nitrato de Miconazol 2% por 10 dias);
2. Complicada:
- Opta-se preferencialmente pela via sistemica (topicos – prudido e irritação) → Fluconazol 150mg VO dose única ou Itraconazol 200mg VO 12/12h por 1
dia, repetindo-se a prescrição após 5-7 dias + AINEs ou anti-histaminico → alivio dos sintomas irritativos + melhorar resp imune;
- Se houver necessidade de tto topico, utilizar Nistatina 100.000 UI por 14 noites + NaHCO;
3. Recorrente: (topico + sistemico)
- O tto topico deve ser mantido por 10-14 dias ou tto oral deve ser repetido após 72h da dose inicial (Fluconazol 150mg VO 1º, 4º e 7º dias);
- Segundo o CDC, Fluconazol 150mg 1x/semana por 6 meses é o tto de escolha ou Cetoconazol 100mg VO 1x/semana por 6 meses;
4. Gravidez:
- Após o 1º trimestre = qualquer formulação topica por 7-14 dias [CI antifungicos sistemicos];
3) TRICOMONÍASE:
Definição - É uma DST causada pelo protozoario Trichomonas vaginalis e está presente em 10-15% de todos os casos de vulvovaginites;
- Tem ↑poder infectante e pode ser identificada em 30-40% dos parceiros masculinos de pacientes infectadas, embora em homens seja autolimitada;
Aspectos
Gerais
- O Trichomonas vaginalis é um protozoario aerobico flagelado, q possui os seres humanos como unicos hospedeiros, sendo transmitido só por via sexual;
- Os homens são geralmente portadores assintomaticos e comportam-se basicamente como vetores; [uretrite gonococica é rara]
- A associação c/ o gonoco e VB é comum, por isso outras DSTs devem ser investigadas mediantes seu diagnostico;
- Complicações na gravidez = rotura prematura de membrana, parto prematuro, baixo peso ao nasces e infecção puerperal;
Fatores
de Risco
- Somente relaciona-se à pratica sexual desprotegida;
- Não há ligação c/ a idade da mulher, fase do ciclo menstrual, uso de anovulatorios, uso frequente de antibioticos ou frequencia de coitos;
Quadro
Clinico
- Corrimento abundante + amarelo ou amarelo-esverdeado + bolhoso + fétido; - Prurido e/ou irritação vulvar ocasional; - Dor pelvica;
- Colpite focal ou difusa (“colo em framboesa ou em morango”) = melhor visto na colposcopia; - Colo de aspecto “tigroide” ao teste de Schiller;
- Pode acometer uretra e bexiga → disuria + polaciuria + dor suprapubica;
OBS: os sintomas intensificam após o periodo menstrual ou durante a gravidez;
Diagnostico - Essencialmente CLINICO!!!!!!!!
- O pH fica entre 5-7 e o teste das aminas pode ser fracamente (+) (Whiff-test);
- Exame microscopico = a fresco tem ↑S que o corado (Papanicolau), pois permite identificar a motilidade do T.vaginalis. Citologia pelo Papanicolau
# Manejo do parceiro = não é
recomendado o tto rotineiramente.
Fica reservado p/ os casos de
balanopostite e nos casos de
candidiase recorrente;
CERVICITES
Definição
e
Agentes
Etiologicos
- É a inflamação do epitelio colunar endocervical (epitelio glandular) do colo uterino;
- Principais agentes = Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis – endocervicite mucopurulenta;
 Neisseria gonorrhoeae:
 Diplococo gram (-) que tem tropismo pelo epitelio colunar e transicional do trato genital;
 Capaz de infectar faringe, conjuntiva e articulaçoes;
 Um dos agentes primarios da doença inflamatoria pelvica (DIP);
 Infecção pelo gonococo facilita a transmissao do HIV;
 Chlamydia trachomatis:
 Bacilo gram (-) intracelular obrigatorio;
 Tropismo pelas cels da conjuntiva, iretra, endocervice e trompas;
 Agente mais comum das uretrites não-gonococicas;
 Um dos agentes primarios da doença inflamatoria pelvica (DIP);
 Sorotipos D a K = responsaveis pelas infecções genitourinarias;
 Sorotipos L1, L2 e L3 = responsaveis pelo linfogranuloma venereo;
Quadro
Clinico
- Assintomatica em 70-80% dos casos;
- Desenvolvimento de complicação se não tratada – ex. DIP, esterilidade, gravidez ectopica e dor pelvica cronica;
- Sinais e sintomas genitais:
Corrimento vaginal Dispareunia Disuria Colo uterino edemaciado e sangrante Secreção mucopurulenta no OEC Sinusiorragia
falha em 50% dos casos, por isso o exame a fresco é obrigatorio em caso de duvida diagnostica;
- Cultura em meio Diamond = metodo mais sensível e especifico, so indicado nas pacientes s/ confirmação pela microscopia;
- Padrao-ouro = PCR (dificil acesso);
Tratamento Regimes Recomendados Regimes Alternativos
1- Metronidazol 2g VO dose única;
2- Metronidazol 400 ou 500mg VO 12/12h por 7 dias;
1- Tinidazol 2g VO dose única;
2- Secnidazol 2g VO dose única;
- Abstinencia sexual é recomendada durante o tto; - Evitar uso de alcool durante 24h nos regimes de dose única de metronidazol e 72h c/ tinidazol;
- Recorrencia = Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias, persistindo...Metronidazol 2g VO dose única por 3-5 dias;
- Manejo do parceiro = deve ser tratado, recebendo o mesmo esquema terapeutico, pois a doença é uma DST;
- Gestantes (> 1º trimestre) = Metronidazol 2g VO dose única ou 400mg VO 12/12h por 7 dias ou 250mg VO 8/8h por 7 dias;
# Outros Agentes:
 Mycoplasma hominis;
 Ureaplasma urealiticum;
 Herpes simplex virus;
 Trichomonas vaginalis;
Abordagem
Sindromica
# Anamnese:
- Deve incluir a pesquisa de criterioes de risco p/ identificação das mulheres c/ ↑possibilidade de infecção cervical por gonococo e/ou clamidia;
- Presença de qualquer criterios de risco é suficiente p/ indicar tto, mesmo na ausencia de sintomas;
# Exame Ginecologico:
 Examinar a genitalia externa e regiao anal;
 Separar labios vaginais p/ visualizar o introito;
 Introduzir o especulo p/ examinar a vagina, suas paredes de saco e colo uterino;
 Fazer o teste do pH (colocar por 1 min a fita papel indicador na vagina));
 Coletar material p/ realizar bacterioscopia e teste de Whiff;
 Fazer o teste do cotonete do conteudo cervical (coletar conteudo
cervical c/ cotonete e observar se há muco purulento);
 Cultura de gonococo e pesquisa de clamidia;
Abordagem
Etiologica
A) Cervicite por Gonococo: B) Cervicite por Clámidia:
 Metodo ideal = cultura do gonococo em meio seletivo (Thayer-Martin);
 Padrão-ouro = cultura e PCR;
 Diagnostico definitivo = culturas em cels de McCoy (pouco sensível na pratica);
 Opções = imunofluorescencia direta do material coletado do colo;
Tratamento - Indicação = mucopurulento cervical ou colo friavel ou dor a mobilizaçao do colo ou presença de qualquer criterio de risco;
- O tratamento deve sempre incluir medicações contra gonococo e clamidia;
 Parceiros sexuais:
o Devem sempre ser tratados, preferencia por medicamento de dose única;
o Parceiro sexual mais recente deve ser testado e tratado, mesmo se ultimo
contato sexual > 60 dias antes do surgimento dos sintomas;
 Portadores de HIV:
o Tratados de acordo c/ os mesmos esquemas;
 Suspençao das relações sexuais até termino do tto, desaparecimento
dos sintomas e o tto adequado do parceiro;

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Gin 3 corrimento vaginal

  • 1. VULVOVAGINITES e CORRIMENTO VAGINAL Definição # Vulvovaginite = processo inflamatorio ou infeccioso que acomete o trato genital inferior (vulva, vagina, ectocervice); # Corrimento vaginal = anormalidade na quantidade ou no aspecto fisico do conteudo vaginal, que se exterioriza pelor orgaos genitais externos; # Mucorréia = secreção vaginal acima do normal; - O equilibrio do ecossistema vaginal se deve a complexas interações entre a flora vaginal normal, produtos metabolicos microbianos, estado hormonal e resp imune da mulher → quando este equilb se rompe, ocorrem os processos inflamatorios e infecciosos; - As principais causas de corrimento são: vaginose bacteriana, candidiase, vaginose citolitica, tricomoniase, gonorréia e infecção por chlamydia; - As 3 principais causas de vulvovaginites são: VAGINOSE BACTERIANA, CANDIDIASE e TRICOMONÍASE; 1 – Conteudo Vaginal Fisiologico: 2 – Mecanismos de Defesa da Regiao Genital: 3 – Fatores de Risco para Vulvovaginites:  Composto pelo residuo vaginal, restos celulares e microorganismo;  Constituição do residuo vaginal: oMuco cervical; oCelulas vaginaise cervicais esfoliadas; oSeceção das glanduas de Bartholin e Skene; oTransudato vaginal; oProteinas e glicoproteinas; oAcidos graxos organicos e carboidratos; oLeucocitos (pequena quantidade); oMicroorganismos da flora vaginal;  Cor branca ou transparente;  pH = 4-4,5 (acido);  Lactobacillus acidophilus (Doderlein) – pH acido (produçao de acido latico); a)Vulva:  Tegumento;  Pelos abundantes;  Coaptação adequeada dos pequenos labios; b) Vagina:  Acidez (pH 4-4,5);  Lactobacolos;  Inegridade do assoalho pelvico;  Justaposição das paredes vaginais;  Espessura e pregueamento das paredes vaginais;  Alterações ciclicas; c)Colo:  Muco endocervical;  Ação bactericida;  Integridade anatomica; Diabetes; Ingestao de esteroides; Uso de antibioticos – favorece crescimento de leveduras e suprime bacterias comensais; Imunossupressores; Duchas vaginais – alteram o pH e suprimem crescimento de bacterias endogenas; Lubrificantes vaginais; Absorventes internos e externos; Depilação exagerada e frequente; Relações sexuais e pratica de coito não convencional; Anticoncepcionais; DST e estresse; Mudança de parceiro; Traumas; I) VAGINOSE BACTERIANA (VB): Definição - É uma sínd clinica polimicrobiana resultante de um desequilib da microbiota vaginal, que culmina c/ ↓lactobacilos e por ↑crescimt de bacterias anaeróbias estritas (Prevotella, Bacterioides, Mobiluncos, Peptoestreptococcus, Mycoplasma hominis) e facultativas (Gardnerella vaginalis); Epidemiologia - É a principal causa de corrimento vaginal, incidindo em > 40% das mulheres, principalmente nas c/ vida sexual ativa; - Porem, pode acometer de forma esporadica crianças e mulheres celibatarias, oq sugere a existencia de outras formas de transm, alem da sexual; - Sua importancia ñ se deve apenas a asua ↑prevalencia, mas tbm c/ enfermidades obstetricas, como corioamniotute, trabalho de parto prematuro, endometrite pos-parto; - Alem disso, há relç c/ endometrites ñ-puerperais, salpingites (DIP), ITU, etc; Fatores de Risco - Existem varios fatores que influenciam no desequilibrio da microbiota vaginal → ↓lactobacilos → ↑pH vaginal → ↑bacterias anaerobias; - Não se trata de DST – desencadeada pela atividade sexual em mulheres predispostas (contat c/ sêmen de pH alcalino); - ↑Risco de VB em mulheres c/ intercurso sexual c/ parceiras do mesmo sexo; - Coito frequente = altera o pH vaginal (alcalino) – propicia desequeilibrio do ecossistema vaginal; Multiplos e novos parceiros Duchas vaginais DIU Frequencia de coito Gravidez Espermicidas Antibioticos de largo espectro Cirurgias OBS: embora a ativ sexual seja fator de risco, a VB pode ocorrer em mulheres que nunca tiveram coitarca;
  • 2. Fisiopatologia Quadro Clinico - 50-70% das pacientes c/ VB são ASSINTOMATICAS; - Nas sintomaticas, os sintomas mais tipicos são: a) corrimento abundante homongêneo + fluido ou cremoso + odor fétido (“peixe podre”) + branco-acinzentado (comum) ou amarelado (raro) + microbolhas + não aderente; OBS: odor piora após o coito ou durante a menstruação, pelo ↑pH vaginal; b) dispareunia; c) prurido; d) colpite discreta; e) disuria; Diagnóstico - Baseia-se em 3 dos 4 Criterios de Amsel: 1. Corrimento branco-acinzentado, homogeneo, fino; 2. pH vaginal > 4,5; 3. Teste das aminas (Whiff-test) positivo; 4. Microscopia (+); # Teste das Aminas (Whiff-test) = adição de 1-2 gotas de KOH a 10% na secreção vaginal e depositar numa lamina. Nos casos de VB, há lib de aminas volateis, que exalam odor de peixe podre deteriorado; # Exame Microscopico = pode ser feito a fresco ou pelo metodo Gram, Papanicolau, azul cresil brilhante. Evidenciam-se ↓lactobacilos e leucocitos e ↑celulas-chave (clue-cells – cels vaginais ou ectocervicais c/ membrana recoberta por bacterias que se aderem e tornam seu contorno granuloso); Tratamento - Indicação = todas as mulheres sintomaticas, incluindo gestantes; - Trata-se assintomaticas apenas em algumas situações: procedimento ginecologicos (histerectomia, HSG, biopsia endometrial, curetagem, etc); A) Medidas Gerais: - abstinencia sexual; - acidificação do meio vaginal; - duchas vaginais c/ H2O2 a 1,5% (matar as bacterias); B) Medidas Farmacologicas: Regimes Recomendados Regimes Alternativos 1- Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias; [melhor escolha] 2- Metronidazol gel 0,75% 1 aplicador (5g) 1x/dia à noite por 5-7 dias; 3- Clindamicina creme 2% 1 aplicador (5g) 1x/dia à noite por 5-7 dias; 1- Clindamicina 300mg VO 12/12h por 7 dias; 2- Clindamicina óvulo 100mg via vaginal 1x/dia à noite por 3 dias; 3- Metronidazol 2g VO dose única; 4- Tinidazol 2g 1x/dia VO por 2 dias; OBS: regimes de dose única do metronidazol tem ↓eficacia → destinada apenas se houver risco de descontinuação; - EC do metronidazol = nauseas + sabor metalico na boca. IF = c/ o alcool, pois inibe a alcool desidrogenase → antabuse → nauseas + vomitos + colicas abdominais + rubor; potencializa o efeito anticoagulante da Varfarina. CI = usuarias de anticoagulantes e hipersensibilidade; - Recorrencia = repetir o tto usual (7 dias) e, na ausencia de resposta, usar o Metronidazol 2g VO 2x/semana ou gel 0,75% 2x/sem por 6 meses; - Manejo do parceiro = tto do parceiro ñ é recomendado de rotina, pois ñ há diferença nos indices de reicidiva da VB em suas parceiras; - TTO das gestantes = Metronidazol 250mg 8/8h por 7 dias ou 500mg 12/12h por 7 dias ou Clindamicina 300mg VO 12/12h por 7 dias; OBS: evitar metronidazol em gestantes no 1º trimestre; Complicações na Gravidez - Abortamento; - Parto prematuro; - Rotura prematura de membranas ovulares e corioamnionite; - Infecção placentaria; - Infecção pos-cesariana; - Colonização do RN; 2) CANDIDÍASE VULVOVAGINAL (CVV): Definição - Infecção causada pelo fungos comensal que habita a mucosa vaginal e digestiva, que cresce qdo o meio torna-se favoravel p/ seu desenvolvimento; - 80-90% dos casos são atribuidos a Candida albicans e 10-20% a outras especies, como C. tropicalis ou C. glabrata, que são fungos que fazem parte da microbiota em ate 50% das mulheres assintomaticas; OBS: 85-90% da microbiota fungica vaginal é consttuida por C. albicans e as outras especies de Candida; - A CVV ñ deve ser considerada uma DST, apesar de frequentemente ser diagnost em pacientes imunossuprimidas e c/ DSTs; Epidemiologia - É a 2ª causa mais comum de corrimento vaginal (23% dos casos de vulvovaginites); Fatores de Risco Gravidez; Antibioticos, corticoides ou imunossupressores; Imunodeficiencia (ex. HIV); Diabetes mellitus (descompensado); Hábitos de higiene e vestuario inadequados; Obesidade; Anticoncepcionais orais em altas doses; Contato c/ subst irritantes (ex. talco, perfume); Espermicidas, diafragma e DIU; - Na dependencia das condições do hospedeiro, a Candida deixa de ser um saprofito e passa a ser um agente agressor; Quadro Clinico - Prurido vulvovaginal (principal) que piora a noite e c/ calor local; - Disuria; - Dispareunia; - Hiperemia + edema vulvar; - Corrimento branco + grumoso + inodoro + casoso (“leite coalhado”) + em placas + aderente; - Escoriações vulvares; OBS: vagina e colo podem estar recobertos por placas brancas ou branco-acinzentadas, aderidas a mucosa; - O inicio do quadro é subito e os sintomas podem ser decorrentes de reação alergica à toxina produzida pelo fungo (CANDITINA) e tendem a se manifestar ou se exacerbar na semana antes da menstruação, quando a acidez vaginal é maxima; - Há um sinergismo entre a Gardnerella vaginalis e as bacterias anaerobias (Mobiluncos e Bacterioides); - G. vaginalis → acido acetico → ↑proliferação das bacterias anaerobias → ↑aminopeptidades → aminas aromaticas (putrcina, cadaverina e trimetilamina) → volatilizam (↑pH) → odor caracteristico de peixe podre; - Acidos + aminas → citotoxicos → esfoliaç das cels epiteliais → corrimento → cels indicadoras (clue cells); - O odor fica pior em contato c/ sêmen e ao final da menstruação, pois alcalinizam a vagina, liberando as aminas;
  • 3. Classificação - Pode ser classificada em: COMPLICADA ou NÃO-COMPLICADA; a) Candidiase Não-complicada = CVV ñ frequente ou esporadica, CVV leve e moderada, quadros suspeitos de candidiase, CVV em imunocompetentes; b) Candidiase Complicada = CVV recorrente (≥ 4 episodios/ano), CVV severa, CVV ñ albicans, CVV em diabeticas, gestantes, imunodeprimidas; Variáveis Doença Não-complicada Doença Complicada Sintomas ou Severidade Suave ou moderada Graves (eritem e edema vulvar intensos, escoriações e fissuras) Frequencia Esporádica Recorrente (≥ 4 episodios/ano) Organismo Candida albicans Especies não-albicans Hospedeiro Mulheres sadias (imunocompetentes) Anormal (diabetes, infecções, gravidez, HIV) Diagnóstico - Diangostico CLINICO!!!!!!!! - O pH vaginal é normal (< 4,5), podendo ser feito o exame microscopico p/ confirmação do diagnostico; - Microscopia pode ser feita a fresco c/ KOH ou NaOH a 10% ou corado pelo Gram, Papanicolau, lugol, etc → demonstram 40-60% a presença de hifas e pseudo-hifas ou brotamentos (esporos), que indicam infecção ativa; - Nos casos de reicidiva e recorrencia, pode-se lançar mão da cultura em meios ágar-Sabouraud ou Nickerson, uteis p/ avaliar especies ñ-albicans; Tratamento - Indicado p/ alivio das pacientes sintomaticas, sendo que 10-20% são assntomaticas e não requerem tto; A) Medidas Gerais: - vestuario geral e intimo adequados (evitar roupas justas ou sinteticas); - higiene adequada (evitar duchas ou desodorantes intimos); - alcalinizar o meio vaginal (NaHCO e embrocação vulvovaginal c/ violeta de genciana 1%); - identificar e corrigir fatores predisponentes: pilula, diabetes, alimentação inadequada (dietas ↑açucar); B) Tratamento Farmacologico: 1. Não complicada: - Fluconazol 150mg VO dose única ou Itraconazol 200mg VO 12/12h por 1 dia. No tto via vaginal (ovulos ou cremes) podem ser empregados em dose única: Terconazol 240mg, Tioconazol 300mg, Isoconazol 600mg ou Butoconazol 100mg ou por periodos mais prolongados (= Terconazol 0,8% por 5 dias, Nitrato de Fenticonazol 2% por 7 dias, Nitrato de Miconazol 2% por 10 dias); 2. Complicada: - Opta-se preferencialmente pela via sistemica (topicos – prudido e irritação) → Fluconazol 150mg VO dose única ou Itraconazol 200mg VO 12/12h por 1 dia, repetindo-se a prescrição após 5-7 dias + AINEs ou anti-histaminico → alivio dos sintomas irritativos + melhorar resp imune; - Se houver necessidade de tto topico, utilizar Nistatina 100.000 UI por 14 noites + NaHCO; 3. Recorrente: (topico + sistemico) - O tto topico deve ser mantido por 10-14 dias ou tto oral deve ser repetido após 72h da dose inicial (Fluconazol 150mg VO 1º, 4º e 7º dias); - Segundo o CDC, Fluconazol 150mg 1x/semana por 6 meses é o tto de escolha ou Cetoconazol 100mg VO 1x/semana por 6 meses; 4. Gravidez: - Após o 1º trimestre = qualquer formulação topica por 7-14 dias [CI antifungicos sistemicos]; 3) TRICOMONÍASE: Definição - É uma DST causada pelo protozoario Trichomonas vaginalis e está presente em 10-15% de todos os casos de vulvovaginites; - Tem ↑poder infectante e pode ser identificada em 30-40% dos parceiros masculinos de pacientes infectadas, embora em homens seja autolimitada; Aspectos Gerais - O Trichomonas vaginalis é um protozoario aerobico flagelado, q possui os seres humanos como unicos hospedeiros, sendo transmitido só por via sexual; - Os homens são geralmente portadores assintomaticos e comportam-se basicamente como vetores; [uretrite gonococica é rara] - A associação c/ o gonoco e VB é comum, por isso outras DSTs devem ser investigadas mediantes seu diagnostico; - Complicações na gravidez = rotura prematura de membrana, parto prematuro, baixo peso ao nasces e infecção puerperal; Fatores de Risco - Somente relaciona-se à pratica sexual desprotegida; - Não há ligação c/ a idade da mulher, fase do ciclo menstrual, uso de anovulatorios, uso frequente de antibioticos ou frequencia de coitos; Quadro Clinico - Corrimento abundante + amarelo ou amarelo-esverdeado + bolhoso + fétido; - Prurido e/ou irritação vulvar ocasional; - Dor pelvica; - Colpite focal ou difusa (“colo em framboesa ou em morango”) = melhor visto na colposcopia; - Colo de aspecto “tigroide” ao teste de Schiller; - Pode acometer uretra e bexiga → disuria + polaciuria + dor suprapubica; OBS: os sintomas intensificam após o periodo menstrual ou durante a gravidez; Diagnostico - Essencialmente CLINICO!!!!!!!! - O pH fica entre 5-7 e o teste das aminas pode ser fracamente (+) (Whiff-test); - Exame microscopico = a fresco tem ↑S que o corado (Papanicolau), pois permite identificar a motilidade do T.vaginalis. Citologia pelo Papanicolau # Manejo do parceiro = não é recomendado o tto rotineiramente. Fica reservado p/ os casos de balanopostite e nos casos de candidiase recorrente;
  • 4. CERVICITES Definição e Agentes Etiologicos - É a inflamação do epitelio colunar endocervical (epitelio glandular) do colo uterino; - Principais agentes = Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis – endocervicite mucopurulenta;  Neisseria gonorrhoeae:  Diplococo gram (-) que tem tropismo pelo epitelio colunar e transicional do trato genital;  Capaz de infectar faringe, conjuntiva e articulaçoes;  Um dos agentes primarios da doença inflamatoria pelvica (DIP);  Infecção pelo gonococo facilita a transmissao do HIV;  Chlamydia trachomatis:  Bacilo gram (-) intracelular obrigatorio;  Tropismo pelas cels da conjuntiva, iretra, endocervice e trompas;  Agente mais comum das uretrites não-gonococicas;  Um dos agentes primarios da doença inflamatoria pelvica (DIP);  Sorotipos D a K = responsaveis pelas infecções genitourinarias;  Sorotipos L1, L2 e L3 = responsaveis pelo linfogranuloma venereo; Quadro Clinico - Assintomatica em 70-80% dos casos; - Desenvolvimento de complicação se não tratada – ex. DIP, esterilidade, gravidez ectopica e dor pelvica cronica; - Sinais e sintomas genitais: Corrimento vaginal Dispareunia Disuria Colo uterino edemaciado e sangrante Secreção mucopurulenta no OEC Sinusiorragia falha em 50% dos casos, por isso o exame a fresco é obrigatorio em caso de duvida diagnostica; - Cultura em meio Diamond = metodo mais sensível e especifico, so indicado nas pacientes s/ confirmação pela microscopia; - Padrao-ouro = PCR (dificil acesso); Tratamento Regimes Recomendados Regimes Alternativos 1- Metronidazol 2g VO dose única; 2- Metronidazol 400 ou 500mg VO 12/12h por 7 dias; 1- Tinidazol 2g VO dose única; 2- Secnidazol 2g VO dose única; - Abstinencia sexual é recomendada durante o tto; - Evitar uso de alcool durante 24h nos regimes de dose única de metronidazol e 72h c/ tinidazol; - Recorrencia = Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias, persistindo...Metronidazol 2g VO dose única por 3-5 dias; - Manejo do parceiro = deve ser tratado, recebendo o mesmo esquema terapeutico, pois a doença é uma DST; - Gestantes (> 1º trimestre) = Metronidazol 2g VO dose única ou 400mg VO 12/12h por 7 dias ou 250mg VO 8/8h por 7 dias; # Outros Agentes:  Mycoplasma hominis;  Ureaplasma urealiticum;  Herpes simplex virus;  Trichomonas vaginalis;
  • 5. Abordagem Sindromica # Anamnese: - Deve incluir a pesquisa de criterioes de risco p/ identificação das mulheres c/ ↑possibilidade de infecção cervical por gonococo e/ou clamidia; - Presença de qualquer criterios de risco é suficiente p/ indicar tto, mesmo na ausencia de sintomas; # Exame Ginecologico:  Examinar a genitalia externa e regiao anal;  Separar labios vaginais p/ visualizar o introito;  Introduzir o especulo p/ examinar a vagina, suas paredes de saco e colo uterino;  Fazer o teste do pH (colocar por 1 min a fita papel indicador na vagina));  Coletar material p/ realizar bacterioscopia e teste de Whiff;  Fazer o teste do cotonete do conteudo cervical (coletar conteudo cervical c/ cotonete e observar se há muco purulento);  Cultura de gonococo e pesquisa de clamidia; Abordagem Etiologica A) Cervicite por Gonococo: B) Cervicite por Clámidia:  Metodo ideal = cultura do gonococo em meio seletivo (Thayer-Martin);  Padrão-ouro = cultura e PCR;  Diagnostico definitivo = culturas em cels de McCoy (pouco sensível na pratica);  Opções = imunofluorescencia direta do material coletado do colo; Tratamento - Indicação = mucopurulento cervical ou colo friavel ou dor a mobilizaçao do colo ou presença de qualquer criterio de risco; - O tratamento deve sempre incluir medicações contra gonococo e clamidia;  Parceiros sexuais: o Devem sempre ser tratados, preferencia por medicamento de dose única; o Parceiro sexual mais recente deve ser testado e tratado, mesmo se ultimo contato sexual > 60 dias antes do surgimento dos sintomas;  Portadores de HIV: o Tratados de acordo c/ os mesmos esquemas;  Suspençao das relações sexuais até termino do tto, desaparecimento dos sintomas e o tto adequado do parceiro;