Anestesia e Cirurgia Seguras

4.238 visualizações

Publicada em

Aula do Congresso Meridional da Qualidade em Saúde

Publicada em: Saúde e medicina
  • Seja o primeiro a comentar

Anestesia e Cirurgia Seguras

  1. 1. Cirurgia e Anestesia Seguras<br />Pablo Braga Gusman, MSc, PhDMédico da Qualidade, Treinamento e DesenvolvimentoHospital Meridional<br />
  2. 2. Cirurgia e Anestesia Seguras<br />
  3. 3. Cirurgia e Anestesia Seguras<br />
  4. 4.
  5. 5.
  6. 6. Uma intervenção baseada em evidências resultou em uma redução considerável e sustentada (até 66%)nas taxas de infecção relacionada ao cateter na corrente sanguínea, que foi mantida durante todo o período de estudo de 18 meses.<br />
  7. 7.
  8. 8. Resultados: Cento e setenta e dois procedimentos foram observados(86 pré, 86 pós-intervenção). A média (DP) do número de falhas de comunicação por procedimento caiu de 3,95 (3,20) antes da intervenção para 1,31 (1,53) após a intervenção (P 0,001). 34%das checagens demonstraram utilidade, incluindo identificação de problemas, resolução de lacunas em situações críticas, tomada de decisões e ações de acompanhamento.<br />
  9. 9.
  10. 10. Resultados. A incidência de pacientes com eventos adversos foi de 7,6% (84 de 1.103 pacientes). A proporção global de prevençãodos eventos adversos foi de 66,7% (56 de 84 pacientes). A incidência foi de 0,8 eventos adversos por 100 pacientes-dia (103 de 13 de 563 pacientes-dia). A unidade de internação foi o local mais frequente de eventos adversos (48,5%). Em relação à classificação,eventos adversos cirúrgicos foram os mais freqüentes (35,2%).<br />
  11. 11. Cirurgia Segura é meta importanteparaSaúdePública!<br />234 milhões de cirurgias são realizadas pelo mundo / ano<br />Uma taxa de 0,4-0,8% de óbitos e 3-16% de complicações<br />1 milhão de óbitos<br /> 7 milhões de complicaçõesquegeramincapacidade<br />
  12. 12. Eu não!<br />Você é que ficou de fechar a porta.....<br />
  13. 13. Risco relativo<br />
  14. 14. Perigoso<br />> 1/1000<br />Seguro<br />Ultra-seguro<br />< 1/100.000<br />100.000<br />10.000<br />1.000<br />100<br />10<br />Hospitalização<br />Risco de morte<br />1/165 internações<br />15.000 mortes/ano<br />Risco de morte<br />1/125 cirurgias<br />Risco aceitável<br />10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000<br />Número de contatos para cada fatalidade<br />
  15. 15. 10 Objetivos para Cirurgia Segura<br />O time deve operar o paciente correto no local correto.<br />O time usará métodos conhecidos para prevenção de dano pela administração de agentes anestésicos e ao mesmo tempo impedir que o paciente sinta dor.<br />O time reconhecerá e efetivamente se preparará para risco nos manuseios das vias aéreas ou perda da função respiratória.<br />
  16. 16. 10 Objetivos para Cirurgia Segura<br />O time reconhecerá efetivamente e se preparará para grande perda sanguínea.<br />O time evitará a indução de reações alérgicas ou efeitos adversos pelo qual o paciente tem risco.<br />O time usará consistentemente métodos para diminuir os riscos de infecção no sítio operatório.<br />
  17. 17. 10 Objetivos para Cirurgia Segura<br />7. O time previnirá o esquecimento de instrumental, gazes ou compressas na ferida operatória.<br />8. O time identificará todos os precedimentos cirúrgicos realizados.<br />
  18. 18. 10 Objetivos para Cirurgia Segura<br />9. O time efetivamente se comunicará e trocará informações críticas para condução segura da operação.<br />10. O Hospital e o Sistema Público de Saúde estabelecerá rotina de vigilância da capacidade cirúrgica e seus resultados<br />
  19. 19. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos <br />Informatizado para registro e redução de erros<br />Prescrição de cuidados<br />Domiciliares <br />Multiprofissional<br />Divulgação entre clientes<br />Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue<br />Consulta pré<br />Anestésica<br />Plano de <br />Alta<br />Prescrito durante e<br />depois da cirurgia<br />Segundo código de ética médica<br />Segurança do Paciente Cirúrgico<br />Protocolo de TEV<br />Consentimento Informado<br />Plano Terapêutico<br />Protocolo de Dor<br />Escala da dor no pós-operatório<br />Antes do início <br />do tratamento. <br />Paciente participa <br />da decisão.<br />Reconciliação Medicamentosa<br /> Cirurgia Segura<br />Antibiotico profilaxia<br />Preenchido durante<br />a cirurgia<br />Continuidade do tratamento farmacológico<br />Até 60 minutos antes <br />da indução anestésica<br />
  20. 20. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos <br />Informatizado para registro e redução de erros<br />Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue<br />Segurança do Paciente Cirúrgico<br />
  21. 21. Agendamento<br />
  22. 22.
  23. 23. Questionário na Internação<br />
  24. 24. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos <br />Informatizado para registro e redução de erros<br />Divulgação entre clientes<br />Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue<br />Consulta pré<br />Anestésica<br />Segurança do Paciente Cirúrgico<br />
  25. 25.
  26. 26.
  27. 27. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos <br />Informatizado para registro e redução de erros<br />Divulgação entre clientes<br />Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue<br />Consulta pré<br />Anestésica<br />Segundo código de ética médica<br />Segurança do Paciente Cirúrgico<br />Consentimento Informado<br />
  28. 28. Consentimento Informado<br />(6)<br />Devem constar neste Documento:<br />Identificação do paciente. <br />Hospital, nome do cirurgião e operação agendada.<br />Explicação sobre o procedimento anestésico (tipo de anestesia) ou tratamento proposto.<br />Os riscos e benefícios previsíveis.<br />Necessidade e alternativas à transfusão de sangue e/ou de seus componentes, quando indicados.<br />Assinatura do paciente ou responsável confirmando que entendeu e concorda com o procedimento proposto.<br />Assinatura da testemunha, cirurgião e anestesiologista.<br />Tratando-se de uma EQUIPE DE ANESTESIA, este dado deve ser mencionado <br />tanto no Consentimento Informado, quando na Avaliação Pré-operatória.<br />
  29. 29.
  30. 30. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos <br />Informatizado para registro e redução de erros<br />Divulgação entre clientes<br />Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue<br />Consulta pré<br />Anestésica<br />Segundo código de ética médica<br />Segurança do Paciente Cirúrgico<br />Consentimento Informado<br />Plano Terapêutico<br />Antes do início <br />do tratamento. <br />Paciente participa <br />da decisão.<br />
  31. 31. ... Eu poderia participar desse momento?<br />
  32. 32. Plano Terapêutico<br />
  33. 33. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos <br />Informatizado para registro e redução de erros<br />Divulgação entre clientes<br />Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue<br />Consulta pré<br />Anestésica<br />Segundo código de ética médica<br />Segurança do Paciente Cirúrgico<br />Consentimento Informado<br />Plano Terapêutico<br />Antes do início <br />do tratamento. <br />Paciente participa <br />da decisão.<br />Reconciliação Medicamentosa<br />Continuidade do tratamento farmacológico<br />
  34. 34. Reconciliação Medicamentosa<br />Início: Julho 2011<br />
  35. 35. Reconciliação Medicamentosa<br />
  36. 36. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos <br />Informatizado para registro e redução de erros<br />Divulgação entre clientes<br />Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue<br />Consulta pré<br />Anestésica<br />Segundo código de ética médica<br />Segurança do Paciente Cirúrgico<br />Consentimento Informado<br />Plano Terapêutico<br />Antes do início <br />do tratamento. <br />Paciente participa <br />da decisão.<br />Reconciliação Medicamentosa<br />Antibiotico profilaxia<br />Continuidade do tratamento farmacológico<br />Até 60 minutos antes <br />da indução anestésica<br />
  37. 37.
  38. 38. 5,0<br />5,2<br />4,4<br />3,8<br />2,4<br />1,6<br />Taxa de infecção cirúrgica %<br />1,1<br />0,5<br />0,7<br />Horas após incisão cirúrgica<br />Incisão<br />
  39. 39. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos <br />Informatizado para registro e redução de erros<br />Divulgação entre clientes<br />Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue<br />Consulta pré<br />Anestésica<br />Segundo código de ética médica<br />Segurança do Paciente Cirúrgico<br />Consentimento Informado<br />Plano Terapêutico<br />Antes do início <br />do tratamento. <br />Paciente participa <br />da decisão.<br />Reconciliação Medicamentosa<br /> Cirurgia Segura<br />Antibiotico profilaxia<br />Preenchido durante<br />a cirurgia<br />Continuidade do tratamento farmacológico<br />Até 60 minutos antes <br />da indução anestésica<br />
  40. 40.
  41. 41. O Checklist em 8 cidades… <br />EURO<br />EMRO<br />PAHO I<br />London, UK <br />Amman, Jordan<br />Toronto, Canada<br />WPRO I<br />Manila, Philippines<br />PAHO II<br />Seattle, USA<br />WPRO II<br />Auckland, NZ<br />AFRO<br />Ifakara, Tanzania<br />SEARO<br />New Delhi, India<br />
  42. 42. ...e conseguiureduzir a taxa de complicações pos-operatórias e óbitosemmais de um terço!<br />Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)<br />
  43. 43. Resultados<br />Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)<br />
  44. 44. Mudançasnosóbitose complicaçõesporgravidade<br />* p<0.05<br />Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)<br />
  45. 45.
  46. 46. Qual instrumento para atingir os 10 objetivos?<br />
  47. 47. Qual instrumento para atingir os 10 objetivos?<br />
  48. 48. Giveyourpatient a fasthug (atleast) once a day.<br />Jean-Louis Vincent. CritCareMed 2005 Vol. 33, No. 6<br />Dê um “FAST HUG” para cada paciente em toda anestesia.<br />Pablo Braga Gusman. Cong Bras Anest 2007, Natal.<br />
  49. 49. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos <br />Informatizado para registro e redução de erros<br />Divulgação entre clientes<br />Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue<br />Consulta pré<br />Anestésica<br />Segundo código de ética médica<br />Segurança do Paciente Cirúrgico<br />Consentimento Informado<br />Plano Terapêutico<br />Protocolo de Dor<br />Escala da dor no pós-operatório<br />Antes do início <br />do tratamento. <br />Paciente participa <br />da decisão.<br />Reconciliação Medicamentosa<br /> Cirurgia Segura<br />Antibiotico profilaxia<br />Preenchido durante<br />a cirurgia<br />Continuidade do tratamento farmacológico<br />Até 60 minutos antes <br />da indução anestésica<br />
  50. 50. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos <br />Informatizado para registro e redução de erros<br />Divulgação entre clientes<br />Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue<br />Consulta pré<br />Anestésica<br />Segundo código de ética médica<br />Segurança do Paciente Cirúrgico<br />Consentimento Informado<br />Plano Terapêutico<br />Protocolo de Dor<br />Escala da dor no pós-operatório<br />Antes do início <br />do tratamento. <br />Paciente participa <br />da decisão.<br />Reconciliação Medicamentosa<br /> Cirurgia Segura<br />Antibiotico profilaxia<br />Preenchido durante<br />a cirurgia<br />Continuidade do tratamento farmacológico<br />Até 60 minutos antes <br />da indução anestésica<br />
  51. 51. A analgesia pós-operatória ainda não é adequada<br />Dor pós-operatória, 1993 e 20031,2<br />1993 (n=135)<br />2003 (n=250)<br />Pacientes (%)<br />Qualquer Dor<br />Dor Leve<br />Dor Moderada<br />Dor Intensa<br />Dor Lancinante <br />E o cenáriopermanece o mesmo…<br />1Adapatado de Apfelbaum JL et al. AnesthAnalg. 2003;97:534-540.2Warfield CA et al. Anesthesiology. 1995;83:1090-1094. <br />
  52. 52. Dor: O Quinto sinal vital<br />1<br />Frequência cardíaca <br />2<br />Pressão arterial <br />3<br />Temperatura <br />4<br />5<br />Frequência respiratória<br />
  53. 53. Hospital Meridional 2009<br />Analgesia<br />PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR<br />PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR<br />EscalaAnalgésica<br />Opióide forte + AINH + <br />Drogas adjuvantes<br />Dor > 7<br />Opióide fraco + AINH + <br />Drogas adjuvantes<br />Dor 4 - 6<br />AINH + Drogas adjuvantes<br />Dor 1 - 3<br />
  54. 54. Hospital Meridional 2009<br />Dose<br />Fármaco<br />CLASSIFICAÇÃO DA DOR:<br />Nenhuma<br />Nenhum<br />Zero (0) = Ausência de Dor. <br />0,5 a 1 g 6/6 h VO ou EV<br />40 mg 24/24 h EV<br />100 mg 8/8 h EV #<br />Dipirona<br />Parecoxibe<br />Cetoprofeno<br />Um a Três (1 a 3) = Dor de fraca intensidade. <br />30 a 60 mg 6/6 h VO ou EV (equianalgesia VO:EV 2:1) <br />50 a 100 mg (1 a 1,5 mg/kg) 6/6 h VO ou EV # <br />Codeína<br />Tramadol<br />Quatro a Seis (4 a 6) = Dor<br />de intensidade moderada. <br />10 a 40 mg 12/12 h VO<br />3 mg a cada 10 minutos até Dor zero EV <br />Manter dose encontrada EV 4/4 h ou VO <br />3 vezes a dose EV 4/4h. (equianalgesia VO:EV 3:1)‏<br />10 mg a cada 3 a 6 H EV<br />Oxicodona<br />Morfina<br />Nalbufina<br />Sete a Nove (7 a 9) = Dor de forte intensidade.<br />Dez (10) = Dor de<br />intensidade insuportável<br />Optar por outra técnica<br />* No caso de existência de cateter peridural, a primeira opção será a realização de analgesia com baixas doses de anestésico local pelo cateter: Marcaína 0,125% 10 mL. <br />
  55. 55. Benefícios da terapia multimodal da dor<br />Opióides<br />Doses reduzidas de cada analgésico<br />Alívio melhor da dor devido a efeitos sinérgicos ou aditivos<br />Pode reduzir a intensidade dos efeitos colaterais de cada fármaco<br />AINEs,<br />paracetamol,<br />bloqueios anestésicos<br />Adaptado de Kehlet H et al. AnesthAnalog. 1993;77:1048-1056.<br />
  56. 56. Desvantagens da terapia exclusiva com opióides<br />Náuseas / vômitos / íleo / constipação<br />Sonolência com recuperação mais lenta<br />Possível inadequação no controle da dor ao movimento<br />Depressão respiratória <br />Adaptado de Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.Adaptado de Power I et al. SurgClin North Am. 1999;79:275-295. <br />
  57. 57. Vantagens do tratamento multimodal da dor<br />Terapia combinada com adjuvantes potentes:<br />Parecoxibe<br /><ul><li>Reduz a dose de opióides1,2
  58. 58. Não interfere na agregação plaquetária/tempo de sangramento (ao contrário dos AINEs parenterais)3
  59. 59. Pode antecipar a ingestão oral, a deambulação e a alta4
  60. 60. Reduz o escore de desconforto relacionado ao uso de Opióides5
  61. 61. Reduz a dor ao movimento em relação aos opióides usados isoladamente6</li></ul>1Hubbard RC et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172. 2Malan TP Jr et al. Anesthesiology. 2003;98:950-956. <br />3Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476. 4Gan TJ et al. AnesthAnalg. 2004;98:1665-1673. <br />5Zhao SZ et al. J Pain Symptom Manage. 2004;28:35-46. 6Grass JA et al. Anesthesiology. 1993;78:642-648. 6-314. <br />
  62. 62. Parecoxibe reduz o consumo de fentanil em colecistectomia laparoscópica<br />Utilização de Fentanil nas 4 primeiras horas após a cirurgia<br />Placebo (n=104)<br />parecoxibe (parecoxibe sódico injetável) (n=119)<br />250<br />P< 0,.02<br />P< 0,02<br />P< 0,05<br />200<br />150<br />Consumo de Fentanil (mcg)<br />100<br />50<br />0<br />Hora 0-1<br /> Horas 0-2<br /> Horas 0-3<br />Total de Horas 0-4<br />MinkowitzH, et al. Efficacy and safety of a single dose of IV parecoxibe sodium followed by up to 7 days of oral valdecoxibe for pain following laparoscopic cholecystectomy. Poster presented at: World Congress of Pain; 2002; San Diego, USA. <br />
  63. 63. Parecoxibe reduziu o consumo de opióide em PCA<br />Ortopédica<br />(substituição total de quadril)<br />(n=120)3<br />Ortopédica<br />(substituição total de joelho)<br />(n=128)1<br />Ginecológica<br />(histerectomia abdominal)<br />(n=24)2<br />28%<br />de redução<br />36%<br />de redução<br />39%<br />de redução<br />P≤ 0,05 vs placebo nos 3 estudos<br />1Hubbard RC et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172.<br />2Wender RH et al. ASRM. 2001.<br />3Malan TP Jr et al. Anesthesiology. 2003;98:950-956.<br />
  64. 64. Incidência de dor pós-operatória: cirurgia ambulatorial1<br />Escala de dor - 0 a 10<br />65%<br />70<br />60<br />Dor moderada < 4<br />50<br />45%<br />40%<br />Dor Intensa > 4<br />40<br />Pacientes (%)<br />26%<br />30<br />24%<br />20<br />13%<br />10<br />0<br />24 horas<br />48 horas<br />Dia 7<br />Tempo após a alta<br />1Beauregard L et al. Can J Anaesth. 1998;45:304-311.<br />
  65. 65. 55<br />50<br />45<br />40<br />35<br />30<br />25<br />20<br />15<br />10<br />5<br />0<br />Efeitos colaterais dos opióides podem prolongar a hospitalização<br />Incidência de retenção urinária e náusea-vômito induzida por opióides (Resultados combinados de estudos e relatos de caso de 1990 a 2000)<br />52,2%<br />Retençãourinária<br />37,7%<br />37,3%<br />Efeitos colaterais GI <br />32%<br />Pacientes (%)<br />31,6%<br />24%<br />22,3%<br />14,2%<br />12%<br />13%<br />11%<br />4%<br />fentanil<br />hidromorfona<br />meperidina<br />morfina<br />sufentanil<br />buprenorfina<br />Adaptado deWheeler M et al. The Journal of Pain. 2002;3:160. <br />
  66. 66. Readmissão de pacientes após cirurgia ambulatorial no mesmo dia<br />Estudo com um ano de duração. 5,7% dos pacientes readmitidos após cirurgia ambulatorial. Causas:<br />Outros<br />Cirúrgicas<br />17%<br />21%<br />ADE<br />3%<br />Clínicas<br />14%<br />Sangramento<br />Dor<br />4%<br />N/V<br />38%<br />3%<br />Coley KC et al. J ClinAnesth. 2002;14:349-353. <br />
  67. 67. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos <br />Informatizado para registro e redução de erros<br />Divulgação entre clientes<br />Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue<br />Consulta pré<br />Anestésica<br />Prescrito durante e<br />depois da cirurgia<br />Segundo código de ética médica<br />Segurança do Paciente Cirúrgico<br />Protocolo de TEV<br />Consentimento Informado<br />Plano Terapêutico<br />Protocolo de Dor<br />Escala da dor no pós-operatório<br />Antes do início <br />do tratamento. <br />Paciente participa <br />da decisão.<br />Reconciliação Medicamentosa<br /> Cirurgia Segura<br />Antibiotico profilaxia<br />Preenchido durante<br />a cirurgia<br />Continuidade do tratamento farmacológico<br />Até 60 minutos antes <br />da indução anestésica<br />
  68. 68.
  69. 69. Protocolo de TromboembolismoVenoso<br />
  70. 70. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos <br />Informatizado para registro e redução de erros<br />Prescrição de cuidados<br />Domiciliares <br />Multiprofissional<br />Divulgação entre clientes<br />Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue<br />Consulta pré<br />Anestésica<br />Plano de <br />Alta<br />Prescrito durante e<br />depois da cirurgia<br />Segundo código de ética médica<br />Segurança do Paciente Cirúrgico<br />Protocolo de TEV<br />Consentimento Informado<br />Plano Terapêutico<br />Protocolo de Dor<br />Escala da dor no pós-operatório<br />Antes do início <br />do tratamento. <br />Paciente participa <br />da decisão.<br />Reconciliação Medicamentosa<br /> Cirurgia Segura<br />Antibiotico profilaxia<br />Preenchido durante<br />a cirurgia<br />Continuidade do tratamento farmacológico<br />Até 60 minutos antes <br />da indução anestésica<br />
  71. 71. Vantagens para o uso do Checklist<br />Padronizar necessidades locais<br />Evita uso de modismos<br />Validado por evidencias cientificas e consensos<br />Avaliados por diferentes setores em todo o mundo<br />Assegura aderencia a praticas seguras<br />Recursos minimos necessarios para alcançar intervenções seguras<br />
  72. 72. O que voce pode fazer?<br />Registro do Hospital como participante na OMS<br />Implementar o Checklist de Cirurgia Segura<br />Mensurar resultados como mortes e complicações e acrescentar sua experiencia pessoal frente ao processo<br />

×