O documento discute estratégias para cirurgia e anestesia seguras, incluindo: 1) Uma intervenção baseada em evidências resultou em redução sustentada de até 66% nas taxas de infecção relacionada ao cateter; 2) A média de falhas de comunicação caiu de 3,95 para 1,31 após intervenção; 3) A incidência de eventos adversos foi de 7,6% e a prevenção foi de 66,7%.

1. Cirurgia e Anestesia Seguras Pablo Braga Gusman, MSc, PhDMédico da Qualidade, Treinamento e DesenvolvimentoHospital Meridional

2. Cirurgia e Anestesia Seguras

3. Cirurgia e Anestesia Seguras

6. Uma intervenção baseada em evidências resultou em uma redução considerável e sustentada (até 66%)nas taxas de infecção relacionada ao cateter na corrente sanguínea, que foi mantida durante todo o período de estudo de 18 meses.

8. Resultados: Cento e setenta e dois procedimentos foram observados(86 pré, 86 pós-intervenção). A média (DP) do número de falhas de comunicação por procedimento caiu de 3,95 (3,20) antes da intervenção para 1,31 (1,53) após a intervenção (P 0,001). 34%das checagens demonstraram utilidade, incluindo identificação de problemas, resolução de lacunas em situações críticas, tomada de decisões e ações de acompanhamento.

10. Resultados. A incidência de pacientes com eventos adversos foi de 7,6% (84 de 1.103 pacientes). A proporção global de prevençãodos eventos adversos foi de 66,7% (56 de 84 pacientes). A incidência foi de 0,8 eventos adversos por 100 pacientes-dia (103 de 13 de 563 pacientes-dia). A unidade de internação foi o local mais frequente de eventos adversos (48,5%). Em relação à classificação,eventos adversos cirúrgicos foram os mais freqüentes (35,2%).

11. Cirurgia Segura é meta importanteparaSaúdePública! 234 milhões de cirurgias são realizadas pelo mundo / ano Uma taxa de 0,4-0,8% de óbitos e 3-16% de complicações 1 milhão de óbitos 7 milhões de complicaçõesquegeramincapacidade

12. Eu não! Você é que ficou de fechar a porta.....

13. Risco relativo

14. Perigoso > 1/1000 Seguro Ultra-seguro < 1/100.000 100.000 10.000 1.000 100 10 Hospitalização Risco de morte 1/165 internações 15.000 mortes/ano Risco de morte 1/125 cirurgias Risco aceitável 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000 Número de contatos para cada fatalidade

15. 10 Objetivos para Cirurgia Segura O time deve operar o paciente correto no local correto. O time usará métodos conhecidos para prevenção de dano pela administração de agentes anestésicos e ao mesmo tempo impedir que o paciente sinta dor. O time reconhecerá e efetivamente se preparará para risco nos manuseios das vias aéreas ou perda da função respiratória.

16. 10 Objetivos para Cirurgia Segura O time reconhecerá efetivamente e se preparará para grande perda sanguínea. O time evitará a indução de reações alérgicas ou efeitos adversos pelo qual o paciente tem risco. O time usará consistentemente métodos para diminuir os riscos de infecção no sítio operatório.

17. 10 Objetivos para Cirurgia Segura 7. O time previnirá o esquecimento de instrumental, gazes ou compressas na ferida operatória. 8. O time identificará todos os precedimentos cirúrgicos realizados.

18. 10 Objetivos para Cirurgia Segura 9. O time efetivamente se comunicará e trocará informações críticas para condução segura da operação. 10. O Hospital e o Sistema Público de Saúde estabelecerá rotina de vigilância da capacidade cirúrgica e seus resultados

19. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de erros Prescrição de cuidados Domiciliares Multiprofissional Divulgação entre clientes Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue Consulta pré Anestésica Plano de Alta Prescrito durante e depois da cirurgia Segundo código de ética médica Segurança do Paciente Cirúrgico Protocolo de TEV Consentimento Informado Plano Terapêutico Protocolo de Dor Escala da dor no pós-operatório Antes do início do tratamento. Paciente participa da decisão. Reconciliação Medicamentosa Cirurgia Segura Antibiotico profilaxia Preenchido durante a cirurgia Continuidade do tratamento farmacológico Até 60 minutos antes da indução anestésica

20. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de erros Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue Segurança do Paciente Cirúrgico

21. Agendamento

23. Questionário na Internação

24. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de erros Divulgação entre clientes Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue Consulta pré Anestésica Segurança do Paciente Cirúrgico

27. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de erros Divulgação entre clientes Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue Consulta pré Anestésica Segundo código de ética médica Segurança do Paciente Cirúrgico Consentimento Informado

28. Consentimento Informado (6) Devem constar neste Documento: Identificação do paciente. Hospital, nome do cirurgião e operação agendada. Explicação sobre o procedimento anestésico (tipo de anestesia) ou tratamento proposto. Os riscos e benefícios previsíveis. Necessidade e alternativas à transfusão de sangue e/ou de seus componentes, quando indicados. Assinatura do paciente ou responsável confirmando que entendeu e concorda com o procedimento proposto. Assinatura da testemunha, cirurgião e anestesiologista. Tratando-se de uma EQUIPE DE ANESTESIA, este dado deve ser mencionado tanto no Consentimento Informado, quando na Avaliação Pré-operatória.

30. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de erros Divulgação entre clientes Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue Consulta pré Anestésica Segundo código de ética médica Segurança do Paciente Cirúrgico Consentimento Informado Plano Terapêutico Antes do início do tratamento. Paciente participa da decisão.

31. ... Eu poderia participar desse momento?

32. Plano Terapêutico

33. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de erros Divulgação entre clientes Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue Consulta pré Anestésica Segundo código de ética médica Segurança do Paciente Cirúrgico Consentimento Informado Plano Terapêutico Antes do início do tratamento. Paciente participa da decisão. Reconciliação Medicamentosa Continuidade do tratamento farmacológico

34. Reconciliação Medicamentosa Início: Julho 2011

35. Reconciliação Medicamentosa

36. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de erros Divulgação entre clientes Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue Consulta pré Anestésica Segundo código de ética médica Segurança do Paciente Cirúrgico Consentimento Informado Plano Terapêutico Antes do início do tratamento. Paciente participa da decisão. Reconciliação Medicamentosa Antibiotico profilaxia Continuidade do tratamento farmacológico Até 60 minutos antes da indução anestésica

38. 5,0 5,2 4,4 3,8 2,4 1,6 Taxa de infecção cirúrgica % 1,1 0,5 0,7 Horas após incisão cirúrgica Incisão

39. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de erros Divulgação entre clientes Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue Consulta pré Anestésica Segundo código de ética médica Segurança do Paciente Cirúrgico Consentimento Informado Plano Terapêutico Antes do início do tratamento. Paciente participa da decisão. Reconciliação Medicamentosa Cirurgia Segura Antibiotico profilaxia Preenchido durante a cirurgia Continuidade do tratamento farmacológico Até 60 minutos antes da indução anestésica

41. O Checklist em 8 cidades… EURO EMRO PAHO I London, UK Amman, Jordan Toronto, Canada WPRO I Manila, Philippines PAHO II Seattle, USA WPRO II Auckland, NZ AFRO Ifakara, Tanzania SEARO New Delhi, India

42. ...e conseguiureduzir a taxa de complicações pos-operatórias e óbitosemmais de um terço! Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

43. Resultados Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

44. Mudançasnosóbitose complicaçõesporgravidade * p<0.05 Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

46. Qual instrumento para atingir os 10 objetivos?

47. Qual instrumento para atingir os 10 objetivos?

48. Giveyourpatient a fasthug (atleast) once a day. Jean-Louis Vincent. CritCareMed 2005 Vol. 33, No. 6 Dê um “FAST HUG” para cada paciente em toda anestesia. Pablo Braga Gusman. Cong Bras Anest 2007, Natal.

49. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de erros Divulgação entre clientes Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue Consulta pré Anestésica Segundo código de ética médica Segurança do Paciente Cirúrgico Consentimento Informado Plano Terapêutico Protocolo de Dor Escala da dor no pós-operatório Antes do início do tratamento. Paciente participa da decisão. Reconciliação Medicamentosa Cirurgia Segura Antibiotico profilaxia Preenchido durante a cirurgia Continuidade do tratamento farmacológico Até 60 minutos antes da indução anestésica

50. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de erros Divulgação entre clientes Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue Consulta pré Anestésica Segundo código de ética médica Segurança do Paciente Cirúrgico Consentimento Informado Plano Terapêutico Protocolo de Dor Escala da dor no pós-operatório Antes do início do tratamento. Paciente participa da decisão. Reconciliação Medicamentosa Cirurgia Segura Antibiotico profilaxia Preenchido durante a cirurgia Continuidade do tratamento farmacológico Até 60 minutos antes da indução anestésica

51. A analgesia pós-operatória ainda não é adequada Dor pós-operatória, 1993 e 20031,2 1993 (n=135) 2003 (n=250) Pacientes (%) Qualquer Dor Dor Leve Dor Moderada Dor Intensa Dor Lancinante E o cenáriopermanece o mesmo… 1Adapatado de Apfelbaum JL et al. AnesthAnalg. 2003;97:534-540.2Warfield CA et al. Anesthesiology. 1995;83:1090-1094.

52. Dor: O Quinto sinal vital 1 Frequência cardíaca 2 Pressão arterial 3 Temperatura 4 5 Frequência respiratória

53. Hospital Meridional 2009 Analgesia PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR EscalaAnalgésica Opióide forte + AINH + Drogas adjuvantes Dor > 7 Opióide fraco + AINH + Drogas adjuvantes Dor 4 - 6 AINH + Drogas adjuvantes Dor 1 - 3

54. Hospital Meridional 2009 Dose Fármaco CLASSIFICAÇÃO DA DOR: Nenhuma Nenhum Zero (0) = Ausência de Dor. 0,5 a 1 g 6/6 h VO ou EV 40 mg 24/24 h EV 100 mg 8/8 h EV # Dipirona Parecoxibe Cetoprofeno Um a Três (1 a 3) = Dor de fraca intensidade. 30 a 60 mg 6/6 h VO ou EV (equianalgesia VO:EV 2:1) 50 a 100 mg (1 a 1,5 mg/kg) 6/6 h VO ou EV # Codeína Tramadol Quatro a Seis (4 a 6) = Dor de intensidade moderada. 10 a 40 mg 12/12 h VO 3 mg a cada 10 minutos até Dor zero EV Manter dose encontrada EV 4/4 h ou VO 3 vezes a dose EV 4/4h. (equianalgesia VO:EV 3:1)‏ 10 mg a cada 3 a 6 H EV Oxicodona Morfina Nalbufina Sete a Nove (7 a 9) = Dor de forte intensidade. Dez (10) = Dor de intensidade insuportável Optar por outra técnica * No caso de existência de cateter peridural, a primeira opção será a realização de analgesia com baixas doses de anestésico local pelo cateter: Marcaína 0,125% 10 mL.

55. Benefícios da terapia multimodal da dor Opióides Doses reduzidas de cada analgésico Alívio melhor da dor devido a efeitos sinérgicos ou aditivos Pode reduzir a intensidade dos efeitos colaterais de cada fármaco AINEs, paracetamol, bloqueios anestésicos Adaptado de Kehlet H et al. AnesthAnalog. 1993;77:1048-1056.

56. Desvantagens da terapia exclusiva com opióides Náuseas / vômitos / íleo / constipação Sonolência com recuperação mais lenta Possível inadequação no controle da dor ao movimento Depressão respiratória Adaptado de Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.Adaptado de Power I et al. SurgClin North Am. 1999;79:275-295.

58. Não interfere na agregação plaquetária/tempo de sangramento (ao contrário dos AINEs parenterais)3

59. Pode antecipar a ingestão oral, a deambulação e a alta4

60. Reduz o escore de desconforto relacionado ao uso de Opióides5

61. Reduz a dor ao movimento em relação aos opióides usados isoladamente61Hubbard RC et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172. 2Malan TP Jr et al. Anesthesiology. 2003;98:950-956. 3Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476. 4Gan TJ et al. AnesthAnalg. 2004;98:1665-1673. 5Zhao SZ et al. J Pain Symptom Manage. 2004;28:35-46. 6Grass JA et al. Anesthesiology. 1993;78:642-648. 6-314.

62. Parecoxibe reduz o consumo de fentanil em colecistectomia laparoscópica Utilização de Fentanil nas 4 primeiras horas após a cirurgia Placebo (n=104) parecoxibe (parecoxibe sódico injetável) (n=119) 250 P< 0,.02 P< 0,02 P< 0,05 200 150 Consumo de Fentanil (mcg) 100 50 0 Hora 0-1 Horas 0-2 Horas 0-3 Total de Horas 0-4 MinkowitzH, et al. Efficacy and safety of a single dose of IV parecoxibe sodium followed by up to 7 days of oral valdecoxibe for pain following laparoscopic cholecystectomy. Poster presented at: World Congress of Pain; 2002; San Diego, USA.

63. Parecoxibe reduziu o consumo de opióide em PCA Ortopédica (substituição total de quadril) (n=120)3 Ortopédica (substituição total de joelho) (n=128)1 Ginecológica (histerectomia abdominal) (n=24)2 28% de redução 36% de redução 39% de redução P≤ 0,05 vs placebo nos 3 estudos 1Hubbard RC et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172. 2Wender RH et al. ASRM. 2001. 3Malan TP Jr et al. Anesthesiology. 2003;98:950-956.

64. Incidência de dor pós-operatória: cirurgia ambulatorial1 Escala de dor - 0 a 10 65% 70 60 Dor moderada < 4 50 45% 40% Dor Intensa > 4 40 Pacientes (%) 26% 30 24% 20 13% 10 0 24 horas 48 horas Dia 7 Tempo após a alta 1Beauregard L et al. Can J Anaesth. 1998;45:304-311.

65. 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Efeitos colaterais dos opióides podem prolongar a hospitalização Incidência de retenção urinária e náusea-vômito induzida por opióides (Resultados combinados de estudos e relatos de caso de 1990 a 2000) 52,2% Retençãourinária 37,7% 37,3% Efeitos colaterais GI 32% Pacientes (%) 31,6% 24% 22,3% 14,2% 12% 13% 11% 4% fentanil hidromorfona meperidina morfina sufentanil buprenorfina Adaptado deWheeler M et al. The Journal of Pain. 2002;3:160.

66. Readmissão de pacientes após cirurgia ambulatorial no mesmo dia Estudo com um ano de duração. 5,7% dos pacientes readmitidos após cirurgia ambulatorial. Causas: Outros Cirúrgicas 17% 21% ADE 3% Clínicas 14% Sangramento Dor 4% N/V 38% 3% Coley KC et al. J ClinAnesth. 2002;14:349-353.

67. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de erros Divulgação entre clientes Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue Consulta pré Anestésica Prescrito durante e depois da cirurgia Segundo código de ética médica Segurança do Paciente Cirúrgico Protocolo de TEV Consentimento Informado Plano Terapêutico Protocolo de Dor Escala da dor no pós-operatório Antes do início do tratamento. Paciente participa da decisão. Reconciliação Medicamentosa Cirurgia Segura Antibiotico profilaxia Preenchido durante a cirurgia Continuidade do tratamento farmacológico Até 60 minutos antes da indução anestésica

69. Protocolo de TromboembolismoVenoso

70. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de erros Prescrição de cuidados Domiciliares Multiprofissional Divulgação entre clientes Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue Consulta pré Anestésica Plano de Alta Prescrito durante e depois da cirurgia Segundo código de ética médica Segurança do Paciente Cirúrgico Protocolo de TEV Consentimento Informado Plano Terapêutico Protocolo de Dor Escala da dor no pós-operatório Antes do início do tratamento. Paciente participa da decisão. Reconciliação Medicamentosa Cirurgia Segura Antibiotico profilaxia Preenchido durante a cirurgia Continuidade do tratamento farmacológico Até 60 minutos antes da indução anestésica

71. Vantagens para o uso do Checklist Padronizar necessidades locais Evita uso de modismos Validado por evidencias cientificas e consensos Avaliados por diferentes setores em todo o mundo Assegura aderencia a praticas seguras Recursos minimos necessarios para alcançar intervenções seguras

72. O que voce pode fazer? Registro do Hospital como participante na OMS Implementar o Checklist de Cirurgia Segura Mensurar resultados como mortes e complicações e acrescentar sua experiencia pessoal frente ao processo