European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012
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O documento discute a classificação e definição de rinossinusite aguda e crônica. Ele fornece detalhes sobre os sintomas, a duração e a gravidade da rinossinusite, além de protocolos de avaliação e tratamento em cuidados primários e especializados.
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- 2. EP3OS 2007 (137 págs.) EPOS 2012 (305 págs.) – Definição – Rinossinusite crónica com (RScPN) ou sem (RSsPN) pólipos nasais – Epidemiologia – Mecanismos inflamatórios – Diagnós@co – Tratamento – Complicações – Rinossinusite na criança – Relação com as vias aéreas inferiores – Custo socioeconómico – Ferramentas para inves@gação – Protocolos de actuação – Inves@gação futura – Definição – Rinossinusite aguda – Rinossinusite crónica com (RScPN) ou sem (RSsPN) pólipos nasais – Tratamento – Items especiais (complicações, pediatria, …) – Custo socioeconómico – Protocolos de actuação – Inves@gação futura
- 3. Rinossinusite • Inflamação do nariz e seios perinasais caracterizada por ≥2 sintomas, um dos quais obstrução/congestão nasal ou rinorreia (anterior ou posterior) ± dor facial ± hipo/anósmia E uma das seguintes: • Sinais endoscópicos de pólipos nasais ou drenagem mucopurulenta/ obstrução/edema do meato médio • Sinais radiológicos (TC) de alterações mucosas do complexo osteomeatal e/ ou seios perinaisais Definição Epidemiológica Classificação e definição
- 4. Classificação e definição Rinossinusite • Inflamação do nariz e seios perinasais caracterizada por ≥2 sintomas, um dos quais obstrução/congestão nasal ou rinorreia (anterior ou posterior) ± dor facial ± hipo/anósmia E uma das seguintes: • Sinais endoscópicos de pólipos nasais ou drenagem mucopurulenta/ obstrução/edema do meato médio • Sinais radiológicos (TC) de alterações mucosas do complexo osteomeatal e/ ou seios perinaisais Definição Epidemiológica Tosse
- 5. Gravidade • Ligeira – 0-‐3 • Moderada – 4-‐7 • Grave – 8-‐10 Duração • Aguda <12 semanas (resolução completa) • Crónica ≥12 semanas exacerbação Classificação e definição
- 6. Classificação e definição SNOT22 validado em português Lund-‐Mackay score
- 7. Classificação § Viral – duração <10 dias § Não viral – duração >10 dias ou aumento dos sintomas após o 5º dia § Bacteriana -‐ ≥ 3 sinais/sintomas: § Rinorreia purulenta (predomínio unilateral) § Dor facial exuberante (predomínio unilateral) § Febre (>38ºC) § VS/PCR elevada § Agravamento da rinossinusite § Pós-‐viral Rinossinusite aguda
- 8. (*) § Dor facial exuberante § Febre (>38ºC) Avaliação em cuidados de saúde primários Rinossinusite aguda ≥2 sintomas, um dos quais obstrução/congestão nasal ou rinorreia ± dor facial ± hipo/anósmia / tosse (crianças) Exame obje@vo: rinoscopia anterior Radiografia ou TC SPN não recomendada Duração < 5 dias ou melhoria a par@r dos 5 dias Referenciação imediata: • Edema/eritema periorbitário • Exohalmia • Diplopia • Ohalmoplegia • Diminuição da acuidade visual • Cefaleia unilateral ou frontal bilateral grave • Sinais meníngeos • Sinais neurológicos Duração >10 dias (<12 sem) ou agravamento a par@r dos 5 dias RSA viral “resfriado comum” RSA moderada (pós-‐viral) RSA grave(*) (incluindo bacteriana) Alívio sintomá@co: analgésico, irrigação salina, desconges@onantes, compostos herbais selecionados + cor@cóides tópicos + cor@cóides tópicos Ponderar an@bioterapia Sem efeito após 14 dias Sem efeito após 10 dias de tratamento Referenciar Efeito em 48h Sem efeito em 48h Referenciar Manter 7-‐14 dias (*)≥ 3 sinais/sintomas: § Rinorreia purulenta § Dor facial exuberante § Febre (>38ºC) § VS/PCR elevada § Reagravamento da RS
- 9. Avaliação por especialista ORL Rinossinusite aguda Referenciação imediata: • Edema/eritema periorbitário • Exohalmia • Diplopia • Ohalmoplegia • Diminuição da acuidade visual • Cefaleia unilateral ou frontal bilateral grave • Sinais meníngeos • Sinais neurológicos Reconsiderar o diagnós@co Endoscopia nasal Ponderar Imagiologia (TC) Ponderar exame cultural RSA grave sem melhoria após 48h de tratamento RSA moderada sem melhoria após 14 dias de tratamento Cor@coide tópico nasal An@bió@co oral Endoscopia nasal Imagiologia (TC) Exame cultural Ponderar internamento • IVAS • Rinite alérgica • Doença orodentária • Raros: o Sepsis intracraniana o Síndromes de dor facial: enxaqueca, cefaleias de tensão o Vasculites o Rinossinusite fúngica invasiva o Fístula de liquor • Corpos estranhos intranasais • Estenose unilateral das coanas • Adenoidite Cor@coide tópico nasal Ponderar an@bioterapia e.v. Ponderar cor@coterapia oral Ponderar tratamento cirúrgico Internamento Endoscopia nasal Imagiologia (TC) Exame cultural An@bioterapia e.v. e/ou cirurgia
- 10. Orbitárias (60-‐75%) (Classificação de Chandler) • (Celulite pré-‐septal) • Celulite orbitária • Abcesso subperiósteo • Abcesso orbitário • (Trombose do seio cavernoso) Complicações Rinossinusite aguda Incidência de 3/1.000.000 pessoas-‐ano An@bioterapia oral An@bioterapia e.v. Etmoidectomia endoscópica e drenagem do abcesso An@bioterapia e.v. (aeróbios e anaeróbios) ü melhoria clínica clara em 24-‐48h ü sem diminuição da acuidade visual ü abcesso subperiósteo de pequeno volume (<0.5-‐1 ml) ü sem envolvimento sistémico significa@vo ü idade inferior a 2-‐4 anos Unlike preseptal cellulitis, orbital cellulitis, orbital abscess and subperiosteal abscess all occur more often as complications of acute rhinosinusitis (427, 429, 432) . As the inflammatory changes involve the orbit, proptosis develops together with some limitation of ocular motion, indicating orbital cellulitis. Typical signs are conjunctival oedema (chemosis), a protruding eyeball (proptosis), ocular pain and tenderness, as well as restricted and painful movement of the extraocular muscles (411, 433, 434) . This complication requires aggressive treatment with intravenous antibiotics, as well as the exclusion of subperiosteal or intraorbital abscess. Any child with proptosis, reduced or painful eye movement (ophthalmoplegia), or decreased visual acuity (initially manifesting itself with reduced green/red colour discrimination) should have a CT scan with i.v. contrast of the sinuses with orbital detail to distinguish between orbital cellulitis and intraorbital or subperiosteal abscess. If a concomitant intracranial complication is suspected or in cases of uncertainty, MRI can provide valuable additional information (435-437) . All three conditions (orbital cellulitis, subperiosteal and intraorbital abscess) cause proptosis and limited ocular movement. Evidence of an abscess on the CT scan, progressive orbital findings or vision (especially colour vision) impairment after initial i.v. antibiotic therapy are indications for orbital exploration and drainage. Repeated ophthalmologic examinations of visual acuity should take place and i.v. antibiotic therapy may be converted into oral when the patient has been afebrile for 48 hours and the ophthalmological symptoms and signs are resolving (438) . radiological evidence of an abscess or lack of clinical improvement after 24-48 hours of i.v. antibiotics are indications for prompt surgical exploration and drainage, preferably endoscopic. Investigations. A CT scan of the sinuses with orbital sequences may help to distinguish between cellulitis and orbital or subperiosteal abscess. In the case of a subperiosteal abscess the CT usually reveals oedema of the medial rectus muscle, lateralization of the periorbita, and displacement of the globe downward and laterally. When the CT scan shows obliteration of the detail of the extraocular muscle and the optic nerve by a confluent mass, the orbital cellulitis has progressed to an intraorbital abscess, in which there is sometimes air due to anaerobic bacteria. The predictive accuracy of a clinical diagnosis has been found to be 82% and the accuracy of CT 91%. MRI may be useful in cases of diagnostic uncertainty or when intracranial complications are suspected (408, 441, 442) . Table 3.5.3. Indications for surgical intervention in orbital complications of ARS 1. Evidence of subperiosteal or intraorbital abscess in CT or MRI (with potential exceptions stated above). 2. Reduced visual acuity/reduced colour vision/affected afferent pupillary reflex or inability to assess vision. 3. Progressing or not improving orbital signs (diplopia, oph- thalmoplegia, proptosis, swelling, chemosis) after 48 hours intravenous antibiotics . 4. Progressing or not improving general condition (fever, infection parameters) after 48 hours of intravenous antibiotics.
- 11. Intracranianas (15-‐20%): • Abcesso epidural, subdural ou cerebral • Meningite • Trombose do seio cavernoso (9%) ou do seio sagital superior Complicações Rinossinusite aguda with complicated rhinosinusitis and found that osteomyelitis developed in about 9% of cases. The sinus walls were affected in 32% of patients in Ogunleye’s data (409) . Lang in 2001 recorded 10 cases of subdural empyema in adults and children secondary to frontal sinus infection: among them four had Pott’s puffy tumour and one had periorbital abscess (456) . Signs and symptoms of intracranial involvement are soft tissue oedema (especially of the superior lid), high fever, severe headache, meningeal irritation, nausea and vomiting, diplopia, photophobia, papillary oedema, coma and focal neurological signs. Ocular signs can appear contra laterally. Contrast- enhanced CT scan confirms the diagnosis. A lumbar puncture, though contraindicated if intracranial pressure is elevated, can also be useful. Therapy includes a combination of i.v. broad-spectrum compli 3.6. P Summ ARS in contex where 7-10 da diagno duratio self-lim acceler associa be clar antibio in olde agent i irrigati not be 3.6.1. Acute r of two nasal b night-t or inte recurre Table 3.5.5. Unusual complications of ARS. Study Author, Year Complication Mirza 2001 (398) Patel 2003 (399) Lacrimal gland abscess Park 2010 (457) Orbital hematoma Gradoni 2010 (458) Sethi (459) Nasal septal abscess Sibbery 1997 (460) Nasal septal perforation Wu 2008 (461) Frontocutaneous fistula Laurens 2008 (462) Clival osteomyelitis with VI nerve palsy Righini 2009 (463) Acute ischemic stroke Rimal 2006 (464) Septicaemia Ósseas (5-‐10%): • Osteomielite maxilar (crianças) ou frontal
- 12. Tratamento Rinossinusite aguda Tratamento Nível de evidência Grau de recomendação Relevância An@bió@co oral Ia A Sim: após 5 dias ou na RSA grave Cor@cóide tópico Ib A Sim Cor@cóide tópico + AB Ib A Sim Cor@cóide oral Ib A Sim An@histamínico oral Ib B Sim, em doentes alérgicos Irrigação nasal Ib (-‐) D Não Desconges@onante nasal Ib (-‐) D Sim, como alívio sintomá@co Mucolí@cos 0 0 Não Fitoterapia Ib D Não * sem dados para uso individual
- 13. Tratamento Nível de evidência Grau de recomendação Relevância An@bió@co oral Ia A Sim: após 5 dias ou na RSA grave Cor@cóide tópico Ib A Sim Cor@cóide tópico + AB Ib A Sim Cor@cóide oral Ib A Sim An@histamínico oral Ib B Sim, em doentes alérgicos Irrigação nasal Ib (-‐) D Não Desconges@onante nasal Ib (-‐) D Sim, como alívio sintomá@co Mucolí@cos 0 0 Não Fitoterapia Ib D Não Tratamento Rinossinusite aguda An@bió@co Ia A Sim na RSA bacteriana Cor@cóide tópico Ia A Sim na RSA pós-‐viral AH em doentes alérgicos Ib B Não Irrigação nasal Ia A Sim Desconges@onante nasal * D Não * sem dados para uso individual Mucolí@cos S/ dados D Não Cor@cóide tópico + AB Ia A Sim na RSA bacteriana Cor@cóide oral + AB Ia A Sim na RSA bacteriana Pelargonium sidoides, Myrtol Ib A Sim na RSA viral e pós-‐viral AH + analgésico + descongest. Ia A Sim na RSA viral AINE / paracetamol Ib A Sim na RSA viral e pós-‐viral
- 15. Tratamento na criança Rinossinusite aguda Tratamento Nível de evidência Grau de recomendação Relevância An@bió@co oral Ia A Sim: após 5 dias ou na RSA grave Cor@cóide tópico IV D Sim Cor@cóide tópico + AB Ib A Sim Irrigação nasal IV D Sim Desconges@onante nasal III (-‐) C Não Cor@cóide tópico Ia A Sim na RSA pós-‐viral (≥12 anos) An@bió@co Ia A Sim na RSA bacteriana Cor@cóide tópico + AB Ia A Sim na RSA bacteriana Desconges@onante nasal IV D Não An@histamínico oral IV D Não Mucolí@cos 1b (-‐) A (-‐) Não Irrigação nasal IV D Sim
- 17. Tratamento an?bió?co Rinossinusite aguda Amoxicilina 500mg 3id 10 dias Amoxicilina + Ácido Clavulânico 500/125mg 3id / 875/125mg 2id 10 dias Cefuroxime ace@l 250mg 2id 10 dias Cefaclor 250mg 3id 10 dias Azitromicina 500mg 1id 3 dias Claritromicina 500mg 2id 14 dias Moxifloxacina 400mg 1id 7 dias Levofloxacina 500mg 1id 10 dias / 750mg 1id 5 dias Ciprofloxacina 500mg 2id 10 dias Ofloxacina 400mg 1id 7-‐14 dias
- 18. Epidemiologia Rinossinusite crónica Diagnós@co epidemiológico: 5-‐15% (critérios EPO3S) Diagnós@co clínico: 2-‐4% Definição e Classificação − Com pólipos -‐ visualização endoscópica de pólipos bilaterais no meato médio -‐ visualização endoscópica de lesões pedunculadas bilaterais >6 meses após cirurgia nasal Fibrose, ↑TGF-‐β e ac@vidade Treg Edema, ↓TGF-‐β e ac@vidade Treg − Sem pólipos – sem pólipos visíveis no meato médio, mesmo após vasocontrição nasal
- 19. Definição e Classificação Controlo Rinossinusite crónica
- 20. De di[cil tratamento Não controlada apesar de tratamento cirúrgico adequado, cor@cóide intranasal e pelo menos 2 cursos curtos de an@bió@co ou cor@cóide sistémico no úl@mo ano. Definição e Classificação Rinossinusite crónica
- 21. Patofisiologia Rinossinusite crónica Hipótese fúngica Defeito na via dos eicosanoides Hipótese do sAg do staphylococcus Hipótese da barreira imunológica
- 22. Diagnós?co diferencial Rinossinusite crónica • Síndromes de dor facial: • Enxaqueca • Cefaleia de tensão • “midfacial segment pain” • Nevralgia do trigémio • Dor neuropá@ca • Tumores
- 23. Complicações Rinossinusite crónica • Mucocelo • Osteíte • Erosão e expansão óssea • Formação de osso metaplás@co • Neuropa@a ó@ca 92% unilocular e 90% unilateral 86% região fronto-‐etmoidal Sintomas e sinais orbitários
- 24. Complicações Rinossinusite crónica • Mucocelo • Osteíte • Erosão e expansão óssea • Formação de osso metaplás@co • Neuropa@a ó@ca
- 25. Complicações Rinossinusite crónica • Mucocelo • Osteíte • Erosão e expansão óssea • Formação de osso metaplás@co • Neuropa@a ó@ca Nas formas mais graves de RS com pólipos nasais (80% das rinossinusites fúngicas eosino[licas) Epifora, pseudohipertelorismo
- 26. Complicações Rinossinusite crónica • Mucocelo • Osteíte • Erosão e expansão óssea • Formação de osso metaplás@co • Neuropa@a ó@ca
- 27. Inves@gação e intervenção urgente Avaliação em cuidados de saúde primários / ORL Rinossinusite crónica ≥2 sintomas, um dos quais obstrução/congestão nasal ou rinorreia ± dor facial ± hipo/anósmia Exame obje@vo: rinoscopia anterior Radiografia ou TC SPN não recomendada Endoscopia não disponível Considerar outros diagnósccos: • Sintomas unilaterais • Epistáxis, crostas, cacósmia • Edema/eritema periorbitário • Exohalmia • Diplopia ou ↓acuidade visual • Ohalmoplegia • Cefaleia frontal grave • Edema facial • Sinais meníngeos • Sinais neurológicos Endoscopia disponível – sem pólipos nasais Rinoscopia anterior Radiografia/TC não recomendada RSC ligeira VAS 0-‐3 RSC moderada/grave VAS>3 / mucosa patológica Cor@cóides nasais Irrigação nasal Cor@cóides nasais Irrigação nasal Cor@cóides nasais, irrigação nasal, cultura, AB longo-‐ curso? (se IgE não ↑) Melhoria Reavaliação após 4 semanas Follow-‐up + Cortcóides nasais Irrigação salina AB longo-‐curso? Melhoria Mantém tratamento Sem melhoria Referenciar Sem melhoria após 3 meses TC SPN Follow-‐up + cor@cóides nasais, irrigação nasal, cultura, AB longo-‐curso? (se IgE não ↑) Sem melhoria Cirurgia? TC SPN
- 28. Tratamento Rinossinusite crónica sem pólipos Roxitromicina 150mg 1id 12 semanas
- 29. Cirurgia Rinossinusite crónica sem pólipos ESS -‐ Endoscopic Sinus Surgery "Superior a procedimentos convencionais, incluindo polipectomia, Caldwell-‐Luc, antrostomia meato inferior e irrigações nasais, mas sem superioridade comprovada rela@vamente à esfenoetmoidectomia convencional" "A extensão é deixada ao critério do cirurgião, tendo em conta a extensão da doença"
- 30. Tratamento pós-‐cirúrgico Rinossinusite crónica sem pólipos
- 31. Inves@gação e intervenção urgente Avaliação em cuidados de saúde primários / ORL Rinossinusite crónica sem pólipos ≥2 sintomas, um dos quais obstrução/congestão nasal ou rinorreia ± dor facial ± tosse Exame obje@vo: rinoscopia anterior Radiografia ou TC SPN não recomendada Endoscopia não disponível Considerar outros diagnósccos: • Sintomas unilaterais • Epistáxis, crostas, cacósmia • Edema/eritema periorbitário • Exohalmia • Diplopia ou ↓acuidade visual • Ohalmoplegia • Cefaleia frontal grave • Edema facial • Sinais meníngeos • Sinais neurológicos Endoscopia disponível – sem pólipos nasais Rinoscopia anterior Radiografia/TC não recomendada RSC ligeira VAS 0-‐3 RSC moderada/grave VAS>3 / mucosa patológica Cor@cóides nasais Irrigação nasal Cor@cóides nasais Irrigação nasal Cor@cóides nasais, irrigação nasal, cultura, AB longo-‐ curso? Melhoria Reavaliação após 4 semanas Follow-‐up + Cortcóides nasais Irrigação salina AB longo-‐curso? Melhoria Mantém tratamento Sem melhoria Referenciar Sem melhoria após 3 meses TC SPN Follow-‐up + cor@cóides nasais, irrigação nasal, cultura, AB longo-‐curso? Adenoidectomia e irrigação dos SPN? Cirurgia endoscópica dos SPN?
- 32. Tratamento Rinossinusite crónica sem pólipos
- 33. Inves@gação e intervenção urgente Avaliação em cuidados de saúde primários / ORL Rinossinusite crónica com pólipos ≥2 sintomas, um dos quais obstrução/congestão nasal ou rinorreia ± dor facial ± hipo/anósmia / tosse (crianças) Exame obje@vo: rinoscopia anterior Radiografia ou TC SPN não recomendada Endoscopia não disponível Considerar outros diagnósccos: • Sintomas unilaterais • Epistáxis, crostas, cacósmia • Edema/eritema periorbitário • Exohalmia • Diplopia ou ↓acuidade visual • Ohalmoplegia • Cefaleia frontal grave • Edema facial • Sinais meníngeos • Sinais neurológicos Endoscopia disponível – com pólipos nasais Rinoscopia anterior Radiografia/TC não recomendada RSC ligeira VAS 0-‐3 RSC moderada VAS 4-‐7 Cor@cóides nasais Irrigação nasal Cor@cóide nasal Cor@cóides nasais (aumento da dose?), doxiciclina? Melhoria Reavaliação após 4 semanas Cor@cóide nasal Melhoria Mantém tratamento Sem melhoria Referenciar Sem melhoria após 3 meses TC SPN Follow-‐up + cor@cóides nasais / orais, irrigação nasal, AB longo-‐curso Cirurgia Cor@cóides tópicos / orais RSC grave VAS 8-‐10 Follow-‐up 6 meses Sem melhoria após 1 mês
- 34. Tratamento Rinossinusite crónica com pólipos
- 35. Tratamento Rinossinusite crónica com pólipos Doxiciclina 200mg 1 dia -‐> 100mg 1id 19 dias
- 36. Cirurgia Rinossinusite crónica com pólipos ESS -‐ Endoscopic Sinus Surgery "Etmoidectomia radical (nasalização) com menor taxa de recorrência e maior bene€cio funcional do que etmoidectomia funcional" "Procedimento de Lothrop modificado endoscópico é uma muito boa opção em caso de persistência de RS frontal após sinusotomia frontal" "Maior melhoria nos sintomas do que na RS crónica sem pólipos nasais" "Bene€cio de mega antrectomia em doentes com RS maxilar recalcitrante"
- 37. Tratamento Rinossinusite crónica com pólipos
- 38. Fibrose quís?ca Rinossinusite crónica • Inflamação naso-‐sinusal na maioria dos doentes com FQ • Polipose nasal em 1/3 dos doentes com FQ – inves@gação em crianças • Pseudomonas aeruginosa, S. aureus e Streptococcus viridans em LBA e culturas dos SPN • Pólipos com inflamação proeminentemente neutro€lica Tratamento • Dornase alfa • An@bió@cos tópicos • Cirurgia endoscópica nasal com lavagem an@microbiana seriada
- 39. Rinossinusite fúngica alérgica Rinossinusite crónica Critérios de Bent-‐Kuhn • Pólipos nasais • Fungos em coloração • Mucina eosino€lica sem invasão fúngica no tecido sinusal • Hipersensibilidade @po I a fungos (Alternária) • TC com alterações caracterís@cas: diferentes densidades de tecidos moles Doentes jovens, afro-‐americanos e com maior incidência de erosão e expansão óssea.
- 40. Doença respiratória exacerbada pela aspirina Rinossinusite crónica • 50% dos doentes com RS crónica têm asma • 7% dos doentes com asma têm pólipos nasais • 60-‐70% dos asmá@cos com hipersensibilidade à aspirina têm pólipos nasais Tratamento • Evicção de AINE – alterna@vos • Cor@cóides tópicos em alta dose • Cursos curtos de cor@coide oral • An@-‐leucotrienos • Desensibilização oral/nasal • Cirurgia nasal
- 41. Considerações finais ü Tosse como critério de diagnós@co de rinossinusite nas crianças ü RS aguda viral, pós-‐viral e bacteriana ü Irrigação nasal e AINE na RS aguda ü An@bioterapia para casos selecionados de RS aguda bacteriana ü Critérios de controlo de RS crónica e definição de RS de di€cl tratamento ü Capítulos específicos e com tratamento diferencial para complicações da RS crónica, doença respiratória exacerbada pela aspirina, fibrose quís@ca, rinossinusite fúngica alérgica ü Adenoidite vs Rinossinusite crónica na criança ü Macrólido 12 semanas -‐ maior eficácia em doentes com IgE normal ü Doxiciclina 100mg 20 dias na RS com pólipos nasais ü An@ IL-‐5 no pós-‐operatório de doentes com RS com pólipos nasais