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1. SEPSE
Choque Séptico em Pediatria
Internato: Pediatria 11/2013 FACIMED
Internos:
Eduardo Betelli
Juliana Aguiar Ledur
Marina Cazula
e
Preceptor: Dr. Flávio Ferrari

2. Objetivos
• Definição: Infecção, Bacteremia, SIRS, Sepse,
Sepse Grave , Choque Séptico e DMOS;
•
•
Como diagnosticar?
Tratamento – “Golden Hours”

3. DEFINIÇÕES:
Infecção : definida como o fenômeno de
resposta inflamatória à presença de um
microorganismo e seus produtos ou a
invasão de um tecido previamente estéril
por microorganismos.
 Sepse : resposta sistêmica à
infecção (SRIS causada por uma
infecção).
SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória
Sistêmica)
é a consequência de um desequilíbrio na
resposta inflamatória do hospedeiro.
 Sepse grave : associada com
disfunção orgânica,
anormalidades de perfusão e/ou
hipotensão.
 Choque séptico : sepse grave com
hipotensão, apesar da adequada
ressuscitação volêmica (manifestações
de acidose láctica, oligúria e/ou
alteração aguda do sensório)
Bacteremia : presença de bactérias
no sangue

4. SDMO?
2 OU MAIS SISTEMAS
ACOMETIDOS

5. Fisiopatologia
LPS, TNF, IL-1, IL-6, e IL-8
metabolismoeciment
O2 e o seu
Alterações doDesequilíbrio
forn
entre o
o de
consumo
Disfunção
Cardíaca
Má distribuição
do fluxo sanguíneo
Libertação de mediadores:
exógenos e endógenos
SIRS/Sepse/Choque Séptico

6. Etiologia
The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus
DC. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):695.
Researching severe Sepsis and Organ dysfunction in children: a global perspective (RESOLVE) study group. Nadel S, Goldstein B, et al.
Lancet. 2007;369(9564):836.
Sepse neonatal
precoce
Streptococcus agalactiae, Escherichia coli
Haemophilus influenzae, Listeria
monocytogenes
Sepse neonatal
tardia
Staphylococcus coagulase-negativa
Staphylococcus aureus, E coli, Klebsiella sp
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp,
S agalactiae, Candida sp, Serratia sp
Acinetobacter sp, Anaeróbios
Maioria das
sepses em
crianças
H influenzae type b, Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis,
Salmonella sp

7. •
•
Critérios Diagnósticos para SRIS;
Sepse e quando suspeitar?

8. Critérios diagnósticos para SRIS:
2 ou mais
critérios!!
-TEMPERATURA
-FR
-FC
-LEUCÓCITOS
SEPSE!SRIS INFECÇÃO
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistemica
• Presença de pelo menos dois dos seguintes
critérios :
• - temperatura acima de 38 ºC retal ( 37,8ºC oral
ou 37,2ºC axilar) ou menor que 36ºC retal (
35,8ºC oral ou 35,2ºC axilar)
• - frequência cardíaca > P90 para idade
• - taquipnéia c/ frequência respiratória > P90 para
idade ou hiperventilação c/ PCO2 < 32 mmHg
• - contagem leucocitária > 12.000 células/mm³
(ou < 4.000 células/mm³) ou ainda mais de 10%
de formas imaturas (bastonetes)

9. SEPSE? Quando suspeitar?
LABORATORIAIS
Diagnóstico de sepse está baseado em um alto índice de
suspeita!
QUADRO CLÍNICO
• súbito/grave X quadro insidioso
(apresentação imprevisível)
• Sinais e sintomas variam de acordo
c/ a faixa etária
• Qto + jovem, + inespecífico
HISTÓRIA EXAME
CLÍNICA FÍSICO
EXAMES
ACHAR FOCO
INFECCIOSO!!
Dificuldades no diagnóstico!
• Faixa etária pediátrica
(sintomatologia muito
variável)
• Empenho em encarar tal
quadro clínico como sepse
• Reconhecimento precoce e
adoção de medidas de
suporte/terapêuticas que
alterem o prognóstico
desses doentes
• Classificar o paciente como
séptico( qual estágio???)

10. SEPSE DE ORIGEM HOSPITALAR
• - letargia/irritabilidade
•- pele pálida
•- vômitos/problemas na alimentação
•- bradicardia
•- má perfusão periférica
•- apnéia, gemido, cianose
•- convulsões
•- distensão abdominal
•- icterícia/hepatoesplenomegalia
•- rash cutâneo
• *sintomatologia menos
característica (confundida ou
mimetizada por situações de
gravidade ou por tratamentos em
uso)
•- distensão abdominal
•- hipotonia gástrica/resíduo
gástrico
•- íleo
•- náuseas/vômitos
•- taquicardia/taquipnéia
•- instabilidade vasomotora e
térmica
•- palidez
•SEMPRE LEMBRAR DE INFECÇÃO
FÚNGICA!
SEPSE LACTENTE
•- sintomatologia semelhante à do
RN
•* alteração no nível de
consciência ou apnéia  sinais
precoces!
•Lactentes maiores e crianças
•- febre/calafrio
•- prostração
•- irritabilidade
•- palidez
•- distensão abdominal e/ou íleo
paralítico*
SEPSE RN

11. Tabela 1.1 – Critérios diagnósticos para sepse.
Infecção, documentada ou suspeitada, e algum dos seguintes:
Variáveis gerais
- febre (temperatura corporal > 38,3°C)
- hipotermia (temperatura corporal < 36°C)
- frequência cardíaca > 90 batimentos por minuto ou > 2 desvios-padrão acima do
valor normal para a idade
- taquipnéia
- alteração doestado mental
- edema significativo ou balanço hídrico positivo (> 20 ml/kg em 24 h)
- hiperglicemia (glicemia > 120 mg/dl) na ausência de diabete
Variáveis inf lamatórias
- leucocitose (contagem de leucócitos > 12.000)
- leucopenia (contagem de leucócitos < 4.000)
- contagem de leucócitos normal com mais de 10% de formas imaturas
- proteína C reativa plasmática > 2 desvios-padrão acima dovalor normal
- procalcitonina plasmática > 2 desvios-padrão acima dovalor normal
Variáveis hemodinâmicas
- hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg ou uma redução na PAS >
40 mmHg em adultos ou < 2 desvios-padrão abaixodo normal para a idade)
- SvO2 > 70%c
- índice cardíaco > 3,5 l/min-1
Variáveis de disfunção orgânica
- hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)
- oligúria aguda (débito urinário < 0,5 ml/kg/h por pelo menos 2 h)
- aumento na creatinina > 0,5 mg/dl
- distúrbios de coagulação (RNI > 1,5 ou TTP > 60 s)
- íleo (ausência de ruídos intestinais)
- trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000/Pl)
- hiperbilirrubinemia (bilirrubina total plasmática > 4 mg/dl)
Variáveis de perfusão tecidual
- hiperlactatemia
- diminuição do f luxo capilar
CRITÉRIOS
DIAGNÓSTICOS
PARA SEPSE

12. SEPSE GRAVE
SEPSE GRAVE!
• Sepse grave : associada com disfunção orgânica, anormalidades
de perfusão e/ou hipotensão.
• É caracterizada pela ocorrência de sepse mais um dos seguintes
critérios :
• - diminuição do estado de consciência ( Glasgow < 15 sem
doença do SNC)
• - lactato arterial > 1.6 mEq/L ou lactato venoso > 2.2 mEq/L
• - débito urinário < 1 mL/Kg/hora por duas horas consecutivas
medidas c/ sonda urinária.

13. Mortalidade

14. Pacientes com SRIS
e sua evolução: 4%
CHOQUE SÉPTICO
(Sepse Grave + Hipotensão
refratária)
SEPSE GRAVE
(Sepse + Disfunção orgânica)
18%
SEPSE
(SRIS + infecção)
26%

15. Disfunções orgânicas na Sepse
NEUROLÓGICA
GASTROINTESTINAL
HEPÁTICA RENAL
PULMONAR HEMATOLÓGICA
SEPSECARDIOVASCULAR METABÓLICA
Mais precoce nas
crianças

16.  Disfunções
orgânicas- cardiovascular: disfunção miocárdica (edema miocárdico, alterações na fibra
miocárdica, fatores depressores -> citocinas?)
pulmonar : lesão endotélio pulmonar -> edema intersticial, desequilíbrio
V/Q, hipoxemia, complacência pulmonar (SARA -> “pulmão de sepse”)
renal : disfunção tubular renal (hipoperfusão renal + lesão endotelial) NTA 
oligúria, queda na TFG e creatinina
neurológica : alteração nível de consciência (encefalopatia séptica), fraqueza
muscular e respiratória ( polineuropatia do doente crítico)
-
-
-
- gastrointestinal : retardo no esvaziamento, úlceras de estresse, translocação
bacteriana, isquemia da mucosa
hepática : colestase ( elevação BD), TGO/TGP tocadas e icterícia  sinal de
pior prognóstico
hematológica : leucopenia ( pior prognóstico), anemia progressiva,
plaquetopenia por consumo( infecção, drogas, CIVD)
metabólica : hiperglicemia, glicogenólise, catabolismo proteico e lipídico,
aumento na secreção de insulina e na sua resistência periférica.
-
-
-
*disfunção pulmonar e renal são mais precoces

17. Diagnóstico Laboratorial Sepse:
Diagnóstico
microbiológico
Exames auxiliares :
provas de coagulação,
função renal,
hepática, exames de
imagem (localizar o
foco da infecção)
Hemograma
Diagnóstico
Laboratorial
Indicadores de
resposta
inflamatória
sistêmica (PCR,
Ferritina,
Gasometria e
lactato
Procalcitonina
IDENTIFICAR AGENTE
AGRESSOR!
IDENTIFICAR ALTERAÇÕES
METABÓLICAS!

18.  Diagnóstico microbiológico : culturas (sangue, urina, liquor, secreções) Positividade de 30 a 50%
- se longa permanência em UTI pesquisar fungos!
Hemograma : alterações morfológicas dos neutrófilos, leucopenia e plaquetopenia (mau prognóstico), própria sepse, CIVD, uso de drogas, PTT
 Gasometria e lactato hipoperfusão, metabolismo anaeróbico, prognóstico
pH, manuseio
respiratório
acidose metabólica deprime a função
miocárdica e indica perfusão!


Exames auxiliares : provas de coagulação, função renal, hepática, exames de imagem (localizar o foco da infecção)
Indicadores de resposta inflamatória sistêmica – proteínas de fase aguda
- Proteína C reativa (PCR)
•
•
•
•
•
•
•
Produzida pelos hepatócitos
Ativa o sistema do complemento
Sua secreção inicia em 4 a06h, c/ pico entre 36 e 50h (48h)
Não se correlaciona c/ a gravidade da infecção
Permanece elevada vários dias após a eliminação da infecção
Condições não infecciosa
Análise evolutiva, guiando a antibioticoterapia
- Procalcitonina
• Precursora da calcitonina, secretada pela tireóide
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Liberação induzida por toxinas bacterianas
Elevação precoce, 2h após a endotoxemia, pico com 14h
Marcador de infecção grave e sepse
Maior sensibilidade no diagnóstico precoce de sepse*
Discrimina melhor causas infecciosas de não infecciosas
Útil na diferenciação de infecção bacteriana X viral
Melhor valor prognóstico comparado ao PCR*
Níveis > 2 ng/mL -> alto risco de sepse grave e choque séptico
Alto custo
Não é bom p/infecções neonatais
* Sugerem alguns estudos, ainda não está comprovado

19. Choque:
• O choque é um diagnóstico fisiológico: síndrome na qual a
perfusão tecidual está reduzida a ponto do qual o fluxo
sanguíneo ser inadequado para suprir as demandas
metabólicas celulares. No choque séptico, o miocárdio, os
vasos e o sangue não conseguem levar às células, o
oxigênio para o seu metabolismo.
O Choque séptico é um choque por sepse grave com
disfunção cardiovascular. Há um desequilíbrio entre a
oferta e o consumo de oxigênio (consumo aumentado na
célula e a oferta diminuída). Assim, falta oxigênio na célula
e é por isto que eles morrem.
•
Choque séptico
Autor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto

20. Diferença na resposta hemodinâmica
entre adulto e criança
Adultos:
Diferenças na resposta
hemodinâmica
Crianças:
– A hipovolemia é a marca do choque
séptico pediátrico –
reposição volêmica
agressiva
50% apresentam choque frio:
extremidades frias, elevação da RVS
Baixa reserva cardíaca: não
conseguem dobrar a frequência
cardíaca FC) vasoconstrição
periférica dificultando a função
cardíaca
Requerem inotrópicos,
vasodilatadorese as vezes
ECMO para dar suporte a função
cardíaca
– 90% dos pacientes adultos
apresentam síndrome do
choque hiperdinâmico ou –
choque quente diminuição –
da resistência vascular
sistêmica (RVS), hipotensão,
taquicardia e aumento da
concentração de O2 na artéria
pulmonar;
Uso de vasopressores;
–
–

21. Comparação entre terapias usadas nos adultos e crianças com choque séptico

22. CHOQUE SÉPTICO – FASES:
Crianças previamente saudáveis e com
mecanismos homeostáticos intactos podem
compensar bem durante estados de
hipoperfusão por períodos relativamente
longos.
• 1)No início do curso do processo da doença,
observações comuns geralmente incluem
regulação da temperatura anormal, pele quente,
uma pressão de pulso * alargada (Warm shock -
choque quente), taquicardia, taquipnéia,
enquaWnAtoRMaSHpOrCeKs!são arterial
média é
COLD SHOCK!
freqüentemente mantida.
• 2) Os sinais clínicos de choque séptico tardio
incluem hipotensão, taquicardia com pressão de
pulso estreita, extremidades frias (Cold shock -
choque frio),respiração rápida e superficial,
oligúria, alteração do nível de consciência e

23. FASE
TARDIA!
INÍCIO!
1 FASE!
IMPORTANTE IDENTIFICAR QUAL FASE!!!
TRATAMENTOS DIFERENTES!!!!!!

24. CHOQUE QUENTE!
TRATAMENTO COM DROGAS DIFERENTES!
ATENÇÃO!
Rubor TEC>2s
TEC<2s Pulso diminuído e
filiforme
Pulso cheio e amplo
ou oscilante Livedo
CHOQUE FRIO!

26. Tratamento Multifatorial
• Abordagem inicial : medidas de suporte de vida
-
-
-
via aérea adequada ( suplementação c/ O2)
manutenção de respiração efetiva
ressuscitação volêmica e cardiovascular
• Acesso vascular adequado ( tempo estimado
sua obtenção em crianças é de 5 minutos)
Rastreamento do foco infeccioso
Terapia antimicrobiana (iniciar na 1° HORA!!)
p/
•
•

28. Tratamento
 Terapêutica antimicrobiana
 Ressuscitação volêmica
 Drogas vasoativas
 Terapia imunomoduladora
 Terapia adjuvante
BASE DA
TERAPÊUTICA
OBS : limites entre sepse – sepse grave – choque
séptico – DMO não são claramente detectados na
prática clínica!
OBS : evolução crítica, na maioria dos casos, ocorre
ainda fora da UTI!

30. Tratamento Sepse : Golden Hours
traduzido – 1 HORA
GERALMENTE EM PRONTO SOCORRO!

31. Continuação... Fluxograma Golden Hours – a partir da
1 hora, preferencialmente em Uti...

32. 1.
2.
3.
Reconhecer sinais de baixa perfusão (0-5 min)
ABCs (0-5min)
Estabelecer Acesso venoso e Monitorização

33. O volume inicial geralmente exige
40-60ml/kg mas pode chegar a 200ml/kg
primeira hora.
na
• Neonates >2kg:
• Ampicillin plus gentamicin: Ampicillin for 0-7d: 50 mg/kg
IV/IM/IO q8h; ampicillin >7d: 50 mg/kg IV/IM/IO
q6h plus gentamicin (dosing institution dependent):
4mg/kg IV/IO/IM q24h (alternative for 0-7d: 2.5 mg/kg
IV/IO/IM q12h; alternative for >7d: 2.5 mg/kg IV/IO/IM
q8h) or
• Ampicillin plus cefotaxime: Ampicillin for 0-7d: 50 mg/kg
IV/IM/IO q8h; ampicillin >7d: 50 mg/kg IV/IM/IO
q6h plus cefotaxime 50 mg/kg IV/IO q8h
• Infants (>1mo) and children:
• Ceftriaxone 75 mg/kg (max 2g) IV/IO/IM
q24h plus vancomycin 15mg/kg (max 1g) IV/IO q8h
• Immunosuppressed patients:
• Vancomycin 15 mg/kg IV/IO (max 1 g/dose)
q8h plus cefepime 50 mg/kg IV/IO (max 2g/dose) q8h;
consider antifungal therapy
4. Reposição Fluidos e Eletrólitos;
5. Iniciar ATB empírica após coleta de
material para culturas;

34. 6.Choque refratário a reposição volêmica: Inotrópicos!

35. CHOQUE FRIO
(VASOCONSTRIÇÃO)CHOQUE QUENTE
(VASODILATAÇÃO!)
Dopamina 10 mcg / kg /
min IV / IO
(ATIVIDADE INOTRÓPICA)
Norepinefrina 0,1-2 mcg / kg
/ min IV / IO infusão
(ATIVIDADE VASOPRESSORA)
Se refratário:
Epinefrina 0,05-3 mcg /
kg / min IV / IO infusão

37. •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
. Objetivos Terapêuticos
Clinicos
Frequência cardíaca ideal para a idade;
Enchimento capilar < 2seg
Ausência de diferenças entre pulsos centrais
Extremidades quentes; (bem perfundidas)
Pressão sanguínea ideal para a idade;
Débito urinário >1 mL/kg/h;
Estado mental sem alterações;
CVP >8 mmHg
Laboratory
Decreasing lactate
SvO2 >70%
e periféricos;

38. Referências
Sepse grave e Choque septico em pediatria.
http://www.paulomargotto.com.br/documentos/sepse%20grave_choque%20septico.ppt
•
• Diferenças entre choque septico em adultos e crianças.
http://www.paulomargotto.com.br/busca_resultado.php?busca=Diferen%E7as+entre+choque+s%
E9ptico+do+adulto+e+da+crian%E7a&Submit=Buscar
• Sepse em Pediatria. 10/2012 http://www.paulomargotto.com.br/documentos/sepse_pedriat.ppt
• Tratamento choque Septico em Pediatria. Emedicine 07/2013.
http://emedicine.medscape.com/article/2072410-overview
• Guideline Surviving Sepsis 2012.
http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/Guidelines-Portuguese.pdf
• Suporte farmacológico a lactentes e crianças com choque séptico. J. Pediatr. (Rio
J.) vol.83 no.2 suppl.0 PortoAlegre May 2007 http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0021-
75572007000300005&script=sci_arttext
• Choque em crianças. Revista de Ribeirão Preto . 2012.
http://revista.fmrp.usp.br/2012/vol45n2/Simp4_Choque%20em%20Crian%E7as.pdf