European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012
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Apresentação de atualização em rinossinusite para Imunoalergologia, baseada nas recomendações do EPOS de 2012
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- 2. EP3OS 2007 (137 págs.) EPOS 2012 (305 págs.) – Definição – Rinossinusite crónica com (RScPN) ou sem (RSsPN) pólipos nasais – Epidemiologia – Mecanismos inflamatórios – Diagnós@co – Tratamento – Complicações – Rinossinusite na criança – Relação com as vias aéreas inferiores – Custo socioeconómico – Ferramentas para inves@gação – Protocolos de actuação – Inves@gação futura – Definição – Rinossinusite aguda – Rinossinusite crónica com (RScPN) ou sem (RSsPN) pólipos nasais – Tratamento – Items especiais (complicações, pediatria, …) – Custo socioeconómico – Protocolos de actuação – Inves@gação futura
- 3. Rinossinusite • Inflamação do nariz e seios perinasais caracterizada por ≥2 sintomas, um dos quais obstrução/congestão nasal ou rinorreia (anterior ou posterior) ± dor facial ± hipo/anósmia E uma das seguintes: • Sinais endoscópicos de pólipos nasais ou drenagem mucopurulenta/ obstrução/edema do meato médio • Sinais radiológicos (TC) de alterações mucosas do complexo osteomeatal e/ ou seios perinaisais Definição Epidemiológica Classificação e definição
- 4. Classificação e definição Rinossinusite • Inflamação do nariz e seios perinasais caracterizada por ≥2 sintomas, um dos quais obstrução/congestão nasal ou rinorreia (anterior ou posterior) ± dor facial ± hipo/anósmia E uma das seguintes: • Sinais endoscópicos de pólipos nasais ou drenagem mucopurulenta/ obstrução/edema do meato médio • Sinais radiológicos (TC) de alterações mucosas do complexo osteomeatal e/ ou seios perinaisais Definição Epidemiológica Tosse
- 5. Gravidade • Ligeira – 0-‐3 • Moderada – 4-‐7 • Grave – 8-‐10 Duração • Aguda <12 semanas (resolução completa) • Crónica ≥12 semanas exacerbação Classificação e definição
- 6. Rinossinusite aguda § Viral – duração <10 dias § Não viral – duração >10 dias ou aumento dos sintomas após o 5º dia § Bacteriana -‐ ≥ 3 sinais/sintomas: § Rinorreia purulenta (predomínio unilateral) § Dor facial exuberante (predomínio unilateral) § Febre (>38ºC) § VS/PCR elevada § Agravamento da rinossinusite § Pós-‐viral Classificação e definição
- 7. Rinossinusite crónica − Com pólipos -‐ visualização endoscópica de pólipos bilaterais no meato médio -‐ visualização endoscópica de lesões pedunculadas bilaterais >6 meses após cirurgia nasal − Sem pólipos – sem pólipos visíveis no meato médio, mesmo após vasocontrição nasal Classificação e definição
- 8. Classificação e definição SNOT22 validado em português Lund-‐Mackay score
- 9. Rinossinusite crónica Controlo Classificação e definição
- 10. De diQcil tratamento Não controlada apesar de tratamento cirúrgico adequado, cor@cóide intranasal e pelo menos 2 cursos curtos de an@bió@co ou cor@cóide sistémico no úl@mo ano. Rinossinusite crónica Classificação e definição
- 11. Incidência: 2-‐5/ano no adulto 7-‐10/ano nas crianças em idade pré-‐escolar 0,5-‐2% das rinossinusites agudas são bacterianas Rinossinusite aguda Epidemiologia Prevalência: 6-‐15% da população 0,035% com rinossinusite aguda recorrente
- 12. Disfunção ciliar: ocorre na rinossinusite aguda e crónica Rinossinusite aguda Factores associados Alergia: inconclusivo tabagismo (↑ MMP-‐9) e alergia (↑t clearance mucociliar) expressão ↑ ICAM-‐1 (recetor rhinovirus) Refluxo gastrolaríngeo: campo de inves@gação Fraca associação entre refluxo ácido e RS aguda Exposição ambiental: contactos infectados poluição atmosférica, irritantes químicos e incêndios incidência > no 1º trimestre do ano Alterações anatómicas: células de Haller, concha bolhosa, desvio do septo, obstrução das coanas, raiz dentária com projeção intramaxilar Ansiedade e depressão: maior incidência de patologia respiratória infeciosa Doença respiratória crónica (asma, doença cardiovascular, DM, cancro)
- 13. S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis Infeção bacteriana: S. pneumoniae 44 -‐> 27% H. influenzae 37 -‐> 44% M. catarrhalis 13 -‐> 14% S. pyrogenes 7 -‐> 12% S. aureus 4 -‐> 8% Patofisiologia Rinossinusite aguda ~70% S. pneumoniae H. influenzae resistentes a Amoxicilina + Ác. Clavulânico 50% Rhinovirus. Influenzae, parainfluenzae, adenovirus, VSR e enterovírus Microbiologia
- 14. Patofisiologia Rinossinusite aguda Mecanismos inflamatórios A infeção por vírus induz disrupção do epitélio, aumento do número de células produtoras de muco e diminuição do número de células ciliadas O aumento da expressão de moléculas de adesão pelos vírus facilita a adesão bacteriana às células do epitélio nasal. O NO está diminuído na rinossinusite aguda A expressão de ICAM-‐1 é ampliada pela IL-‐13 (Th2)
- 15. Diagnós<co diferencial Rinossinusite aguda • Infeção respiratória das vias aéreas superiores • Rinite alérgica • Doença orodentária • Raros: o Sepsis intracraniana o Síndromes de dor facial: enxaqueca, cefaleias de tensão o Vasculites o Rinossinusite fúngica invasiva o Fístula de liquor • Corpos estranhos intranasais • Estenose unilateral das coanas • Adenoidite
- 16. Orbitárias (60-‐75%) (Classificação de Chandler) • (Celulite pré-‐septal) • Celulite orbitária • Abcesso subperiósteo • Abcesso orbitário • (Trombose do seio cavernoso) Intracranianas (15-‐20%): abcesso epidural, subdural ou cerebral, meningite, trombose do seio cavernoso (9%) ou do seio sagital superior Ósseas (5-‐10%): osteomielite maxilar (crianças) ou frontal Complicações Rinossinusite aguda Incidência de 3/1.000.000 pessoas-‐ano
- 17. (*) § Dor facial exuberante § Febre (>38ºC) Avaliação em cuidados de saúde primários Rinossinusite aguda ≥2 sintomas, um dos quais obstrução/congestão nasal ou rinorreia ± dor facial ± hipo/anósmia / tosse (crianças) Exame obje@vo: rinoscopia anterior Radiografia ou TC SPN não recomendada Duração < 5 dias ou melhoria a par@r dos 5 dias Referenciação imediata: • Edema/eritema periorbitário • Exowalmia • Diplopia • Owalmoplegia • Diminuição da acuidade visual • Cefaleia unilateral ou frontal bilateral grave • Sinais meníngeos • Sinais neurológicos Duração >10 dias (<12 sem) ou agravamento a par@r dos 5 dias RSA viral “resfriado comum” RSA moderada (pós-‐viral) RSA grave(*) (incluindo bacteriana) Alívio sintomá@co: analgésico, irrigação salina, desconges@onantes, compostos herbais selecionados + cor@cóides tópicos + cor@cóides tópicos Ponderar an@bioterapia Sem efeito após 14 dias Sem efeito após 10 dias de tratamento Referenciar Efeito em 48h Sem efeito em 48h Referenciar Manter 7-‐14 dias (*)≥ 3 sinais/sintomas: § Rinorreia purulenta § Dor facial exuberante § Febre (>38ºC) § VS/PCR elevada § Reagravamento da RS
- 21. Epidemiologia Prevalência Rinossinusite crónica Diagnós@co epidemiológico: 5-‐15% (critérios EPO3S) Diagnós@co clínico: 2-‐4% Rinossinusite com polipose nasal: 0,5 (Coreia) a 2,7% (Suécia) da população Dos doentes com RS crónica: 83,7% com obstrução/congestão nasal 63,6% com rinorreia 64,7% com dor ou pressão facial 48,5% com hipósmia
- 22. Disfunção ciliar: discinésia ciliar primária fibrose quís@ca (40% com pólipos, habitualmente neutrozlicos) Rinossinusite crónica Factores associados Alergia: associação de IgE total e específica com eosinófilos dos pólipos Asma: 26% dos doentes com RS com pólipos têm asma (vs 6% controlos) 7% dos doentes com asma tês RS com pólipos (13% nos não atópicos) Hipersensibilidade à aspirina: 36-‐96% têm RS com pólipos IgE an@-‐enterotoxina nos doentes com RS com pólipos e hipersensibilidade à aspirina
- 23. Imunodepressão: em doentes com RS refractária, foi diagnos@cada imunodeficiência comum variável em 10% e défice sele@vo de IgA em 6%. RS em ~50% dos doentes HIV+ Rinossinusite crónica Factores associados Gravidez e estado endócrino: rinite gravídica sem associação a RS hipo@roidismo – dados limitados Biofilmes: associados a formas graves e pior resultado pós-‐operatório inflamação eosinozlica amplificada pela enterotoxina do S. aureus Factores genébcos: fibrose quís@ca, discinésia ciliar primária RS com polipose nasal – IL1a, TNF, AOAH Tríade Widal – perios@n (gene POSTN) Alterações anatómicas: sem associação comprovada
- 24. Factores ambientais: Rinossinusite crónica Factores associados Osteíte: aumento da densidade óssea e espessamento irregular alterações ósseas observadas em 30% dos pólipos nasais primários vs 87,5% dos pólipos recorrentes Factores iatrogénicos: cirurgia endoscópica nasal e risco de mucocelos Tabagismo associado a RS crónica na Europa (GA2LEN) Trabalhadores industriais Lareira – pólipos nasais Refluxo gastrolaríngeo: sem evidência de relação causal
- 25. Patofisiologia Rinossinusite crónica eficácia limitada dos an@-‐leucotrienos Hipótese fúngica: associação de eosinofilia nasal com fungos em citologia resposta Th1 e Th2 a fungos, par@cularmente Alternária IgG3 e IgA an@ Alternária e Aspergillus na RS eosinozlica Prevalência de fungos em secreções dos SPN ~controlos Defeito na via dos eicosanoides: aumento de CysLTs, LXA4 e PGD2 e diminuição de COX-‐2 e PGE2 na RS com pólipos nasais Hipótese do sAg do staphylococcus: Só demonstrado em 50% dos doentes com RS e pólipos nasais
- 26. Patofisiologia Rinossinusite crónica eficácia limitada dos an@-‐leucotrienos Hipótese fúngica: associação de eosinofilia nasal com fungos em citologia resposta Th1 e Th2 a fungos, par@cularmente Alternária IgG3 e IgA an@ Alternária e Aspergillus na RS eosinozlica Prevalência de fungos em secreções dos SPN ~controlos Defeito na via dos eicosanoides: aumento de CysLTs, LXA4 e PGD2 e diminuição de COX-‐2 e PGE2 na RS com pólipos nasais Hipótese do sAg do staphylococcus Hipótese da barreira imunológica Defeitos locais de STAT 3?
- 27. RS sem pólipos: Th1 (IFN-‐gamma e TGFβ) Patofisiologia Rinossinusite crónica RS com pólipos: Th2 (IL-‐5 e IgE) Alguns pólipos de populações asiá@cas exibem perfil Th1 e Th17 Fibrose, ↑TGF-‐β e ac@vidade Treg Edema, ↓TGF-‐β e ac@vidade Treg
- 28. Diagnós<co diferencial Rinossinusite crónica • Síndromes de dor facial: • Enxaqueca • Cefaleia de tensão • “midfacial segment pain” • Nevralgia do trigémio • Dor neuropá@ca • Tumores
- 29. Complicações Rinossinusite crónica • Mucocelo • Osteíte • Erosão e expansão óssea • Formação de osso metaplás@co • Neuropa@a ó@ca 92% unilocular e 90% unilateral 86% região fronto-‐etmoidal Sintomas e sinais orbitários
- 30. Complicações Rinossinusite crónica • Mucocelo • Osteíte • Erosão e expansão óssea • Formação de osso metaplás@co • Neuropa@a ó@ca
- 31. Complicações Rinossinusite crónica • Mucocelo • Osteíte • Erosão e expansão óssea • Formação de osso metaplás@co • Neuropa@a ó@ca Nas formas mais graves de RS com pólipos nasais (80% das rinossinusites fúngicas eosinoQlicas) Epifora, pseudohipertelorismo
- 32. Complicações Rinossinusite crónica • Mucocelo • Osteíte • Erosão e expansão óssea • Formação de osso metaplás@co • Neuropa@a ó@ca
- 33. Relação com as vias aéreas inferiores Rinossinusite crónica • Anatómo-‐fisiológica • Reflexos neurais • Vias sistémicas • 50% dos doentes com RS crónica têm asma • 7% dos doentes com asma têm pólipos nasais • Inflamação eosinozlica, remodelling e espessamento da membrana basal são alterações histopatológicas comuns à RS crónica e asma • Amplificação bidireccional da resposta inflamatória via IL-‐5 • Aplicação nasal de enterotoxina B do S. aureus agrava asma alérgica experimental • Cirurgia endoscópica nasal melhora sintomas bronquicos e diminui medicação necessária para controlo da asma
- 34. Fibrose quís<ca Rinossinusite crónica • Inflamação naso-‐sinusal na maioria dos doentes com FQ • Polipose nasal em 1/3 dos doentes com FQ – inves@gação em crianças • Pseudomonas aeruginosa, S. aureus e Streptococcus viridans em LBA e culturas dos SPN • Pólipos com inflamação proeminentemente neutrozlica Tratamento • Dornase alfa • An@bió@cos tópicos • Cirurgia endoscópica nasal com lavagem an@microbiana seriada
- 35. Doença respiratória exacerbada pela aspirina Rinossinusite crónica • 60-‐70% dos asmá@cos com hipersensibilidade à aspirina têm pólipos nasais • Maior gravidade -‐ pansinusite e elevada recorrência dos pólipos • Pólipos: elevada eosinofilia, ECP, IL-‐5, eotaxina elevada densidade de mastócitos (associação ao n de polipectomias) • Diminuição da expressão de PGE2 e COX-‐2 • Aumento de CysLTs (semelhante em doentes com e sem HS aspirina) • Aumento de 15-‐lipoxigenase Tratamento • Evicção de AINE – alterna@vos • Cor@cóides tópicos em alta dose • Cursos curtos de cor@coide oral • An@-‐leucotrienos • Desensibilização oral/nasal • Cirurgia nasal
- 36. Imunodeficiências Rinossinusite crónica Primárias • De doentes com RS crónica ou RS aguda recorrente, 50% com disfunção de células T, 20% com diminuição de IgG, IgA ou IgM, 10% com IDCV, 11-‐67% com deficiencia an@corpos funcionais (viés de selecção) • Em doentes com imunodeficiência primária humoral, 40% com RS crónica e 41% com RS aguda recorrente Adquiridas • Transplante, DM2, fármacos, neoplasias, HIV • Maior prevalência de RS fúngica invasiva aguda – mortalidade 18%
- 37. Rinossinusite fúngica alérgica Rinossinusite crónica Critérios de Bent-‐Kuhn • Pólipos nasais • Fungos em coloração • Mucina eosinozlica sem invasão fúngica no tecido sinusal • Hipersensibilidade @po I a fungos (Alternária) • TC com alterações caracterís@cas: diferentes densidades de tecidos moles Doentes jovens, afro-‐americanos e com maior incidência de erosão e expansão óssea.
- 38. Em idade pediátrica Rinossinusite crónica Dificuldade diagnós@ca por sobreposição de sintomas com infeções das vias aéras superiores, hipertrofia das adenoides/adenoidite e rinite alérgica Rinite alérgica A adenoidectomia resolve os sintomas de RSC em 50% dos doentes: • Adenoidite (impossível diferenciar clinicamente de RS crónica) • Eliminação de biofilme (88-‐99% da área das adenoides em crianças com RS crónica) Relação controversa mas provavelmente inexistente Asma: controlo de RS crónica é importante para o@mizar o controlo da asma RGE: 63% das crianças com RS crónica. 79% melhor da RS com tratamento do RGE Imunodeficiência, Discinésia ciliar primária e Fibrose quísbca Tosse em 50-‐80% das crianças com RS
- 39. Inves@gação e intervenção urgente Avaliação em cuidados de saúde primários / ORL Rinossinusite crónica ≥2 sintomas, um dos quais obstrução/congestão nasal ou rinorreia ± dor facial ± hipo/anósmia / tosse (crianças) Exame obje@vo: rinoscopia anterior Radiografia ou TC SPN não recomendada Endoscopia não disponível Considerar outros diagnósbcos: • Sintomas unilaterais • Epistáxis, crostas, cacósmia • Edema/eritema periorbitário • Exowalmia • Diplopia ou ↓acuidade visual • Owalmoplegia • Cefaleia frontal grave • Edema facial • Sinais meníngeos • Sinais neurológicos Endoscopia disponível – sem pólipos nasais Rinoscopia anterior Radiografia/TC não recomendada RSC ligeira VAS 0-‐3 RSC moderada/grave VAS>3 / mucosa patológica Cor@cóides nasais Irrigação nasal Cor@cóides nasais Irrigação nasal Cor@cóides nasais, irrigação nasal, cultura, AB longo-‐ curso? (se IgE não ↑) Melhoria Reavaliação após 4 semanas Follow-‐up + Cortcóides nasais Irrigação salina AB longo-‐curso? Melhoria Mantém tratamento Sem melhoria Referenciar Sem melhoria após 3 meses TC SPN Follow-‐up + cor@cóides nasais, irrigação nasal, cultura, AB longo-‐curso? (se IgE não ↑) Sem melhoria Cirurgia? TC SPN
- 42. Inves@gação e intervenção urgente Avaliação em cuidados de saúde primários / ORL Rinossinusite crónica ≥2 sintomas, um dos quais obstrução/congestão nasal ou rinorreia ± dor facial ± hipo/anósmia / tosse (crianças) Exame obje@vo: rinoscopia anterior Radiografia ou TC SPN não recomendada Endoscopia não disponível Considerar outros diagnósbcos: • Sintomas unilaterais • Epistáxis, crostas, cacósmia • Edema/eritema periorbitário • Exowalmia • Diplopia ou ↓acuidade visual • Owalmoplegia • Cefaleia frontal grave • Edema facial • Sinais meníngeos • Sinais neurológicos Endoscopia disponível – sem pólipos nasais Rinoscopia anterior Radiografia/TC não recomendada RSC ligeira VAS 0-‐3 RSC moderada/grave VAS>3 / mucosa patológica Cor@cóides nasais Irrigação nasal Cor@cóides nasais Irrigação nasal Cor@cóides nasais, irrigação nasal, cultura, AB longo-‐ curso? Melhoria Reavaliação após 4 semanas Follow-‐up + Cortcóides nasais Irrigação salina AB longo-‐curso? Melhoria Mantém tratamento Sem melhoria Referenciar Sem melhoria após 3 meses TC SPN Follow-‐up + cor@cóides nasais, irrigação nasal, cultura, AB longo-‐curso? Adenoidectomia e irrigação dos SPN? Cirurgia endoscópica dos SPN?
- 45. Inves@gação e intervenção urgente Avaliação em cuidados de saúde primários / ORL Rinossinusite crónica ≥2 sintomas, um dos quais obstrução/congestão nasal ou rinorreia ± dor facial ± hipo/anósmia / tosse (crianças) Exame obje@vo: rinoscopia anterior Radiografia ou TC SPN não recomendada Endoscopia não disponível Considerar outros diagnósbcos: • Sintomas unilaterais • Epistáxis, crostas, cacósmia • Edema/eritema periorbitário • Exowalmia • Diplopia ou ↓acuidade visual • Owalmoplegia • Cefaleia frontal grave • Edema facial • Sinais meníngeos • Sinais neurológicos Endoscopia disponível – com pólipos nasais Rinoscopia anterior Radiografia/TC não recomendada RSC ligeira VAS 0-‐3 RSC moderada VAS 4-‐7 Cor@cóides nasais Irrigação nasal Cor@cóide nasal Cor@cóides nasais (aumento da dose?), doxiciclina? Melhoria Reavaliação após 4 semanas Cor@cóide nasal Melhoria Mantém tratamento Sem melhoria Referenciar Sem melhoria após 3 meses TC SPN Follow-‐up + cor@cóides nasais / orais, irrigação nasal, AB longo-‐curso Cirurgia Cor@cóides tópicos / orais RSC grave VAS 8-‐10 Follow-‐up 6 meses Sem melhoria após 1 mês
- 49. Considerações finais ü Tosse como critério de diagnós@co de rinossinusite nas crianças ü RS aguda viral, pós-‐viral e bacteriana ü Critérios de controlo de RS crónica e definição de RS de dizcl tratamento ü Capítulos específicos e com tratamento diferencial para complicações da RS crónica, doença respiratória exacerbada pela aspirina, fibrose quís@ca, rinossinusite fúngica alérgica ü Adenoidite vs Rinossinusite crónica na criança ü Irrigação nasal e AINE na RS aguda ü An@bioterapia para casos selecionados de RS aguda bacteriana ü Actualização de protocolo de RS aguda na criança ü Macrólido 12 semanas -‐ maior eficácia em doentes com IgE normal ü Doxiciclina 100mg 20 dias na RS com pólipos nasais ü An@ IL-‐5 no pós-‐operatório de doentes com RS com pólipos nasais