SEPSE
e Choque Séptico em Pediatria
Internato: Pediatria 11/2013 FACIMED
Internos:
Eduardo Betelli
Juliana Aguiar Ledur
Ma...
Objetivos
• Definição: Infecção, Bacteremia, SIRS, Sepse,
Sepse Grave , Choque Séptico e DMOS;
• Como diagnosticar?
• Trat...
DEFINIÇÕES:
Infecção : definida como o fenômeno de
resposta inflamatória à presença de um
microorganismo e seus produtos o...
SDMO?

2 OU MAIS SISTEMAS
ACOMETIDOS
Fisiopatologia
SIRS/Sepse/Choque Séptico

Libertação de mediadores:
exógenos e endógenos

Má distribuição

Disfunção

do f...
Etiologia
Sepse neonatal
precoce

Streptococcus agalactiae, Escherichia coli
Haemophilus influenzae, Listeria
monocytogene...
• Critérios Diagnósticos para SRIS;
• Sepse e quando suspeitar?
Critérios diagnósticos para SRIS:
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistemica
• Presença de pelo menos dois dos seguintes
...
SEPSE? Quando suspeitar?
Dificuldades no diagnóstico!

QUADRO CLÍNICO

• Faixa etária pediátrica
(sintomatologia muito
var...
SEPSE RN
• - letargia/irritabilidade
• - pele pálida
• - vômitos/problemas na alimentação
• - bradicardia
• - má perfusão ...
Tabela 1.1 – Critérios diagnósticos para sepse.

CRITÉRIOS
DIAGNÓSTICOS
PARA SEPSE

Infecção, documentada ou suspeitada, e...
SEPSE GRAVE
SEPSE GRAVE!
• Sepse grave : associada com disfunção orgânica, anormalidades
de perfusão e/ou hipotensão.
• É ...
Mortalidade
Pacientes com SRIS
e sua evolução:

4%
CHOQUE SÉPTICO
(Sepse Grave + Hipotensão
refratária)

SEPSE GRAVE
(Sepse + Disfunçã...
Disfunções orgânicas na Sepse
NEUROLÓGICA

GASTROINTESTINAL
HEPÁTICA

RENAL

PULMONAR

CARDIOVASCULAR

Mais precoce nas
cr...
 Disfunções orgânicas
- cardiovascular : disfunção miocárdica (edema miocárdico, alterações na fibra
miocárdica, fatores ...
Diagnóstico Laboratorial Sepse:
Diagnóstico
microbiológico
Exames auxiliares :
provas de coagulação,
função renal,
hepátic...




Diagnóstico microbiológico : culturas (sangue, urina, liquor, secreções) Positividade de 30 a 50%
- se longa perman...
Choque:
Choque séptico
Autor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto

• O choque é um diagnóstico fisioló...
Diferença na resposta hemodinâmica
entre adulto e criança
Adultos:
Diferenças na resposta
hemodinâmica
– 90% dos pacientes...
Comparação entre terapias usadas nos adultos e crianças com choque séptico
CHOQUE SÉPTICO – FASES:
Crianças previamente saudáveis ​e com
mecanismos homeostáticos intactos podem
compensar bem durant...
FASE
TARDIA!

INÍCIO!
1 FASE!

IMPORTANTE IDENTIFICAR QUAL FASE!!!
TRATAMENTOS DIFERENTES!!!!!!
CHOQUE QUENTE!

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ATENÇÃO!

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Tratamento Multifatorial
• Abordagem inicial : medidas de suporte de vida
- via aérea adequada ( suplementação c/ O2)
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Tratamento
 Terapêutica antimicrobiana
BASE DA
 Ressuscitação volêmica
TERAPÊUTICA
 Drogas vasoativas
 Terapia imunomo...
Tratamento Sepse : Golden Hours
traduzido – 1 HORA
GERALMENTE EM PRONTO SOCORRO!
Continuação... Fluxograma Golden Hours – a partir da
1 hora, preferencialmente em Uti...
1. Reconhecer sinais de baixa perfusão (0-5 min)
2. ABCs (0-5min)
3. Estabelecer Acesso venoso e Monitorização
O volume inicial geralmente exige
40-60ml/kg mas pode chegar a 200ml/kg na
primeira hora.
• Neonates >2kg:
• Ampicillin pl...
6.Choque refratário a reposição volêmica: Inotrópicos!
CHOQUE QUENTE
(VASODILATAÇÃO!)

CHOQUE FRIO
(VASOCONSTRIÇÃO)

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(ATIVIDADE INOTRÓPICA)
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Frequência cardíaca ideal para a idade;
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Referências
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Sepse grave e Choque septico em pediatria.
http://www.paulomargotto.com.br/documentos/sepse%20grave_choque%...
Sepse e choque séptico em pediatria 11 2013
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Sepse e choque séptico em pediatria 11 2013

  1. 1. SEPSE e Choque Séptico em Pediatria Internato: Pediatria 11/2013 FACIMED Internos: Eduardo Betelli Juliana Aguiar Ledur Marina Cazula Preceptor: Dr. Flávio Ferrari
  2. 2. Objetivos • Definição: Infecção, Bacteremia, SIRS, Sepse, Sepse Grave , Choque Séptico e DMOS; • Como diagnosticar? • Tratamento – “Golden Hours”
  3. 3. DEFINIÇÕES: Infecção : definida como o fenômeno de resposta inflamatória à presença de um microorganismo e seus produtos ou a invasão de um tecido previamente estéril por microorganismos. SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) é a consequência de um desequilíbrio na resposta inflamatória do hospedeiro. Bacteremia : presença de bactérias no sangue  Sepse : resposta sistêmica à infecção (SRIS causada por uma infecção).  Sepse grave : associada com disfunção orgânica, anormalidades de perfusão e/ou hipotensão.  Choque séptico : sepse grave com hipotensão, apesar da adequada ressuscitação volêmica (manifestações de acidose láctica, oligúria e/ou alteração aguda do sensório)
  4. 4. SDMO? 2 OU MAIS SISTEMAS ACOMETIDOS
  5. 5. Fisiopatologia SIRS/Sepse/Choque Séptico Libertação de mediadores: exógenos e endógenos Má distribuição Disfunção do fluxo sanguíneo Cardíaca LPS, TNF, IL-1, IL-6, e IL-8 Desequilíbrio entre o fornecimento de O2 e o seu consumo Alterações do metabolismo
  6. 6. Etiologia Sepse neonatal precoce Streptococcus agalactiae, Escherichia coli Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes Sepse neonatal tardia Staphylococcus coagulase-negativa Staphylococcus aureus, E coli, Klebsiella sp Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp, S agalactiae, Candida sp, Serratia sp Acinetobacter sp, Anaeróbios Maioria das sepses em crianças H influenzae type b, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Salmonella sp The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):695. Researching severe Sepsis and Organ dysfunction in children: a global perspective (RESOLVE) study group. Nadel S, Goldstein B, et al. Lancet. 2007;369(9564):836.
  7. 7. • Critérios Diagnósticos para SRIS; • Sepse e quando suspeitar?
  8. 8. Critérios diagnósticos para SRIS: Síndrome da Resposta Inflamatória Sistemica • Presença de pelo menos dois dos seguintes critérios : • - temperatura acima de 38 ºC retal ( 37,8ºC oral ou 37,2ºC axilar) ou menor que 36ºC retal ( 35,8ºC oral ou 35,2ºC axilar) • - frequência cardíaca > P90 para idade • - taquipnéia c/ frequência respiratória > P90 para idade ou hiperventilação c/ PCO2 < 32 mmHg • - contagem leucocitária > 12.000 células/mm³ (ou < 4.000 células/mm³) ou ainda mais de 10% de formas imaturas (bastonetes) SRIS INFECÇÃO 2 ou mais critérios!! -TEMPERATURA -FR -FC -LEUCÓCITOS SEPSE!
  9. 9. SEPSE? Quando suspeitar? Dificuldades no diagnóstico! QUADRO CLÍNICO • Faixa etária pediátrica (sintomatologia muito variável) • Empenho em encarar tal quadro clínico como sepse • Reconhecimento precoce e adoção de medidas de suporte/terapêuticas que alterem o prognóstico desses doentes • Classificar o paciente como séptico( qual estágio???) • súbito/grave X quadro insidioso (apresentação imprevisível) • Sinais e sintomas variam de acordo c/ a faixa etária • Qto + jovem, + inespecífico HISTÓRIA CLÍNICA EXAME FÍSICO EXAMES LABORATORIAIS Diagnóstico de sepse está baseado em um alto índice de suspeita! ACHAR FOCO INFECCIOSO!!
  10. 10. SEPSE RN • - letargia/irritabilidade • - pele pálida • - vômitos/problemas na alimentação • - bradicardia • - má perfusão periférica • - apnéia, gemido, cianose • - convulsões • - distensão abdominal • - icterícia/hepatoesplenomegalia • - rash cutâneo SEPSE LACTENTE SEPSE DE ORIGEM HOSPITALAR • - sintomatologia semelhante à do RN • * alteração no nível de consciência ou apnéia  sinais precoces! • Lactentes maiores e crianças • - febre/calafrio • - prostração • - irritabilidade • - palidez • - distensão abdominal e/ou íleo paralítico* • *sintomatologia menos característica (confundida ou mimetizada por situações de gravidade ou por tratamentos em uso) • - distensão abdominal • - hipotonia gástrica/resíduo gástrico • - íleo • - náuseas/vômitos • - taquicardia/taquipnéia • - instabilidade vasomotora e térmica • - palidez • SEMPRE LEMBRAR DE INFECÇÃO FÚNGICA!
  11. 11. Tabela 1.1 – Critérios diagnósticos para sepse. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA SEPSE Infecção, documentada ou suspeitada, e algum dos seguintes: Variáveis gerais - febre (temperatura corporal > 38,3°C) - hipotermia (temperatura corporal < 36°C) - frequência cardíaca > 90 batimentos por minuto ou > 2 desvios-padrão acima do valor normal para a idade - taquipnéia - alteração do estado mental - edema significativo ou balanço hídrico positivo (> 20 ml/kg em 24 h) - hiperglicemia (glicemia > 120 mg/dl) na ausência de diabete Variáveis inflamatórias - leucocitose (contagem de leucócitos > 12.000) - leucopenia (contagem de leucócitos < 4.000) - contagem de leucócitos normal com mais de 10% de formas imaturas - proteína C reativa plasmática > 2 desvios-padrão acima do valor normal - procalcitonina plasmática > 2 desvios-padrão acima do valor normal Variáveis hemodinâmicas - hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg ou uma redução na PAS > 40 mmHg em adultos ou < 2 desvios-padrão abaixo do normal para a idade) - SvO2 > 70%c - índice cardíaco > 3,5 l/min-1 Variáveis de disfunção orgânica - hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300) - oligúria aguda (débito urinário < 0,5 ml/kg/h por pelo menos 2 h) - aumento na creatinina > 0,5 mg/dl - distúrbios de coagulação (RNI > 1,5 ou TTP > 60 s) - íleo (ausência de ruídos intestinais) - trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000/Pl) - hiperbilirrubinemia (bilirrubina total plasmática > 4 mg/dl) Variáveis de perfusão tecidual - hiperlactatemia - diminuição do fluxo capilar
  12. 12. SEPSE GRAVE SEPSE GRAVE! • Sepse grave : associada com disfunção orgânica, anormalidades de perfusão e/ou hipotensão. • É caracterizada pela ocorrência de sepse mais um dos seguintes critérios : • - diminuição do estado de consciência ( Glasgow < 15 sem doença do SNC) • - lactato arterial > 1.6 mEq/L ou lactato venoso > 2.2 mEq/L • - débito urinário < 1 mL/Kg/hora por duas horas consecutivas medidas c/ sonda urinária.
  13. 13. Mortalidade
  14. 14. Pacientes com SRIS e sua evolução: 4% CHOQUE SÉPTICO (Sepse Grave + Hipotensão refratária) SEPSE GRAVE (Sepse + Disfunção orgânica) SEPSE (SRIS + infecção) 18% 26%
  15. 15. Disfunções orgânicas na Sepse NEUROLÓGICA GASTROINTESTINAL HEPÁTICA RENAL PULMONAR CARDIOVASCULAR Mais precoce nas crianças HEMATOLÓGICA SEPSE METABÓLICA
  16. 16.  Disfunções orgânicas - cardiovascular : disfunção miocárdica (edema miocárdico, alterações na fibra miocárdica, fatores depressores -> citocinas?) - pulmonar : lesão endotélio pulmonar -> edema intersticial, desequilíbrio V/Q, hipoxemia, complacência pulmonar (SARA -> “pulmão de sepse”) - renal : disfunção tubular renal (hipoperfusão renal + lesão endotelial) NTA  oligúria, queda na TFG e creatinina - neurológica : alteração nível de consciência (encefalopatia séptica), fraqueza muscular e respiratória ( polineuropatia do doente crítico) - gastrointestinal : retardo no esvaziamento, úlceras de estresse, translocação bacteriana, isquemia da mucosa - hepática : colestase ( elevação BD), TGO/TGP tocadas e icterícia  sinal de pior prognóstico - hematológica : leucopenia ( pior prognóstico), anemia progressiva, plaquetopenia por consumo( infecção, drogas, CIVD) - metabólica : hiperglicemia, glicogenólise, catabolismo proteico e lipídico, aumento na secreção de insulina e na sua resistência periférica. *disfunção pulmonar e renal são mais precoces
  17. 17. Diagnóstico Laboratorial Sepse: Diagnóstico microbiológico Exames auxiliares : provas de coagulação, função renal, hepática, exames de imagem (localizar o foco da infecção) Hemograma Diagnóstico Laboratorial Indicadores de resposta inflamatória sistêmica (PCR, Ferritina, Gasometria e lactato Procalcitonina IDENTIFICAR AGENTE AGRESSOR! IDENTIFICAR ALTERAÇÕES METABÓLICAS!
  18. 18.    Diagnóstico microbiológico : culturas (sangue, urina, liquor, secreções) Positividade de 30 a 50% - se longa permanência em UTI pesquisar fungos! Hemograma : alterações morfológicas dos neutrófilos, leucopenia e plaquetopenia (mau prognóstico), própria sepse, CIVD, uso de drogas, PTT Gasometria e lactato pH, manuseio respiratório hipoperfusão, metabolismo anaeróbico, prognóstico acidose metabólica deprime a função miocárdica e indica perfusão!  Exames auxiliares : provas de coagulação, função renal, hepática, exames de imagem (localizar o foco da infecção)  Indicadores de resposta inflamatória sistêmica – proteínas de fase aguda - Proteína C reativa (PCR) • Produzida pelos hepatócitos • Ativa o sistema do complemento • Sua secreção inicia em 4 a06h, c/ pico entre 36 e 50h (48h) • Não se correlaciona c/ a gravidade da infecção • Permanece elevada vários dias após a eliminação da infecção • Condições não infecciosa • Análise evolutiva, guiando a antibioticoterapia - Procalcitonina • Precursora da calcitonina, secretada pela tireóide • Liberação induzida por toxinas bacterianas • Elevação precoce, 2h após a endotoxemia, pico com 14h • Marcador de infecção grave e sepse • Maior sensibilidade no diagnóstico precoce de sepse* • Discrimina melhor causas infecciosas de não infecciosas • Útil na diferenciação de infecção bacteriana X viral • Melhor valor prognóstico comparado ao PCR* • Níveis > 2 ng/mL -> alto risco de sepse grave e choque séptico • Alto custo • Não é bom p/infecções neonatais * Sugerem alguns estudos, ainda não está comprovado
  19. 19. Choque: Choque séptico Autor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto • O choque é um diagnóstico fisiológico: síndrome na qual a perfusão tecidual está reduzida a ponto do qual o fluxo sanguíneo ser inadequado para suprir as demandas metabólicas celulares. No choque séptico, o miocárdio, os vasos e o sangue não conseguem levar às células, o oxigênio para o seu metabolismo. • O Choque séptico é um choque por sepse grave com disfunção cardiovascular. Há um desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio (consumo aumentado na célula e a oferta diminuída). Assim, falta oxigênio na célula e é por isto que eles morrem.
  20. 20. Diferença na resposta hemodinâmica entre adulto e criança Adultos: Diferenças na resposta hemodinâmica – 90% dos pacientes adultos apresentam síndrome do choque hiperdinâmico ou choque quente diminuição da resistência vascular sistêmica (RVS), hipotensão, taquicardia e aumento da concentração de O2 na artéria pulmonar; – Uso de vasopressores; Crianças: – A hipovolemia é a marca do choque séptico pediátrico – reposição volêmica agressiva – 50% apresentam choque frio: extremidades frias, elevação da RVS – Baixa reserva cardíaca: não conseguem dobrar a frequência cardíaca FC) vasoconstrição periférica dificultando a função cardíaca – Requerem inotrópicos, vasodilatadores e as vezes ECMO para dar suporte a função cardíaca
  21. 21. Comparação entre terapias usadas nos adultos e crianças com choque séptico
  22. 22. CHOQUE SÉPTICO – FASES: Crianças previamente saudáveis ​e com mecanismos homeostáticos intactos podem compensar bem durante estados de hipoperfusão por períodos relativamente longos. • 1)No início do curso do processo da doença, observações comuns geralmente incluem regulação da temperatura anormal, pele quente, uma pressão de pulso * alargada (Warm shock choque quente), taquicardia, taquipnéia, WARM pressão arterial média é COLD SHOCK! enquanto aSHOCK! freqüentemente mantida. • 2) Os sinais clínicos de choque séptico tardio incluem hipotensão, taquicardia com pressão de pulso estreita, extremidades frias (Cold shock choque frio),respiração rápida e superficial, oligúria, alteração do nível de consciência e cianose
  23. 23. FASE TARDIA! INÍCIO! 1 FASE! IMPORTANTE IDENTIFICAR QUAL FASE!!! TRATAMENTOS DIFERENTES!!!!!!
  24. 24. CHOQUE QUENTE! CHOQUE FRIO! TRATAMENTO COM DROGAS DIFERENTES! ATENÇÃO! Rubor TEC<2s Pulso cheio e amplo ou oscilante TEC>2s Pulso diminuído e filiforme Livedo
  25. 25. Tratamento Multifatorial • Abordagem inicial : medidas de suporte de vida - via aérea adequada ( suplementação c/ O2) - manutenção de respiração efetiva - ressuscitação volêmica e cardiovascular • Acesso vascular adequado ( tempo estimado p/ sua obtenção em crianças é de 5 minutos) • Rastreamento do foco infeccioso • Terapia antimicrobiana (iniciar na 1° HORA!!)
  26. 26. Tratamento  Terapêutica antimicrobiana BASE DA  Ressuscitação volêmica TERAPÊUTICA  Drogas vasoativas  Terapia imunomoduladora  Terapia adjuvante OBS : limites entre sepse – sepse grave – choque séptico – DMO não são claramente detectados na prática clínica! OBS : evolução crítica, na maioria dos casos, ocorre ainda fora da UTI!
  27. 27. Tratamento Sepse : Golden Hours traduzido – 1 HORA GERALMENTE EM PRONTO SOCORRO!
  28. 28. Continuação... Fluxograma Golden Hours – a partir da 1 hora, preferencialmente em Uti...
  29. 29. 1. Reconhecer sinais de baixa perfusão (0-5 min) 2. ABCs (0-5min) 3. Estabelecer Acesso venoso e Monitorização
  30. 30. O volume inicial geralmente exige 40-60ml/kg mas pode chegar a 200ml/kg na primeira hora. • Neonates >2kg: • Ampicillin plus gentamicin: Ampicillin for 0-7d: 50 mg/kg IV/IM/IO q8h; ampicillin >7d: 50 mg/kg IV/IM/IO q6h plus gentamicin (dosing institution dependent): 4mg/kg IV/IO/IM q24h (alternative for 0-7d: 2.5 mg/kg IV/IO/IM q12h; alternative for >7d: 2.5 mg/kg IV/IO/IM q8h) or • Ampicillin plus cefotaxime: Ampicillin for 0-7d: 50 mg/kg IV/IM/IO q8h; ampicillin >7d: 50 mg/kg IV/IM/IO q6h plus cefotaxime 50 mg/kg IV/IO q8h • Infants (>1mo) and children: • Ceftriaxone 75 mg/kg (max 2g) IV/IO/IM q24h plus vancomycin 15mg/kg (max 1g) IV/IO q8h • Immunosuppressed patients: • Vancomycin 15 mg/kg IV/IO (max 1 g/dose) q8h plus cefepime 50 mg/kg IV/IO (max 2g/dose) q8h; consider antifungal therapy 4. Reposição Fluidos e Eletrólitos; 5. Iniciar ATB empírica após coleta de material para culturas;
  31. 31. 6.Choque refratário a reposição volêmica: Inotrópicos!
  32. 32. CHOQUE QUENTE (VASODILATAÇÃO!) CHOQUE FRIO (VASOCONSTRIÇÃO) Dopamina 10 mcg / kg / min IV / IO (ATIVIDADE INOTRÓPICA) Norepinefrina 0,1-2 mcg / kg / min IV / IO infusão (ATIVIDADE VASOPRESSORA) Se refratário: Epinefrina 0,05-3 mcg / kg / min IV / IO infusão
  33. 33. • • • • • • • • • • • • • . Objetivos Terapêuticos Clinicos Frequência cardíaca ideal para a idade; Enchimento capilar < 2seg Ausência de diferenças entre pulsos centrais e periféricos; Extremidades quentes; (bem perfundidas) Pressão sanguínea ideal para a idade; Débito urinário >1 mL/kg/h; Estado mental sem alterações; CVP >8 mmHg Laboratory Decreasing lactate SvO2 >70%
  34. 34. Referências • Sepse grave e Choque septico em pediatria. http://www.paulomargotto.com.br/documentos/sepse%20grave_choque%20septico.ppt • Diferenças entre choque septico em adultos e crianças. http://www.paulomargotto.com.br/busca_resultado.php?busca=Diferen%E7as+entre+choque+s% E9ptico+do+adulto+e+da+crian%E7a&Submit=Buscar • Sepse em Pediatria. 10/2012 http://www.paulomargotto.com.br/documentos/sepse_pedriat.ppt • Tratamento choque Septico em Pediatria. Emedicine 07/2013. http://emedicine.medscape.com/article/2072410-overview • Guideline Surviving Sepsis 2012. http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/Guidelines-Portuguese.pdf • Suporte farmacológico a lactentes e crianças com choque séptico. J. Pediatr. (Rio J.) vol.83 no.2 suppl.0 Porto Alegre May 2007 http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S002175572007000300005&script=sci_arttext • Choque em crianças. Revista de Ribeirão Preto . 2012. http://revista.fmrp.usp.br/2012/vol45n2/Simp4_Choque%20em%20Crian%E7as.pdf

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