“VITAMINA D”
RUBENS DE FRAGA JÚNIORRUBENS DE FRAGA JÚNIOR
DECLARAÇÕES E
NORMAS
APSEN FARMACÊUTICAAPSEN FARMACÊUTICA
NESTLÉ HEALTHCARENESTLÉ HEALTHCARE
ANVISA RDC 185/2001
CASO CLÍNICO
Senhora G. tem 68 anos e é dona de casa.
Apresenta sindrome metabólica e Epilepsia desde a
adolescência, e ve...
Tem hemoglobina glicosilada de 6.9, LDL =
88, clearence da creatinina de 60, Parcial
de urina com microalbuminuria moderad...
Professor of Medicine, Physiology
and Biophysics at Boston University
School of Medicine
MICHAEL F. HOLICK
N Engl J Med 20...
Esquizofrenia
Diabetes
Esclerose Múltipla
Câncer
IAM
AVE
Demências
Doenças autoimunes
Infecções
respiratórias
Doença perio...
Ossos Redução no risco de fraturas osteoporóticas
Quedas Pode retardar a sarcopenia
Redução do risco de quedas
Dor Redução...
Ácido Fólico
Vitamina A
Vitamina C
Selênio
Vitamina E
β-caroteno
APRENDEMOS PELA HISTÓRIA
OUTRAS VITAMINAS E
MINERAIS TAMB...
MAS O QUE É A VIT.D?
Duas formas: vitamina D2 e
D3.
Ambas possuem
atividade biológica similar.
Lipossolúveis.
D2 tem meia ...
D3 ≠ D2 ≠ 1α,25-di(OH)-D3
D3 é produzida pela pele* (ou igerida em
suplementos) – não ativa biologicamente
Colecalciferol
...
A MATEMÁTICA DA VIT.D
Unidades: ng/mL ou nmol/L
2.5 nmol/L = 1 ng/mL
Se a informação estiver em nmol/L, divida
por 2.5 par...
FUNÇÕES METABÓLICAS
Vitamina D3 como hormônio esteróide
Vias Genômicas :
– Mais de 50 genes são regulados pela
Vitamina D
...
VDRs: RECEPTORES DE
VIT.D
A VIT D media
seus efeitos
biológicos ligando-
se ao receptor da
vitamina D (VDR),
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OS RECEPTORES DA VIT. D
SISTEMA TECIDO
Gastrointestinal Esôfago, estômago, intestino e cólon
Células cardiovasculares Card...
PREVALÊNCIA DA
DEFICIÊNCIA DE VIT.D
40 a 100% dos idosos americanos e europeus
vivendo na comunidade podem estar
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DODOS DE INCIDÊNCIA
PELO MUNDO
Estima-se que 1 bilhão de pessoas ao redor do mundo
apresentem deficiência ou insuficiência...
DADOS NACIONAIS
BRAZOS – The Brazilian Osteoporosis Study, 2.420
homens e mulheres, com idade superior a 40 anos, de
todas...
DADOS NACIONAIS
Estudo realizado em São Paulo e recentemente
publicado no Clinical Nutrition, pesquisadoras da
Universidad...
FATORES DE RISCO
Indivíduo acima de 60 anos
Residente em ILPs
Indivíduos com fraturas não vertebrais e
do colo do femur
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PREVALÊNCIA DA
DEFICIÊNCIA DE VIT.D NO
BRASIL
Arq. bras. endocrinol. metab;51(3):437-442, abr. 2007.
177 pacientes institu...
DEFICIÊNCIA E INSUFICIÊNCIA DE
VIT. D EM IDOSOS SAUDÁVEIS EM
CURITIBA - PARANÁ
Dosados níveis de 25(OH)vitamina D, em 119
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OS NÍVEIS DE 25 (OH) D (nmol/L)
DIMINUEM COM A IDADE
Yetley EA. Am J Clin Nutr 2008;88(suppl):558S-64S.
FONTES DE VIT. D
Exposição a luz solar
Fontes da dieta alimentar
Suplementos dietéticos
EXPOSIÇÃO A LUZ SOLAR
5-10 minutos exposição direta de raios UVB
(Comprimento de onda de 290-315 nm) em
braços e pernas = ...
LATITUDE MAIOR QUE
37º
Arq Bras Endocrinol Metab vol.50 no.4 São Paulo Aug. 2006
BIOSÍNTESE DA
VITAMINA D
Comprometida por:
– Pele (Pigmento melanina)
– Hora do dia e estação
– Latitude
– Idade
– Uso de ...
Câncer
Doenças Cardiovasculares
Doenças Autoimunes
Diabetes
AR
LATITUDE > 37º N ou S
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DEFICIÊNCIA D...
FONTES DE VIT.D
Vitamina D2
Alimentos enriquecidos (leite, suco de
laranja, iogurtes e cereais)
Suplementos
Vitamina D3
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TEOR DE VIT. D EM
ALGUNS ALIMENTOS (100 g)
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900 UI de Vitamina D em uma porção de
170 g de salmão
METABOLISMO DA
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Pele
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↑ absorção de
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Remodelação óssea
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METABOLISMO DA VIT.D
Na pele, a radiação UVB converte a pró-vitamina
D3 em pré-vitamina D3, que sofre isomerização
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EFEITOS DA 1α25di(OH)D3
Aumento da absorção de cálcio intestinal
Aumento da reabsorção óssea mediada pelo
PTH
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RELAÇÃO ENTRE VIT.D E
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EFEITOS DO PTH
Ativa os osteoblastos, os quais estimulam a
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OUTRAS AÇÕES DA VIT.D
Supressão do crescimento/proliferação celular
Regulação da apoptose
Modulação de respostas imunológi...
DOENÇAS & VITAMINA D
Osteomalacia
Induzida por medicamentos (anticonvulsivantes)
Gastrectomia
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DA VIT.D
Redução de síntese pela pele
Uso de protetor solar (FP 15 reduz a síntese
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MECANISMO DA DEFICIÊNCIA
DA VIT.D
Ingesta alimentar inadequada, distúrbios de má absorção
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Compromet...
ENVELHECIMENTO
Com o envelhecimento, a quantidade de 7-
dehidrocolesterol (7-DHC) na epiderme começa a
diminuir. Assim, um...
CAUSAS DEFICIÊNCIA VIT.D
NO IDOSO
Holick et al. Lancet;2:1104–1105,1989.
Baixa ingesta alimentar (120-200 UI/d)
Síntese co...
MEDICAMENTOS QUE
AUMENTAM CATABOLISMO
DA VIT.D VIA P450
Fenitoína
Fenobarbital
Carbamazepina
Isoniazida
Teofilina
Rifampsi...
VITAMINA D E RISCO DE
FRATURA
Entre 3270 mulheres francesas idosas que
Tomaram 1200 mg de cálcio e 800 UI de vit
D3 diaria...
VITAMINA D E RISCO DE
FRATURA
Baixo nível de 25 OH DBaixo nível de 25 OH D
durante meses de invernodurante meses de invern...
OSTEOMALÁCIA
OSTEOMALÁCIA
Hiperparatiroidismo Secundário
↑ PTH => Ca ósseo↓
⇒precipita/exacerba
osteoporose
Defeito na mineralização da...
EFEITOS EXTRA
ESQUELÉTICOS DA VIT.D?
Redução da força muscular
Risco de quedas
Doença auto imune
Diabetes
Doença cardiovas...
CONSEQUÊNCIAS DA
DEFICIÊNCIA DE VIT.D
Receptores para 1α25di(OH)D3 e
músculos
Fraqueza muscular
Idosos=> ↑ quedas/fraturas...
VITAMINA D E QUEDAS
Uma metanálise com 1237 indivíduos revelou que o
aumento da ingesta da vit. D reduziu o risco de
queda...
53
EFEITO DA SUPLEMENTAÇÃO
DE VIT.D EM QUEDAS
Bischoff HA et al. J Bone Miner Res, 2003
DOSAGEM SANGUÍNEA
DA VIT.D
Pacientes institucionalizados
Pacientes com distúrbios de má absorção
Pacientes com osteoporose...
NÍVEIS SANGUÍNEOS DE
25 (OH) D
Nível ng/dL
< 10 Deficiência severa
10 -20 Deficiência
21 – 29 Insuficiência
> 30 Suficiênc...
Qual deverá ser o nível ideal de
25(OH)D ?
Qual deverá ser o nível ideal
de 25(OH)D ?
IOM AAP Endocrine
Society
Nível
Mínimo
20 ng/mL 20 ng/mL 30 ng/mL
Variação
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TRATAMENTO DA
DEFICIÊNCIA DA VIT.D
50.000 UI de vitamina D3 uma vez por semana por
oito semanas, repetir por mais oito sem...
TRATAMENTO
Deficiência de Vit. D
25(OH)D < 20 ng/dL
50,000 UI de D3
Por semana X 8 Semanas
Terapia de
manutenção
800 UI de...
O QUE DIZEM AS
METANALISES E
REVISÕES
SISTEMÁTICAS
JAMA 2005
JAMA. 2005;293:2257-2264
A suplementação oral da
vitamina D entre 700 a 800
UI/dia reduz o risco de
fraturas do femur e n~~ao
vertebrais em idosos
...
ARCH INTERN MED 2007
Arch Intern Med. 2007;167(16):1730-1737
A ingesta de suplementos com vitamina D
esta associada a diminuição das taxas de
mortalidade total.
Arch Intern Med. 2007;...
INT JOURNAL OF EPIDEMIOL 2007
International Journal of Epidemiology 2008;37:113–119
International Journal of Epidemiology 2008;37:113–119
INT JOURNAL OF EPIDEMIOL
2007
Baixos niveis séricos de vitamina D es...
ALIMENTARY PHARMACOLOGY &
THERAPEUTICS 2009
Aliment Pharmacol Ther 2009 ;30, 113–125
Aliment Pharmacol Ther 2009 ;30, 113–125
ALIMENTARY PHARMACOLOGY &
THERAPEUTICS 2009
Nosso resultados sugerem
que a 25(OH)...
ARCH INT MED 2009
Arch Intern Med. 2009;169(6):551-561
Arch Intern Med. 2009;169(6):551-561
ARCH INT MED 2009
A prevenção de fraturas não
vertebrais com vitamina D é dose
depend...
BMJ 2009;339:b3692
BMJ 2009
A suplementação de vitamina D
em doses de 700 a 1000 UI ao
dia reduz em 19% o risco de
quedas em individuos idosos.
BMJ 20...
COCHRANE 2011
The Cochrane Library 2011, Issue 8
A administração de vitamina D
diminui a mortalidade em
mulheres idosas que vivem em
instituições e apresentam
dependencia....
Neurology® 2012;79:1397–1405
NEUROLOGY 2012
Neurology® 2012;79:1397–1405
Os resultados sugerem que
baixas concentrações de
vitamina D estão associadas
com empobrecime...
Contemp Clin Trials. 2012 January ; 33(1): 159–171.
NIA VITAL 2012
Contemp Clin Trials. 2012 January ; 33(1): 159–171.
O estudo VITAL: VITamin D and OmegA-3
TriaL é um estudo randomizado du...
Estudos complementares investigarão
aonde estes agentes afetam o risco de
desenvolvimento de diabetes,e intolerância
a gli...
JÁ TEMOS EVIDÊNCIA
Vitamina D 800 unidades/dia mais
suplemento de cálcio reduz o risco de
fraturas em idosos.
Vitamina D r...
AINDA EM ESTUDO...
Redução da dor neuropática na DM II
Redução do risco de EM, AR, Diabetes Tipo I
Redução total da incidê...
INTOXICAÇÃO POR VIT.D
Sintomas comuns: anorexia, náusea e
vômito, poliúria e polidipsia, fadiga e
prurido
Laboratório: hip...
Voce deve solicitar dosagem de
vitamina D para essa paciente?
CASO CLÍNICO
Idade 68
IMC 30.2
DEXA (T score –0.8)
Tomando Calcio VO
Com prescrição de hidantal
CASO CLÍNICO
Nivel da vitamina D = 18 ng/ml
Foi iniciada ergocalciferol 50,000 UI
por semana x 8 semanas
Repetimos nivel de vitamina de...
PONTOS IMPORTANTES
A deficiência da vit.D é frequente no Idoso.
25 OH vitamina D é preditora da saúde óssea em
termos de r...
MUITO OBRIGADO!!!
RUBENS DE FRAGA
JÚNIOR
GERIPAR@HOTMAIL.COMGERIPAR@HOTMAIL.COM
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A POSIÇÃO ATUAL DAS PESQUISAS ENVOLVENDO A VITAMINA D. BENEFICIOS E RISCOS DA SUPLEMENTAÇÃO COM VITAMINA D

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  • Receptor hormone complex activated by phosphorylation binds to hormone response element (HRE) on the DNA High affinity receptors for 1,25(OH)2D3: found in 26 tissues and 50 genes are regulated. Major effect of 1,25(OH)2D3 is the induction of calcium binding protein (calbindin D)
  • Multiple studies show decreased vit D at end of Winter
  • Prolonged exposure to sun does not increase vitamin D3 production, photodegrades to other biological compounds Age: photoproduction of previtaminD is dependent on concentration of provitamin D and chromophors that compete for UV. Amount of UV penetration Provitamin D con in 1 cm of skin of young adult skin is 0.8ug in epidermis and 0.15-0.5 ug in dermis. Conc in epidermis decrease with age. Elderly exposed to the same UV, less circulating vitamin D3 Sunscreens: same radiation causing wrinkle and skin cancer and vitamin D Use of factor 8: 95% reduction in vitamin D synthesis
  • VITAMINA D

    1. 1. “VITAMINA D” RUBENS DE FRAGA JÚNIORRUBENS DE FRAGA JÚNIOR
    2. 2. DECLARAÇÕES E NORMAS APSEN FARMACÊUTICAAPSEN FARMACÊUTICA NESTLÉ HEALTHCARENESTLÉ HEALTHCARE ANVISA RDC 185/2001
    3. 3. CASO CLÍNICO Senhora G. tem 68 anos e é dona de casa. Apresenta sindrome metabólica e Epilepsia desde a adolescência, e vem a consulta de rotina para seguimento. Não apresenta Queixas agudas. O seu ultimo episódio convulsivo foi a 3 meses atras. Suas prescrições são glucovance 5/500 mg diariamente, crestor 5 mg a noite, losartana 100 mg pela manhã, aspirina 81 mg diariamente, caltrate d 600 1 vez ao dia e hidantal 100 mg 3 vezes ao dia. PA 124/74, P 72, IRM 16, IMC 30.2 Exame fisico normal.
    4. 4. Tem hemoglobina glicosilada de 6.9, LDL = 88, clearence da creatinina de 60, Parcial de urina com microalbuminuria moderada. Não tem dosagem de hidantoina recente. Uma densitometria recente mostrou um T score de –0.8. Voce deve solicitar dosagem de vitamina d para essa paciente? CASO CLÍNICO
    5. 5. Professor of Medicine, Physiology and Biophysics at Boston University School of Medicine MICHAEL F. HOLICK N Engl J Med 2007;357:266-81.
    6. 6. Esquizofrenia Diabetes Esclerose Múltipla Câncer IAM AVE Demências Doenças autoimunes Infecções respiratórias Doença periodontal Asma Depressão Dor Fadiga O ENTUSIASMO DA VITAMINA D: A CHAVE PARA TUDO!
    7. 7. Ossos Redução no risco de fraturas osteoporóticas Quedas Pode retardar a sarcopenia Redução do risco de quedas Dor Redução da dor neuropática na DM II Doença autoimune Redução do risco de EM, AR, Diabetes Tipo I Câncer Redução total da incidência e mortalidade por Câncer Redução do risco de CA Colorretal e Leucemia Redução da incidência de câncer da mama Doença Cardíaca Diminuição do risco de IAM Mortalidade Redução na mortalidade total Função cognitiva Aumento da função cognitiva Melhora depressão e doença afetiva sasonal Vitamin D: Bone and Beyond, Rationale and Recommendations for Supplementation. Sarah A. Stechschulte, Robert S. Kirsner, Daniel G. Federman . The American Journal of Medicine - September 2009 (Vol. 122, Issue 9, Pages 793-802, DOI: 10.1016/j.amjmed.2009.02.029) OS EFEITOS DA VITAMINA D
    8. 8. Ácido Fólico Vitamina A Vitamina C Selênio Vitamina E β-caroteno APRENDEMOS PELA HISTÓRIA OUTRAS VITAMINAS E MINERAIS TAMBÉM ESTIVERAM SOB OS HOLOFOTES
    9. 9. MAS O QUE É A VIT.D? Duas formas: vitamina D2 e D3. Ambas possuem atividade biológica similar. Lipossolúveis. D2 tem meia vida curta devido a diminuição da afinidade pela proteína receptora da vit.D
    10. 10. D3 ≠ D2 ≠ 1α,25-di(OH)-D3 D3 é produzida pela pele* (ou igerida em suplementos) – não ativa biologicamente Colecalciferol D2 esta nas plantas** (não em humanos) somente 1/3 tem atividade como a D3 Ergocalciferol 1α,25-di(OH)-D3 é transformada pelo rim e outros tecidos - biologicamente ativa “Vitamina D” Calcitriol *Apartir de 7-dihidrocolesterol **Apartir do ergosterol
    11. 11. A MATEMÁTICA DA VIT.D Unidades: ng/mL ou nmol/L 2.5 nmol/L = 1 ng/mL Se a informação estiver em nmol/L, divida por 2.5 para ng/mL Regra geral Para cada 100 UI de vitamina D3 ingerida, os níveis sanguíneos de 25-OH-D aumentam 1ng/mL 1 µg de D3 = 40 UI
    12. 12. FUNÇÕES METABÓLICAS Vitamina D3 como hormônio esteróide Vias Genômicas : – Mais de 50 genes são regulados pela Vitamina D VDRs: RECEPTORES DE VIT.D
    13. 13. VDRs: RECEPTORES DE VIT.D A VIT D media seus efeitos biológicos ligando- se ao receptor da vitamina D (VDR), que está localizada principalmente no núcleo das células alvo.
    14. 14. OS RECEPTORES DA VIT. D SISTEMA TECIDO Gastrointestinal Esôfago, estômago, intestino e cólon Células cardiovasculares Cardiomiócitos, Músculo liso vascular, Endotélio Renal Túbulos distal e proximal, ductos coletores Endócrino Paratireóide, Tireóide e pâncreas Reprodutivo Testículo, ovário, útero e endométrio Imunológico Timo, Medulo óssea, linfócito B e T Respiratório Células alveolares pulmonares Ósseo Osteoblasto, osteoclasto e condrócito Muscular Músculo estriado esquelético Pele Epiderme, mamas, folículos pilosos SNC Neurônios e células da glia
    15. 15. PREVALÊNCIA DA DEFICIÊNCIA DE VIT.D 40 a 100% dos idosos americanos e europeus vivendo na comunidade podem estar deficientes de vit. D. Mais de 50% de mulheres em pós menopausa com diagnóstico de osteoporose estão deficientes de Vit. D (Holick et al. J Clin Endocrinol Metab 2005)
    16. 16. DODOS DE INCIDÊNCIA PELO MUNDO Estima-se que 1 bilhão de pessoas ao redor do mundo apresentem deficiência ou insuficiência de vitamina D. Pelo menos 40% dos idosos vivendo em asilos e casas de repouso na Europa e nos EUA apresentam deficiência de vitamina D. Mais de 50% das mulheres em menopausa, recebendo tratamento para a osteoporose, apresentam níveis insuficientes de vitamina D.
    17. 17. DADOS NACIONAIS BRAZOS – The Brazilian Osteoporosis Study, 2.420 homens e mulheres, com idade superior a 40 anos, de todas as classes socioeconômicas e níveis educacionais foram avaliados quanto à ingestão de nutrientes Nesse estudo, a média de ingestão de vitamina D ficou ¼ abaixo do recomendado, sendo que 99,3% dos indivíduos avaliados tinham ingestão de vitamina D abaixo do recomendado.
    18. 18. DADOS NACIONAIS Estudo realizado em São Paulo e recentemente publicado no Clinical Nutrition, pesquisadoras da Universidade de São Paulo avaliaram a prevalência de hipovitaminose D entre voluntários sadios com idade entre 18 e 90 anos. Na primeira fase do estudo, ao final do inverno, o índice de hipovitaminose D foi de 77,4%. Já na segunda fase, ao final do verão, esse índice caiu para 37%.
    19. 19. FATORES DE RISCO Indivíduo acima de 60 anos Residente em ILPs Indivíduos com fraturas não vertebrais e do colo do femur Indivíduos com doença renal Indivíduos com baixa massa óssea e osteoporose Indivíduos com história de quedas
    20. 20. PREVALÊNCIA DA DEFICIÊNCIA DE VIT.D NO BRASIL Arq. bras. endocrinol. metab;51(3):437-442, abr. 2007. 177 pacientes institucionalizados (125 mulheres e 52 homens) com idade média (DP) de 76,6 (9,0) anos, e 243 idosos ambulatoriais (168 mulheres e 75 homens) com 79,1 (5,9) anos. 71,2 % do grupo institucionalizado e 43,8 % do ambulatorial possuíam valores de 25 OH D menores do que o mínimo recomendado (50 nmol/l), sendo que as mulheres apresentaram valores consideravelmente mais baixos que os homens.
    21. 21. DEFICIÊNCIA E INSUFICIÊNCIA DE VIT. D EM IDOSOS SAUDÁVEIS EM CURITIBA - PARANÁ Dosados níveis de 25(OH)vitamina D, em 119 mulheres (70,2%) e em 50 homens (29,8%), ≥ 60 anos de idade (n =179). Nível médio de vitamina 25(OH) vit D => 24,52 ng/mL Em 13% (n=22) : < 15 ng/mL Em 4 indivíduos: < 8 ng/mL Em 42% : < 30 ng/mL (insuficiência) Radominski S.C.; Loureiro M.N.; Baú C.; Moeller L., Schafranski M.D.; Heyde M.E.D. Hospital de Clínicas de Curitiba- UFPR
    22. 22. OS NÍVEIS DE 25 (OH) D (nmol/L) DIMINUEM COM A IDADE Yetley EA. Am J Clin Nutr 2008;88(suppl):558S-64S.
    23. 23. FONTES DE VIT. D Exposição a luz solar Fontes da dieta alimentar Suplementos dietéticos
    24. 24. EXPOSIÇÃO A LUZ SOLAR 5-10 minutos exposição direta de raios UVB (Comprimento de onda de 290-315 nm) em braços e pernas = 3000 UI de vitamina D3 Múltiplos estudos tem demonstrado deficiência de vit. D em áreas ensolaradas do globo aonde a pela é protegida dos raios solares(Arábia Saudita, Emirados Árabes, Turquia Índia e Líbano)
    25. 25. LATITUDE MAIOR QUE 37º Arq Bras Endocrinol Metab vol.50 no.4 São Paulo Aug. 2006
    26. 26. BIOSÍNTESE DA VITAMINA D Comprometida por: – Pele (Pigmento melanina) – Hora do dia e estação – Latitude – Idade – Uso de protetor solar
    27. 27. Câncer Doenças Cardiovasculares Doenças Autoimunes Diabetes AR LATITUDE > 37º N ou S OUTRAS CONSEQUÊNCIAS DA DEFICIÊNCIA DE VIT. D Radominski S.C.;
    28. 28. FONTES DE VIT.D Vitamina D2 Alimentos enriquecidos (leite, suco de laranja, iogurtes e cereais) Suplementos Vitamina D3 Peixes gordurosos Ovos Suplementos
    29. 29. TEOR DE VIT. D EM ALGUNS ALIMENTOS (100 g) Manteiga 1,4mg 56 UI Leite integral (não fortificado) 0,08mg 3 UI Queijo cheddar 0,3mg 12 UI Ovos inteiros frescos de galinha 1,3mg 52 UI Arenque defumado 3,0mg 120 UI Sardinhas enlatada em óleo 6,8mg 272 UI Atum em lata 5,9mg 236 UI Fígado bovino 0,4mg 16 UI Óleo de fígado de bacalhau 250 mg 10.000 UI Obs: 1UI = 0,025 mcg de vitamina D3
    30. 30. 900 UI de Vitamina D em uma porção de 170 g de salmão
    31. 31. METABOLISMO DA VIT.D
    32. 32. Pele Figado D2 Rim Dieta ↑ absorção de Ca+2 Intestinal D3 25(OH)D 1α25di(OH)D3 Remodelação óssea } PTH Vitamin D-25 hidroxilase Vitamin D-1,25 hidroxilase Célula De gordura
    33. 33. METABOLISMO DA VIT.D Na pele, a radiação UVB converte a pró-vitamina D3 em pré-vitamina D3, que sofre isomerização espontânea à vitamina D3, mais estável. A vitamina D3 formada na pele e proveniente da dieta e a vitamina D2 de fontes dietéticas são hidroxiladas no fígado a 25(OH)D, a principal forma circulante de vitamina D. A 25(OH)D é hidroxilada no rim a 1,25(OH)2D, a principal forma biologicamente ativa da vitamina D. A produção de 1,25(OH)2D é regulada pelos níveis de PTH e de fosfato sérico.
    34. 34. EFEITOS DA 1α25di(OH)D3 Aumento da absorção de cálcio intestinal Aumento da reabsorção óssea mediada pelo PTH Diminuição da excreção renal de cálcio e fósforo Diminuição da secreção do PTH Aumento da calcificação óssea
    35. 35. RELAÇÃO ENTRE VIT.D E PTH Tangpricha V et al, Am J Med, 2002
    36. 36. EFEITOS DO PTH Ativa os osteoblastos, os quais estimulam a ativação dos osteoclastos, os quais dissolvem a matriz de colágeno mineralizado nos ossos, causando osteopenia e osteoporose, aumentando o risco de fraturas. Causa fosfatúria. Diminuição da mineralização da matrix de colágeno = osteomalácia
    37. 37. OUTRAS AÇÕES DA VIT.D Supressão do crescimento/proliferação celular Regulação da apoptose Modulação de respostas imunológicas Supressão do sistema renina-angiotensina Estimula a secreção da insulina Modulação da função neuromuscular Dusso AS, et al. Am J Physiol–Renal Physiol 2005;289:F8-F28.
    38. 38. DOENÇAS & VITAMINA D Osteomalacia Induzida por medicamentos (anticonvulsivantes) Gastrectomia Mal absorção intestinal Doença Hepática Osteoporose O envelhecimento pode reduzir a síntese de colecalciferol na pele e diminuir a atividade da 1 hidroxilase em resposta ao PTH
    39. 39. MECANISMO DA DEFICIÊNCIA DA VIT.D Redução de síntese pela pele Uso de protetor solar (FP 15 reduz a síntese de Vit D3 em 99%) Pigmentação da pele Envelhecimento (redução de 7 deidrocolesterol reduz a síntese de vitamina D3 em 75% no idoso) Estação do ano, latitude e Hora do dia
    40. 40. MECANISMO DA DEFICIÊNCIA DA VIT.D Ingesta alimentar inadequada, distúrbios de má absorção intestinal, obesidade. Comprometimento da hidroxilação pelo fígado por doença hepática. Aumento do catabolismo hepático por uso de medicamentos. Comprometimento da produção renal de 1α25di(OH)D3 nos estágios 4 e 5 da IRC
    41. 41. ENVELHECIMENTO Com o envelhecimento, a quantidade de 7- dehidrocolesterol (7-DHC) na epiderme começa a diminuir. Assim, uma pessoa de 70 anos de idade, consegue sintetizar apenas 25% da quantidade que uma pessoa de 20 anos de idade, com o mesmo tempo de exposição aos raios solares.
    42. 42. CAUSAS DEFICIÊNCIA VIT.D NO IDOSO Holick et al. Lancet;2:1104–1105,1989. Baixa ingesta alimentar (120-200 UI/d) Síntese comprometida pela pele do idoso Pouca exposição a luz solar pelo idoso institucionalizado
    43. 43. MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM CATABOLISMO DA VIT.D VIA P450 Fenitoína Fenobarbital Carbamazepina Isoniazida Teofilina Rifampsina Glicocorticóides
    44. 44. VITAMINA D E RISCO DE FRATURA Entre 3270 mulheres francesas idosas que Tomaram 1200 mg de cálcio e 800 UI de vit D3 diariamente por 3 anos, o risco de fratura De colo do fêmur e fratura não vertebral Diminuiu em 43% e 32% respectivamente Chapuy, NEJM 1992
    45. 45. VITAMINA D E RISCO DE FRATURA Baixo nível de 25 OH DBaixo nível de 25 OH D durante meses de invernodurante meses de inverno ↓ Força muscular ↓ Mineralisação ↑ PTH ↑ Quedas ↑ Fragilidade óssea ↑ Fraturas
    46. 46. OSTEOMALÁCIA
    47. 47. OSTEOMALÁCIA Hiperparatiroidismo Secundário ↑ PTH => Ca ósseo↓ ⇒precipita/exacerba osteoporose Defeito na mineralização da matriz do colágeno Suporte estrutural ↑ risco de fratura Osso torna-se hidratado => expansão periosteal => dor óssea Radominski S.C.
    48. 48. EFEITOS EXTRA ESQUELÉTICOS DA VIT.D? Redução da força muscular Risco de quedas Doença auto imune Diabetes Doença cardiovascular Câncer
    49. 49. CONSEQUÊNCIAS DA DEFICIÊNCIA DE VIT.D Receptores para 1α25di(OH)D3 e músculos Fraqueza muscular Idosos=> ↑ quedas/fraturas Radominski S.C.
    50. 50. VITAMINA D E QUEDAS Uma metanálise com 1237 indivíduos revelou que o aumento da ingesta da vit. D reduziu o risco de quedas em 22%. Bischoff-Ferrari, Am J Clin Nutr 2006 Em outro estudo, residentes de ILP que receberam 800 UIde vitamin D por dia mais cálcio tiveram uma redução de 72% no risco de quedas, comparados ao placebo. Broe, J Am Geriatr Soc, 2007
    51. 51. 53 EFEITO DA SUPLEMENTAÇÃO DE VIT.D EM QUEDAS Bischoff HA et al. J Bone Miner Res, 2003
    52. 52. DOSAGEM SANGUÍNEA DA VIT.D Pacientes institucionalizados Pacientes com distúrbios de má absorção Pacientes com osteoporose e osteopenia Pacientes com IRC Pacientes com doença hepática crônica Pacientes com dor musculoesquelética Paciente que usam medicamentos que atuam no P450
    53. 53. NÍVEIS SANGUÍNEOS DE 25 (OH) D Nível ng/dL < 10 Deficiência severa 10 -20 Deficiência 21 – 29 Insuficiência > 30 Suficiência > 150 Toxicidade
    54. 54. Qual deverá ser o nível ideal de 25(OH)D ?
    55. 55. Qual deverá ser o nível ideal de 25(OH)D ? IOM AAP Endocrine Society Nível Mínimo 20 ng/mL 20 ng/mL 30 ng/mL Variação adequada 20-50 ng/mL 20-100 ng/mL 30-100 ng/mL
    56. 56. TRATAMENTO DA DEFICIÊNCIA DA VIT.D 50.000 UI de vitamina D3 uma vez por semana por oito semanas, repetir por mais oito semanas se 25 OH vitamina D estiver < 20 ng/ml. 800 a 1000 UI de vitamina D3 diariamente via oral, por um período de três meses se 25 OH vitamina D estiver entre 20 e 30 ng/ml. Nos estágios 4 ou 5 da IRC , 0.25-1.0 ug de 1,25 diidroxivitamina D3 (calcitriol) duas vezes ao dia.
    57. 57. TRATAMENTO Deficiência de Vit. D 25(OH)D < 20 ng/dL 50,000 UI de D3 Por semana X 8 Semanas Terapia de manutenção 800 UI de D3 Diariamente Checar 25(OH)D em 3 a 6 meses
    58. 58. O QUE DIZEM AS METANALISES E REVISÕES SISTEMÁTICAS
    59. 59. JAMA 2005 JAMA. 2005;293:2257-2264
    60. 60. A suplementação oral da vitamina D entre 700 a 800 UI/dia reduz o risco de fraturas do femur e n~~ao vertebrais em idosos ambulatoriais ou institucionalizados. Uma dose oral de 400 UI/dia não é suficiente para prevenir fraturas. JAMA. 2005;293:2257-2264 JAMA 2005
    61. 61. ARCH INTERN MED 2007 Arch Intern Med. 2007;167(16):1730-1737
    62. 62. A ingesta de suplementos com vitamina D esta associada a diminuição das taxas de mortalidade total. Arch Intern Med. 2007;167(16):1730-1737 ARCH INTERN MED 2007
    63. 63. INT JOURNAL OF EPIDEMIOL 2007 International Journal of Epidemiology 2008;37:113–119
    64. 64. International Journal of Epidemiology 2008;37:113–119 INT JOURNAL OF EPIDEMIOL 2007 Baixos niveis séricos de vitamina D estão associados com alto risco de tuberculose ativa.
    65. 65. ALIMENTARY PHARMACOLOGY & THERAPEUTICS 2009 Aliment Pharmacol Ther 2009 ;30, 113–125
    66. 66. Aliment Pharmacol Ther 2009 ;30, 113–125 ALIMENTARY PHARMACOLOGY & THERAPEUTICS 2009 Nosso resultados sugerem que a 25(OH)D sérica esta inversamente relacionada com o risco de Carcinoma colorretal.
    67. 67. ARCH INT MED 2009 Arch Intern Med. 2009;169(6):551-561
    68. 68. Arch Intern Med. 2009;169(6):551-561 ARCH INT MED 2009 A prevenção de fraturas não vertebrais com vitamina D é dose dependente, e uma alta dose reduzira fraturas em pelo menos 20% nos individuos com mais de 65 anos.
    69. 69. BMJ 2009;339:b3692 BMJ 2009
    70. 70. A suplementação de vitamina D em doses de 700 a 1000 UI ao dia reduz em 19% o risco de quedas em individuos idosos. BMJ 2009;339:b3692 BMJ 2009
    71. 71. COCHRANE 2011 The Cochrane Library 2011, Issue 8
    72. 72. A administração de vitamina D diminui a mortalidade em mulheres idosas que vivem em instituições e apresentam dependencia. The Cochrane Library 2011, Issue 8 COCHRANE 2011
    73. 73. Neurology® 2012;79:1397–1405 NEUROLOGY 2012
    74. 74. Neurology® 2012;79:1397–1405 Os resultados sugerem que baixas concentrações de vitamina D estão associadas com empobrecimento das funções cognitivas e um alto risco de doença de Alzheimer. NEUROLOGY 2012
    75. 75. Contemp Clin Trials. 2012 January ; 33(1): 159–171. NIA VITAL 2012
    76. 76. Contemp Clin Trials. 2012 January ; 33(1): 159–171. O estudo VITAL: VITamin D and OmegA-3 TriaL é um estudo randomizado duplo- cego controlado com placebo de vitamina D 2000 UI Aao dia e omega-3 1 Grama ao dia para avaliar Prevenção primaria de cancer e doença cardiovascular entre população multi-etnica de 20.000 homens e mulheres com mais de 50 anos. Em um periodo de 5 anos. NIA VITAL 2012
    77. 77. Estudos complementares investigarão aonde estes agentes afetam o risco de desenvolvimento de diabetes,e intolerância a glicose; hipertensão; declínio cognitivo; depressão; osteoporose; fraturas; incapacidade física e fraturas; asma e outras doenças respiratórias; infecções e artrite reumatoide; LES; doenças da tireoide e doenças autoimunes. Contemp Clin Trials. 2012 January ; 33(1): 159–171. NIA VITAL 2012
    78. 78. JÁ TEMOS EVIDÊNCIA Vitamina D 800 unidades/dia mais suplemento de cálcio reduz o risco de fraturas em idosos. Vitamina D reduz todas as causas de mortalidade em mulheres idosas com insuficiência de vitamina D A suplementação com vitamina D reduz o risco de quedas em idosos
    79. 79. AINDA EM ESTUDO... Redução da dor neuropática na DM II Redução do risco de EM, AR, Diabetes Tipo I Redução total da incidência e mortalidade por câncer Redução do risco de CA Colorretal e Leucemia Redução da incidência de câncer da mama Diminuição do risco de IAM Redução na mortalidade total Aumento da função cognitiva Melhora depressão e doença afetiva sazonal
    80. 80. INTOXICAÇÃO POR VIT.D Sintomas comuns: anorexia, náusea e vômito, poliúria e polidipsia, fadiga e prurido Laboratório: hipercalcemia e Hiperfosfatemia Tratamento: Suspender a vit.D, dieta pobre em cálcio, acidificar a urina e corticosteróides
    81. 81. Voce deve solicitar dosagem de vitamina D para essa paciente? CASO CLÍNICO
    82. 82. Idade 68 IMC 30.2 DEXA (T score –0.8) Tomando Calcio VO Com prescrição de hidantal CASO CLÍNICO
    83. 83. Nivel da vitamina D = 18 ng/ml Foi iniciada ergocalciferol 50,000 UI por semana x 8 semanas Repetimos nivel de vitamina depois do tratamento = 35 ng/ml Agora em terapia de manutenção de 800 UI ao dia. CASO CLÍNICO
    84. 84. PONTOS IMPORTANTES A deficiência da vit.D é frequente no Idoso. 25 OH vitamina D é preditora da saúde óssea em termos de risco de fratura e risco de quedas. Pelo menos 800 UI de vitamina D3 por dia é necessária para manter a suficiência de vitamina D no Idoso. Exposição a luz solar mantêm a suficiência da vitamina D. O Teste de triagem anual de deficiência de Vitamina D no idoso, atualmente não é recomendado.
    85. 85. MUITO OBRIGADO!!!
    86. 86. RUBENS DE FRAGA JÚNIOR GERIPAR@HOTMAIL.COMGERIPAR@HOTMAIL.COM

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