DISCUTIR AS CAUSA DE INSONIA EM IDOSOS,DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DOS PRICIPAIS DISTURBIOS DO SONO EM IDOSOS

2. DISTÚRBIOS
DO
SONO

3. INTRODUÇÃO
Mais de ½ dos idosos > 60 anos que
moram em casa e 2/3 dos
institucionalizados experimentam algum
tipo de dificuldade para dormir
A perda do sono pode ter sérias
consequências nos idosos comprometem a
atenção, a capacidade de planejar e de
tomar decisões

4. FATORES QUE INTERFEREM
NO SONO DOS IDOSOS
Distúrbios psiquiátricos (depressão/ansiedade)
Síndromes demenciais - doenças neurológicas (DP)
Inatividade física
Dor crônica
Doenças osteoarticulares
Doenças cardiovasculares/respiratórias
Medicamentos
Causas ambientais
Álcool

5. Existem aproximadamente 100 tipos de
problemas do sono. Os distúrbios mais
freqüentes nos idosos são:
Insônia
Apnéia do sono
Distúrbios dos movimentos noturnos
Distúrbios do ciclo circadiano

6. Está dormindo durante o dia?
Está sonolento no início da noite?
Cai no sono lendo ou assistindo TV e quando está
na cama tem dificuldade de pegar no sono?
Já falaram que você ronca, mexe as pernas ou se
afoga durante a noite?
Que medicamentos está tomando que possam
afetar o sono?
Quais os seus problemas de saúde?
HÁBITOS DO SONO

7. INSÔNIA
história clínica
A avaliação da insônia +
exame físico
Pode ser primária ou secundária
(condições clínicas/psiquiátricas/medicamentos)
Definição: é a dificuldade de iniciar e manter o
sono
Inicial (ao deitar)
Intermediária ou manutenção (despertares durante
A noite)
Final (despertar precoce)

8. FATORES CAUSAIS DA
INSÔNIA
Idade Avançada
atividades laborais e financeiras (aposentadoria)
distúrbios de humor
morte do cônjuge e outros familiares
mudanças de residência
institucionalização

9. FATORES CAUSAIS DA
INSÔNIA
Condições clínicas
Doenças cardiovasculares: causando alterações no padrão
respiratório/oxigenação sangüínea
angina despertar por dor
ICC dispnéia
Doenças respiratórias
Asma
DPOC tabágico
Doença da apnéia obstrutiva do sono

10. FATORES CAUSAIS DA
INSÔNIA
Doenças do aparelho urinário: HPB,
incontinência urinária
DRGE
DM: incidência aumentada de apnéia (neuropatia
altonômica/obesidade/alterações metabólicas)/
neuropatia diabética
Distúrbios Psiquiátricos
A depressão leva ao despertar precoce (+comumente)

11. FATORES CAUSAIS DA INSÔNIA
Cafeína, nicotina
Estimulantes do SNC
β-bloqueadores
Corticóides
Descongestionantes nasais
Hormônio da tireoide
Fenitoína
Levodopa
Diuréticos (noctúria)
Teofilina
Álcool: algumas horas depois (efeito contrário)

12. TRATAMENTO DA INSÔNIA
Deve ser baseado na história clínica e exame físico
tratar causa base
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS
Higiene do sono
Desenvolver e manter “rituais” na hora de dormir, por
exemplo:
Preparar-se para dormir com relaxamento de 20 – 30 min
(música, meditação, Ioga)
Tomar um banho morno
Fazer um lanche leve: leite morno, carboidratos

13. Usar a cama apenas para dormir/atividades sexuais
Deitar diariamente no mesmo horário
Ter um ambiente confortável para dormir, bem
ventilado, sem barulho e claridade
Usar roupas confortáveis
Realizar atividades físicas regulares pela manhã/tarde,
no máximo até 4 horas antes de dormir
Aumentar a exposição à luz branca durante o dia e
evitar luz à noite
Proibir:
Sonecas prolongadas (após as 15 horas)
Ir para a cama no início da noite

14. Antes de deitar:
Não ingerir alimentos pesados
Não fumar/ingerir álcool
Enquanto tentar dormir:
Não ficar pensando nos problemas
Não relembrar os acontecimentos do dia
Terapia cognitiva comportamental
É considerado o tratamento de escolha para a insônia
primária
Deve envolver mudanças no pensamento do paciente,
eliminando comportamentos incompatíveis com o sono,
bem como diminuindo o tempo de permanência na cama

15. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
objetivo restaurar um padrão normal de sono
Considerar as alterações na farmacocinética e
farmacodinâmica envelhecimento e como podem
afetar a segurança e eficácia dos medicamentos para
insônia
Aumento da gordura corporal aumento da
distribuição de drogas lipossolúveis como: Diazepan,
Flurazepan
Diminuição do clearence/excreção
Alterações na farmacodinâmica aumento da
sensibilidade do SNC aos efeitos depressores

16. 1- Benzodiazepínicos
Podem ser divididos de acordo com a meia-vida:
Longa duração ( ½ vida > 20 horas)
Flurazepan
Diazepan
Clonazepan
Clordiazepoxido
Média duração ( ½ vida > 10 a 20 horas)
Temazepan (7,5 – 15 mg)
Alprazolan
Lorazepan (Lorax) 1 e 2 mg
Estazolan (Noctal)
(0,5 a 1 mg) – ½ vida (8-24 h) – eficaz na indução do sono
Curta duração ( ½ vida < 10 horas)
Triazolan (0,125 – 0,25 mg)
Oxazepan (15 – 30 mg)

17. RISCO
Alteram a arquitetura do sono ( fase III e IV e
sono REM / estágio II do sono)
Efeitos colaterais: sedação durante o dia, problemas
cognitivos e motores
Maior risco de quedas/fraturas
Piora do quadro de apnéia do sono
Risco de insônia rebote (após interromper a
medicação/dependência psicológica)

18. Hipnóticos não-benzodiazepínicos
Zolpiden (Lioran/Stilnox) 5 a 10 mg ao deitar – ½ vida d
1,5 – 4,5 horas – início de ação 30 minutos
Pode ser usado para insônia inicial/intermediária
Raros episódios de confusão/agitação
Associados a > risco de quedas
Zaleplon (Sonata) 5 a 10 mg – ½ vida de 1 hora – evitar
tomar com alimento
Insônia inicial
Associado a menor tempo para iniciar o sono
Faz dormir por mais tempo

19. Hipnóticos não-benzodiazepínicos
Zopiclona (Imovane) 1 a 3 mg – ½ vida 7 horas
Pode comprometer a coordenação pela manhã
Eliminação rápida/ menor risco de hipotonia muscular,
amnésia retrógrada e distúrbio do comportamento
Antidepressivos
Antidepressivos como AMT/Trazodona são usados para
promover o sono (não aprovados pelo FDA – insônia)
São efetivos no tratamento da insônia com depressão
associada
Existem efeitos adversos, não sedativos:
cardíacos/anticolinérgicos que devem ser considerados
nos idosos/interações medicamentosas

20. Amitriptilina: muitas vezes prescrita como indutor
do sono, deve ser usada com cautela no idoso
Tem potenciais efeitos anticolinérgicos: incluindo
taquicardia, retenção urinária,
obstipação,comprometimento
cognitivo, confusão, sedação e Delirium
Trazodona:
Quando usada para insônia, na ausência de depressão,
deve ser em doses reduzidas de 25 a 100 mg ao deitar
Sertralina:
50 mg (manhã) – boa tolerância,
indicada para tratamento da depressão

21. Mirtazapina (Remeron):
7,5 - 15 mg ao deitar – pode ser usado em casos de depressção
associada à insônia severa e ansiedade (GERIATRICS, 2004)
Melatonina:
0,3 – 5 mg – hormônio produzido pela glândula pineal, é um indutor
endógeno do sono
A relativa deficiência de melatonina que acompanha o envelhecimento
pode contribuir para a insônia
Não é aprovado pelo FDA
O.M.S. ainda recomenda mais estudos
Ramelteon (Roserem):
É um agonista do receptor de Melatonina, novo agente aprovado pelo
FDA
8 mg/30 minutos antes de deitar/interação com alimentos gordurosos

22. Medicalização dos
“distúrbios do sono”

27. Episódios repetitivos de redução do fluxo aéreo por
estreitamento da faringe, levando a alterações
agudas nas trocas gasosas e fragmentação do sono,
resultando em conseqüências cardiovasculares e
neurocomportamentais
Durante o sono: estreitamento das vias
aéreas superiores (atrás da úvula, palato
mole, na base da língua ou em ambas)
decorrente da disfunção de fatores
anatômicos e mecanismos compensatórios
neuromusculares
SÍNDROME DA APNÉIA DO
SONO

28. Alterações anatômicas que ocorrem com a idade:
Palato mole mais longo
Aumento no tecido gorduroso do assoalho da faringe
Alteração na estrutura óssea do redor da faringe
Conseqüências da apnéia do sono:
Neurocomportamentais e sociais
Aumento da sonolência diurna
Distúrbios de humor
Maior risco de acidentes automobilísticos e de trabalho
Efeitos Cardiovasculares
Hipertensão arterial: a evidência de associação ao
desenvolvimento de HAS

29. Achados Cardinais
Sonolência excessiva
Ronco presente em 40% da população
IMC > 30
HAS, cansaço
Estima-se que 5% da população adulta (meia-idade)
permaneça não diagnosticada
Causas
Obstrução mecânica: obstrução do fluxo aéreo por
colapso das vias aéreas (90% dos casos)
Central: decorrente de doenças cerebrais levando à uma
disfunção entre o estímulo central e a dinâmica
miorrespiratória
Mista: os mecanismos anteriores associados

30. Diagnóstico
História Clínica
Exames complementares: Polissonografia (Padrão
Ouro)
Definição da Síndrome APNÉIA
É a parada da respiração por 10 segundos ou mais
(acompanhada de esforço respiratório)

31. Tratamento
É uma doença crônica que requer educação do paciente e
alívio da obstrução das vias AS
1 - Medidas Conservadoras:
Modificações no estilo de vida
Perda de peso, parar de fumar
Evitar a privação do sono
Se necessário mudar a posição para dormir (lateral)
Evitar álcool e sedativos

32. 2 – Uso do CPAP (dispositivo pneumático)
Aparelho que abre as vias aéreas durante a
inspiração/expiração
por pressão positiva
Tem a capacidade de diminuir a sonolência e melhorar a
qualidade
de vida
Problemas mais comuns durante o uso do CPAP
Dificuldade de tolerar a pressão
Intolerância a interface
Irritação nasal
Claustrofobia
Dificuldade de iniciar o sono
Boca seca

33. 4 – Tratamento Cirúrgico
Uvulopalatofaringoplastia: cirurgia que modifica a
passagem aérea retroplatina por excisão da úvula, parte
do palato mole e tonsilas
Seus resultados são mistos (cura < 50%)
Alta morbidade no pós-operatório de idosos
Os procedimentos cirúrgicos podem piorar a severidade
da apnéia e dificultar o uso de CPAP

34. Consiste em sintomas como: movimentos espontâneos e
contínuos das pernas associados a uma desagradável
parestesia. Essa sensação ocorrendo apenas no repouso e
sendo aliviada com o movimento
1 - Desejo de mover os membros usualmente
associado a parestesias ou disestesias
A parestesia/disestesia ocorre espontaneamente
durante o despertar prolongado
(queimação/pontada/puxão/comichão)São mais afetadas:
pernas > braços
SÍNDROME DAS PERNAS
INQUIETAS

35. 2 - Inquietude motora
Durante o período de vigília
Paciente se move na tentativa de aliviar a
parestesia/distesia
Os movimentos podem ser considerados involuntários: o
indivíduo é obrigado a mover-se, porém, voluntariamente
escolhe o movimento
3 – Sintomas são exclusivos ou pioram ao repouso com
alívio parcial ou completo ao se ativar
4 - Pioram com o entardecer e à noite
Os 4 critérios são necessários para o diagnóstico

36. 1 – Uremia
2 – DM
Pode ser um achado proeminente na neuropatia diabética
3 – Ingestão de certas substâncias
Álcool, cafeína, anticonvulsivantes (fenitoína), antidepressivos, lítio,
β-bloqueadores, neurolépticos e antagonistas dopaminérgicos
4 – Doença de Parkinson
5 – Tabagismo
6 – Mieloma Múltiplo
7 – Hipo/Hipertireoidismo
8 – Deficiência de ferro
SPI DE CAUSA SECUNDÁRIA

37. Diagnóstico
História Clínica (ver possibilidade de causa secundária)
Exame Neurológico (normal na doença primária)
Avaliação Laboratorial: uréia, creatinina, ferritina, TSH, glicemia,
HMG
Polissonografia: raramente é necessária, mas pode ser realizada para
quantificar os movimentos periódicos dos membros inferiores
Tratamento
Não farmacológico:
Proibir a ingestão de álcool, cafeína ou nicotina
Banhos frios/quentes (beneficiam em alguns casos)
Exercícios de alongamento (região posterior das pernas ao deitar)

38. Farmacológico
Correção das deficiências vitamínicas
Tratamento Específico para a Síndrome
Agentes dopaminérgicos
A - Carbidopa (25 mg) Levodopa (100 mg): 1 a 2 horas antes de
dormir (quando os sintomas iniciam antes de deitar)
Sinemet CR (ao deitar) quando tem sintomas noturnos
B - Agonistas dopaminérgicos: estimulam diretamente os receptores
dopaminérgicos
Pramipexole: 0,125 mg ao deitar
Todas as drogas devem ser iniciadas em baixas doses e com
aumento gradual

39. Benzodiazepínicos
Clonazepan: 1 a 2 mg (noite), eficiente para cessar os sintomas
sensoriais e movimentos periódicos dos membros
Opióides
Baixa potência (Codeína/Propoxifeno), podem beneficiar pacientes
com sintomas leves ou intermitentes
Alta potência (Oxicodona), para casos refratários ao tratamento e
doença severa
Anticonvulsivantes
Ação relacionada à diminuição dos fenômenos sensoriais
(formigamento/puxões)
Carbamazepina: 200 – 400 mg
Gabapentina: 600 – 2400 mg (1/3 dose ao deitar/ 2/3 às 20 horas)
(mostrou-se eficaz em estudos no alívio dos sintomas
neurosensoriais/motores à noite, mesmo nos casos refratários)

40. Caracteriza-se por movimentos repetitivos/estereotipados onde os
primeiros dedos dos pés ficam em dorsoflexão, tornozelos, joelhos
e coxas flexionados, resultando em movimentos bruscos como
“chutes”/”ponta-pés”
Os movimentos duram de 0,5 – 5 segundos, ocorrendo em
intervalos de 5-90 segundos
Resultam em fragmentação do sono (> número de despertares)
reduzindo o tempo total gasto nos estágios mais profundos do sono
sonolência diurna/insônia
MOVIMENTOS PERIÓDICOS DOS
MEMBROS DURANTE O SONO OU
MIOCLONIA NOTURNA

41. Diagnóstico
É feito por Polissonografia: sendo necessários 4
movimentos por série
Tratamento
Indicado nos casos com comprometimento do
padrão do sono ou despertares freqüentes
documentados na Polissonografia
Semelhante às drogas usadas na SPI

42. Higiene do Sono
Quarto de dormir silencioso, escuro e com temperatura agradável
Horário relativamente uniforme para deitar e levantar
Não realizar exercícios extenuantes imediatamente antes de
deitar
Não ingerir bebidas alcoólicas imediatamente antes de deitar
Não ingerir bebidas que contenham estimulantes ou cafeína (chá
preto, café, colas)
Evitar uso de tabaco após anoitecer
Não ouvir música, ver programas de TV, filmes ou realizar leituras
que sejam excitantes, perto do horário de dormir
Não falar ao telefone, assistir televisão ou fazer refeições na
cama
Evitar uso crônico de medicamentos para insônia
Evitar longas sestas ou minimizar os cochilos diurnos

43. TERAPIA DE CONTROLE DE
ESTÍMULOS
Ir para cama apenas quando estiver sonolento
Não ficar frustrado com as dificuldades para
dormir. Após 15 a 20 min. De insucesso,
levantar-se e realizar atividade tranqüilizadora
até que a sonolência retorne

44. RUBENS DE FRAGA
JÚNIOR
GERIPAR@HOTMAIL.COMGERIPAR@HOTMAIL.COM