Manejo da Meningite Bacteriana na Infância

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aula do professor robson sobre manejo da meningite bacteriana na infância

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Manejo da Meningite Bacteriana na Infância

  1. 1. MANEJO DA MENINGITE BACTERIANA NA INFÂNCIA Dr. FRANCISCO ROBSON DA COSTA LIMA Infectologista Pediatra
  2. 2. MENINGITE BACTERIANA Conceito Processo agudo bacteriano que acomete as leptomeninges (pia - aracnóide), provocando reação purulenta detectável no líquido cefalorraquidiano (LCR).
  3. 3. MENINGITE BACTERIANA Agentes Habituais <ul><li>Até 2 meses : </li></ul><ul><li>2 meses a 5 anos : </li></ul>Enterobactérias Estreptococos grupo B Listéria 1º) H. influenzae 2º) Meningococos 3º) Pneumococos
  4. 4. MENINGITE BACTERIANA Agentes Habituais <ul><li>Depois dos 5 anos : </li></ul><ul><li>Depois dos 7 anos : </li></ul>diminui H. influenzae Pneumococos Meningococos
  5. 5. MENINGITE BACTERIANA Vias de Contaminação <ul><ul><li>VIA HEMATOGÊNICA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rota mais importante e freqüente percorrida pelas bactérias para alcançar as meninges. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Meningocócica: Mucosa rinofaríngea – Multiplicação – Invasão da corrente sanguínea (bacteriemia com ou sem septicemia) – Invasão das meninges por êmbolos contaminados. </li></ul></ul></ul>
  6. 6. MENINGITE BACTERIANA Vias de Contaminação <ul><ul><li>VIA DIRETA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Propagação de um agente infeccioso adjacente às meninges: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecção do ouvido médio – Mastoidite </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sinusites </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tromboflebites dos seios venosos cranianos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fraturas ósseas da calota e base do crânio </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>VIAS POUCO COMUNS </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecção umbilical </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aspiração do líquido amniótico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Contaminação por via hematogênica transplacentária </li></ul></ul></ul>
  7. 7. MENINGITE BACTERIANA Patogenia <ul><ul><ul><li>Bactérias atingem a corrente sanguínea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>São protegidas contra a fagocitose pela sua cápsula e pelo baixo teor de anticorpos específicos circulantes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Atravessam a barreira hematoencefálica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Multiplicação logarítmica no espaço subaracnóideo e liberação de componentes de membrana </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estas estimulam as células endoteliais e/ou células nervosas equivalentes aos macrófagos a produzir mediadores como IL-1 e FNT </li></ul></ul></ul>
  8. 8. MENINGITE BACTERIANA Patogenia <ul><ul><ul><li>Ruptura e disfunção da barreira hematoencefálica com passagem de proteínas séricas e leucócitos polimorfonucleares do sangue para o LCR e o aparecimento de aracnoidite e vasculite </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Citocinas ativam a fosfolipase A2 com formação de PAF e ác. araquidônico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Em resumo : As mudanças inflamatórias aumentam o dano ao endotélio vascular, aumentam a permeabilidade da barreira hematoencefálica e ativa-se o sistema de coagulação intravascular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Conseqüentemente há diminuição da pressão de perfusão e do fluxo sanguíneo cerebral e, eventualmente, isquemia </li></ul></ul></ul>
  9. 9. MENINGITE BACTERIANA Quadro Clínico em Crianças <ul><li>Febre , </li></ul><ul><li>Cefaléia , </li></ul><ul><li>Sinais meníngeos (Kernig, Laségue e Brudzinski), </li></ul><ul><li>Sinais de disfunção cerebral (confusão, delírio, rebaixamento do nível de consciência - letargia ao coma), </li></ul><ul><li>Convulsões 30%, </li></ul><ul><li>Paralisia dos nervos cranianos (III, IV, VI e VII) 10-20% </li></ul><ul><li>Hemiparesia , </li></ul><ul><li>Hipertensão , </li></ul><ul><li>Rash cutâneo petequial (meningococcemia), </li></ul><ul><li>Esplenectomizados ( S. pneumoniae ou H. influenzae ), </li></ul><ul><li>Listeria monocytogenes (convulsões, déficit focal precoce, ataxia, nistagmo). </li></ul>
  10. 10. EXAME FÍSICO EM CRIANÇAS <ul><li>SINAIS MENÍNGEOS: </li></ul>
  11. 11. RASH CUTÂNEO PETEQUIAL
  12. 12. MENINGITE BACTERIANA Quadro Clínico em RN e Lactentes <ul><li>Ausência de sinais meníngeos , </li></ul><ul><li>Instabilidade na temperatura (hipo ou hipertermia), </li></ul><ul><li>Irritabilidade , </li></ul><ul><li>Prostração , </li></ul><ul><li>Recusa alimentar , </li></ul><ul><li>Dificuldade em sugar , </li></ul><ul><li>Icterícia , </li></ul><ul><li>Vômito , </li></ul><ul><li>Diarréia , </li></ul><ul><li>Sintomas respiratórios altos , </li></ul><ul><li>Abaulamento de fontanela (30%), </li></ul><ul><li>Convulsões (40%) </li></ul>
  13. 13. EXAME FÍSICO EM RN e LACTENTES ABAULAMENTO DE FONTANELA
  14. 14. Coleta do Líquor
  15. 15. LÍQUOR BACTERIANO <ul><li>Turvo ou purulento </li></ul><ul><li>Aumento de células-neutrófilos (>200) – acidente de punção: para cada 500 hemácias subtrair 1 neutrófilo </li></ul><ul><li>Aumento de proteínas (<100) – para cada 1.000 hemácias subtrair 1,5mg/dl de proteína </li></ul><ul><li>Diminuição de glicose (<30) ou glicose líquor/sangue < 0,4 </li></ul><ul><li>Bacterioscópico de líquor centrifugado (Gram) </li></ul><ul><li>Identificação rápida (60-90%): DGN = meningococo; BGN = </li></ul><ul><li>Haemophylus; DGP = pneumococo </li></ul><ul><li>Cultura com antibiograma </li></ul>
  16. 16. LÍQUOR BACTERIANO <ul><li>Contra-imunoeletroforese (CIE) - pesquisa de Antígeno para Meningococo, Pneumococo, Haemophylus </li></ul><ul><li>Látex - pesquisa de Antígeno para Meningococo, Pneumococo, Haemophylus </li></ul><ul><li>PCR - N. meningitidis, L. monocytogenes </li></ul><ul><li>Lactato: nos casos de dúvida, útil para diferenciar bacteriana (elevado: 36mg/dl) de viral (baixo: 15mg/dl) </li></ul><ul><li>OBS: </li></ul><ul><li>COLETA DO LÍQUOR – ATENÇÃO!!! – NÃO TENTAR COLHER O LCR EM </li></ul><ul><li>CRIANÇA COM ALTERAÇÃO HEMODINÂMICA, PIC AUMENTADA OU CIVD </li></ul>
  17. 17. Análise do Líquor LÍQUOR NORMAL MENINGITE RN RN > 6 meses pré-termo termo Bacteriana Viral Granulomatosa Tuberculosa Células /ml 9 8 0 (0-25) (0-22) (0-4) >500 < 500 100-500 (200-5.000) (100-700) (100-500) Predomínio L L L (100%) 70% N N 8-12h L L (2/3) Glicose (mg/dl) 50 52 > 40 (24-63) (34-119) (2/3 da sérica) < 30 > 40 < 30 Proteína (mg/dl) > 100 40-100 > 100 (retículo) Lactato (mg/dl) Alto (36) Baixo (15) Alto Pressão Alta Normal Alta
  18. 18. OUTROS EXAMES <ul><li>Hemograma + contagem de plaquetas : leucocitose, neutrofilia, desvio à E, granulações tóxicas, vacúolos </li></ul><ul><li>VSH > 30, PCR > 20mg </li></ul><ul><li>Classificação ABO-Rh </li></ul><ul><li>Glicose , uréia e creatinina </li></ul><ul><li>Ionograma (Na, K) </li></ul><ul><li>VDRL (sangue e LCR) </li></ul><ul><li>Cultura e bacterioscopia de focos supurativos (pele, ouvidos, orofaringe) </li></ul><ul><li>Raios X de tórax (PA e perfil) e de seios da face (FN, MN e perfil) – de acordo com a clínica </li></ul><ul><li>Sumário de urina com sedimentoscopia </li></ul><ul><li>Hemocultura com antibiograma (3 amostras) – em paciente séptico </li></ul>
  19. 19. CONDUTA Antibioticoterapia <ul><li>De 0 a 2 meses: (Enterobactérias, Estreptococos do grupo B e Listeria) </li></ul><ul><li>Ampicilina : </li></ul><ul><li>até 6 dias = 100mg/kg/dia; 12/12 horas </li></ul><ul><li>> 6 dias = 200mg/kg/dia; 6/6 horas; IV </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>Cefotaxima = 100mg/kg/dia; 6/6 horas; IV </li></ul><ul><li>ou </li></ul><ul><li>Ceftriaxona = 100mg/kg/dia; 12/12 horas; IV (contra-indicada em RN, principalmente prematuro) </li></ul>
  20. 20. CONDUTA Antibioticoterapia <ul><li>3 meses a 6 anos: (Haemophilus, Pneumococo, Meningococo) </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Ampicilina = 200mg/kg/dia 4/4 horas; IV </li></ul><ul><li>  + </li></ul><ul><li>Cloranfenicol = 100mg/kg/dia; 6/6 horas; IV dose máxima de 2g/dia </li></ul><ul><li>ou </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Cefalosporina de 3ª geração </li></ul>
  21. 21. CONDUTA Antibioticoterapia <ul><li>A partir dos 7 anos: (Pneumococo e Meningococo) </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Ampicilina = 200mg/kg/dia; IV; 4/4 </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>ou </li></ul><ul><li>Cefalosporina de 3ª geração </li></ul>
  22. 22. MEMINGITE BACTERIANA Agentes em Condições Especiais <ul><li>ANEMIA FALCIFORME: pneumococos </li></ul><ul><li>ESPLENECTOMIA: pneumococos </li></ul><ul><li>PÓS-NEUROCIRURGIA: estafilococos </li></ul><ul><li>DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-PERITONEAL: estafilococos </li></ul><ul><li>(cefaléia, náuseas, febre baixa, abatimento; leucócitos > 100; glicose normal) </li></ul><ul><li>PÓS-TRAUMA DE CRÂNIO: estafilococos </li></ul><ul><li>Sinusite-0MA, > 5 anos: pneumococos </li></ul><ul><li>IMUNOSSUPRIMIDO: Gram-negativos, estafilococos, Pseudomonas </li></ul><ul><li>QUEIMADO GRAVE: Pseudomonas, estafilococos </li></ul>
  23. 23. TRATAMENTO DE SUPORTE <ul><li>Corrigir distúrbios hidro-eletrolítico e ácido-básico </li></ul><ul><li>Administração de fluidos parenterais (cautela nas 1 as 48 h) </li></ul><ul><li>Monitoração dos sinais vitais (TAx., FC, FR, TA, diurese). Importante1 as 72 h </li></ul><ul><li>Prevenir úlcera de estresse </li></ul>
  24. 24. CONDUTA Hidratação Endovenosa <ul><li>Se a criança está em choque: </li></ul><ul><li>Soro Fisiológico 0,9% 20ml/kg em 30min </li></ul><ul><li>Se a criança está desidratada: </li></ul><ul><li>Soro Fisiológico 0,9% + Soro Glicosado 5% </li></ul><ul><li>½ a ½ , 50ml/kg em 1 hora </li></ul>
  25. 25. CONDUTA Hidratação Endovenosa <ul><li>Soro de manutenção: (desde o início ou após corrigir desidratação) </li></ul><ul><li>ou </li></ul>Observação: o volume de manutenção prescrito corresponde apenas a 60% do normal, porque leva em conta a síndrome de secreção inapropriada de hormônio diurético, que é freqüente nos primeiros dias. Prescrição médica Soro glicosado 10% - 500ml Cloreto de sódio 20% - 6ml Cloreto de potássio 19,1% - 6ml Prescrição médica Soro glicosado 10% - 350ml Soro fisiológico 0,9% - 150ml Cloreto de potássio 19,1% - 6ml Volume para 24 horas e velocidade: até 1 ano de idade: 60ml/kg (= 0,8 gota/kg/min) de 1 a 2 anos: 50ml/kg (= 0,7 gota/kg/min) pré-escolares: 40ml/kg (= 0,6 gota/kg/min) escolares: 30ml/kg (= 0,4 gota/min)
  26. 26. TRATAMENTO DE SUPORTE <ul><li>Combate ao edema cerebral </li></ul><ul><li>Medidas gerais </li></ul><ul><li>Elevar a cabeceira do leito a 30° Hiperventilação </li></ul><ul><li>Combate à febre </li></ul><ul><li>Evitar aspirações bruscas </li></ul><ul><li>Drogas antiedema </li></ul><ul><li>Manitol </li></ul><ul><li>Dose: 1ml/kg/dose; até de 6/6 ou 4/4 horas, (“in bolus”) </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Dexametasona – indicado em HIC e meningite por HiB </li></ul><ul><li>Trinta minutos antes ou junto do antimicrobiano </li></ul><ul><li>Dose: 0,15mg/kg/dose; 6/6 horas. Máximo por 4 dias </li></ul>
  27. 27. TRATAMENTO DE SUPORTE <ul><li>Tratamento das convulsões </li></ul><ul><li>Diazepam = 0,1 a 0,3mg/kg/dose (durante a convulsão) </li></ul><ul><li>Fenitoína = ataque com 10 a 20 mg/kg/dose e manutenção com 7 a 10mg/kg/dia </li></ul><ul><li>Fenobarbital sódico (Fenocris) = 4 a 6mg/kg/dia </li></ul>
  28. 28. CONDUTA Suporte Nutricional = Alimentação <ul><li>Dependendo das condições da criança, suspender no 1º dia </li></ul><ul><li>Se persistir a impossibilidade de ingerir alimentos, prescrever NPP </li></ul><ul><li>Desde que haja condições: dieta que a criança aceite e tolere melhor, procurando aumentar a densidade calórica dos alimentos </li></ul>
  29. 29. CONDUTA Definição de Antibioticoterapia <ul><li>Se não se conseguir definir o agente etiológico manter o esquema inicial – até 5 dias afebril, boa evolução clínica – mínimo 10 dias </li></ul><ul><li>Bacterioscópico /CEE / Cultura com Antibiograma: </li></ul><ul><li>Cocos Gram-negativos: Meningococo – penicilina (ou ampicilina) </li></ul><ul><li>7 Dias </li></ul><ul><li>Bacilos ou cocobacilos Gram-negativos: H. influenzae </li></ul><ul><li>Se for sensível – ampicilina 10 dias </li></ul><ul><li>Se for resistente ou beta-lactamase positivo – cloranfenicol </li></ul><ul><li>Cocos Gram-positivos: Pneumococos , estreptococos – penicilina </li></ul><ul><li>14 dias </li></ul>
  30. 30. CONDUTA Definição de Antibioticoterapia <ul><li>Enterobactérias : ceftriaxona (ou ceftazidima) 21 dias </li></ul><ul><li>Pseudomonas : carbenicilina + aminoglicosídeo 21 dias ou </li></ul><ul><li>ceftazidima (ver Antibiograma) </li></ul><ul><li>Estafilococos penicilinase-resistente : oxacilina ou vancomicina </li></ul><ul><li>21 dias </li></ul><ul><li>Estafilococos epidermidis : vancomicina 21 dias </li></ul><ul><li>Listéria : ampicilina 14 dias </li></ul><ul><li>Estreptococos grupo B: penicilina + gentamicina 14 dias </li></ul>
  31. 31. CONDUTA Quimioprofilaxia dos Contactantes
  32. 32. CONDUTA Quimioprofilaxia dos Contactantes
  33. 33. <ul><li>Obrigado! </li></ul><ul><li>[email_address] </li></ul>

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