Síncope
  2010


     Santana do Livramento

          Cidio Halperin
     halperin@arritmias.com.br
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Manutenção posição ortostática

Visão
                         S.N.C
Função
Vestibular


Tônus muscular           Articula...
Perda de Consciência real ou aparente
Temporal E



Temporal D


 Frontal E



  Frontal D




              Mercader MA, Varghese P et all: Heart 2002,88;217
Síncope: aspectos etiológicos


   Anamnese e exame físico são diagnósticos em
    85 % dos casos

   O único preditor i...
Sincope: aspectos clínicos
   Neuro-mediada
      Ausência de cardiopatia
      História de síncope
      Evento desen...
Abordagem Inicial do Paciente
        com Síncope


 Pródromos
 Características do episódio atual
 História pregressa de s...
Síncope: anamnese


História do(s) episódio(s)

História familiar
Possibilidade de doença neurológica
Possibilidade de car...
Exame Físico


Sinais vitais ortostáticos
PA em braços e pernas
Ausculta cardíaca: EA, MH, HP, B3
Ausculta de carótidas
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Manobra de Compressão Seio Carotídeo


  • Monitorização ECG

  • Ausculta vascular
  • Bifurcação Carotídea
  • Iniciar c...
Hipersensibilidade Seio Carotídeo



   Bradicardia ou hipotensão inapropriadas
    relacionadas a manipulação seio
    c...
Manuseio Clínico do Paciente
       com Síncope

    Anamnese, Exame Físico e ECG



Avaliação Cardiológica   Avaliação Ne...
Prognóstico do Paciente
        com Síncope

Causa     Morte Súbita %             Mort. ano %


Cardíaca          24      ...
Síncope: etiologia


                        • Arrítmicas
   Cardiacas
                        • Não arrítmicas



 Não ...
Síncope: etiologias não CV


   Neurológicas          Metabólicas
       Parkinson             DM
       Convulsões  ...
Drogas Que Podem Provocar Síncope

        Agentes “hipotensores”
            Diuréticos
            Nitratos
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Síncope na disfunção erétil


   Incidência 0.6% com dose otimizada

   Incidência de 1 por 2700 utilizações
    quando ...
 Sincope   vasovagal
 Síncope vasomotora
 Disfunção autonômica
Mecanismos da Resposta à Inclinação


                              ativação mecano-receptores
                          ...
Teste de Inclinação


   Útíl no diagnóstico de
    síncope mediada pelo
    S.N. Autonômico.

   Avaliados freq. cardía...
Resposta Cardio-
   inibitória




           Sra JS. Ann Intern Med. 1991;114:1013
Resposta Vasodopressora




              Sra JS. Ann Intern Med. 1991;114:1013
Indicações Teste Inclinação *


       Definido                            Considerado

   Recorrente                    ...
Síncope: etiologia


                        • Arrítmicas
   Cardiacas
                        • Não arrítmicas



 Não ...
Síncope: Causas Cardíacas Não Arrítmicas



        Estenose aórtica (valvar ou sub)
        Hipertensão pulmonar
     ...
Avaliação Cardiovascular


     Teste Ergométrico
     Ecocardiograma
     Testes funcionais
     Estudo Eletrofisioló...
Síncope: etiologia


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   Cardiacas
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Causas Arrítmicas
Métodos Auxiliares: ECG


 85 % dos pacientes tem ECG normal

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Métodos Auxiliares: Holter


   24-48 hs. ECG contínuo

   30 % exames com anormalidades

   Correlação sintoma-evento ...
Síncope: papel do estudo
                  eletrofisiológico na avaliação risco
                                          ...
Alternativas Terapêuticas
     Terapias                   Uso                         Problemas
      Drogas
Midodrina    ...
Metoprolol não foi efetivo na prevenção de sincope
       vasovagal na população estudada

                               ...
SAFE PACE: Syncope And Falls In
             Elderly
Pacing And Carotid Sinus Evaluation

             Resultados

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Medidas Terapêuticas

   Avaliação riscos

   Revisão medicamentos em uso

   Evitar depleção de volume

   Aumento in...
Medidas Terapêuticas

   Levantar-se lentamente

   Contração isométrica

   Meias elásticas ( estase venoso)

   Evi...
Quando hospitalizar ?

   Síncopes recorrentes;
   Causa cardíaca;
   Síncope causada por exercício;
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Estudo Eletrofisiológico na Síncope

   Cardiop. isquêmica
   Disfunção ventricular
   Valvopatia
   Bloqueio de ramo
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SAFE PACE:       Syncope And Falls In Elderly
              Pacing And Carotid Sinus Evaluation


   Hipótese
       Est...
Sintetizando . . .
   Síncope usualmente multifatorial
   A escolha dos métodos diagnósticos é
    baseada na avaliação ...
Síncope
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Sincope livramento 2010

  1. 1. Síncope 2010 Santana do Livramento Cidio Halperin halperin@arritmias.com.br www.arritmias.com.br Hospital Ernesto Dornelles
  2. 2. Manutenção posição ortostática Visão S.N.C Função Vestibular Tônus muscular Articulações Sensibilidade Propriocepção
  3. 3. Perda de Consciência real ou aparente
  4. 4. Temporal E Temporal D Frontal E Frontal D Mercader MA, Varghese P et all: Heart 2002,88;217
  5. 5. Síncope: aspectos etiológicos  Anamnese e exame físico são diagnósticos em 85 % dos casos  O único preditor independente de causa cardíaca é a presença de doença CV prévia (sensib. 95%, especif. 45%)  Sem etiologia definida em 20-30% 1 1Kapoor W. In Grubb B, Olshansky B (eds) Syncope: Mechanisms and Management. Armonk NY; Futura Publishing Co, Inc: 1998; 1-13.
  6. 6. Sincope: aspectos clínicos  Neuro-mediada  Ausência de cardiopatia  História de síncope  Evento desencadeador conhecido  Náuseas e/ou vômitos  Hipotensão ortostática  Pós mudança de posição (de 2 a 20 min)  Relação temporal com inicio/modificação de medicação  Presença de disautonomia ou Parkinson  Cardiaca  Presença de cardiopatia  Vinculada a atividade física/stress  Precedida de palpitações  História familiar de morte súbita
  7. 7. Abordagem Inicial do Paciente com Síncope Pródromos Características do episódio atual História pregressa de síncope Características do paciente Exame físico detalhado ECG
  8. 8. Síncope: anamnese História do(s) episódio(s) História familiar Possibilidade de doença neurológica Possibilidade de cardiopatia Distinção entre queda acidental, vertigem, hipotensão ortostática e síncope Avaliação de queixas múltiplas, não relacionadas
  9. 9. Exame Físico Sinais vitais ortostáticos PA em braços e pernas Ausculta cardíaca: EA, MH, HP, B3 Ausculta de carótidas Manobra Vagal Déficits neurológicos focais
  10. 10. Manobra de Compressão Seio Carotídeo • Monitorização ECG • Ausculta vascular • Bifurcação Carotídea • Iniciar com leve toque • Massagem em rotação • Um lado após o outro Braunwald’s Heart Disease 6 ed.
  11. 11. Hipersensibilidade Seio Carotídeo  Bradicardia ou hipotensão inapropriadas relacionadas a manipulação seio carotídeo  Pode manifestar-se como síncopes recorrentes ou quedas Kenny RA, J Am Coll Cardiol 2001; 38:1491-1496.
  12. 12. Manuseio Clínico do Paciente com Síncope Anamnese, Exame Físico e ECG Avaliação Cardiológica Avaliação Neurológica Avaliação Psiquiátrica Avaliação Metabólica
  13. 13. Prognóstico do Paciente com Síncope Causa Morte Súbita % Mort. ano % Cardíaca 24 21-33 ICC Avançada 45 20-40 Não Cardíaca 4 6-12 Inexplicada 3 1- 6 Kapoor In: Podrid, Cardiac Arrhythmia, 1995.
  14. 14. Síncope: etiologia • Arrítmicas  Cardiacas • Não arrítmicas  Não cardíacas
  15. 15. Síncope: etiologias não CV  Neurológicas  Metabólicas  Parkinson  DM  Convulsões  Hipoglicemia  AVC; AIT  Anemia  Alzheimer  Hipokalemia  Hiponatremia  GI  Cardiovasculares  Sangramentos
  16. 16. Drogas Que Podem Provocar Síncope  Agentes “hipotensores”  Diuréticos  Nitratos  Antihipertensivos  Betabloqueadores  Antiarrítmicos  Hipnóticos/sedativos  Antidepressivos tricíclicos  Alcool/drogas ilícitas  Etc…
  17. 17. Síncope na disfunção erétil  Incidência 0.6% com dose otimizada  Incidência de 1 por 2700 utilizações quando prescrito  30 % tem pródromos  Independe do tipo de parceiro
  18. 18.  Sincope vasovagal  Síncope vasomotora  Disfunção autonômica
  19. 19. Mecanismos da Resposta à Inclinação  ativação mecano-receptores  tônus vagal   estimulação simpática  ativação sistema renina-angiotensina  vol. sanguíneo torácico  pressão arterial média   frequência cardíaca P.V.C. 8 1 mm/Hg
  20. 20. Teste de Inclinação  Útíl no diagnóstico de síncope mediada pelo S.N. Autonômico.  Avaliados freq. cardíaca e pressão arterial em decúbito dorsal e em inclinação (média) de 700.  Isoproterenol EV pode ser utilizado.
  21. 21. Resposta Cardio- inibitória Sra JS. Ann Intern Med. 1991;114:1013
  22. 22. Resposta Vasodopressora Sra JS. Ann Intern Med. 1991;114:1013
  23. 23. Indicações Teste Inclinação * Definido Considerado  Recorrente  Diagnóstico diferencial  Episódio único:  Quedas recorrentes  Lesão ou risco de  Pré-síncopes recorrentes lesão física  Avaliação terapêutica  Sem etiologia  Predisposição a síncope neurocardiogênica * Após avaliação clínica Grubb. B: N Engl J Med 352;10 march 10, 2005
  24. 24. Síncope: etiologia • Arrítmicas  Cardiacas • Não arrítmicas  Não cardíacas
  25. 25. Síncope: Causas Cardíacas Não Arrítmicas  Estenose aórtica (valvar ou sub)  Hipertensão pulmonar  Infarto Agudo Miocárdio  Embolia pulmonar  Aneurisma dissecante aorta
  26. 26. Avaliação Cardiovascular  Teste Ergométrico  Ecocardiograma  Testes funcionais  Estudo Eletrofisiológico  Cateterismo Úteis apenas quando indicados pela avaliação clínica
  27. 27. Síncope: etiologia • Arrítmicas  Cardiacas • Não arrítmicas ê Não cardíacas
  28. 28. Causas Arrítmicas
  29. 29. Métodos Auxiliares: ECG  85 % dos pacientes tem ECG normal  Sómente 2-10 % dos pacientes tem ECG diagnóstico  Maior validade devido ao  valor preditivo negativo do ECG normal
  30. 30. Métodos Auxiliares: Holter  24-48 hs. ECG contínuo  30 % exames com anormalidades  Correlação sintoma-evento 5-10 % dos pacientes  Valor preditivo negativo adequado
  31. 31. Síncope: papel do estudo eletrofisiológico na avaliação risco •mortalidade •100 •= EEF patológico •80 •= EEF normal •% Mortalidade •60 •40 •20 •0 •0 •6 •12 •18 •24 •30 •36 •42 •48 •54 •60 •meses de seguimento • Bass EB. Am J Cardiol. 1988;62
  32. 32. Alternativas Terapêuticas Terapias Uso Problemas Drogas Midodrina 3 x dia Nausea, HAS Fludricort. 0,1/0,2 mg dia Edema, HAS, hipokalemia Beta bloqueadores Metoprolol Bradicardia, pré- 100 mg/dia sincope Inib. recap. Serot. Paroxetina 20 mg Náusea, diarréia, insônia Marcapassos Invasivo, selecionado adaptado de Grubb. B: N Engl J Med 352;10 march 10, 2005
  33. 33. Metoprolol não foi efetivo na prevenção de sincope vasovagal na população estudada Circulation 2006,113:1164-70
  34. 34. SAFE PACE: Syncope And Falls In Elderly Pacing And Carotid Sinus Evaluation Resultados eventos Controle MP % Redução Quedas 699 216 70 % Síncopes 47 22 53 % Lesões 202 61 70 % Corporais Kenny RA, J Am Coll Cardiol 2001; 38:1491-1496.
  35. 35. Medidas Terapêuticas  Avaliação riscos  Revisão medicamentos em uso  Evitar depleção de volume  Aumento ingesta hídro/salina
  36. 36. Medidas Terapêuticas  Levantar-se lentamente  Contração isométrica  Meias elásticas ( estase venoso)  Evitar períodos prolongados em pé  Refeições leves
  37. 37. Quando hospitalizar ?  Síncopes recorrentes;  Causa cardíaca;  Síncope causada por exercício;  História familiar de morte súbita;  Lesão física;  Associada com palpitações.
  38. 38. Estudo Eletrofisiológico na Síncope  Cardiop. isquêmica  Disfunção ventricular  Valvopatia  Bloqueio de ramo  Síndrome de WPW  Atividade ectópica repetitiva ao Holter  Múltiplas recorrências
  39. 39. SAFE PACE: Syncope And Falls In Elderly Pacing And Carotid Sinus Evaluation  Hipótese  Estimulação cardíaca reduziria o número de quedas em pacientes com hipersensib. do seio carotídeo e marcapasso implantado.  Objetivos  Primario:  Número de Quedas  Secundário:  Número de síncopes  Número de episódios com lesão Kenny RA, J Am Coll Cardiol 2001; 38:1491-1496.
  40. 40. Sintetizando . . .  Síncope usualmente multifatorial  A escolha dos métodos diagnósticos é baseada na avaliação clínica  Etiologia CV tem alta mortalidade  Idosos tem maior prevalência de cardiopatias Portanto . . .  Devemos sempre investigar etiologia cardíaca
  41. 41. Síncope 2010 Santana do Livramento Cidio Halperin halperin@arritmias.com.br www.arritmias.com.br Hospital Ernesto Dornelles

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