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  1. 1. ARRITMIAS CARDÍACAS aula 1 Prof. Dr. Roberto Henrique Heinisch www.hu.ufsc.br/~cardiologia 1. Goldman, L; Bennett, C. Cecil’s textbook of medicine. 21a.ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999. 2. Kasper DL, Fauci, AS (eds.) Harrison's principles of internal medicine. 15a.ed. New York: McGraw-Hill,2001. 3. Porto, CC Doenças do coração. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
  2. 2. Bases eletrofisiológicas • Eletrofisiologia da célula cardíaca – Potencial de repouso: resulta da diferença de cargas elétricas intra e extracelulares – Potencial de ação: resulta da alteração da permeabilidade da membrana celular HEINISCH, RH
  3. 3. Extracelular Intracelular K+ 4 mM K+ 150 mM Na+ 150 mM Na+ 10 mM ÂNIONS Cl- 150 mM Cl- 5 mM -85 HEINISCH, RH
  4. 4. Extracelular Intracelular -85 +20 HEINISCH, RH
  5. 5. Extracelular Intracelular +20 HEINISCH, RH
  6. 6. mV 40 1 20 2 0 -20 PRR PSN PRT PRE 0 -40 REPOLARIZAÇÃO -60 3 limiar -80 4 -100 K Ca + ++ Na+ K+ Na+ ATP K+ K+ HEINISCH, RH
  7. 7. mV 40 NS Repolarização inicial NAV 1 20 2 Fase de platô 0 -20 0 Ca Repolarização rápida ++ -40 3 -60 limiar -80 4 -100 Fase de repouso Na+ HEINISCH, RH
  8. 8. Classificação dos medicamentos antiarritmicos (Vaughan-Williams) 0 • I - Bloqueadores dos canais de sódio – IA- Depressão moderada da fase 0; redução moderada da velocidade de condução; prolongamento da repolarização (Quinidina, Procainamida, Disopiramida) – IB- Mínima depressão da fase 0; encurtamento da repolarização (Lidocaína, Mexiletine) – IC- Depressão importante da fase 0; redução importante da velocidade de condução; discreto efeito sobre a repolarização (Propafenona) • II - Beta-bloqueadores: Propranolol • III - Prolongamento da repolarização: amiodarona • IV - Bloqueadores dos canais de cálcio: verapamil HEINISCH, RH
  9. 9. R P ST T Q S PRi QT NS NAV HEINISCH, RH
  10. 10. Mecanismos responsáveis pelas arritmias • I. Anormalidades da geração do impulso • II. Anormalidades da condução do impulso • III. Anormalidades combinadas de geração e condução do impulso Goldman, L; Bennett, C. Cecil’s textbook of medicine. 21a.ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999. HEINISCH, RH
  11. 11. Mecanismos responsáveis pelas arritmias • I. Anormalidades da geração do impulso – A. Alterações do automatismo normal – B. Automatismo anormal – C. Atividade deflagrada: • 1. Pós-despolarização precoce • 2. Pós-despolarização tardia HEINISCH, RH
  12. 12. Mecanismos responsáveis pelas arritmias • II. Anormalidades da condução do impulso – A. Retardo de condução e bloqueio – B. Bloqueio unidirecional e reentrada • 1. Reentrada ordenada • 2. Reentrada ao acaso • 3. Somação e inibição – C. Bloqueio de condução e reflexão • III. Anormalidades combinadas de geração e condução do impulso – A. Condução dependente de fase 4 – B. Parasístole HEINISCH, RH
  13. 13. Reentrada A B C HEINISCH, RH
  14. 14. Diagnóstico das arritmias cardíacas • • • • • • • História e do Exame Físico: Eletrocardiograma Derivações especiais; ECGAR Compressão do seio carotídeo Eletrocardiografia ambulatorial Estudo eletrofisiológico Teste da Inclinação (Tilt test) HEINISCH, RH
  15. 15. Diagnóstico das arritmias cardíacas • História e do Exame Físico: – Objetivos: • • • • 1) Detectar a presença e o tipo de arritmia 2) Detectar os fatores desencadeadores 3) Estabelecer padrão e freqüência de ocorrência 4) Estabelecer as conseqüências funcionais – Sintomas: palpitações, tontura, síncope – Exame físico: pulso arterial, pulso venoso, ausculta cardíaca HEINISCH, RH
  16. 16. Vlay SC. Manual de arritmias cardíacas. Rio de Janeiro: MEDSI, 1989. Diagnóstico das arritmias cardíacas • Exame Físico: – Intensidade da primeira bulha cardíaca (B1): • 1) B1 hiperfonética, quando intervalo PR curto • 2) B1 hipofonética, quando intervalo PR longo • 3) B1 com intensidade de fonese variável: BAVT, BAV 2o. Grau tipo I, TV com dissociação AV, fibrilação atrial, flutter atrial com BAV variável – Desdobramento da segunda bulha cardíaca (B2) • 1) Bloqueio do ramo direito - aumento • 2) Bloqueio do ramo esquerdo - paradoxal (P2/A2) • 3) Extra-sístoles e taquicardia ventricular HEINISCH, RH
  17. 17. Vlay SC. Manual de arritmias cardíacas. Rio de Janeiro: MEDSI, 1989. Diagnóstico das arritmias cardíacas • Exame Físico: a v – Pulso venoso jugular: • 1) Ausência da onda a: na fibrilação atrial • 2) Ondas a em “canhão” ocasionais: dissociação AV (ESV, MPA, BAVT) – ...constantes: TJ ou TV com condução retrógrada – Manobras cardíacas • 1) Manobra de valsalva • 2) Massagem do seio carotídeo • 3) Outras manobras vagais HEINISCH, RH
  18. 18. Efeito da compressão do seio carotídeo sobre as taquiarritmias Análise das taquiarritmias regulares, sem onda P aparente Arritmia Resposta a compressão Taquicardia sinusal 1)diminuição da F.C. Taq. Parox. Suprav. 1)nenhuma; 2)reversão; 3) diminue Flütter atrial 1)Bloqueio AV; 2)nenhuma; 3)f.a. Fibrilação atrial 1)Diminue a F.C.; 2)nenhuma Taq. ventricular 1)nenhum; 2)dissociação A.V. Goldman, L; Bennett, C. Cecil’s textbook of medicine. 21a.ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999. HEINISCH, RH
  19. 19. R IT M O R EG U LAR IR R E G U L A R F .C . > 1 0 0 b .p .m . F .C . < 6 0 b .p .m . 6 0 < F .C .< 1 0 0 I r r e g u la r id a d e e s p o r á d ic a o u r í t m ic a I r r e g u la r m e n t e ir r e g u la r T a q u ia r r it m ia s : T .S .; T .A .; T .V . F lü t t e r a t r ia l T .J . B r a d ia r r it m ia s B . S . ; B lo q u e io s a t r io v e n t r ic u l. R it m o n o r m a l F lü t t e r a t r ia l E x t r a - s í s t o le s A r r it m ia s in u s a l F ib r ila ç ã o a t r ia l; F lü t t e r a t r ia l c/ B A V v a r iá v e l HEINISCH, RH
  20. 20. Sinais e sintomas de instabilidade hemodinâmica • • • • • • • Dor precordial Dispnéia Diminuição do nível de consciência Hipotensão arterial Choque Congestão pulmonar Infarto agudo do miocárdio HEINISCH, RH
  21. 21. Diagnóstico das arritmias cardíacas • Eletrocardiograma: – – – – – A A-V V Registro contínuo, longo (D2, V1) Ver regularidade dos intervalos P-P e R-R Ver constância do intervalo PR Ver seqüência “P-QRS” Diagramas em escadas: (Ladder diagrams) Ritmo sinusal com extra-sistole atrial HEINISCH, RH
  22. 22. Eletrocardiografia das arritmias artigos de revisão (BMJ 2002) • Arritmias atriais: http://bmj.com/cgi/content/full/324/7337/594 • Taquicardias juncionais: http://bmj.com/cgi/content/full/324/7338/662 • Taquicardias com QRS alargado http://bmj.com/cgi/content/full/324/7339/719 • Taquicardias com QRS alargado,II http://bmj.com/cgi/content/full/324/7340/776
  23. 23. Diagnóstico das arritmias cardíacas • Derivações especiais – Derivação de Lewis (BD 2o. EID; BE 4o. EID) – Derivação de Golub (BD 2o. EID; BE 4o. EIE) BD BE Registrar em D1 HEINISCH, RH
  24. 24. Diagnóstico das arritmias cardíacas • Derivações especiais – Eletrodo esofágico Registrar em V1 HEINISCH, RH
  25. 25. Indicações para registros de ECG contínuos • Detectar e quantificar arritmias e distúrbios de condução em pacientes sintomáticos (síncope, palpitações, angina do peito) • Quantificar arritmias ou isquemia em pacientes com condições predisponentes (pós-IAM; WPW; MPA; QT longo; ICC) • Avaliar atividade • Avaliar terapêutica antiarritmica Bennett C ed. Cecil textbook of medicine. 20th ed. p.252
  26. 26. MONITOR DE EVENTOS CARDÍACOS LOOPER RECORDER • Algumas arritmias ocorrem de forma esporádica • Pode ficar com o paciente durante vários dias • Possibilita a gravação dos eventos associados aos sintomas da arritmia através do simples acionamento de um botão pelo paciente. • Os traçados eletrocardiográficos são registrados e enviados via telefone ao laboratório de arritmia
  27. 27. Teste de Inclinação Semi-ortostática Tilt Table Test • O Tilt Test é uma forma de provocar a síncope neuromediada. Respostas: Cardioinibitória, vasodepressora, mista ECG, PA, FC 20-45’ 60-80o
  28. 28. TESTE DE INCLINAÇÃO ↓ Retorno venoso, enchimento ventricular e PA Barorreceptores aórticos, carotídeos e cardiopulmonares Ativação centro vasomotor (núcleo trato solitário) Estimulação simpática e inibição vagal VASOCONSTRIÇÃO PERIFÉRICA, TAQUICARDIA E INOTROPISMO POSITIVO Indivíduos “Susceptíveis” Ativação mecanorreceptores Inibição centro vasomotor Inibição simpática, ativação vagal BRADICARDIA E/OU HIPOTENSÃO= SÍNCOPE
  29. 29. Indicações para Estudos Eletrofisiológicos Estimulação Elétrica Endocárdica • Para avaliar mecanismo, sítio, e extenção de arritmia ou distúrbio de condução (TV X TSVab) • Para pesquisar uma causa de síncope (avaliação da função do nó AV • Para avaliar terapêutica (ablação) • Para efetuar terapia de ablação: – Conecções AV anormais Bennett C ed. Cecil textbook of medicine. 20th ed. p.236

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