Arritmias Cardíacas: Diagnóstico e Tratamento

ARRITMIAS CARDÍACASARRITMIAS CARDÍACAS
PARTE IPARTE I
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA
Murilo Guérios Bittencourt
2011

Arritmias CardíacasArritmias Cardíacas
Uma arritmia cardíaca é uma
anormalidade na frequência,
regularidade ou na origem do
impulso cardíaco, ou uma
alteração na sua condução
causando uma sequência
anormal da ativação miocárdica.

O Sistema de ConduçãoO Sistema de Condução
CardíacoCardíaco
 Nó sinusal
 Nó atrioventricular
 Tratos internodais
 Sistema His-Purkinje
NS
NAV
P
R
Q S
T
PRi
HEINISCH, RH

Condução do EstímuloCondução do Estímulo
CardíacoCardíaco
 Origina-se nas céls. P do nó
sinusal
 Atinge os tratos internodais
e a musc. Atrial (2)
 Sofre importante retardo no
nó AV (3)
 Acelera-se no feixe de His (4)
 Conduz-se rapidamente nas
fibras de Purkinje (5)
 A musculatura ventricular é
ativada pela superfície
endocárdica donde se
espraia ao epicárdio

Mecanismos DesencadeantesMecanismos Desencadeantes
das Arritmias Cardíacasdas Arritmias Cardíacas
 Alterações na automaticidade
normal
 Automaticidade anormal
 Mecanismo de reentrada

Mecanismos DesencadeantesMecanismos Desencadeantes
das Arritmias Cardíacasdas Arritmias Cardíacas
Reentrada
A B
C HEINISCH, RH

Exames Complementares para o
Diagnóstico das Arritmias

EletrocardiogramaEletrocardiograma
 Sempre deve ser feito durante os sintomas de
uma potencial arritmia
 Pode identificar arritmias e bloqueios cardíacos
 As arritmias frequentemente são paroxísticas
e o ECG fora da crise pode ser normal
 O ECG pode não detectar a arritmia, mas sugerir
a sua origem por:
 Presença de via anômala
 Sinais de toxicidade medicamentosa
 Prolongamento do QT por antiarrítmicos

Teste ErgométricoTeste Ergométrico
 A principal indicação é para evidenciar
isquemia no esforço (Teste de stress
miocárdico)
 Permite a identificação de arritmias induzidas
pelo esforço
 Empregado também para avaliar o prognóstico
de uma arritmia
 A não acentuação da arritmia pelo esforço é
um sinal de bom prognóstico

Holter
Gravação do ritmo cardíaco por 24/48h
2 a 3 derivações
Permite análise contínua do ritmo cardíaco
Identifica arritmias paroxísticas
Quantifica batimentos normais e anormais
Permite correlacionar sintomas com alterações
do ritmo e bloqueios
Avalia efeito de antiarritmicos
Detecta episódios de isquemia miocárdica

Monitor de EventosMonitor de Eventos
(Looper)(Looper)
 Permite registro de arritmias
sintomáticas por tempo longo
(30dias)
 O paciente aciona o gravador no
momento do evento

Tilt TestTilt Test
 “Head up Tilt table test”, Tilt teste ou Teste de
inclinação ortostática passiva
 Consiste em inclinar o paciente em um
ângulo definido, com a cabeça para cima
 Empregado para o diagnóstico de síncope
vasovagal
 Resposta clássica na síncope vasovagal
 Queda abrupta na P.A. e FC

Tilt TestTilt Test
FUNDAMENTOS
Indivíduos susceptíveis apresentam
comprometimento dos mecanismos
compensatórios do controle da pressão
arterial a nível de microcirculação,
favorecendo o desencadeamento de
hipotensão e bradicardia neuromediadas
ao longo da exposição ao estresse postural

Tilt TestTilt Test
PROTOCOLO
 Medida da PA e FC de minuto em minuto
 Paciente deitado por 10min.
 Mesa inclinada a 800
( head up legs
down) por 60 min.
 O teste pode ser potencializado por
nitroglicerina ou isoproterenol

Tilt TestTilt Test
RESPOSTA VASOVAGALRESPOSTA VASOVAGAL

SíncopeSíncope
 A ANAMNESE e o exame físico são
fundamentais para o diagnóstico
 Podem não contribuir para identificar a causa
 Causas mais comuns
 Cardiovasculares
 Vasovagal- a causa mais comum de síncope
 Bradiarritmias
 Taquiarritmias
 Psicogênica
 Neurológica

Síncope vasovagalSíncope vasovagal
(Desmaio comum)(Desmaio comum)
 Causa mais comum de síncope
 Fatores precipitantes
 dor
 trauma
 ficar muito tempo em pé
 A estimulação vagal ocasiona hipotensão e
bradicardia
 tontura, naúsea, zumbido
 palidez
 visão borrada
 síncope - olhos abertos com pupilas dilatadas

Estudo EletrofisiológicoEstudo Eletrofisiológico
 Consiste na colocação de eletrodos
intracardíacos para registro e estimulação
miocárdica objetivando o diagnóstico e
tratamento de arritmias e bloqueios cardíacos
 Principais indicações
 Fibrilação e Flutter atriais
 Taquicardia supraventricular
 Taquicardia ventricular
 Bloqueios A/V
 Síncope de causa desconhecida

 Técnica percutânea que permite a eliminação de
arritmias pela destruição térmica (por RF) do tecido
responsável pelo foco arritmógeno
 É geralmente realizado em conjunto com o estudo
eletrofisiológico diagnóstico
 Indicações:
Taquicardia supraventricular
Flutter atrial
Fibrilação atrial (casos selecionados)
Taquicardia ventricular( casos especiais
que não respondem a tratamento clínico)
Ablação por Cateter de
Radiofrequência

Indicações do EstudoIndicações do Estudo
EletrofisiológicoEletrofisiológico
 Estudo diagnóstico
 Taquicardias ventriculares
 As vezes podem ser submetidas a
ablação
 Síncopes inexplicadas
 Ablação: indicação e taxa de sucesso
 Taquicardias supra ventriculares (90%)
 Wolff Parkinson White (90%)
 Flutter atrial (90%)
 Fibrilação atrial (50%)

Ritmo SinusalRitmo Sinusal
Diagnóstico Eletrocardiográfico
 Ondas P precedendo cada QRS
 Enlace A/V
 Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRS)
 Frequência entre 60 e 100 bpm
 ÂP entre +30°
e +90°
°

Taquicardia SinusalTaquicardia Sinusal
 Fisiológica
 Infância, Exercício, Ansiedade, Emoções
 Farmacológica
 Atropina, Adrenalina, β agonistas
 Café, Fumo, Álcool
 Patológica
 Choque, Infecções, Anemia, Hipertireoidismo,
Insuficiência Cardíaca

Diagnóstico Clínico
 Palpitações, não ocorrem “falhas”
 Associada à causa desencadeante
 Início e término não abruptos
 Exame físico
 Taquicardia
 B1 com intensidade constante

 Frequência acima de 100 spm
 Ritmo regular
 Enlace A/V

Bradicardia SinusalBradicardia Sinusal
 Fisiológica
 Atletas
 Qualquer pessoa durante o sono
 Farmacológica
 Digital
 Morfina
 β bloqueadores
 Patológica
 Estimulação vagal pelo vômito
 Hipotireoidismo
 Hipotermia
 Fase aguda do IAM inferior

Diagnóstico Clínico
 Geralmente assintomática
 Quando acentuada pode causar
tonturas e síncope
 Exame físico
 Bradicardia
 A FC aumenta com o exercício
(flexões no leito)

 Frequência cardíaca abaixo de 60 spm
 Ritmo regular
 Enlace A/V

Arritmia SinusalArritmia Sinusal
 Variação entre dois batimentos acima
de 0,12 sec.
 Geralmente tem relação com a
respiração
 Arritmia sinusal respiratória
 Comum em crianças
 Não necessita tratamento
 Mais raramente pode não ter relação
com a respiração
 Pode ser manifestação de Doença
Degenerativa do Nó Sinusal ( Sick Sinus
Sindrome)

Arritmia Sinusal RespiratóriaArritmia Sinusal Respiratória
 Assintomática
 Variação da FC com a respiração
 Acelera-se na Inspiração
 Diminui na Expiração
 Na apnéia a FC fica regular
 Comum em crianças
 Não é patológica
 Não necessita tratamento

ExtrassístolesExtrassístoles
 Batimentos precoces que se originam fora
do marca passo sinusal
 Manifestações clínicas
 Assintomáticas
 Palpitações, “falhas”, “soco no peito”
 Exame físico
 Sístole prematura geralmente sem onda de
pulso
 Pausa prolongada pós extrassístole,
seguida por B1 de intensidade maior
 A origem das extrassístoles só pode ser
identificada pelo ECG

Extrassístole AtrialExtrassístole Atrial
 Ritmo irregular
 Onda P’ de morfologia diferente da onda P
sinusal ocorrendo antes do batimento sinusal
esperado
 As extrassistoles que se originam no mesmo
foco tem morfologia semelhante
(a análise deve ser feita na mesma derivação)
 O complexo QRS geralmente é normal

 Comum em pessoas normais
 Desencadeada por tensão emocional, café,
fumo álcool
 Eventualmente pode iniciar
 Flutter atrial
 Fibrilação atrial
 Taquicardia Paroxística Supraventricular
 Tratamento
 Retirar café, fumo, álcool
 Medicamentos quando:
 Causar desconforto importante
 Desencadear arritmias mais sérias
Extrassístole AtrialExtrassístole Atrial

Extrassístole JuncionalExtrassístole Juncional
ou Nodalou Nodal
 Ritmo irregular
 Onda P:
 Geralmente ocorre despolarização atrial
retrógrada, portanto temos onda P’ negativa em
D2 , D3 , aVF
 Pode ocorrer antes, durante ou após o QRS,
dependendo do local de origem da extrasssístole
no nó AV
 Pode estar ausente
 O complexo QRS geralmente é normal

ExtrassístoleExtrassístole
Juncional ou NodalJuncional ou Nodal
 Bem menos comum que a extrasístole atrial
 Desencadeada por tensão emocional, café,
fumo álcool
 Eventualmente pode iniciar
 Flutter atrial
 Fibrilação atrial
 Taquicardia Paroxística Supraventricular
 Tratamento
 Retirar café, fumo, álcool
 Medicamentos quando:
 Causarem desconforto importante
 Desencadearem arritmias mais sérias

Extrassístole VentricularExtrassístole Ventricular
 É um batimento precoce que se origina nos
ventrículos
 É comum em pessoas normais e não tem
mau prognóstico
 Quando ocorre como manifestação de uma
cardiopatia pode aumentar o risco de morte
súbita
 Nas síndromes coronarianas agudas pode
levar a fibrilação ventricular
 Quando associada a medicamentos ex.
intoxicação digitálica pode levar a um ritmo
letal

ExtrassístoleExtrassístole
VentricularVentricular
 Ritmo irregular
 Onda P sinusal geralmente está oculta pelo
QRS, ST ou onda T da extrassístole
 O complexo QRS
 Precoce
 Alargado, com mais de 0,12 sec
 Morfologia bizarra
 O segmento ST e onda T geralmente tem
polaridade oposta ao QRS

A morfologia das extra-sístoles ventriculares
depende do local de onde se originam.

Extrassístole VentricularExtrassístole Ventricular
A onda P que antecede cada QRS alargado não é prematura, portanto, não é uma extrassístole
atrial com condução aberrante, além disto, o intervalo PR é mais curto que o dos batimentos
sinusais conduzidos. Estes complexos largos são extrasssístoles ventriculares tardias, tão
tardias que tem uma onda P que os antecede.
Uma extrassístole ventricular pode ter uma onda P sinusal que a antecedede, uma onda P oculta
pela extrassístole, ou uma onda P após a extrassístole,produzida por condução retrógrada

Período RefratárioPeríodo Refratário

Extrasístole ventricular PrecoceExtrasístole ventricular Precoce
(R em T) Iniciando uma Taquicardia(R em T) Iniciando uma Taquicardia
VentricularVentricular
 Taquicardia sinusal com EV precoces (R em T)
 A terceira EV inicia Taquicardia Ventricular
 Observe que a morfologia do QRS das EV é o
mesmo da TV

Tratamento daTratamento da
Extrassistolia VentricularExtrassistolia Ventricular
 Pessoas normais
 Não necessitam tratamaneto
 Betabloqueadores para tratar os sintomas
 Intoxicação digitálica
 Monitorização
 Cloreto de Potássio oral / IV
 Antiarrítmicos
 Lidocaína
 Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min até a
supressão da arritmia (DM 1,gr)
 Miocardiopatias
 Tratar arritmias sintomáticas
 Amiodarona ?

 Pessoas normais
 Monitorização
 Antiarrítmicos
 Lidocaína
 Difenilhidantoina IV [100mg IV de 5 em 5 min até a
supressão da arritmia (DM 1,gr)]
 Miocardiopatias
 Amiodarona ?

 Pessoas normais
 Monitorização
 Antiarrítmicos
 Lidocaína
 Difenilhidantoina IV (100mg IV de 5 em 5 min até a
supressão da arritmia (DM 1,gr)
 Miocardiopatias
 Amiodarona ?

TaquicardiaTaquicardia
SupraventricularSupraventricular
 Inclui a Taquicardia Atrial e a Taquicardia
Juncional paroxísticas
 O mecanismo é a reentrada nodal iniciada
por uma extrassitole atrial / juncional com
condução AV prolongada, representada no
ECG por um PR longo
 Ocorre em pessoas normais e em diversas
cardiopatias
 É freqüente em pacientes com Síndrome de
Wolff Parkinson White

Síndrome deSíndrome de
Wolff Parkinson WhiteWolff Parkinson White
 Vias anômalas de
condução AV
(Feixes de Kent)
 PR curto
 Onda Delta
 Pacientes
assintomáticos
 Crises de TPSV
S. de Wolff Parkinson White
Observar PR curto e onda Delta

Wolff Parkinson WhiteWolff Parkinson White

 Assintomáticos no intervalo das crises
 Crises abruptas, duração variável
 Exame físico
 FC alta, acima de 160 bpm.
 B1 com fonese constante
 Ritmo regular
 Repercussões dependem da FC e do miocárdio
 Isquemia cardíaca
 Infarto do Miocárdio
 Edema agudo de pulmão

 FC entre 160 e 240 bpm
 Ritmo regular
 QRS geralmente normal
 Onda P
 Taquicardia Atrial – Onda P de morfologia diferente da
P sinusal
 Taquicardia juncional
 Ausência de Onda P
 Onda P negativa em D2 D3 aVF

Tratamento da TaquicardiaTratamento da Taquicardia
TAQUICARDIATAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULARSUPRAVENTRICULAR
MANOBRAMANOBRA
VAGALVAGAL
Massagem de seio
carotídeo*
Imersão da face em
água gelada
Provocar o vômitoADENOSINAADENOSINA
6MG EV BOLUS6MG EV BOLUS
ADENOSINAADENOSINA
12MG ( 2MIN +12mg) EV12MG ( 2MIN +12mg) EV
VERAPAMIL 5 A 10MG EVVERAPAMIL 5 A 10MG EV
BAIXOBAIXO
DÉBITODÉBITO
CARDIOVERSÃO ELÉTRICACARDIOVERSÃO ELÉTRICA
SINCRONIZADA 100JSINCRONIZADA 100J
*AUSCULTAR AS
CARÓTIDAS ANTES
DA MASSAGEM

Tratamento da TaquicardiaTratamento da Taquicardia
Sintomas severos ouSintomas severos ou
Pré-excitaçãoPré-excitação
Sintomas levesSintomas leves
Ausência de Pré-excitaçãoAusência de Pré-excitação
Sintomas moderadosSintomas moderados
Ausência de Pré-excitaçãoAusência de Pré-excitação
Não necessitaNão necessita
tratamentotratamento
ESCOLHA DO PACIENTEESCOLHA DO PACIENTE AblaçãoAblação
com catetercom cateter
AblaçãoAblação
com catetercom cateter MedicamentosMedicamentos
Sem sucessoSem sucesso
Sem sucessoSem sucesso
0
Ferguson JD; di Marco JJ
Circulation.2003;107:1096-99

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