O documento discute a consulta de enfermagem e o processo de enfermagem. A consulta de enfermagem é uma atividade privativa do enfermeiro onde são identificados problemas de saúde e prescritas medidas de enfermagem. O processo de enfermagem organiza-se em cinco etapas: investigação, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação. A investigação envolve a coleta sistemática de dados através da entrevista e exame físico para determinar o estado de saúde do paciente.

1. Introdução à
Sistematização do
cuidado II
Investigação: Anamnese

2. Consulta de Enfermagem
A consulta de enfermagem é uma atividade privativa e prestada pelo
enfermeiro, na qual são identificados problemas de saúde e prescritas e
implementadas medidas de enfermagem com o objetivo de promoção,
proteção, recuperação ou reabilitação do paciente (CAIXETA, 2009).

3. RESOLUÇÃO COFEN nº 358/2009. Dispõe sobre a
Sistematização da Assistência de Enfermagem e a
implementação do Processo de Enfermagem.
Art. 1º O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo
deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou
privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem.
§ 1º - [...] instituições prestadoras de: serviços de internação
hospitalar, ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações
comunitárias, fábricas, entre outros.
§ 2º – [...] o Processo de Saúde de Enfermagem corresponde a
Consulta de Enfermagem.

4. Processo de Enfermagem
O processo de Enfermagem é um instrumento metodológico que
orienta o cuidado profissional de Enfermagem e a documentação
da prática profissional.
Serve para organizar o processo de trabalho de enfermagem.
Constitui um meio de aplicação dos fundamentos de
enfermagem na prática profissional.

5. Art. 2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas
inter-relacionada e interdependentes:
Investigação (coleta de dados: ANAMNESE e exame físico)
Diagnósticos de Enfermagem
Planejamento
Implementação
Avaliação

6. Avaliar é...
1. Determinar o valor de...
2. Calcular, estimar...
Então....
Avaliação de saúde é
uma estimativa da condição
de saúde do paciente.

7. Investigação
Trata-se de uma coleta sistemática de dados para
determinar/avaliar o estado de saúde do paciente e identificar
quaisquer problemas reais ou potenciais de saúde.
É realizada com a entrevista e o exame físico.
Investigação
Diagnóstico
(LEFEVRE, 2010)

8. Como a investigação leva ao
diagnóstico?

9. A precisão, a eficiência , a eficácia e a
segurança de todas as outras etapas do PE
depende da capacidade de coletar os dados
investigativos precisos, relevantes e
abrangentes.
Se sua investigação for imprecisa, vaga
ou incompleta, você coloca seu paciente
em risco para o cuidado ineficaz,
ineficiente e inseguro.

10. Etapas da investigação
1. Coleta de dados – coleta direta ou indireta.
Os pacientes e pessoas significativas;
Os registros médicos e de enfermagem;
Participantes adicionais: Ex: cuidadores.
Mesmo que a coleta de dados exija que você colete
informações de várias fontes, considere sempre sua
investigação direta do paciente como sua principal
fonte de informação. – informação mais atualizada
Regra:

11. Etapas da investigação
2. Identificação de indícios e realização de
inferências: dados subjetivos e objetivos;
S – A : dados subjetivos – Afirmados
O – O: dados objetivos –
observados/medidos
Ex: “Meu coração está disparando”
Ex: P = 150 bat/min, pulso cheio e forte.

12. 3. Validação dos dados – comparação de dados com
os padrões de normalidade;
Ex: Suponha que você pergunta sobre a
possibilidade de está grávida, e ela responda Não.
Se você não fizer uma verificação perguntando:
“Quando foi seu ultimo dia da menstruação?” ou
encontrar um resultado de um teste gestacional.
Pode agir com base em uma não gravidez.

13. Ex: Mãe procura o serviço de saúde afirmando que
sua filha está com febre. (informação subjetiva).
Durante o exame físico, a Tax: 36,5º (dado objetivo).
Dica:
Compare dados subjetivos e objetivos pra ver se o que
a pessoa afirma é consistente com o que você observa.

14. 4. Grupamento dos dados
Organização dos dados de acordo com os padrões
de saúde.
1. Padrões funcionais e metabólicos;
2. Eliminação;
3. Atividade e exercício
4. Alimentação
5. Sono-repouso
(ALFARO-LEFEVRE, 2010)

15. 5. Identificação de padrões – determinar o que é ou
não relevante e descobrir fatores causais
6. Comunicação e registro de dados – promove
continuidade da assistência, exatidão das anotações
e pensamento crítico.
(ALFARO-LEFEVRE, 2010)

16. Que recursos você usa?
Os pacientes e pessoas significativas;
Os registros médicos e de enfermagem;
Participantes adicionais: ex: cuidadores.
Mesmo que a coleta de dados exija que você colete
informações de várias fontes, considere sempre sua
investigação direta do paciente como sua principal
fonte de informação. – informação mais atualizada
Regra:
(ALFARO-LEFEVRE, 2010)

17. Algumas Habilidades do
Enfermeiro
◦ Saber ouvir e entender
◦ Saber explorar os dados que o paciente traz
◦ Demonstrar interesse e conhecimento
◦ Ser receptivo
◦ Estabelecer a comunicação terapêutica

18. Antes de ir pra entrevista...

21. Ao iniciar a entrevista: DICAS
INTRODUÇÃO
Apresente-se e identifique-se;
Verifique o nome as pessoa, se possível pergunte
como gostaria de ser chamado;
Explique o seu propósito;
Dê atenção total a pessoa;
Não tenha pressa;
Se possível, sente-se (demostra disponibilidade);
(ALFARO-LEFEVRE, 2010)

22. Seja um ouvinte ativo empático;
Uso frases curtas de modo a fazer com que a pessoa,
perceba que você a entende (ex: sei, entendo...)
Permita que a pessoa saiba que você entende a
linguagem corporal.
◦ Ex: você me disse não sentir dor, mas você não me
parece confortável.
Seja paciente;
Evite o impulso de interromper;
Evite escrever durante a entrevista, se for o caso;
avise (ALFARO-LEFEVRE, 2010)

23. ANAMNESE: O QUE PERGUNTAR?
 Corpo da Entrevista
Dados biográficos/bibliográficos/identificação:
(nome, idade, sexo, profissão, estado civil,
moradia, procedência, grau de instrução..) são
dados bibliográficos
Queixa principal (QP)
História da Doença Atual (HDA)
História das doenças anteriores pessoais e
familiares
Uso de medicamentos e alergias
Hábitos e costumes
(ALFARO-LEFEVRE, 2010)

24. Anamnese: Como perguntar?
1. Pergunte sobre o principal motivo da sua ida ao serviço
de saúde.
I. COMO O (A) SENHOR (A) ESTÁ?
2. Focalize as perguntas de modo a obter informações
detalhadas sobre os sinais e sintomas.
3. Não use perguntas indutoras: você não bebe álcool,
bebe? Está sentindo dor?
(ALFARO-LEFEVRE, 2010)

25. Fechamento da Entrevista
1. Avisar o paciente que o final se aproxima. Ex:
temos 5 minutos pra terminar;
2. Pergunte “o que mais”?
3. Fazer um breve resumo dos dados mais
importantes colhidos;
4. Explique a rotina do serviço e forneça informações
sobre quem é responsável agora.
(ALFARO-LEFEVRE, 2010)

26. Quais os objetivos da anamnese??

27.  Objetivos
 O paciente dirá como percebe seu estado de
saúde: condições físicas e psíquicas
 Situar como é o cliente, suas características gerais
e hábitos
 Conhecer como o cliente percebe o processo
saúde-doença: crenças e valores
 Identificar as demandas de cuidado
 Identificar sinais e sintomas
 Leitura imediata das informações obtidas pela
comunicação verbal e não-verbal
(ALFARO-LEFEVRE, 2010)

28. Tipos de comunicação
Verbal: Elaborações de questões para
facilitar a relação enfermeiro-paciente
Não verbal: é feita através da leitura dos
gestos, postura, tom de voz...
(BARROS, 2010)

29. Abertas: são aquelas que estimulam a
descrição/relato do paciente
Ex: fale-me como é o lugar onde você mora?
Ex: como se sente?
Fechadas: evitam as respostas longas,
permite o enfermeiro focar certos aspectos
da entrevista.
◦ Ex: você toma remédios quando sente dor?
◦ Ex: está se sentindo bem?
Tipos de perguntas
(ALFARO-LEFEVRE, 2010)

30. Complementares: São aquelas
empregadas como o objetivo de
esclarecer e aprofundar as informações.

31. Perguntas abertas
Trazem mais informações
Proporcionam a chance de
verbalizar e envolver as pessoas
no diálogo
Tendem a provocar a resposta
mais honesta
São menos ameaçadoras
Perguntas fechadas
Ajuda a esclarecer as respostas
Poupa tempo na emergência
Podem ser úteis para concentrar
a entrevista em dados específicos
Podem ser úteis em paciente
confusos
Perguntas abertas
Podem permitir que o paciente
sai do foco
Exigem respostas extensas
Perguntas fechadas
Podem ser mais ameaçadoras
Limitam a quantidade de
informação
Não incentivam o diálogo
Vantagem X desvantagem
(ALFARO-LEFEVRE, 2010)

32.  Fatores que dificultam a sua aplicação
 Dificuldades emocionais  defesas e valores
 Imposição de autoridade de enfermeiro
 Ambiente inadequado
 Expressão de opinião própria
 Falta de habilidade técnica e científica
 Falta de habilidade de relacionamento interpessoal
Coleta de dados

33. Erros comuns
Uso de adjetivos afetivos;
Uso de fala infantil;
Uso de termos médicos com pessoas leigas;

34. Enfoque a entrevista na áreas de preocupação do
paciente.
1. O paciente diz: tenho uma erupção de pele que
aparece e desaparece. O que você responderá?
2. O paciente diz: “ meu estômago tem estado
dolorido”. O que você responderá?
3. O paciente diz: “ocorre ardência quando urino”.
O que você diz?
Vamos praticar?

35. Vamos praticar?
1. Você examina um paciente e descobre que as
mãos e as unhas do paciente estão sujas de
terra, embora o resto do corpo esteja limpo. O
que você dirá a seguir?
2. Você examina um paciente e descobre um
nódulo na parte posterior da cabeça. O que
você perguntará a seguir?

36. Exercício...
J.M.S, 51anos, sexo masculino, pardo, procedente de moita
bonita, viúvo, aposentado. Estudou até 1º série. Foi admitido
ontem com dor no peito. Seu médico prescreveu os seguintes
exames: ECG, radiografia de tórax e exames completos, incluindo
glicemia. Os resultados desses exames foram recentemente
colocados no prontuário. Ao conversar com paciente ele afirma
sentir-se melhor hoje – sem dor. “É um alívio estar livre daquele
desconforto”. Você acha que ele aparenta estar um pouco
cansado ou abatido, fala com lentidão e suspira com mais
frequência do que o normal. Ele nega estar abatido. Seus sinais
vitais são os seguintes: PA: 140/90mmHg, FR: 22ipm, FC:
74bpm (regular), Tax: 37ºC
Liste os dados subjetivos, dados objetivos e bibliográficos
observados no caso.

37. Exercício
Homem de 72 anos, cego, apresentando
escoriações no braço direito e na testa. Relata
que se bate muito nas coisas em casa e que usa
a bengala para saber onde está.
1. Cite os dados objetivos e subjetivos;
2. Relate o que você acha irrelevante ou relevante
no caso;

38. 1. Homem de 21 anos
2. Casado, sem filhos
3. Profissão bombeiro
4. Altura: 1,83m, peso 76kg
5. Tax: 36,6ºC, pulso: 60, FR:16
6. PA: 110/60
7. Inconsciente devido a lesão craniana
8. Respirações espontâneas
9. Pulmões limpos
10. História de convulsão
11. SVD drenando urina;
Exercício

39. 12. Esposa informa que ele está constipado;
13. Alimentação por Sonda a cada 4h;
14. Rigidez de extremidades;
15. Apresenta áreas hiperemiadas nos dois
cotovelos;
16. É alérgico a penicilina;
17. Esposa diz sentir-se que vai desabar;
18. Esposa informa que, antes do acidente, o
marido orgulhava-se de sua forma física.

40. Relate os dados objetivos;
Relate os dados subjetivos;
Relate o que é irrelevante ou relevante;
Agrupe as informações nos seguintes grupos
abaixo:
◦ Percepção de saúde
◦ Padrões nutricionais
◦ Atividade
◦ Sistema respiratório
◦ Sistema cardiovascular
◦ Sistema nervoso
◦ Sistema gastrointestinal
◦ Sistema geniturinário
◦ Sistema tegumentar

41. Referências
ALFARO-LEFEVRE, R. Aplicação do processo de
enfermagem: Uma ferramenta para o
pensamento crítico, 2010.
BARROS, L;BOTTURA, A.L. Anamnese e exame
físico: avaliação diagnóstica de enfermagem
no adulto. 2ªed, 2010.