Exame físico texto didático 1

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Texto didático sobre exame físico elaborado pela professora Mirian da Costa Lindolpho da Universidade Federal Fluminense.

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Exame físico texto didático 1

  1. 1. 1 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA DE AFFONSO COSTA DEPARTAMENTO DE FUNDAMENTOS E ADMINISTRAÇÃO DE ENFERMAGEM DISCIPLINA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM I PROFA: Mirian da Costa Lindolpho Fundamentando o procedimento. TEXTO DIDÁTICO: 2º SEMESTRE/2011 INTRODUÇÃO O objeto deste consiste na introdução do exame físico para alunos da graduação em enfermagem no 4º período, ocupando-se a descrição a partir do exame da cabeça. Este texto aborda o meio de conhecimento do corpo do cliente - o exame físico -que mostra sua importância na elaboração do plano assistencial de enfermagem e no conhecimento da condição daquele que cuidamos. O corpo possui seu modo de expressão para situações vividas por ele, seja física ou psicológica. Segundo Alex Lowen (1983) "o corpo fala", sendo necessário que quem se dipõe a ouví-lo saiba como fazer. Segundo Porto (2001), o exame físico compreende a inspeção, palpação, percussão, ausculta, o olfato e a utilização de alguns instrumentos e aparelhos simples, como também o desenvolvimento de uma coordenação psicomotora e sensibilidade. Ainda cita o mesmo autor que para isso é necessário que esta prática inicial seja feita em pessoas normais (próprios colegas e pacientes). O aluno de enfermagem ao iniciar o ciclo profissional vivencia um momento onde muitas informações são dadas, cobradas e ensinado técnicas que requerem o desenvolvimento de habilidades. Neste momento torna-se importante à habilidade do professor na introdução deste assunto, quando será necessário ensinar técnicas como inspeção, palpação, percussão e ausculta, atividades estas desconhecidas para os acadêmicos e que por meio dos sentidos, da literatura e da prática iniciarão o aprendizado. OBJETIVO Este estudo tem como objetivo orientar os alunos no desenvolvimento inicial do exame físico. RELEVÂNCIA O desenvolvimento da assistência de enfermagem requer não apenas o conhecimento das teorias e métodos que norteiam o cuidar, como também se faz necessário saber como avaliar a pessoa que assistiremos. Assim aprender os princípios do exame físico mostra-se como atividade fundamental para a assistência de enfermagem - “como assistir se eu não sei avaliar clinicamente o meu cliente?” Aprender a examinar o cliente é o princípio que conduz o assistir, sem ele o fazer do enfermeiro pode limitar-se a apenas executar rotinas e tarefas pré-estabelecidas. De acordo com Epstein e colaboradores (1998) o exame físico pode confirmar ou descartar um diagnóstico suspeito pela história do cliente. Deste modo a história é adicionada ao dado objetivo, ou seja, o exame físico, proporcionando a construção de uma listagem de problemas – base para direcionamento da assistência de enfermagem.
  2. 2. 2 Mesmo com o avanço da tecnologia, nada pode substituir um exame clínico acurado, segundo Porto (2001), pois, a capacidade de observação do homem e sua sensibilidade propiciam um destaque na anamnese. Potter e Perry (1999) registram que a habilidade desenvolvida na avaliação física e na entrevista proporcionam ao enfermeiro instrumentos poderosos para detectar alterações sutis e evidentes na saúde do cliente. O exame físico segundo Potter e Perry (1999) é realizado para uma investigação completa de rotina, promover comportamento de bem-estar e estipular medidas preventivas de cuidados de saúde. Com ele obtemos parâmetros sobre a saúde do cliente, confirmamos e identificamos diagnóstico de enfermagem, fazemos julgamentos clínicos sobre as alterações de saúde do cliente e o tratamento e evoluímos os resultados fisiológicos dos cuidados realizados. REFERENCIAL TEÓRICO Este texto emergiu após o levantamento bibliográfico acerca do assunto. Busquei deste modo descrever a técnica de uma maneira que facilitasse a compreensão dos procedimentos. Utilizei autores como Bevilacqua (1995), Brunner e Suddarth (1991), Porto (2001) e Epistein Owen (1998) que em suas obras retratam o passo a passo deste fazer. O exame físico é parte do exame clínico do cliente, pois nele se engloba: a anamnese e o exame físico (Porto, 2001). Ele consiste na execução de vários procedimentos junto ao cliente, onde o profissional de saúde realiza uma entrevista na intenção de conhecer o motivo da consulta (ou o que o conduziu até a instituição de saúde) e por meio da propedêutica (inspeção, palpação, percussão e ausculta), tenta perceber no corpo do cliente as normalidades e/ou anormalidades. O exame físico é a parte integrante da avaliação de enfermagem, pois através dele temos condições de conhecer como está a pessoa de que quem estou cuidando. Em seu ser (pessoa com o seu modo de ser, seus limites, medos, angústias, ansiedades, desejos e esperanças - o que está em oculto) e o que está à mostra, visível (o seu corpo). A realização do exame físico envolve a inspeção, palpação, percussão e ausculta. Mediante o desenvolvimento destas técnicas, temos condições de identificar alguns problemas que assim contribuirão na elaboração da assistência de enfermagem necessária (Ex: durante a ausculta pulmonar foi percebido ruídos condizentes com a presença de secreção - Conduta de Enfermagem: aumento da ingesta hídrica, prescrição de nebulização e de exercícios respiratórios se indicados.) A técnica de inspeção compreende a nossa capacidade de observação, mas sempre deve ser aliada ao que está além dos olhos e da limitação das técnicas, devemos assim olhar o que está a vista como o que está em oculto em cada pessoa. A palpação é uma nova fase na vida de quem começa a cuidar do outro, pois através do nosso corpo (mãos), nos tornaremos mais próximos do outro, entraremos em um local alheio, onde é necessário que aquele que será tocado consinta com este procedimento. Estaremos sentindo no outro aquilo que os nossos olhos não percebem e que só as nossas mãos poderão nos dizer. Sentiremos seus gânglios linfáticos, seus vasos sangüíneos, suas artérias, pulsações, batimentos cardíacos, tireóide, órgãos abdominais e sentiremos a vibração do som nas mãos (frêmito tátil). A percussão é uma técnica que necessita da disposição de quem quer conhecer uma outra maneira de perceber o corpo, onde é necessário não só o toque, mas também, através da audição conseguir identificar os diferentes sons emitidos pelas várias partes do corpo. Já na ausculta é importante que possamos aprender primeiro conosco, no silêncio do quarto, durante a noite ou pela madrugada quando todos estão dormindo, desta maneira ouviremos os sons emitidos pelo nosso corpo, educando e acostumando o
  3. 3. 3 ouvido ao que é esperado, para que depois possamos ouvir no corpo do outro o que também ouvimos no nosso. DESENVOLVIMENTO EXAME DA CABEÇA A avaliação da cabeça envolve a construção do histórico da cabeça, olhos, ouvidos, nariz, boca, faringe e pescoço. O exame da cabeça é realizado avaliando o tamanho e a forma do crânio, a posição e movimentos, a superfície e o couro cabeludo. Alterações do Tamanho e Forma do crânio: Macrocefalia – crânio com tamanho aumentado. Está relacionada com as hidrocefalias, disostose cleidocraniana, raquitismo e cretinismo que acomete mais as crianças. Os adultos estão mais sujeitos a alteração no crânio quando acometidos de acromegalia e doença de Paget. (Bevilacqua et al. 1995) Microcefalia – crânio com tamanho menor que o normal. Ex: parada do crescimento da massa cefálica, soldadura precoce das suturas cranianas impedindo o crescimento do encéfalo. A microcefalia acompanha o retardamento mental. Posição e movimento da cabeça A cabeça normalmente está posicionada em relação ao eixo da coluna. Seus desvios estão relacionados aos processos dolorosos (torcicolo), síndromes vestibulares, nos estrabismos e nos distúrbios auditivos ou visão unilateral. Os movimentos anormais incluem os tiques, coréias ou como resultado de pulsações cardíacas da insuficiência aórtica. (Bevilacqua, 1995) A superfície do couro cabeludo Devemos examinar a superfície do couro cabeludo em toda sua extensão a procura de nódulos, metástases ou lesões de estruturas próprias e na busca de parasitas ou lesões dermatológicas. Também quanto à forma de implantação, distribuição, quantidade e características do cabelo, como brilho, espessura, consistência e coloração. O crânio de recém-nascidos e crianças deve ser dado uma atenção especial. Devemos observar a elasticidade da caixa craniana, assim como as fontanelas, analisando sua tensão: Hipertensa – tumores, hidrocefalia, meningite Hipotensa – desidratação. A percussão é realizada apenas para avaliação de tumores e hidrocefalia, enquanto que a ausculta pesquisas-se os sopros (doença de Paget, metástases vasculares) Exames da Fácies Devemos observar as características do rosto da pessoa de quem estamos cuidando, assim observamos os olhos, as pálpebras, as sobrancelhas, as dobras nasolabiais e a boca, sempre estando
  4. 4. 4 atento a sua simetria e alterações. As deformações da face pode apontar algum distúrbio clínico. Assim temos os principais tipos de fácies: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) Hipocrática Renal Tetânica Mixedematosa De Cushing Paralisia Facial Mongolóide Hipertireóidea Leonina Acromegálica Esclerodérmica miopática Fonte: Bevilacqua e col, 19...
  5. 5. 5 Fonte: Bevilacqua e col, 19... Fonte: Bevilacqua e col, 19...
  6. 6. 6 Fonte: Bevilacqua e col, 19... Fonte: Bevilacqua e col, 19...
  7. 7. 7 Fonte: Bevilacqua e col, 19... Com uma rotação suave das pontas dos dedos o enfermeiro avalia o centro do couro cabeludo, as laterais do crânio até chegar nas articulações temporomandibulares (ATM) bilateralmente. Neste momento ele pede para o cliente abrir e fechar a boca, enquanto ele avalia o movimento da articulação (ruído ou clique sugestivo de disfunção da articulação temporomandibular). (Potter e Perry, 2005) Olhos A avaliação dos olhos inclui a aferição da acuidade visual, dos campos visuais, movimentos extra-oculares e de estruturas externas e internas. Acuidade visual é a habilidade de ver pequenos detalhes. Para avaliar a visão de perto peço para o cliente ler uma folha sob iluminação adequada. A visão de longe é feita através do quadro de Snellen (papel ou projeção) – sem lentes corretivas. Os movimentos extra oculares – ambos os olhos se movem paralelos um ao outro em cada uma das seis direções. Esta avaliação é feita com o dedo do enfermeiro, o cliente está com a cabeça fixa e segue o movimento dos dedos apenas com os olhos. Os distúrbios refletem lesões locais aos músculos dos olhos e às estruturas de apoio, ou distúrbio dos nervos cranianos que inervam os músculos. Campo visual – nesta avaliação objetiva saber se o cliente consegue enxergar todos os objetos da periferia, isto porque normalmente quando uma pessoa olha para frente todos os objetos da periferia podem ser visto. O enfermeiro também avalia as estruturas dos olhos como: posição e alinhamento dos olhos (exoftalmia, endoftalmia), a simetria das sobrancelhas (perdas ou ausência de pêlos e movimentos – paralisia facial impede o movimento); as pálpebras – posição, cor, direção dos cílios; aparato lacrimal (pode ser local de tumores e infecções); conjuntivas e escleróticas (avaliação da vascularização e coloração da esclerótica); pupila e íris (observar tamanho, forma, igualdade e acomodação a luz. Pupilas dilatadas: glaucoma, traumatismo, distúrbios neurológicos, ou uso de opiáceos. Pupilas
  8. 8. 8 contraídas: inflamação da íris ou uso de drogas – cocaína. Pupilas puntiformes: intoxicação por opiáceos). Para avaliara acomodação a luz usa-se uma lanterna, posiciona-a na lateral do rosto, aproximando-a dos olhos. Problemas Visuais Comuns Conforme Potter e Perry (2005) O enfermeiro avalia os ouvidos e orelhas inspecionando e apalpando suas estruturas e também afere a acuidade auditiva. Procura, pêlos, sujidades e lesões. O nariz e os seios da face
  9. 9. 9 Ao avaliar o nariz e os seios da face utilizamos a inspeção e palpação, podemos nos auxiliar de espéculos para observar as partes mais profundas do nariz e uma lanterna. Inspecionamos a parte externa do nariz observando a coloração da pele, presença de lesões (principalmente basocelular em idosos e pessoas muito claras), sua forma, tamanho, presença de deformidades ou inflamações, sensibilidade, massa, ou desvio subjascente. O nariz é liso e simétrico e possui a mesma cor da pele do rosto. (Potter e Perry, 2005) Além da inspeção, utilizamos a palpação para avaliar o fluxo de ar que entra e sai pelas narinas. Através da palpação pedimos ao cliente para tampar com o dedo uma das narinas, inspirar e expirar com a narina descoberta, respirando com a boca fechada. Deste modo avaliaremos a existência de obstrução. (Potter e Perry, 2005) Observamos ainda a presença de secreções sua coloração, fluidez. Principalmente nos casos de sinusites, alergias respiratórias e estados gripais. Podemos investigar também a ocorrência de epistaxe (hemorragia nasal). (Bevilacqua, 1995) Fonte: Owen e col, 1998
  10. 10. 10 Fonte: Owen e col, 1998 EXAME DA BOCA O exame da boca inclui a avaliação dos lábios, da cavidade oral em si, as mucosas, condições de dentição, aspecto e coloração da língua e faringe. A inspeção dos lábios pode mostrar deformidades anatômicas como lábio leporino, edema, herpes labial, cancro sifilítico, tumores e queilite (lesão inflamatória das comissuras labiais). (Bevilacqua, 1995) Avaliamos também a simetria e coloração.(Potter e Perry, 2005) O exame da mucosa oral, gengiva e dentes se iniciam quando o enfermeiro pede ao cliente para fechar a boca e observa o encaixe dos dentes. Pela inspeção avaliamos a qualidade da higienização dos dentes, sua posição e alinhamento, presença de tártaros, cáries, ausência de elementos dentários e açor dos dentes. (Bevilacqua, 1995) Ao inspecionar a mucosa e as gengivas em algumas pessoas é necessário retirar as próteses. Observamos então a cor (vermelho-rosada), hidratação (úmida), lesões (esbranquiçadas – leucoplasia, lesões pré-cancerosa), abrasões, textura (geralmente lisa), úlceras e cistos. (Bevilacqua, 1995). Em idosos a mucosa é geralmente seca devido à redução da salivação. As gengivas geralmente são de cor rosas, lisa e úmidas com suas margens ajustadas em cada dente. Genviva sangrante podem ser esponjosas apontando para doença periodontal, ou com deficiência de vitamina C, ou paciente com distúrbio hematológico. (Potter e Perry, 2005)
  11. 11. 11 Fonte: Epstein e col, 1998. A língua Ao observar a língua utilizamos a inspeção e palpação. Então avaliamos sua cor que deve ser vermelho–escura ou opaca, tamanho, textura, posição (desvios apontam distúrbios), cobertura e lesões, limitação de movimento, tremor. Para testar a mobilidade o enfermeiro pede ao cliente que elevar a língua para cima e movê-la para os lados. A parte inferior da língua deve ser inspecionada com cuidado, pois muitas lesões ocorrem ali. Para palpar a língua usamos um par de luvas e gaze, tracionamos a língua e palpamos sua estrutura superior e inferior.(Potter e Perry, 2005) A Faringe Através do exame da faringe podemos avaliar a presença de inflamação e infecção. Assim observamos sua coloração, hidratação, presença de secreção. Utilizamos uma espátula e uma lanterna. Pedimos para o cliente abrir a boca posicionamos a espátula no terço médio da língua (muito para frente a língua se eleva e impede a visão da faringe e muito para trás pode estimular o reflexo do vômito), com a lanterna iluminamos o local. Avaliação do Pescoço A avaliação do pescoço inclui a observação da forma e volume, sua mobilidade, batimentos arteriais e venosos e da pele. Nesta inspeção avaliamos os músculos, linfonodos da cabeça e pescoço, as artérias carotídeas, as veias jugulares, a glândula tireóide e a traquéia. Assim utilizaremos a inspeção, palpação e ausculta. (Bevilacqua e col, 1995) A palpação é realizada nos músculos e tecidos subcutâneos, glândulas salivares, tireóide, vasos sangüíneos, coluna cervical, traquéia e laringe. A ausculta é realizada para avaliar os sopros arteriais (origem cardíaca, trombose, hipertensão arterial, etc) e os venosos (patológicos - anemias, tireotoxicose e fisiológicos – emoções e exercícios físicos). (Potter e Perry, 2005) Vale ressaltar que as respostas inflamatórias se manifestam também pelo aumento dos linfonodos. Deste modo ao palpar linfonodos aumentados deveremos avaliar sua consistência, mobilidade, formato, tamanho e sensibilidade. Para palpar os linfonodos a mão estará em garra e os dedos farão movimento de rotação, mas sem colocar muita pressão, o pescoço estará ligeiramente flexionado. A seqüência da palpação consiste em: gânglios occipitais, gânglios pós-auriculares sobre o
  12. 12. 12 mastóide, gânglios pré-auriculares à frente dos ouvidos, gânglios retrofaríngeos no ângulo da mandíbula, gânglios maxilares e gânglios submentais atrás da ponta da mandíbula. (Potter e Perry, 2005) Fonte: Epstein e col, 1998. A Tireóide A tireóide está localizada na parte anterior do pescoço, fixada à traquéia que é recoberta pelo istmo da glândula, possui dois lobos que são irregulares e em forma de cone. Ela pode ser avaliada através da inspeção, palpação e ausculta. (Potter e Perry, 2005) Na observação avaliamos a presença de massas, o tamanho, simetria e dilatações na base do pescoço. Na palpação, o enfermeiro coloca-se em pé e atrás do cliente, posiciona seus dedos sobre a traquéia na altura da cartilagem cricóide. Então o enfermeiro pede para o cliente deglutir (água, saliva) e avalia durante o movimento a presença da glândula que se estiver aumentada será sentida nos dedos do enfermeiro. Esta manobra também pode ser feita com o enfermeiro posicionada à frente do cliente. Não se deve colocar muita pressão, porque estimula a tosse. (Potter e Perry, 2005; Bevilacqua e col, 1995; Epetin e Col, 1998) Fonte: Epstein e col, 1998 Fonte: Bevilacaqua, 1995
  13. 13. 13 Quando a tireóide está dilatada colocamos a campânula do estetoscópio sobre a tireóide para auscultar, pois, o fluxo de sangue fica aumentado e causa uma pequena vibração. (Potter e Perry, 2005) Ao Avaliamos a traquéia observamos sua posição que deve seguir a linha média do pescoço, na direção da furcúla esternal. Avaliamos sua movimentação de maneira suave para não estimular e a tosse. Utilizamos assim a observação e palpação. EXAME DO TÓRAX Ao iniciarmos o exame físico do tórax torna-se importante, relembramos os pontos de referências anatômicas, pois eles serão as maneiras que localizaremos os pontos estratégicos do exame (ler manual do exame clínico na parte do tórax).  Linhas Torácicas:  Face posterior: Linha espondiléia ou mediana posterior, linha duodécima dorsal, linha axilar posterior, linha escapular, linha infra-escapular, linha espino escapular;  Face anterior: Linha médioesternal, linha esternal, linha sexta costal, linha hemiclavicular, linha paraesternal, linha clavicular e terceira costal;  Torácicas laterais: Linha axilar posterior, linha axilar média, linha axilar anterior, linha sexta costal, linha terceira costal.  Regiões Torácicas:  Face posterior: Região supra escapular interna, região supra escapular externa, região escapular, região interescapulovertebral, região infra-escapular externa, região infra-escapular interna;  Face anterior: Região supraclavicular, região infraclavicular, região infraclavicular, região mamária, região inframamária, região esternal;  Regiões torácicas laterais: Região axilar, região infra axilar, linha axilar anterior, linha terceira costal, linha axilar média, linha axilar posterior, linha sexta costal. Os recursos utilizados ao examinarmos o tórax serão: inspeção, palpação, percussão e ausculta.
  14. 14. 14 INSPEÇÃO Durante a inspeção consideraremos as alterações da pele, tecido subcutâneo, glânglios, pêlos, músculos ossos e articulações. Em um segundo momento, nos deteremos na forma da apresentação do tórax, onde também encontraremos variações conforme a idade, o biotipo, e o estado nutricional.        Tipos de Tórax: Em tonel ou do enfisematoso - relacionado ao enfisema pulmonar; diâmetro ântero-posterior praticamente igual ao transversal. Tórax em quilha, cariniforme ou em peito de pombo - corresponde a defeito congênito e raquitismo infantil; tem como característica o esterno pronunciado. Tórax chato - congênito ou como conseqüência de doença caquetizante; Tórax em sino - acompanha as grandes ascites ou hepato-esplenomegalias; Tórax raquítico - presença do rosário raquítico e deformações ósseas. Tórax infundibuliforme – depressão acentuada no terço inferior do esterno (pectus escavatum) causado pelo raquitismo; Pode deslocar o coração pela deformidade da parede torácica. Tórax cifótico - defeito de postura ou por lesão de vértebras (tuberculose, osteomielite, neoplasias ou anomalias congênitas). Deformações da Caixa Torácica:  Abaulamentos unilaterais: grande derrame pleural, escoliose acentuada, pneumotórax hipertensivo. São abaulamentos de todo hemitórax. Abaulamentos Localizados:  Hipertrofia cardíaca, enfisema subcutâneo, abscesso de parede, aneurisma de aorta, fraturas, tumores, etc.
  15. 15. 15 Na inspeção também observamos o padrão respiratório da pessoa examinada: eupneica, dispneica, respiração Kussmaul ou Cheyne-Stokes. Se há presença de Tiragem inspiratória (a pressão interna do tórax está muito baixa), Bradipnéia, Taquipnéia ou apnéia. - Cheyne-Stokes: Respiração dispneica Resp. superficial Apnéia Resp. de alta amplitude Resp.de baixa amplitude Pode ocorrer em insuficiência cardíaca, tumor cerebral, meningite, intoxicação por Morfina e Barbitúricos. - Respiração de Biot: Respirações de amplitude variável períodos de apnéia. Pode ocorrer em pacientes com Meningite. - Respiração de Kussmaul: expirações profundas e inspirações curtas, ambas seguidas de pausa. Pode ocorrer em pacientes com acidose diabética Freqüência Respiratória: Idade RN Lactentes Pré-escolares Escolares Adultos FR 40 a 45 25 a 35 20 a 35 18 a 22 16 a 20 PALPAÇÃO Na palpação avaliaremos as contraturas musculares, sensibilidade cutânea e adenomegalias (exame de alterações cutâneas). Em outro momento nos deteremos na expansibilidade torácica:  COMO FAZER ESTA AVALIAÇÃO? Através da Manobra de Rualt: a) Colocarei minhas mãos na face posterior do tórax da pessoa examinada de tal modo que meus dedos repousem nas fossas supra-claviculares e os meus polegares estejam juntos em cima da coluna vertebral. Peço para o cliente inspirar e expirar, observando o movimento realizado pelas minhas mãos e meus dedos. Este movimento será uniforme e os dedos se moverão igualmente realizando um mesmo ângulo; b) Continuo com a avaliação só que as minhas mãos caminharão da parte superior do tórax posterior até chegarmos na base do tórax, sempre avaliando o movimento realizado pela caixa torácica e a igualdade dos ângulos. A diminuição da expansibilidade pulmonar pode ser: - unilateral : localização apical indica processo infeccioso ou cicatricial; Basal indica derrame pleural, hepatomegalias e esplenomegalias; Difusa no pneumotórax, hidrotórax, atelectasia e traumatismo.] A diminuição unilateral também pode indicar fratura de costela e fibrose pulmonar. - bilateral: ápice processo infeccioso ou cicatricial; basal gravidez, ascite, obesidade grave e derrame pleural bilateral;
  16. 16. 16 difusa efisema pulmonar, esclerodermia e senilidade. Esta diminuição também pode indicar afecções dolorosas da pleura e peritônio, espasmos musculares (Tétano), politraumatismo, coma, diminuição de força muscular (poliomielite, polimiosite, miastenia gravis) e intoxicações medicamentosas com depressão do centro respiratório. O aumento da expansibilidade pode ser uma forma compensadora de derrame pleural, pneumotórrax ou atelectasia contra-lateral. Avaliaremos as vibrações torácicas. Para execução desta técnica é necessário que possamos friccionar antecipadamente as nossas mãos, pois é bom que o cliente esteja sem camisola, porque a presença do tecido pode dificultar a avaliação e as mãos frias podem incomodá-lo. Para realizar esta avaliação devemos colocar a palma da mão e os dedos sobre cada área do tórax e pedir ao cliente para repetir o número trinta e três cada vez que mudarmos a posição da mão. Este estudo deve ser comparativo, área por área e assim sentiremos a igualdade ou as diferenças desta vibração na mão (frêmito tóraco-vocal). O Frêmito tóraco-vocal pode sofrer variações: - É mais fraco nas mulheres, em pessoas com parede torácica espessa e nas que possuem voz débil; - A intensidade das vibrações não é exatamente igual nas diferentes partes do tórax: é mais nítido no ápice direito e na região interescápulo-direita vertebral direita, devido a anatomia do tórax (menor comprimento do brônquio direito); - Aumento do frêmito: indica pneumonias e infarto do pulmão; - Diminuição e desaparecimento: derrame pleural, espessamento da pleura, atelectasia por oclusão brônquica, pneumotórax e enfisema pulmonar. Esta palpação deve ser feita nas faces anteriores, posteriores e laterais do tórax. A diminuição generalizada deste frêmito pode ser sugestiva de enfisema, obesidade, edema de parede torácica; quando localizada pode ser: pneumotórax, derrame pleural, atelectasia; seu aumento localizado pode ser sugestivo de pneumonia lobar. PERCUSSÃO DÍGITO-DIGITAL Ao realizarmos esta manobra é necessário apoiar com uma leve pressão as duas últimas falanges do dedo médio em cada espaço intercostal e com a outra mão percutir com o outro dedo médio sobre o dedo que está apoiado no tórax por duas vezes com movimentos rápidos, de uma tal forma que apenas o punho se movimente. Para realização desta atividade é importante que o cliente esteja em pé ou sentado. Devemos sempre fazer estes movimentos em todas as áreas do tórax procurando compará-las bilateralmente. O que esperamos de som normal é claro e atimpânico, variando conforme a quantidade de tecido adiposo. Na região precordial esperamos sons submaciços e maciços. A partir do 5o espaço intercostal o som é submaciço devido à presença da borda superior do fígado. Alterações na percussão: - Hipersonoridade pulmonar: Percussão mais clara e intensa. Indica aumento de ar nos alvéolos, causado por enfisema pulmonar;
  17. 17. 17 - Som Timpânico: Indica ar aprisionado no espaço pleural (pneumotórax) ou numa grande cavidade intrapulmonar (caverna tuberculosa); Submacicez e macicez: Diminuição ou desaparecimento da sonoridade pulmonar. Indica redução ou inexistência de ar nos alvéolos. Causa: Derrame pleural, pneumonia, tuberculose, infarto pulmonar e neoplasias. AUSCULTA A ausculta é de grande importância, pois através dela, podemos avaliar o fluxo de ar que entra nos pulmões e presença de obstruções. Ë necessário levarmos em conta os sons respiratórios normais, os adventícios e os sons vocais (repetição do 33). A ausculta deve ser feita em todas as regiões do tórax (anterior, posterior e laterais). Para começar a se apropriar destes sons inicie colocando o estetoscópio sobre a sua traquéia inspire com a boca fechada e expire com os lábios entre-abertos. Avalie o som. Qual a característica dele? O que ele te lembra? Faça este exercício a noite ou pela madrugada quando todos estiverem dormindo. Continue descendo com o estetoscópio até chegar aos pulmões e compare os sons. Ao iniciarmos este procedimento, aqueceremos o diafragma do estetoscópio na palma da mão, apoiaremos a seguir este diafragma no ápice do tórax anterior, solicitaremos ao cliente que inspire e expire com a boca entre-aberta enquanto estaremos atentos ao som emitido. Este estudo deve ser feito de um modo comparativo, ou seja, ápice de hemitórax direito com ápice de hemitórax esquerdo. Deste modo caminharemos até chegarmos à base pulmonar. Não se deve colocar o diafragma do estetoscópio sobre a roupa cliente, pois, pode simular ou alterar a ausculta dos sons.
  18. 18. 18 QUAIS SÃO OS SONS RESPIRATÓRIOS? SONS PLEUROPULMONARES: A) Sons normais A1) Som traqueal: passagem do ar na fenda glótica e traquéia; A2) Respiração brônquica: se assemelha ao som traqueal e se diferencia por ter componente expiratório menos intenso; A3) Murmúrio vesicular: produzido pelo choque do ar circulante contra as bifurcações brônquicas, bronquíolos e alvéolos; ruído suave e característico, ouvido durante a inspiração (entrada de ar nos alvéolos) em todo o tórax. É mais intenso nas bases, estão diminuídos na região precordial, projeção do fígado e em regiões de acúmulo de gorduras - mamas, sobre ossos e músculos. A4) Respiração broncovesicular: Respiração brônquica + Murmúrio vesicular. É auscultada na região esternal superior, interescápulo-vertebral direita e ao nível da 3ª e 4ª vértebra dorsais. B) Sons Anormais: Ruídos Adventícios: São decorrentes de espasmos, estenose ou acúmulo de secreções nas vias aéreas (bronquite, asma, enfisema). B1) Descontínuos: -Estertores: ruído crepitante ocorrendo do meio para o final da inspiração, podem ser finos (friccionar os cabelos próximo ao ouvido) e rudes que possuem um som grosseiro e úmido. Os estertores estão presentes em patologias tais como pneumonia, bronquite, insuficiência cardíaca congestiva e fibrose pulmonar; Eles podem ser finos (similar ao atritar o cabelo ou quando abrimos um fecho tipo velcro). Não podem ser eliminados com a tosse. São ouvidos principalmente nas zonas pulmonares influenciados pela força da gravidade (bases pulmonares) Ou ainda, grossos, que têm freqüência menor e maior duração que os finos. Sofrem nítida alteração com a tosse. São auscultados no início da inspiração e durante toda expiração.São comuns na bronquite e nas bronquiectasias. B2) Contínuos: - Roncos: originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e conteúdo quando há estreitamento destes ductos por espasmos edema ou secreção. É rude e de baixa freqüência. Escuta-se tanto na inspiração quanto na expiração, predominando nesta última. Corresponde a obstrução dos brônquios mais calibrosos (secreção brônquica); São mutáveis e desaparecem em pouco tempo. - Sibilos: Aparece na expiração e inspiração e também se originam de vibrações. Localizados indicam obstrução. É fino, sendo melhor percebido no fim da inspiração e na expiração, decorre da obstrução dos brônquios mais finos. São múltiplos e disseminados por todo o tórax quando são provocados por enfermidades que comprometem a árvore brônquica. São ouvidos com freqüência em clientes com asma e enfisema (secreção brônquica); - Estridor: produzido pela obstrução da laringe ou traquéia. A intensidade depende da respiração, do fluxo de ar. B3) De origem pleural: atrito pleural - a inflamação das superfícies pleurais provoca o atrito das pleuras viscerais, pariteais e um ruído característico que lembra o roçar do
  19. 19. 19 indicador e do polegar junto ao ouvido, ou o ranger do couro cru, não possuindo relação com o momento respiratório e nem suprimido na presença da tosse. É mais comum nas regiões axilares inferiores, onde os pulmões realizam movimentação mais ampla. EXAME FÍSICO DA REGIÃO PRECORDIAL Ao iniciarmos a avaliação do aparelho cardiovascular não podemos deixar de falar que mostrase imprescindível o exame do pulso (freqüência, ritmo e amplitude), a aferição da pressão arterial, para assim completarmos o exame com os outros passos. Torna-se importante a delimitação da região cardíaca, que compreende: * 2o espaço intercostal direito - na linha paraesternal direita; * 2o espaço intercostal esquerdo - na linha paraesternal esquerda; * Apêndice xifóide; * Ictus cordis. INSPEÇÃO a) Abaulamentos da região precordial - podem ser devidos a causas extracardíacas como: tumores e causas cardíacas: aneurismas, hipertrofias ventriculares quando em baixa idade; b) Retrações da região precordial: as causas mais comuns são as cicatrizes de toracotomia e as lesões congênitas ou adquiridas no terço inferior do esterno: “pectus excavatum”; c) Pulsações anormais - são quase sempre devidas à hipertrofias ventriculares, dilatação da aorta ou artéria pulmonar, aneurismas ventriculares e às vezes a quarta bulha; d) Ictus cordis - é o choque de ponta do coração sobre a parede torácica. PALPAÇÃO
  20. 20. 20 Devemos tentar visualizar o ictus cordis e em seguida com a mão espalmada sobre o precórdio, tentar localizá-lo e analisá-lo. Sua localização: nos normolíneos - 4o e 5o espaços intercostais esquerdo, de 6 a 10 cm da linha médioesternal; no longilíneos - 5o espaço intercostal esquerdo a menos de 8 cm da linha médioesternal. Com o cliente em decúbito dorsal, solicitamos que ele posicione-se em decúbito lateral esquerdo e posteriormente para o decúbito lateral direito, assim estaremos vendo a mobilidade do ictus cordis. Pesquisaremos também a presença de frêmito (sensação de rastejo percebido pela palpação e que constitui a expressão palpatória do sopro cardíaco), o ritmo cardíaco , as pulsações anormais, choque valvar (sensação de impacto palpável pelo examinador). AUSCULTA A ausculta deve ser realizada com o cliente sentado, deitado ou em decúbito lateral esquerdo e sentado inclinado para frente. Para isto faz-se necessário localizar os focos de ausculta. QUAIS SÃO? Foco mitral, foco aórtico, foco pulmonar, foco tricúspide, foco aórtico acessório. ONDE OS ENCONTRO? Foco mitral - na sede do ictus; Foco aórtico - no 2o espaço intrecostal direito, linha paraesternal; Foco pulmonar - no 2o espaço intrecostal esquerdo, linha paraesternal; Foco tricúspide - na base do apêndice xifóide; Foco aórtico acessório - no 3o espaço intercostal esquerdo, linha paraesternal. Devemos observar na ausculta: 1º) O ritmo - que deve ser regular; 2º) A freqüência - nos adultos de 60 a 100 bpm; 3º) As bulhas cardíacas - elas são o resultado das vibrações produzidas durante o ciclo cardíaco, também são chamados de sons cardíacos transitórios. a)1a Bulha - é criada pelo fechamento simultâneo das vávulas tricúspide e mitral. Ela é melhor ouvida no foco mitral, mostra-se na sístole, é um som grave, longo no início da sístole; (TUM) b)2a Bulha - é produzida pelo fechamento das válvulas aórticas e pulmonares. Corresponde ao final da sístole e o início da diástole, é um som agudo e superficial;(TÁ) c)3a Bulha - são vibrações de baixa freqüência, que ocorrem no início da diástole, sendo raramente audível no adulto normal e freqüentemente nas crianças, possuem um efeito acústico de um cavalo galopando (galopes - sangue que atravessa a válvula mitral e atinge o ventrículo vazio).(TU) ONDE OUVIR AS BULHAS? 1A Bulha - ápice cardíaco (mitral + tricúspide); 2A Bulha - base do coração (aórticos e pulmonares); 3A Bulha - é melhor audível com o cliente em decúbito lateral esquerdo e com o estetoscópio na área mitral.
  21. 21. 21 EXAME VASCULAR PERIFÉRICO Artérias - Inspeção e palpação (o que procurar?)  Presença de tortuosidades anormais, pulsações visíveis, palpação dos pulsos arteriais (ritmo, freqüência, tensão e amplitude); Ausculta - (o que ouvir e onde?)  Presença de sopros durante a ausculta das artérias que sempre devem ser comparativas com as homólogas. Isto pode indicar estenose, coartação da aorta, presença de trombos em artérias dos membros inferiores,... . Veias - Inspeção, palpação:  Turgência venosa - avaliação da jugular, ocorrência de estase, indica suspeita de comprometimento da função cardíaca.  Refluxo hepatojugular - ao realizarmos pressão sobre o fígado, as jugulares tornam-se túrgidas, sugestivo de estase hepática;  Varizes - pesquisá-las com o cliente em pé e quase exclusivamente nos membros inferiores. EXAME DO ABDOME Ao iniciarmos esta avaliação é importante saber que o abdome pode ser dividido em 4 regiões (superior D e E, inferior D e E) ou 9 regiões (à direita - hipocôndrio D, flanco D, fossa ilíaca D; meio epigástrica, umbilical, hipogástrica; à esquerda - hipocôndrio E, flanco E, fossa ilíaca E). INSPEÇÃO A inspeção inclui a avaliação da pele, como coloração, elasticidade, hidratação, presença de cicatriz cirúrgica, estrias, manchas, cicatriz umbilical, retrações, simetria, quanto à presença de abaulamentos como distensão de segmentos digestivos, visceromegalias, presença de tumores de grande tamanho, hérnias e eventrações (formações acidentais ou congênitas de hérnias intestinais). De grande valor clínico é a avaliação da circulação venosa superficial (presença anormal de circulação de retorno). Inspecionamos também a presença de movimentos respiratórios caracterizando a respiração tóraco-abdominal, pulsações que podem aparecer na região epigástrica em caso de hipertrofia no ventrículo direito, a pulsação da aorta que pode ser observada em pessoas magras e na ocorrência de aneurismas, neste caso a pulsação corresponde a área de dilatação. Os movimentos peristálticos também podem ser visíveis espontaneamente ou após alguma manobra provocativa. Em pessoas magras a presença de ondas peristálticas não indicam anormalidades, entretanto, o aparecimento destes movimentos podem indicar obstrução em algum segmento do tubo digestivo. Resumo: Contorno geral, simetria, pulso, ausculta e cicatrizes. Tipos de Abdome - Normal: atípico, simétrico. Globoso: aumento do diâmetro ântero-posterior sobre o transversal. Aparece na gravidez avançada, ascite, obesidade, obstrução intestinal, tumores e hepatoesplenomegalias volumosas.
  22. 22. 22 - - - Abdome em ventre de Batráquio: predomínio do diâmetro transversal sobre o ânteroposterior. É conseqüência da pressão de líquido exercida sobre as paredes laterais do abdome. Abdome pendular ou ptótico: O paciente de pé faz com que as vísceras pressionem a parte inferior da parede abdominal causando uma protusão. Causa comum: flacidez no período puerperal. Abdome em avental: acúmulo de tecido gorduroso na parede abdominal. Abdome escavado: próprio das pessoas muito magras ou portadoras de doenças consecutivas. AUSCULTA Na ausculta pesquisamos os ruídos hidroaéreos (peristalse intestinal), espera-se a ocorrência de 2 ou 3 ruídos a cada incursão respiratória, ou 5 a 10 segundos de ruídos de timbre agudo, de localização variável e aparecimento imprevisível. PERCUSSÃO O som predominante no abdome é o timpânico, próprio das vísceras ocas, variando conforme o tamanho da víscera, a quantidade de sólidos, de líquidos e de gases. O som maciço será encontrado sobre a percussão de vísceras sólidas ou completas de líquidos ou fezes. Ex: som maciço - fígado (normal) e baço. som timpânico - intestino, estômago (ar) Resumo: Quadrante por quadrante (gases, massas) A superposição de uma víscera maciça sobre uma alça intestinal origina o som sub-maciço. Ascite, tumores e cistos com líquido originam som maciço. PALPAÇÃO Objetivos da palpação 1- Avaliar o estado da parede abdominal; 2- Reconhecer as condições anatômicas das vísceras abdominais e detectar eventuais alterações de sua consistência; 3- Explorar a sensibilidade abdominal, provocando ou exacerbando alguma algia. O que pode ser percebido pela palpação? Em pessoas magras e com musculatura relaxada, o fígado, os rins, a aorta abdominal, o ceco, o cólon transverso e o sigmóide. O estômago, duodeno, intestino delgado, o pâncreas, as vias biliares e o peritônio não são reconhecíveis pela palpação, só se houver presença de volume gasoso em alguma alça intestinal. Ao iniciarmos a palpação é importante colocarmos o cliente em uma posição confortável (decúbito dorsal), manter a privacidade e só descobri-lo conforme o desenvolvimento do exame. Sempre é necessário após lavar as mãos para iniciar o exame, friccioná-las na intenção de aquecê-las e mantê-las espalmadas. A palpação poderá ser superficial e profunda. Devemos sempre iniciar pela superficial e realizarmos a profunda durante os movimentos expiratórios. Em caso de dor abdominal, convêm que a palpação inicie-se pelo lado oposta ao da queixa.
  23. 23. 23 Durante a palpação superficial estaremos analisando a espessura da parede abdominal, sua tensão, presença de soluções de continuidade e abaulamentos da parede, sensibilidade, pulsações, continuidade da parede abdominal (descontinuidade indica hérnia e também diástese, separação dos músculos retos). Na palpação profunda buscaremos sentir os órgãos profundos na intenção de verificarmos sua forma, volume, consistência, sensibilidade, mobilidade, presença de massas tumorais discriminando, além destas características, sua localização e pulsatilidade. Frêmitos, ruídos hidroaéreos, sinas de irritação peritoneal também são percebidos à palpação profunda. Há algumas áreas na parede abdominal que em ocorrência de dor à compressão, pode indicar comprometimento do órgão ali projetado, são os chamados pontos dolorosos: - Ponto xifoidiano: indica cólica biliar e afecções do estômago e duodeno. Ponto epigástrico: meio da linha xifoumbilical. Indica patologias no estômago. Ponto cístico: situa-se no ângulo formado pela reborda costal direita com a borda externa do músculo reto abdominal. Ao comprimir este local, pede-se que o cliente inspire profundamente. Indica colecistite.  Ponto Apendicular ou ponto de Mcburney: (parte média da linha que une o umbigo e a crista ilíaca ântero-superior direita), indica apendicite aguda. Este ponto deve ser comprimido com os 4 últimos dedos, fazendo uma pressão progressiva, lenta e contínua. Descomprime-se bruscamente a região e se ocorrer uma dor intensa e aguda traduz inflamação, é sugestivo de irritação peritoneal ou processo agudo, anexites, apendicite. (Sinal de Blumberg). Esta descompressão rápida pode ser aplicada em qualquer área do abdome e se for + indica peritonite localizada sendo peritonite generalizada se + em qualquer área em que for executada. - Ponto Esplênico: dor neste local traduz infarto esplênico. Pontos ureterais: localizam-se na borda externa dos músculos retos abdominais em dois níveis: na interseção da linha horizontal que passa pela cicatriz umbilical e a outra que liga as espinhas ilíacas ântero-superiores. A palpação destes pontos deve ser feita com as polpas digitais, das mãos superpostas, dos dedos médios, indicador, anular e mínimo. Dor nestes pontos aparece nos pacientes com cólica renal e traduz migração de cálculo pelos ureteres. Dor referida de afecções torácicas e abdominais É interessante ressaltar a necessidade de averiguarmos a presença de dor referida que poderá nos indicar alguma patologia ainda não identificada. Sinal de Rovsing: Faz-se a mobilização dos gases para o ceco utilizando-se as mãos uma ao lado da outra, quando este movimento provoca dor é sugestivo de apendicite. DOR: Quando aperta (crônica) DOR: Quando solta (aguda) Resumo: Palpamos para detectar alterações de forma e volume:  Simétricas: ascite, obesidade, retenção urinária e gravidez.
  24. 24. 24  Assimétricas: proeminência do baço e do fígado, retração do abdome, presença de tumores malígnos.  COMO PALPAR O FÍGADO? 1ª - Contorno o rebordo costal direito do cliente com minha mão direita e a esquerda na região costo-lombar, fazendo compressão e obrigando o fígado a descer um pouco. Comece a palpação pela parte baixa do abdomen e depois faça a ascenção. Com a mão direita no rebordo costal direito, peça ao cliente para inspirar e neste momento aprofunde a mão direita no rebordo costal. Se o fígado estiver aumentado, será percebido o roçar do mesmo na lateral externa da mão; 2ª - O segundo modo é pelo método de Mathieu: desliza-se as mãos e depois fazemos uma compressão da parede abdominal da fossa ilíaca direita para o rebordo costal direito durante o movimento de respiração do cliente, ate sentir a reborda do fígado. Ao palpar o fígado, registramos quantos cm foi palpado da reborda costal, sua consistência e outras alterações.  E COMO FAREI A PALPAÇÃO DO BAÇO? 1ª - Coloco a pessoa em decúbito dorsal. A mão esquerda espalmada sobre a região costo-lombar esquerda, fazendo uma firme pressão de fora para dentro e a mão esquerda coloca-se paralela `a reborda costal esquerda, movimentando-se no sentido ascendente, da região umbilical para o hipocôndrio; 2ª - Palpação na posição de Schuster. A pessoa fica numa posição intermediária entre o decúbito dorsal e o lateral direito, ficando a pelve completamente em decúbito lateral direito. A perna direita mantém-se estendida e a esquerda flexiona-se sobre o abdome em 90°, o braço esquerdo fica diante do tórax. Deve-se ter cautela ao palpar o baço, principalmente nas esplenomegalias. As principais causas de esplenomegalia são: vasculares, infecciosas e parasitárias, hematológicas, neoplásicas, metabólicas, colagenoses, cistos e amiloidose. Hiperesplenismo é a ação da esplenomegalia sobre a medula óssea. Causa alterações no hemograma como anemia, leucopenia e trombocitopenia. Geralmente a esplenomegalia está associada a hepatomegalia. OBS: Não confundir a última costela, que é flutuante, com o Baço. Para que o Baço se torne palpável é preciso que ele alcance o dobro do seu tamanho normal (esplenomegalia). Ele se localiza na loja esplênica e suas medidas normais são: 13x8x3,5 cm com 180 a 200 gr.  PALPAÇÃO DA VESÍCULA BILIAR A vesícula biliar normalmente não é identificada pela palpação, só se torna palpável em condições patológicas.  PALPAÇÃO DO CECO Ao deslizar a mão sobre o ceco, produzem-se ruídos hidroaéreos e se houver dificuldade palpar com a mão direita enquanto que a esquerda exerce pressão sobre o cólon ascendente. O aumento da sensibilidade nesta área pode indicar processos inflamatórios crônicos da região íleocecal, tumores ou massa palpável.  PALPAÇÃO DO CÓLON TRANSVERSO Geralmente, de localização mesogástrica, o cólon transverso é palpado com ambas as mãos que deslizam de baixo pra cima no abdome.
  25. 25. 25  PALPAÇÃO DA ALÇA SIGMÓIDE Segmento de mais fácil percepção situa-se no quadrante inferior esquerdo e sua consistência varia de pastosa à pétrea se contiver fezes.  PALPAÇÃO DOS RINS Com o cliente em decúbito dorsal, a palpação do rim é feita com uma das mãos aplicada trasnversalmente na região lombar e a outra se apoia longitudinalmente sobre a parede abdominal, à altura do flanco. A mão palpadora é homônima do lado que se palpa. O rim tem superfície lisa, consistência firme e contorno arredondado. Consegue-se sua “captura” quando a mão esquerda exerce pressão suave na região lombar direita, tentando tornar o rim mais acessível. Ao final da inspiração, a pressão por ambas as mãos é intensificada e podemos então perceber o deslocamento do rim. Pesquisa de ascite de grande volume O paciente exerce ligeira pressão na linha mediana com a borda cubital da mão.O examinador, à direita do cliente, repousa a mão esquerda no flanco do seu lado oposto. Com o indicador da mão direita é golpeada a face lateral do hemiabdome direito. Se a mão esquerda, repousada no hemiabdome esquerdo, perceber as ondas o Sinal de Piparote é +. Em ascites de médio volume, ao perceber o abdome, percebe-se timpanismo no hemiabdome direito e macicez no esquerdo em DLE. Já em DLD, o timpanismo é no flanco esquerdo e macicez no flanco direito, devido à mobilização do líquido. Em ascite de volume menor de 500 ml o reconhecimento é mais difícil. Observações Sobre o Exame Abdominal  Distensão abdominal – é um aumento da circunferência do abdome que resulta no aumento da pressão intra-abdominal. Quando ocorre de forma aguda pode ser grave Peritonite, obstrução intestinal.  Avalie o contorno. Observe a cicatriz umbilical, se estiver protusa – ascite ou hérnia umbilical; se estiver invertida – distensão por ar.  Ruídos intestinais – atritos (inflamação peritoneal); sopros (aneurisma).  Ruído intenso de movimento de líquidos – acúmulo de líquidos, sugerindo dilatação gástrica ou obstrução.  Som timpânico em quadrante inferior - colón descendente ou sigmóide repleto de ar.  Som timpânico disseminado – abdome repleto de ar.  Som maciço à percussão em abdome totalmente distendido – cavidade peritoneal preenchida por líquido.  A presença de massa pélvica ou intra-abdominal causa macicez local à percussão.
  26. 26. 26  Caso palpe uma massa peça para o cliente levantar a cabeça e os ombros da mesa de exame e novamente tente palpar a massa. Se for possível a massa está na parede abdominal, se não, a massa está na cavidade abdominal. EXAME DO APARELHO GENITAL FEMININO: Sintomas  Hemorragias ginecológicas (câncer, aborto, miomatoses);  Amenorréia - gravidez, causas uterinas, ovarianas, hipofisárias e outras;  Dismenorréia - irritabilidade, desconforto no hipogástrico, turgência mamária, mas de uma maneira aumentada;  Leucorréia - é o aumento da eliminação das secreções vaginais, de origem inflamatório que facilmente é reconhecido pela cliente;  Prurido vulvar - alergia, má higiene, infecções. INSPEÇÃO E PALPAÇÃO: observar a presença de tumores, a anatomia, realizar a palpação do abdome e o toque vaginal para mulheres com vida sexual ativa, para as virgens a palpação do útero é feito pelo toque retal. Auto-exame das mamas:  Inspeção: com a cliente em pé e a seguir com os braços levantados. Atentar para o número de mamas, volume e o aspecto da pele, simetria.  Palpação: inicia-se pelas regiões claviculares, axilas, com a ponta dos dedos na intenção de perceber os gânglios linfáticos. Após, palpa-se a mama no sentido do movimento dos ponteiros do relógio, procurando avaliar a presença de nódulos (fixo, móvel, indolor, de consistência pétrea, fibrosa, elástica; causa retração na pele, qual o quadrante? qual o tamanho?), a glândula mamária e a quantidade de tecido adiposo. Examinaremos também a descarga papilar, ou seja, através da expressão do mamilo, observaremos se existe saída de alguma secreção (se existe qual é a cor, a quantidade, há quanto tempo?) MASCULINO INSPEÇÃO: Inicialmente devemos observar a anatomia do pênis, anomalias congênitas, presença de fimose ou parafimose, lesões na pele, doenças venéreas, lesões tumorais ulceradas ou não e varizes (varicocele). Da mesma forma deve ser realizada a inspeção do testículo se existe criptoquirdia ou não; PALPAÇÃO: Deve-se palpar a uretra e o dorso do pênis; da mesma maneira os testículos de um modo comparativo. Após os 35 anos todos os homens devem realizar o exame da próstata que é feito através do toque retal, principalmente os de cor negra. EXAME DOS MEMBROS Observar nos MMSI a coloração, presença de lesões, de sinais de inflamação (dor, rubor, calor, tumor) e condições do acesso venoso. Nos MMSS palpar o pulso radial. Nos MMII relatar presença de edema, varizes, quanto à presença dos pododáctilos. Palpar pulos pedial e observar a temperatura da pele dos membros, comparando-os entre-si, lembrando que os MMII possuem uma temperatura menor que as dos MMSS.
  27. 27. 27 EXAME DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO DOR - no sistema músculo-esquelético podem ser: Articular - pode se manifestar em repouso e piora a movimentação da articulação acometida (artralgias) Óssea - apresenta-se de forma localizada quando ocorrem fraturas, osteomielites, presença de tumores ósseos, ou generalizada como nas leucemias, mieloma múltiplo, carcinomatoses esqueléticas. INSPEÇÃO A inspeção inclui a observação das estruturas articulares quanto à presença de tumefações, o exame da pele (presença de eritema, cicatrizes, solução de continuidade), deformidades e sua mobilidade. PALPAÇÃO Durante a palpação estaremos avaliando a temperatura, a presença de crepitações, nódulos e tumores. EXAME DA COLUNA Este exame requer que o cliente esteja em pé, sem as roupas e descalço, na intenção de visualizar as possíveis alterações. INSPEÇÃO Escoliose - desvio lateral patológico da coluna, os segmentos mais acometidos são o torácico e o lombossacro (pode ser congênita, má postura, espondilopatias, provocadas por fraturas que levam ao encurtamento do membro,...); Cifose: - é o aumento da convexidade posterior da coluna. A localização mais freqüente é no segmento torácico (pode ser senil, vícios posturais, congênitas,...) Lordose - é o encurvamento exagerado da coluna com convexidade anterior, sendo mais comum no segmento lombossacro (pode ser por gravidez em fase avançada, ascite volumosa, compensatória da cifose...) EXAME DOS OSSOS Na inspeção dos ossos temos o objetivo de analisar as deformações localizadas (presença de tumores, fraturas), segmentares (encurtamento do segmento) e as deformidades generalizadas aparentes (raquitismo, genu valgo e genu varo, pé equino, hálux valgo). OBS: Observar e avaliar condições dos músculos e articulações para averiguar se há alguma dificuldade em se higienizar, locomover, alimentar-se, pentear o cabelo, escovar os dentes, sentar-se, segurar objetos... e até para aplicação de IM se a massa muscular estiver muito diminuída.
  28. 28. 28 EXAME DO SISTEMA NERVOSO Quando nos propomos a examinar o sistema neurológico, é estar ciente que esta avaliação envolve todas as respostas do organismo, ou seja, que a partir do momento em que eu inicio a entrevista com meu cliente, já estou avaliando seu nível de consciência, seu estado mental e emocional. Isto se deve ao fato que o sistema neurológico é responsável por várias funções como: a iniciação e a coordenação do movimento, a recepção e a percepção dos estímulos sensoriais, a organização dos processos de pensamento, o controle da fala e o armazenamento da memória. (Potter, 1997)             Para que eu realize um exame neurológico completo, necessito dos seguintes materiais: Material para leitura Frasco contendo substâncias aromáticas (café, suco de tangerina....) Abaixador de língua quebrado ao meio Lanterna (oftalmoscópio), ou foco luminoso Frasco contendo açúcar e sal Abaixador de língua Dois tubos de ensaio contendo líquido quente e frio Bolas de algodão Diapasão Martelo de reflexo Estilete Algodão INSPEÇÃO Durante esta observação minuciosa vou atentar para o estado emocional, o nível de consciência, o comportamento e a aparência, a linguagem, a função intelectual, a memória, o conhecimento, a capacidade de associação, a marcha e parte da função motora (ou seja, quando ele gesticula, observo a existência de limitações nas articulações). De acordo com Posso (1999) a avaliação neurológica observa a função cerebral, os nervos cranianos, o sistema motor, reflexos e percepção sensorial.  Quanto a Função Cerebral Observaremos como a pessoa está mentalmente, suas respostas sobre a orientação no tempo e no espaço; a coordenação de idéias, a memória imediata, recente e remota; sua cognição, afeto e humor, seu comportamento e aparência ; a fala e seus defeitos (disartria – dificuldade de articulação da fala; disfonia – alteração da emissão da voz; afasia – perda definitiva ou transitória da linguagem). (Epstein e Col, 1998; Posso, 1999)  Quanto aos Nervos Cranianos, conforme Epstein e Col (1998); Posso (1999) Avaliaremos o olfato (1º nervo - olfatório). Com os olhos fechados pedimos que o cliente identifique odores comuns como álcool, pinho, café, perfume, canela, chocolate... . O segundo nervo consiste no nervo óptico sendo o foco da atenção a acuidade visual, a visão das cores e os campos visuais. A regulação dos movimentos oculares, do músculo elevador da pálpebra, do músculo constritor da pupila e o músculo ciliar é feito pelo 3º (oculomotor), 4º (troclear) e 6º (abducente) nervos
  29. 29. 29 cranianos. Avaliaremos então a capacidade do cliente em realizar movimentos de rotação do globo ocular, aos movimentos de abertura e fechamento das pálpebras quando solicitado e os reflexos pupilares quando estimulados pela exposição à luz. A avaliação da sensibilidade facial é mediada pelo funcionamento do 5º nervo craniano (trigêmeo) com os olhos fechados o cliente manifestará reações dolorosas e térmicas ao estimular sua face com instrumentos pontiagudos ou com temperaturas variadas. Ainda observaremos o reflexo córneo-palpebral através da estimulação da córnea com um fiapo de algodão (resposta: fechamento dos olhos e lacrimejamento). Este nervo possui uma maior amplitude servindo também para avaliar a mastigação do cliente (pessoa com a boca fechada pede-se para mover a mandíbula de um lado para o outro, observando sua força e tônus). Os movimentos da musculatura facial devem ser simétricos, deste modo assobiar, sorrir e franzir as sobrancelhas, produção de lágrima, saliva e o paladar (distinguir doce e salgado) especificam a funcionalidade orgânica, mas as alterações destas atividades podem evidenciar lesões do 7º nervo (facial) ou do 9º nervo (glossofaríngeo) A diminuição ou ausência da acuidade auditiva expressa a lesão do 8º nervo craniano (vestíbulo-coclear). Esta avaliação pode ser feita com o auxílio do relógio questionando o cliente se ele ouve o tique-tac. Quando estimulamos a parte posterior da língua comum abaixador de língua, o cliente manifesta o reflexo de engasgamento, assim como o movimento simétrico das cordas vocais o cliente não apresentará alteração na voz e no movimento simétrico do 10º nervo craniano (vago). O funcionamento dos músculos esternocleidomastóideo e do trapézio em seu tônus e força é coordenado pelo 11º nervo craniano (espinhal acessório) Os movimentos da língua são coordenados pelo 12º nervo craniano (hipoglosso), não esperando que durante a avaliação ocorra desvio ou diminuição da sua força. Os nervos cranianos podem ser inspecionados e palpados.  Quanto ao Sistema Motor Para avaliarmos o sistema motor utilizaremos a inspeção e a palpação. Mas os procedimentos que envolvem especificamente a inspeção consistem em: Prova de Romberg, prova de Lewinson e a prova de dedo no nariz.  Porva de Romberg: solicito ao cliente para andar com os olhos fechados avaliando o equilíbrio. Caso ocorra o desequilíbrio pode indicar problemas de labirinto ou polineuropatias periféricas;  Prova de Lewinson: o cliente deve encostar o queixo no tórax com a boca aberta, fazendo a flexão do pescoço, evidenciando que sua nuca está livre. Em caso de rigidez da nuca é sugestivo de hemorragia meníngea ou meningite;
  30. 30. 30  Prova do dedo no nariz: Peço ao cliente que fique de pé, abra os abraços em extensão e abdução. Solicito que coloque um dedo de cada vez no nariz. A não execução deste procedimento pode apontar distúrbio cerebelar. PALPAÇÃO Por meio deste procedimento poderei sentir alguns nervos, sua textura, presença ou ausência de dor, assim como também avaliar sua resposta motora ao pressionar determinados pontos do corpo. A palpação pra avaliação do Sistema Motor envolve as seguintes provas: Prova de Brudzinsk, prova de Lasègue, prova de Kerning.  Porva de Brudzinski: o cliente deve estar em decúbito dorsal. Flexionamos sua cabeça e os membros inferiores como respostas deverão ficar relaxados, caso ocorra a flexão aponta irritação nas meninges;  Prova de Lasègue: Cliente em decúbito dorsal flexionamos a coxa sobre o quadril sem queixarse de dor; Fonte:www.cade.images.search.yahoo.com/search Niterói, fevereiro, 2008  Prova de Kerning: com o cliente em decúbito dorsal, flexionamos uma das coxas em um ângulo de 90º sobre o quadril e após a perna sobre o joelho. Este exame não deve apresentar resistência nem dor. Fonte: www.fmrp.usp.br Niterói, fevereiro, 2008. Para avaliarmos os reflexos faremos a percussão dos tendões com o auxílio de um martelo. Ao fazermos os procedimentos lembramos que devem ser comparados bilateralmente. PERCUSSÃO Durante este procedimento utilizarei um martelo para testar os reflexos motores como, por exemplo, o reflexo dos tendões profundos bíceps, tríceps, patelar e aquiles. Todos os reflexos devem ser comparados simetricamente, como também os reflexos cutâneos plantar do glúteo e o abdominal. A
  31. 31. 31 resposta reflexa nos idosos é mais lenta enquanto que nas pessoas com intoxicação por álcool e drogas (cocaína e ópio) esta resposta mostra-se hiperativa. Percussão do reflexo patelar Fonte: www.portaldacoluna.com.br/site/funções Niterói, fevereiro de 2008 Ou quando também percuto com instrumentos pontiagudos para avaliar os reflexos. Um destes procedimentos consiste no sinal de Babinski, com o auxílio de um instrumento rígido (Ex: espátula) arranhamos a face lateral da sola do pé que em uma pessoa saudável provoca a contração dos artelhos estendendo-se dorsalmente e afastando-se. Na avaliação da percepção sensorial pesquisaremos as respostas do indivíduo quanto à sensibilidade tátil, térmica e dolorosa, sendo necessário que este esteja com os olhos fechados. Principais sintomas em neurologia: Cefaléias: de causas neurológicas: tumores cerebrais, meningites, hemorragias intracranianas, encefalites, etc. De causas vasculares: hipertensão arterial, enxaqueca, pós-traumática, pósconvulsional, etc. Por patologias de estruturas: doença dos olhos, da visão, nasais, ouvido, etc. Psicogênica: cefaléia de tensão. Vertigens: sensação objetiva e consciente de que tudo ao redor está girando. Vale ressaltar que em cada período etário prevalecem determinadas doenças, como:  Infecções na infância;  Processos desmielinizantes nos jovens;  Doenças vasculares na pessoa idosa.
  32. 32. 32 Existem seis componentes do exame neurológico: 1- Estado mental: Estado de consciência (alerta, sonolência, torporoso, comatoso); Memória (curto prazo, longo prazo, intermediária); Cognição (cálculos, eventos atuais); Afeto (humor) Conteúdo ideacional (alucinações) 2- Função dos nervos cranianos 3- Função cerebelar – rastrear a coordenação, observar postura e marcha. 4- Função motora- avaliar a massa muscular, tônus, força e quiasquer movimentos anormais (tiques, fasciculações, contraturas) 5- Função sensorial- Testar a sensibilidade ao tato e dor. 6- Reflexos tendinosos profundos- necessita do martelo O exame em si: a)Nível de consciência - lucidez, obnubilado, torpor, coma; b)Sistema motor - inspeção, palpação na intenção de verificar o tônus muscular, coordenação (taxia) e equilíbrio estático; c)Reflexos - bicipital, patelar, aqüiles, pupilar; d)Sensibilidade (consciente e inconsciente- temperatura, beliscão, utilização de instrumentos pontiagudos). Exemplo de Redação de exame físico: Ao exame físico apresenta couro cabeludo descamativo, com nódulo de consistência fibroelástico arredondado de aproximadamente 2cm em região parietal D próximo ao pavilhão auricular D, indolor à palpação e móvel, cabelos alinhados e limpos. Olhos úmidos com presença de secreção amarelada, mucosa ocular hipocorada +1/+4, pupilas isofotorreagentes; cavidade nasal limpa, à inspiração apresenta diminuição de fluxo de ar à direita; lábios ressecados, mucosa oral úmida, presença de aftas em rebordo D de língua, com secreção amarelada de aproximadamente 1 cm, estando a mesma saburrosa; dentes em precário estado de conservação; palpado linfonodo de região submandibular direita de aproximadamente 1 cm, de consistência fibroelástica, móvel, doloroso à palpação. Regiões cervicais anterior e posterior livres de linfonodos palpáveis. Presença de estertor em base de pulmão D; manobra de Rualt preservada; frêmito tóraco-vocal compatível com as áreas; percussão dígito-digital preservando sons de cada área. Batimentos cardíacos rítmicos em 2 tempos, bulhas normofonéticas. Palpado nódulo de aproximadamente 2cm em quadrante superior externo (QSE) de mama E, indolor a palpação, fixo, aderido aos tecidos adjacentes de consistência pétrea, descarga papilar positiva de aspecto sanguinolento; axilas livres de linfonodo. Abdômen flácido doloroso a palpação superficial e profunda em flanco D, presença de ruídos hidroaéreos; Blumberg +, manobra de Rovising +; presença de estrias. MMSS (membros superiores com escarificações em prega de cotovelo e MMII (membros inferiores) com varizes. TPR: 37º C, 80 bpm, 20irpm – PA: 150X 100 mmHg. Peso: 80Kg – Altura: 1, 60 cm. BIBLIOGRAFIA BRUNNER, L. S. ; SUDDARTH, D. S. Prática de Enfermagem.3 ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1991.
  33. 33. 33 BEVILACAQUA, F. Exame Clínico - fisiopatologia.. 5 ed. São Paulo: Atheneu, 1995. EPTSTEIN, O.; PERKIN, G. D.; BONO, D. P.; COOKSON, J. Exame Clínico. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 1998. LOWEN, A. O Corpo em Depressão – as bases biológicas da fé e da realidade. 3ed. São Paulo: Summus Editorial, 1983. NETTINA, S.M. Prática de enfermagem, 1 vol, Rio de Janeiro : Ed. Guanabara Koogan 7ª edição, 2003. PORTO, C. C. Semiologia Médica. 4ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. POSSO, M. B.S. Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem. São Paulo: Editora Atheneu, 1999.

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