Apresentação dialogada para o 7º semestre do Curso de Medicina da UFC, Campus Sobral (Disciplina de Cuidados em Final de Vida).

1. Habilidades de Comunicação
de Notícias Difíceis
Luís Fernando de Tófoli

2. Objetivos de Aprendizado
• Nomear os passos necessários para a
comunicação de uma notícia difícil a um
paciente e/ou seu familiar.
• Utilizar técnicas de comunicação para a
comunicação de notícias difíceis em
Medicina.

3. Textos-eixo
• Back et al. Approaching Difficult Communication
Tasks in Oncology. CA Cancer J Clin
2005;55:164–177.
http://caonline.amcancersoc.org/cgi/content/abstract/55/3/164
• PEREIRA, M. A. G. Má notícia em saúde: um
olhar sobre as representações dos profissionais
de saúde e cidadãos. Texto Contexto
Enfermagem, v.14, n.1, p. 33-37, 2005.
• FAULKNER, A. ABC of palliative care.
Communication with patients, families, and other
professionals. BMJ, v.316, n.7125, Jan 10, p.
130-2, 1998.

4. Habilidades de Comunicação
• Reconhecimento recente da necessidade
de serem trabalhadas no ensino médico
• Não são sinônimo de anamnese
• Dificuldades de comunicação causam
maior sofrimento nos médicos e nos
pacientes
• O médico médio tem dificuldade em
identificar sinais emocionais de seus
pacientes.

5. Comportamentos
a serem evitados
• Bloqueio
Inibição consciente ou não de uma
pergunta difícil de um paciente:
P.: Quanto tempo de vida eu tenho?
M.: Não se preocupe com isso...
ou
M.: Como está sua respiração?

6. Comportamentos
a serem evitados
• Palestra
Grandes quantidades de informação
médica oferecidas ao paciente sem que
ele possa ter tempo para responder ou
perguntar.

7. Comportamentos
a serem evitados
• Colusão
Médico e paciente entram em uma
situação de “eu não pergunto, você não
me conta”. Ambos assumem,
erroneamente, que se o assunto for
importante, o outro vai levantá-lo.

8. Comportamentos
a serem evitados
• Asseguramento Precoce
Médico tenta dar segurança ao paciente
sem tatear e entender corretamente a sua
verdadeira preocupação. Comum nas
situações em que o médico acredita que
“não tem tempo” para investigar ou não se
sente seguro para isso.

9. Comportamentos
a serem desenvolvidos
• Pergunte – Conte – Pergunte
– Pergunte como o paciente se sente, o que é
importante para ele, o que ele entende do
problema, o que lhe informaram.
– Conte o que você tem que comunicar de
forma direta, em quantidades moderadas de
informação
– Pergunte o que foi entendido do que você
disse, e o que ele vai fazer com esta
informação

10. Comportamentos
a serem desenvolvidos
• “Diga-me mais”
Situações em que a conversa sai do tema,
podem indicar que o paciente precisa falar
sobre diferentes níveis comunicação:
– Pode-me dizer que outras informações
você precisa?
– Pode-me dizer como está se sentindo
sobre isso?
– Pode-me dizer o que isso significa
para você?

11. Comportamentos
a serem desenvolvidos
• Resposta à Emoção
Tatear
Entender
Respeitar
Nomear
Apoiar
(em inglês, “NURSE”)

12. Comportamentos
a serem desenvolvidos
• Resposta à Emoção
Tatear (Exploring):
Exploração de pistas emocionais, verbais
e não verbais, oferecidas pelo paciente
durante a comunicação

13. Comportamentos
a serem desenvolvidos
• Resposta à Emoção
Entender (Understanding):
Evidenciar esforço para compreender
como o paciente está se sentindo, mesmo
que declare, inclusive, como é difícil esta
compreensão.

14. Comportamentos
a serem desenvolvidos
• Resposta à Emoção
Respeitar (Respecting):
Reconhecimento e respeito pelas
emoções do paciente, que podem ser
sinalizados inclusive não verbalmente.

15. Comportamentos
a serem desenvolvidos
• Resposta à Emoção
Nomear (Nomear):
Nomear, parafrasear e resumir as
respostas emocionais de pacientes é um
recurso útil. Evitar declarações diretas do
tipo “você está com raiva”, usando frases
do tipo “imagino que possa estar triste”.

16. Comportamentos
a serem desenvolvidos
• Resposta à Emoção
Apoiar (Supporting):
É importante que os pacientes sintam que
seus médico estão prontos a lhe prestar
ajuda, dentro do possível. Evitar a postura
exagerada de “pegar no colo”.

17. Más Notícias
• Comuns na prática médica
• Associadas a estresse em especialidades
médicas
(em especial oncologistas clínicos)
• Mais difíceis de serem dadas para
pacientes de longo relacionamento,
jovens, ou para quem se manifestou
inicialmente um forte otimismo.

18. Dando más notícias
Arranjo Inicial
Apreensão do paciente
Investigação sobre informação
Informação
Segurança
Súmula e eStratégia
(em inglês, “SPIKES”, espinhos)

19. Dando más notícias
Arranjo Inicial
Preparar-se para o processo, organizar
mentalmente, planejar como será dada a
informação, revisão de fatos técnicos,
preparos menores (lenços de papel, por
exemplo). Escolher previamente um
horário/local mais tranqüilo para dar a
notícia.

20. Dando más notícias
Apreensão do paciente
Investigar como o paciente apreende a
situação, e inclusive o quanto está
apreensivo. O que ele sabe, como
costuma responder, quais são suas
expectativas e seus objetivos?

21. Dando más notícias
Investigação sobre informação
Levantar quanta informação paciente quer
saber. Isso varia de pessoa para pessoa,
desde a postura de “não me esconda
nada” passando por “não quero saber
muito, quero resolver” até “não quero
saber nada, resolva com meu familiar”.

22. Dando más notícias
Informação
Momento em que, de fato, se informa o
fato ruim, de preferência com um aviso
antes. Revisar, se necessário, dados que
o paciente demonstrou não conhecer no
passo anterior. Dar a informação aos
poucos, checando a compreensão e
tempo para absorver o impacto. Faça uma
pausa.

23. Dando más notícias
Segurança
Demonstre empatia pelos sentimentos do
doente. Lembre-se a regra TERNA para
respostas emocionais. Resista a tentar
afastar a situação emocional difícil
rapidamente com frases paliativas
(“dourar a pílula”). Demonstre que ele
pode contar com você mesmo nesta
situação.

24. Dando más notícias
Sumário e eStratégia
Faça um resumo das informações
clínicas. Após isso deixe claro que se
iniciou a fase de estratégia dos próximos
passos de tratamento, sempre checando
qual é a compreensão dele. Não “tire
soluções da cartola”

25. Perguntas difíceis
• Quanto tempo eu vou viver?
• Resposta possível:
Não tenho como responder isso, pois
pode variar muito de pessoa para pessoa.
Por que você está fazendo esta pergunta?
Talvez eu tenha como ajudar de outras
formas...

26. Perguntas difíceis
• Dizer que eu não tenho cura significa que
você vai desistir de mim?
• Resposta possível:
Não, de maneira alguma.
Por que pensa que eu possa fazer isso?
De que tipo de ajuda você está
precisando agora?

27. Perguntas difíceis
• Você está me dizendo que eu vou morrer?
• Resposta possível:
Infelizmente, isso pode acontecer logo,
embora seja difícil prever exatamente.
Você já pensou sobre como vai usar o seu
tempo agora, sabendo que ele é limitado?