Indicações e descrição sumária de como se realizar o ITB em nível ambulatorial.

1. ÍNDICE TORNOZELO-BRAQUIAL
Daniel Valente Batista *
'' Apesar de tudo, não há, até agora, exame substituto para o paciente''
Leon Schiff
MÓDULO IV – EXAMES COMPLEMENTARES
INTRODUÇÃO
A avaliação complementar do Aparelho Cardio-Circulatório é composta por uma
grande quantidade de métodos complementares. Muitos desses são métodos caros de
abordagem diagnóstica e terapêutica que, muitas vezes, não são acessíveis em tempo
hábil a grande parte da população que sofre com afecções cardíacas.
Fugindo dessa constante, o Índice Tornozelo-Braquial (ITB) é um exame
complementar barato e facilmente exeqüível por médicos não especialistas ou mesmo
profissionais não-médicos, desde que recebam treinamento adequado. A Medida do
ITB é um exame de alta sensibilidade (estudos relatam 90 a 97%) e alta especificidade
(98-100%) para detecção de estenoses arteriais que comprometam 50% ou mais da luz
do vaso. Essa estatística foi baseada na correlação dos pacientes com ITB <0,9 e
compararados com os resultados de angiografia.
O ITB é um preditor independente de eventos cardiovasculares e correlaciona-se
com a morbi-mortalidade cardiovascular quando a relação é menor que 0,9.
A importância do uso desse exame para diagnóstico da Doença Arterial
Obstrutiva de Membro Inferior se dá pelo fato de ser não invasivo e do aumento dessa
patologia na população com o passar do tempo. O estudo NHANES verificou a
prevalência de DAOMI na população americana nos anos de 1999 e 2000 e verificou as
seguintes taxas: entre 40-49 anos foi de 0,9%, 50-59anos foi de 2,5%, 60-69 anos foi de
4,7% e acima de 70anos foi de 14,5%.
O EXAME
O cálculo do ITB consiste na avaliação das medidas das Pressões Sistólicas nos
membros superiores (artéria braquial) e inferiores, na altura do tornozelo ( artérias tibial
posterior e pediosa). Cada artéria tem sua PAS avaliada através de um Doppler vascular
portátil e são obtidas duas medidas consecutivas da PAS em cada vaso. Dessa forma, ao
final do exame teremos 12 medidas de PAS para o cálculo do índice.
*Acadêmido de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará.
Membro integrante da Liga do Coração – UFC.

2. O índice é calculado bilateralmente através da seguinte razão:
ITB Direito: Maior PAS do tornozelo direito
Maior Média da PAS braquial
ITB Esquerdo: Maior PAS do tornozelo esquerdo
Maior Média da PAS braquial
Note, portanto, que o numerador varia conforme a pressão no tornozelo
esquerdo ou direito, mas o denominador é fixo e é representado pela maior medida da
Pressão Arterial Sistólica (PAS) atingida no membro superior , ou seja, se a maior
média foi atingida no Braço Direito essa média irá entrar tanto na medida do ITB
Direito quanto do Esquerdo.
Por exemplo: se o paciente teve no braço direito as PAS de 122 e 126 mmHg, a
média será de 124 mmHg e se no braço esquerdo tiver sido de 130 e 134, a média será
de 132 mmHg. Assim, o valor de 132 será utilizado no denominador tanto do ITB
esquerdo quando do direito, o que irá mudar será apenas o numerador.
Para realização do exame o paciente deverá seguir as mesmas recomendações
para aferição da Pressão Arterial, ou seja, não fazer o exame de bexiga cheia, não ter
fumado ou tomado café nos últimos 30 minutos, estar em repouso nos últimos 5
minutos, não cruzar os braços ou as pernas e também não falar. O repouso de 5 minutos
e o ambiente tranqüilo de realização do exame SÃO FUNDAMENTAIS e se não
respeitadas essas condições o Exame é claramente alterado.
O exame é feito com o paciente deitado e utiliza-se um Doppler vascular de alta
freqüência ( 5 a 10 MHz) para aumentar a acurácia do exame.(O valor do aparelho varia
de 600 a 900 reais) Contudo, a aferição pressórica também poderá ser feita pelo método
palpatório e auscultatório convencional, principalmente em locais onde não se dispõem
do Doppler( em interiores,por exemplo). Após colocar o esfingnomanômetro adequado
ao tamanho do paciente, localiza-se a artéria a ser aferida com o auxílio do Doppler e da
anatomia da região. Uma vez localizada, são feitas duas medidas seqüenciais da PAS
com intervalos de menos de 30 segundos cada uma e as medidas são anotadas em ficha
anexa.
A artéria braquial tem sua localização na fossa cubital em região medial ao
tendão do bíceps braquial, a artéria pediosa ou dorsal do pé tem sua a localização na
região dorsal do pé numa região eqüidistante entre os maléolos lateral e medial e a
artéria tibial posterior fica localizada atrás do maléolo medial.
O Exame feito por pessoa treinada (idealmente em dupla) dura cerca de 20 a 30
minutos.

3. Esfignomanômetros de coluna de mercúrio ou anaeróides podem ser utilizados e
devem ser ajustados de acordo com a circunferência do braço de cada paciente. Não se
deve usar os automáticos pela elevada variação das medidas obtidas com esses
aparelhos.
As medidas do Índice Tornozelo-Braquial são feitas de Rotina nos dias de terça-
feira pela manhã no Ambulatório de Hipertensão do HUWC numa atividade da Liga do
Coração.
Circunferência do Braço Largura da Bolsa Inflável Denominação do Manguito
< 25 cm 10-11cm Adulto pequeno ou magro
25-32 cm 12-13 cm Adulto
>32 cm 15-17 cm Adulto Grande ou obeso
Reproduzido de Hiatt, WR. N Engl J Med 2001; 344:1608.

4. INDICAÇÃO DO EXAME
Na teoria, todos os pacientes com mais de 50 anos e assintomáticos que
procuram assistência para uma avaliação cardiovascular devem ter a doença arterial
obstrutiva periférica rastreada através da medida do ITB. O ITB se encaixa como exame
de rastreio pelo baixo-custo, fácil realização, não apresentar ônus ou riscos ao paciente e
pela capacidade de detectar a doença ainda de maneira assintomática. Além disso,
outras indicações para a realização do exame são:
Todos os indivíduos maiores de 65 anos
Os maiores de 50 que sejam:
o Diabéticos
o Fumantes
o Ex-Fumantes (>10 maços/ano)
Qualquer idade:
o História pessoal de processo obstrutivo em outro território vascular,
como:cerebral, carótica ou coronariano
o História familiar de doença arterial oclusiva em qualquer território
o Queixas sugestivas de claudicação intermitente (dor ou desconforto
nos membros que surge com o esforço)
o Alterações no Exame Clínico que apontem para Doença Arterial
Oclusiva: diminuição de pulsos, extremidades frias, alterações
tróficas de pele e pêlos, etc.
o Como controle para sucesso após revascularização do território
afetado.
Outras indicações:
o Maiores que 50 anos:
 Com hipertensão arterial sistêmica
 Portadores de Hipercolesterolemia
 Portadores de hiper-homocisteinemia
 Portadores de níveis elevados de Proteina C reativa
o Qualquer idade:
 Para diagnóstico diferencial com dor em membros inferiores

5.  Para guiar a prescrição de fármacos beta-bloqueadores uma
vez que há contra-indicação do uso dessa classe de remédios
em pacientes portadores de Doença Arterial Obstrutiva em
Membros Inferiores (DAOMI)
Adaptado de Indice Tornozelo-Braquial:Importância e uso na prática clínica. Marcia Makdisse. São
Paulo. Editora Segmento.2004
APLICAÇÃO PRÁTICA DO EXAME
Como mencionado anteriormente os valores do ITB abaixo de 0,9 tem uma
sensibilidade e especificidade acima de 95% para diagnósticos de DAOMI e
correlaciona-se com um aumento de morbi-mortalidade cardiovascular em diversos
estudos.
Quando o índice fica entre 0,9 e 0,4 o paciente tem doença obstrutiva leve a
moderada e valores abaixo de 0,4 significam doença grave. Nesse último estágio o
doente, muito provavelmente, já tem a clínica de claudicação. Valores entre 0,9 e 1,3
são os valores considerados dentro da normalidade.
Devemos lembrar, no entanto, que o valor de corte 0,9 é passível de mudanças a
depender da publicação de novos estudos que correlacionem esse valor ( ou um valor
diferente) e a morbi-mortalidade associada.Alguns autores propõem, por exemplo, que
essa razão seja elevada para 1,0.
Uma das indicações do exame também é para avaliar a presença de doença
obstrutiva em pacientes que se beneficiariam do uso de beta-bloqueadores como,por
exemplo, pacientes com Insuficiência Cardíaca. Evita-se o uso dessas drogas pois o
bloqueio do efeito beta na circulação arterial periférica causaria uma vasoconstricção e
conseqüente piora da doença obstrutiva nesses pacientes, a despeito do benefício
cardíaco alcançado com o beta-bloqueio. De maneira geral, recomenda-se cautela em
doentes com ITB 0,41-0,9 e uso de beta-bloqueadores com bloqueio alfa (tipo
carvedilol). Em pacientes com ITB <0,4 não recomenda-se o uso de quaisquer beta-
bloqueador.
0,91-1,3 em pacientes sem sintomas:
Em pacientes com ITB normal o exame deve ser repetido anualmente e reduções
do índice maiores do que 0,15 devem ser consideradas diminuições REAIS, ou seja,
fora da faixa de erro intra ou inter-observador e devem, portanto, ser valorizadas.
0,91-1,3 em pacientes sintomáticos (dor associada a movimentação) ou
alteração no exame físico (diminuição/ausência de pulsos periféricos,
diminuição de temperatura, queda de pelos,etc):
‘ Se o valor for normal em repouso, mas estiver próximo do limite inferior (entre
0,91 e 1,0) sugere-se que os pacientes sejam submetidos ao ITB de esforço através da
realização do ITB associado a caminhada em esteira ergométrica e com protocolos

6. específicos. O paciente te ITB medido em posição supina 1 minutos antes e após o
esforço. Uma redução do ITB após o esforço de maneira significativa é diagnóstica de
Doença Arterial Obstrutiva.
Caso não se disponha do teste de esforço e a suspeita de doença obstrutiva ainda
se faça presente recomenda-se o encaminhamento para a cirurgia vascular.
0,41-0,9 com ou sem sintomas:
Repetir a medida do ITB com 12 semanas para confirmação. Se diagnóstico
confirmado deve-se iniciar controle de fatores de risco para doença cardiovascular
(diabetes, HAS, dislipidemia,obesidade...). Se paciente sintomático pedir parecer da
cirurgia vascular
<0,4 com ou sem sintomas:
Esses pacientes tem doença arterial obstrutiva grave e devem ser encaminhados
para a cirurgia vascular. Além disso, deve ser feita prevenção secundária para doença
cardiovascular nos mesmos moldes dos pacientes entre 0,41-0,9.
Valores > 1,3:
Pacientes com valores acima de 1,3 geralmente apresentam doença
aterosclerótica difusa em vasos e calcificação da camada média e rigidez da parede que
faz com que as artérias fiquem não compressíveis e,assim, os valores do ITB sejam
elevados.Tal situação pode ocorrer em idosos, diabéticos e pacientes com doença renal
crônica.
Eles devem ter sua ITB repetido com 12 semanas e, se a alteração permanecer,
ser encaminhados ao cirurgião vascular para melhor avaliação.
Para maiores informações recomendamos a leitura adicional disponibilizada na
bibliografia.
BIBLIOGRAFIA
Indice Tornozelo-Braquial:Importância e uso na prática clínica. Marcia
Makdisse. São Paulo. Editora Segmento Farma, Primeira Edição. 2004
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