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Fonte: Modificado de Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The seventh report of theJoint National Committee on prevent...
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Inibidores da renina (Tabela 14)Pesquisas recentes mostraram a eficácia de uma classe de medicação anti-hipertensivadenomi...
* Em associação. ** Referem-se a preparações farmacêuticas de preparação lenta e açãoprolongada. ASI: Atividade simpaticom...
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18. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D et al. Effects of losartan on renal andcardiovascular outcomes in patients with type...
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  1. 1. Como Diagnosticar e TratarHipertensão arterial sistêmicaSystemic arterial hypertension Rodrigo Pinto Pedrosa Pós-graduando do Instituto do Coração (InCor). Médico assistente da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (USP). Luciano Ferreira Drager Médico assistente da Unidade de Hipertensão do Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Recebido para publicação em 11/2008. Aceito em 11/2008. © Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. Indexado na Lilacs sob nº: S0034-72642008001300009Unitermos: hipertensão arterial, sistema cardiovascular, terapêutica.Unterms: arterial hypertension, cardiovascular system, therapeutics.Numeração de páginas na revista impressa: 74 à 84ResumoA hipertensão arterial sistêmica é um dos mais importantes fatores de risco para aocorrência de doenças como o acidente vascular cerebral, o infarto do miocárdio e ainsuficiência cardíaca. O diagnóstico e tratamento precoces são as ferramentas deprevenção de grande impacto socioeconômico, devendo ser divulgados e implementadosnos diversos níveis de atenção à saúde. O presente artigo tenta padronizar o diagnóstico etratamento da hipertensão arterial de forma prática e didática para o clínico geral.IntroduçãoA hipertensão arterial sistêmica (HAS) é condição com alta prevalência no mundo,acarretando gastos com o tratamento das suas complicações de proporções vultosas. Osubdiagnóstico é freqüente e, por tratar-se de condição essencialmente assintomática,acarreta efeitos deletérios no sistema cardiovascular, ao longo de décadas, antes do seudiagnóstico.Cerca de 90% a 95% dos pacientes hipertensos são considerados como portadores dehipertensão primária(1), o que significa que as causas precisas são desconhecidas.Indubitavelmente, a HAS é em sua grande maioria de origem poligênica e apresentainteração direta com fatores ambientais(2). Estudos genéticos de associação têmidentificado polimorfismos em diversos genes candidatos para a hipertensão, porém aindanão se pode quantificar com exatidão a importância relativa de cada polimorfismo naetiopatogênese da hipertensão. Casos de hipertensão monogênica são raros efreqüentemente subdiagnosticados. Em 5% a 10% dos casos a hipertensãoé secundária,ou seja, são identificadas doenças responsáveis pela gênese da hipertensão (ver adiante).Diagnóstico e classificaçãoA medida da pressão arterial é comprovadamente o elemento chave para oestabelecimento do diagnóstico da HAS. De acordo com as V Diretrizes Brasileiras deHipertensão Arterial, classificamos os níveis de pressão arterial conforme a Tabela 1.
  2. 2. A publicação do VII JNC (Joint National Committee), em 2003, forneceu uma novaclassificação da hipertensão arterial e introduziu o conceito de pré-hipertensão (Tabela 2).O termo pré-hipertensão não significa uma condição de doença. Ele foi introduzido comoforma de alertar o médico para a promoção de modificações no estilo de vida, já que osdados da Coorte de Framingham mostraram que pacientes com estes níveis pressóricostêm uma incidência maior de doenças cardiovasculares no seguimento de dez anos emrelação às pessoas com níveis pressóricos abaixo dos mencionados.Hipertensos que usam três ou mais drogas em doses máximas toleradas, incluindopreferencialmente um diurético entre elas, e que ainda não têm a PA controlada sãoclassificados como hipertensos resistentes ou refratários(3). Aqueles que, usando quatroou mais drogas, apresentam controle pressórico, são considerados resistentes controlados.Essa classificação é útil para uniformizar as informações científicas, bem como para alertaro clínico da necessidade de investigação de HAS secundária nesses pacientes.Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA)A MAPA é o método que permite avaliar o comportamento fisiológico da pressão arterialnas 24 horas. Diversos estudos demonstram maior correlação entre os níveis de pressãoda MAPA com lesões em órgãos-alvo em comparação com a medida casual da pressãoarterial(4-7).No entanto, a medida de consultório ainda é o principal instrumento nodiagnóstico da HAS, não devendo ser subvalorizada. As principais indicações damonitorização ambulatorial da pressão arterial são:· Hipertensão de consultório ou do avental branco· Avaliação da hipertensão arterial resistente· Suspeita de episódios de hipotensão arterial sintomática· Avaliação da eficácia da terapêutica anti-hipertensiva.Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006.
  3. 3. Fonte: Modificado de Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The seventh report of theJoint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high bloodpressure. JAMA 2003 289:2560-72.Monitorização residencial da pressão arterial (MRPA)A MRPA é o registro da pressão arterial por método indireto, com três medidas pela manhãe três à noite durante a vigília, por cinco dias(8). Estas medidas devem ser realizadas comequipamento validado e podem ser realizados pelo próprio paciente ou por outra pessoa,desde que previamente treinado. Portanto, não confundir MRPA com medidas casuais dapressão arterial. Suas indicações são basicamente as mesmas da MAPA.A Tabela 3 mostra os critérios de diagnóstico das condições clínicas mais comunsassociadas com a medida da pressão arterial
  4. 4. DTPA: Diethylenetriamine pentaacetic acid RNM: Ressonância nuclear magnética IECA:Inibidores da enzima de conversão de angiotensina TC: Tomografia computadorizada RNM:Ressonância nuclear magnética MMSS: Membros superiores MMII: Membros inferiores I-123 MIBG: Metiliodobenzilguanidina marcada com iodo-123 TSH: Hormônio estimulante datireóide PTH: Paratormônio.* Dependendo da disponibilidade e da experiência do serviço se pode pedir a cintilografiarenal ou o doppler de artérias renais como rastreamento da HAS renovascular.** A angioRNM complementa as informações obtidas com a cintilografia ou o doppler deartérias renais. Se não houver disponibilidade do exame, deve-se optar pela realização daarteriografia renal para confirmação diagnóstica e tratamento.Achados clínicosA HAS é uma doença essencialmente assintomática. Não existem comprovações científicasque muitos sintomas como cefaléia, tonturas e epistaxe são uma conseqüência da HAS. Noentanto, em certas circunstâncias, certos sinais e sintomas podem significar umacomplicação potencialmente grave da HAS, tais como dor precordial, alteração no nível deconsciência, déficits motores e sensitivos etc., devendo ser investigados e tratadosconforme cada caso.Diante deste conceito, a avaliação do hipertenso deve ser baseada na busca ativa decomplicações que possam estar relacionadas com a presença da hipertensão,destacadamente a presença das chamadas lesões de órgãos-alvo. A importância destadesignação reflete a gravidade da doença e alerta o médico para a necessidade de um
  5. 5. tratamento intensivo, visando o controle pressórico. Dentre as várias lesões de órgãos-alvo, podemos destacar a retinopatia hipertensiva(9), nefropatia hipertensiva, hipertrofiaventricular esquerda, insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, doençacerebrovascular, aneurisma aorta e doença vascular periférica(10).Exames complementaresAvaliação inicial de rotina para todos os pacientes hipertensos:· Urina tipo 1· Dosagem de potássio e creatinina· Glicemia de jejum· Colesterol total, LDL, HDL, triglicérides· Ácido úrico· Eletrocardiograma convencional.Exames complementares poderão ser solicitados quando houver indicação clínica adicionalou necessidade de investigação de causas secundárias. Assim sendo, para pacienteshipertensos com diabetes, hipertensos com síndrome metabólica e hipertensos com três oumais fatores de risco se recomenda pesquisa de microalbuminúria. Para pacientes comglicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL, recomenda-se determinar a glicemia duas horasapós sobrecarga oral de glicose. Em hipertensos estágios 1 ou 2 sem hipertrofia ventricularesquerda ao ECG, mas com três ou mais fatores de risco considerar (portanto nãoobrigatório) o emprego do ecocardiograma para a detecção da hipertrofia ventricularesquerda. Para pacientes hipertensos com suspeita clínica de insuficiência cardíacaconsiderar a utilização do ecocardiograma para avaliação da função sistólica e diastólica.Exame fundoscópico deve ser reservado para pacientes hipertensos graves.Quando investigar hipertensão secundária?Durante a avaliação de um paciente hipertenso, alguns achados da anamnese e do examefísico servem como indício de que causas secundárias podem estar presentes. Nestescasos, uma abordagem direcionada e criteriosa permite um correto diagnóstico, evitandoos exames muitas vezes desnecessários e caros na investigação de hipertensãosecundária. Entre os indícios iniciais de HAS secundária estão o início de hipertensão antesdos 30 anos ou após os 50 anos de idade e a hipertensão arterial refratária à terapia.Demais achados e formas de investigação se encontram especificados na Tabela 4.
  6. 6. TratamentoO objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da morbidade e damortalidade cardiovasculares. Na avaliação inicial do paciente hipertenso e decisãoterapêutica deve ser levado em conta não só os níveis de pressão arterial, mas todos osfatores de risco associados que possam aumentar o risco cardiovascular global dessepaciente. Em linhas gerais, os valores de pressão arterial a serem atingidos com otratamento são: PA < 140/90 mmHg na população geral e PA < 130/80 mmHg parapacientes hipertensos diabéticos ou portadores de nefropatia. Para atingir essa meta emtermos de nível de pressão arterial, devem ser consideradas medidas não farmacológicas efarmacológicas.Tratamento não farmacológico da hipertensãoMedidas não farmacológicas, tais como redução do peso, consumo de dieta rica em frutas evegetais, redução no consumo de bebidas alcoólicas, interrupção do tabagismo, redução noconsumo de sal e realização de exercícios físicos regularmente, resultam em quedasignificativa da pressão arterial. A combinação dessas medidas pode resultar em efeitosaditivos bastante favoráveis para o controle pressórico. Quantitativamente, os estudosmostram que das medidas não farmacológicas, a perda de peso resulta na redução de 5 a20 mmHg de pressão arterial sistólica (para cada 10 kg de perda de peso) o consumo dedieta rica em frutas e verduras resulta na redução de 8 a 14 mmHg na pressão arterialsistólica a redução do consumo de bebidas alcoólicas resulta na redução de 2 a 4 mmHg napressão sistólica o abandono do tabagismo, bem como o uso de dieta hipossódica resultamna redução de 2 a 8 mmHg de pressão sistólica e a realização de exercício físico comregularidade resulta na redução de 4 a 9 mmHg de pressão sistólica (para atividadeaeróbica regular)(12). Portanto, essas medidas devem ser recomendadas para todopaciente com HAS. Vale mencionar também o papel da equipe multiprofissional para umaabordagem integral, possibilitando maior compreensão da doença pelo paciente, bem comofacilitando a adequação e o envolvimento no tratamento.
  7. 7. Tratamento farmacológico da hipertensãoDiferentes estudos demonstraram que a redução da pressão arterial per se por meio dediferentes agentes anti-hipertensivos resulta na redução da morbimortalidadecardiovascular. As informações do estudo multicêntrico ALLHAT(13) mostraram que o usode diuréticos, IECA ou antagonistas de cálcio controlam adequadamente a pressão arteriale diminuem similarmente o risco cardiovascular de pacientes hipertensos. Entretanto,existem condições clínicas que, pela sua particularidade, impõem um tratamentodiferenciado das orientações gerais de pacientes com HAS (ver adiante - subgruposespecíficos).Para o início da terapia medicamentosa, procure seguir os passos propostos nas Tabelas 6a 8, baseadas nas orientações das IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão.Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2006.Diuréticos (Tabela 9)Os diuréticos foram os primeiros anti-hipertensivos utilizados no tratamento da HAS. Essegrupo de fármacos é efetivo e bem tolerado, atualmente são considerados comomedicamentos de primeira linha no tratamento da HAS. Os vários estudos na literaturaforam importantes no sentido de definir a dose ideal para atingir o controle pressórico commenos efeitos colaterais. Recentes estudos, como o ALLHAT, mostraram que o diurético etão eficaz quanto outros medicamentos no controle da pressão arterial.Vasodilatadores diretos (Tabela 10)São drogas que agem diretamente na musculatura lisa do vaso, promovendovasodilatação. Portanto, eles diferem de outras drogas que também provocamvasodilatação por mecanismos de ação diferentes, como é o caso dos inibidores da enzimade conversão de angiotensina, os antagonistas do cálcio e os alfa-bloqueadores.Bloqueadores dos canais de cálcio (Tabela 11)Os bloqueadores dos canais de cálcio foram introduzidos no mercado como agentes anti-
  8. 8. hipertensivos na década de 80. Eles se tornaram o grupo de anti-hipertensivos maisprescrito para pacientes com hipertensão arterial nos Estados Unidos na década de 90.Dispomos de três grupos: fenilalquilaminas, benzotiazepinas e diiiridinas, sendo asdiiiridinas as mais prescritas no tratamento da hipertensão arterial.Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (Tabela 12)Os inibidores da enzima de conversão agem inibindo a conversão do decapeptídeoangiotensina I, que é inativo, em angiotensina II, que é um potente vasoconstritor.Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2006.Bloqueadores do receptor da angiotensina II (Tabela 13)Esse grupo de fármacos também reduz a atividade do sistema renina-angiotensina através
  9. 9. do bloqueio competitivo dos receptores AT1 da angiotensina II. Esse grupo de drogas anti-hipertensivas vem sendo largamente investigado e os vários fármacos testados têm sidoefetivos e bem tolerados. São usados com freqüência naqueles pacientes em uso deinibidores da enzima de conversão da angiotensina que apresentam como principal efeitocolateral a tosse seca persistente.
  10. 10. Inibidores da renina (Tabela 14)Pesquisas recentes mostraram a eficácia de uma classe de medicação anti-hipertensivadenominada de inibidores darenina. O aliskireno, único medicamento comercialmentedisponível, tem se mostrado até o momento seguro e eficaz no tratamento de pacientescom HAS. O aliskireno é uma droga desenhada por engenharia molecular, análogo daangiotensina, que se liga com alta afinidade ao sítio ativo da renina, impedindo suas ações.É absorção reduzida, porém sua eliminação, preferencialmente hepática, também é lenta,permitindo uso único diário(14). Estudos de fase II demonstraram sua segurança etolerabilidade nas doses preconizadas (150 a 300 mg/d). Diarréia foi o único efeitocolateral significante na dose de 600 mg/dia. Estudos de fase III em subgrupos específicosde pacientes estão fornecendo as primeiras evidências dos potenciais terapêuticos doaliskireno. No estudo AVOID(15), hipertensos diabéticos com proteinúria foramrandomizados para doses crescentes de aliskireno contra placebo. Ao final do estudo,houve redução adicional de 18% da proteinúria no grupo tratamento em comparação a 2%no grupo placebo, não havendo diferença da pressão arterial entre os grupos. Esses dadospreliminares apontam para o potencial uso dessa classe em pacientes com intolerância aoutras classes de drogas, como os beta-bloqueadores, que também atuam na inibição darenina.
  11. 11. * Em associação. ** Referem-se a preparações farmacêuticas de preparação lenta e açãoprolongada. ASI: Atividade simpaticomimética intrínseca.Inibidores adrenérgicos (Tabela15)Os inibidores adrenérgicos agem em nível central (agonistas dos receptores a-2) eperifericamente (bloqueio dos receptores a-1) e são considerados como drogas de segundaescolha no tratamento da HAS. São freqüentemente associados a outras drogasconsideradas de primeira linha no tratamento da HAS.Bloqueadores dos receptores b-adrenérgicos (Tabela 16)Além das propriedades anti-hipertensivas, os beta-bloquedores reduzem o consumo deoxigênio pelo miocárdio, sendo uma excelente escolha nos pacientes com insuficiênciacoronariana.AssociaçõesExistem algumas associações de anti-hipertensivos que constituem um atrativo parafacilitar a aderência do paciente por diminuir o número de comprimidos ao dia. Contudo,estas associações fixas dificultam a titulação de doses de cada medicamento e podem seroptadas após a estabilização da pressão arterial. Algumas das principais associações sãodescritas na Tabela 17.Avaliação para pacientes de subgrupos específicos
  12. 12. 1. NegrosA prevalência e a gravidade da hipertensão são maiores, o que pode estar associado afatores étnicos e socioeconômicos. Eles apresentam maior acometimento renal, mesmocom o tratamento efetivo da pressão arterial. O mecanismo predominante de hipertensãoparece ser o do excesso de volume, com uma alta prevalência de pacientes com níveisbaixos de renina e uma excelente resposta aos diuréticos. Entretanto, não há evidênciasclaras de ação diferenciada das drogas anti-hipertensivas em nossa população.2. IdososEstima-se que 65% dos idosos brasileiros sejam hipertensos. A maioria apresenta pressãoarterial sistólica isolada com conseqüente aumento da pressão de pulso. Para o tratamentodeste grupo, além da estratificação de risco, é fundamental a avaliação de comorbidades edo uso de medicamentos. As recomendações de tratamento para os indivíduos idosos,incluindo aqueles com hipertensão sistólica isolada seguem os mesmos princípios gerais,ou seja, obtendo a redução gradual da pressão arterial para valores abaixo de 140/90mmHg. Em pacientes com valores muito elevados de pressão sistólica, podem sermantidos inicialmente níveis de até 160 mmHg. Nos idosos, dois achados refletem asmudanças do sistema cardiovascular induzidas pela idade: 1) atentar para a chamadapseudo-hipertensão, em que a rigidez arterial proporcionada pela aterosclerose impede o
  13. 13. colapso da artéria quando realizamos a insuflação do manguito, resultando na necessidadede pressões maiores para sua oclusão superior ao que realmente se esperaria dentro dosvasos. Nestes casos, uma terapia agressiva poderia levar à uma hipotensão iatrogênica.Em casos de suspeita de pseudo-hipertensão, pode-se confirmar o diagnóstico pelacomparação da medida obtida pelo manguito com a medida intra-arterial 2) hipotensãopostural ou pós-prandial, observada em 20% a 30% dos idosos. Usualmente reflete aperda progressiva do barorreflexo com a idade.3. Obesidade, síndrome metabólica e apnéia do sonoA obesidade (índice de massa corpórea > 30 kg/m2) é freqüentemente associada com ummaior risco para o surgimento da hipertensão e doença cardiovascular. O NationalCholesterol Evaluation Program/Adult Panel Treatment III (NCEP/ATP III) considera comoportador de síndrome metabólica o paciente que apresentar três ou mais dos seguintescritérios: obesidade central (circunferência abdominal > 102 cm nos homens e > 88 cmnas mulheres), glicemia de jejum alterada (> 110 mg/dL), pressão arterial > 130/85mmHg, triglicérides elevado (> 150 mg/dL) ou HDL-colesterol baixo (< 40 mg/dL noshomens, < 50 mg/dL nas mulheres). Devem-se dar ênfase na redução do excesso de peso,prática de atividade física regular e restrição de sal para se obter o controle pressórico,além de atuarem favoravelmente sobre a tolerância à glicose e o perfil lipídico nessespacientes. Os inibidores da enzima de conversão de angiotensina são benéficos para oobeso, pois aumentam a sensibilidade à insulina. Os bloqueadores dos canais de cálciodemonstram neutralidade sobre os metabolismos lipídico e glicídico. Na síndromemetabólica a terapêutica medicamentosa apropriada deve ser instituída para cadacomponente da síndrome. Em pacientes com apnéia do sono, o uso do CPAP pode reduzir apressão arterial e diminuir a necessidade de medicações anti-hipertensivas(16,17).4. GravidezDuas formas de hipertensão podem complicar a gravidez: a chamada hipertensãopreexistente (crônica) e a hipertensão induzida pela gravidez (pré-eclâmpsia/eclâmpsia).Elas podem ocorrer de forma isolada ou associada. A primeira está presente antes dagravidez ou diagnosticada antes da 20ª semana de gestação. A alfa-metildopa é a drogapreferida, por ser a mais bem estudada e não haver evidência de efeitos deletérios para ofeto. Opções alternativas incluem os beta-bloqueadores (podem estar associados aocrescimento fetal restrito), outros bloqueadores adrenérgicos, bloqueadores dos canais decálcio e diuréticos. Não usar inibidores da enzima de conversão e os antagonistas doreceptor AT1 da angiotensina II. Na pré-eclâmpsia/eclâmpsia ocorre o desenvolvimentogradual de hipertensão e proteinúria. A interrupção da gestação é o tratamento definitivoda pré-eclâmpsia e deve ser considerada em todos os casos de maturidade pulmonar fetalassegurada. A hipertensão arterial grave na grávida é tratada com hidralazina endovenosa,na dose de 5 mg. A nifedipina também pode ser usada, porém sua associação com osulfato de magnésio pode provocar queda súbita e persistente da pressão arterial.5. Diabetes mellitusA prevalência de hipertensão em diabéticos é pelo menos duas vezes maior que napopulação em geral. No diabetes tipo 1 a hipertensão se associa a nefropatia diabética,sendo que o controle da pressão arterial é crucial para retardar a perda da função renal.No diabetes tipo 2, a hipertensão se associa à resistência à insulina e ao alto riscocardiovascular. O controle do nível glicêmico contribui para a redução do nível de pressão.Recomenda-se que a pressão arterial seja reduzida a valores inferires a 130/85 mmHg e a125/75 mmHg se houver proteinúria > 1g/24 h. Cabe ressaltar que todos os anti-hipertensivos podem ser usados no paciente diabético. Destacadamente, os inibidores daenzima de conversão de angiotensina não interferem no metabolismo glicêmico, reduzem aresistência à insulina e o risco de eventos cardiovasculares em pacientes hipertensos ou dealto risco cardiovascular, além de exercerem proteção renal em diabéticos tipo 1 comnefropatia diabética. Os antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II mostraramnefroproteção em diabéticos tipo 2(18).
  14. 14. 6. Acidente vascular cerebralA redução da pressão arterial deve ser gradual e cuidadosa nos idosos com acidentevascular cerebral (AVC) ou ataque isquêmico transitório (AIT) pelo risco de redução daperfusão cerebral. Neste sentido, o tratamento da fase aguda do AVC é diferente daabordagem para o paciente com hipertensão e AVC no passado. As recomendações dosConsensos Americanos mostram que a pressão arterial não deve ser tratada com anti-hipertensivos se a pressão arterial sistólica for £ 220 mmHg e a pressão arterial diastólicafor £ 120 mmHg(19). Nestes casos, o tratamento deve ser baseado no tratamento desintomas como dor, cefaléia, náuseas, hipóxia etc. Posteriormente, deveremos seguir asmesmas recomendações já mencionadas para o controle da hipertensão. Alguns estudosmostram que o uso de diuréticos no tratamento da hipertensão está associado a umamenor incidência de AVC na evolução.7. Doença renal crônicaNos pacientes com insuficiência renal crônica, os objetivos terapêuticos são o de diminuir adeterioração da função renal e prevenir o surgimento de doenças cardiovasculares. Nestesentido, os pacientes devem receber tratamento agressivo em casos de hipertensão, sendofreqüente a associação de drogas, visando manter os valores de pressão arterial menoresde 130/80 mmHg. Os inibidores da enzima de conversão de angiotensina e os antagonistasdo receptor AT1 da angiotensina II têm demonstrado efeitos benéficos na progressão dalesão renal em pacientes diabéticos e não diabéticos. Um aumento de até cerca de 35% dacreatinina basal em pacientes que estão em uso destes medicamentos é aceitável, nãohavendo necessidade de suspensão. Quando o clearance de creatinina é menor que 30ml/min é necessária a utilização de diuréticos de alça, muitas vezes associada a outrosmedicamentos. O nível sérico de potássio deve ser monitorado regularmente(mensalmente) em pacientes com IRC e em uso de antagonistas do receptor AT1 daangiotensina II ou IECA. Se os níveis de potássio sérico forem maiores do que 6 mEq/L, adroga deve ser suspensa.8. Insuficiência cardíacaA hipertensão arterial pode promover alterações estruturais no ventrículo esquerdo,contribuindo para o desenvolvimento e a progressão da insuficiência cardíaca. Deve-seusar o tratamento considerado padrão para a insuficiência cardíaca, baseado no uso deinibidores da enzima de conversão de angiotensina ou bloqueadores do receptor deangiotensina, diuréticos (incluindo a espironolactona), beta-bloqueadores (destacadamenteo carvedilol, metoprolol e bisoprolol).9. Anticoncepcionais oraisA hipertensão é duas a três vezes mais comum em usuárias de anticoncepcionais orais,especialmente entre as mais idosas e obesas. O aparecimento de hipertensão arterial emusuárias destas medicações impõe a interrupção imediata da medicação. A reposiçãoestrogênica após a menopausa pode ser usada por mulheres hipertensas, pois têm poucainterferência sobre a pressão arterial. Casos selecionados de elevação da pressão arterialdevem ser monitorizados de forma periódica após o início da reposição.Bibliografia1. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006.2. Oparil S, Zaman MA, Calhoun DA. Pathogenesis of hypertension. Ann Intern Med 2003139(9):761-76.3. Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD, White A, Cushman WC,White W, Sica D, Ferdinand K, Giles TD, Falkner B, Carey RM American Heart AssociationProfessional Education Committee. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and
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