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Síndrome Coronariana Aguda
- 1. Síndrome Coronariana Aguda Medicina - MXI - Urgências e Emergências Interno: Nader A. Kassem Fares
- 2. Síndrome Coronariana Aguda Doença Arterial Coronariana Síndrome Coronariana Aguda Cardiopatias Isquêmicas Infarto Agudo do miocárdico Angina Instável Angina Estável Assintomática Maior causa de mortalidade no mundo
- 4. Fisiopatologia Ruptura da placa Microembolia Formação Precoce da placa Formação de placa significativa Ruptura de placa/trombo Resolução / angina instável Oclusão total IAMST Placa Instável
- 5. Apresentação Clínica Desconforto/dor em aperto (75-80%) Retroesternal Irradiação: braços (MSE – região ulnar), ombros, pescoço, mandíbula, região Inter escapular Sintomas associados: lipotimia, síncope, sudorese, náusea, vômito, dispneia súbita inexplicável. Angina pectoris Angina Instável Infarto Agudo do miocárdico Dificuldade respiratória Tontura Arritmias Sudorese excessiva Fadiga Fraqueza generalizada Dor isolada no braço ou na mandíbula Palpitações Síncope ou lipotimia Náuseas e vômitos inesplicados Equivalentes Anginosos Idoso, DM, ♀, cirurgia cardíaca Início súbito Repouso ou mínimos esforços >15 minutos
- 6. META: Analisar ECG em até 10 minutos Alterações no ECG IAMST Oclusão Total SCA-SSST Semioclusão SCA de risco baixo/intermediário Supra de ST ≥ 2mm em V2-V3 (em mulheres ≥1,5mm) e/ou ≥1 nas demais derivações 2 derivações contiguas Ou novo BRE
- 7. 30 minutosPrimeiros minutos 06-24 horas Alterações no ECG Isquemia Corrente de lesão Necrose
- 8. Time is muscle! Onda T Apiculada Supra de ST Onda Q patológica
- 10. Arsenal terapêutico Terapia Básica • Oxigênio, se sat<90% • Aspirina (162 a 325mg via ora) • Clopidogrel • Nitroglicerina sublingual ou spray - , 0,4mg a cada 5min, 3 doses • Opióide (morfina) • Fibrinoliticos • Angioplastia com balão Terapia Adjunta • Heparina não fracionada ou de baixo peso molecular • Bivalirudina • Inibidores da P2y • Nitroglicerina IV • B-bloqueadores • IECA • Inibidores de glicoproteína Iib/IIa
- 11. Arsenal terapêutico – ICP Intervenção Coronariana Percutânea
- 12. 50%50% Cadeia de Sobrevivência Reconhecimento Envio do SME + transporte do paciente + notificação ao hospital de referência Avaliação e diagnóstico no departamento de emergência Rápido tratamento Início do Atendimento: atendente deve orientar pacientes sem CI à aspirina a mastigar uma dose de 160-325 mg enquanto aguardam a chegada dos profissionais do SME. Metade dos óbitos: Antes da entrada hospitalar (FV e TV)
- 13. Conduta - Fluxograma 1. Identificar Sintomas Sugestivos de Isquemia ou Infarto 2. Avaliação do SME + Trasporte + Preparo hospitalar 1. Monitorar + Sequência ABC 2. Esteja preparado para RCP e desfibrilação 3. Administrar aspirina e considerar oxigênio, nitroglicerina e morfina se necessário 4. Obtenha um ECG de 12 derivações, em caso de Supra de ST: Notifique o hospital receptor Hospital notificado deve mobilizar recursos hospitalares Anote a hora de início dos sintomas e do primeiro contato médico Se considerar fibrinolise pré-hospitalar use o check lista para fibrinólise
- 14. Tratamento geral imediato no PS Se SpO2 < 90% inicie Oxigênio a 4L/min Aspirina 160 a 325 mg (se não administrada pelo SEM) Nitroglicerina sublingual ou spray Morfina IV se o desconforto não for aliviado por nitroglicerina Avaliação simultânea do PS (<10min) Sinais vitais + SpO2 Acesso IV Histórico direcionado e exame físico breve Revise a lista de verificação de terapia fibrinolítica - verifique as contraindicações Obtenha os níveis de marcadores cardíacos, eletrólitos e testes de coagulação iniciais Obtenha um Rx torácico portátil (<30 min) 3. Avaliação e tratamento no departamento de emergência
- 15. Segmento ST ou onda T normais ou com alterações não diagnósticas SCA de risco baixo/intermediário Supradesnivelamento do ST ou BRE novo ou presumivelmente novo; forte suspeita de lesão IAMST Infradesnivelamento do ST ou inversão dinâmica da onda T, forte suspeita de isquemia Alto risco de SCA-SSST Inicie tratamentos adjuntos conforme indicados Não retarde a reperfusão Início dos sintomas ≤ 12 horas Metas de reperfusão: (Avaliar critérios do paciente e do centro) Tempo porta-balão (ICP) de 90 min Tempo porta agulha (fibrinólise) de 30 min Troponina ↑ ou paciente de alto risco Considere estratégia invasiva precoce se: Desconforto torácico isquêmico refratário Desvio de ST recorrente/persistente Taquicardia ventricular Instabilidade hemodinâmica Sinais de insuficiência cardíaca Inicie tratamentos adjuntos (nitrato, heparina...) Considere admissão em unidade de dor torácica do departamento de emergência ou em leito apropriado para maior monitorização e possível intervenção Não Sim 4. Classificação de acordo com os achados do ECG
- 16. Ruptura livre de parede ventricular anterior Ruptura de septo interventricular Ruptura de músculos papilares Complicações Fibrilação Ventricular Taquicardia Ventricular Bloqueios de Ramo Arritmicas IC Pericárdicas MecânicasIsquêmicas
Notas do Editor
- Imediato: isquemia da área perfundida Primeiros 20-40min: Lesão subendocárdica 30min: morte do subendocárdio 2horas: necrose em metade a parede miocárdica Seis horas após: necrose de 90% da parede do miocárdio 24hors: necrose completa de todo miocárdio 24-72horas: início da cicatrização Duas a oito semanas: tecido necrótico substituído por tecido fibroso
- OxigÊnio Nitroglicerina: relaxamento de musculatura lisa periférica, reduzindo a pré-carga. Dilata também as artérias coronárias epicárdicas. Reduz a tensão ventricular esquerda (reduz pós carga). – Avaliar a dor antes de aplicar (0-10). Efeitos adversos: taquicardia, hipotensão responsiva a volume e posição supina. Eliminar uso de (inibidores fosfodiesterase). sildenafil nas ultimas 24h ou tadalafil nas ultimas 48h (pode resultar em hipotensão grave). Pensar em Infarto de IVD se paciente tornar hipotenso após nitrato e tiver IM de parede inferior (DII, DIII e avf). Morfina: venodilatação, aumento tônus vagal com red. Da FC. Pode dar hipotensão e depressão respiratória (reduziu o nível de indicação principalmente para InfSSST) – vem sendo usado o fentanil – início de ação mais rápido 1mcg/kg IV devagar. Aspirina e Clopidogrel Aspirina o mais precoce possível Clopidogrel se CI à aspirina (hipersensibilidade ou intolerância GI) Descontinuar AINE agentes COX-2) Aspirina 162 a 325mg via oral – depois de 75 a 162mg/dia indefinidamente. (mastigada). Considerar supositório de aspirina. Clopidogrel considerado em pacientes <75ª, na dose de 300-600mg no IAMSEST Nitroglicerina sublingual, 0,4mg a cada 5min, 3 doses. – CI: PA sistólica <90mmhG ou >igual 30mmHg abaixo do valor basal bradicardia grave <50bpm, taqui sem iC >100bpm, suspeita de infarto de VD. IECA: recomendado nas primeiras 24h de IAMCEST com congestão pulmonar ou fração de ejeção ventricular esquerda menr 40% sem hipotensão. HNF razoável para pacientes de IAMSESt selecionados para tratamento invasivo precoce. B-bloqueador: iniciado dentro das primeiras 24h – Indicado principalmente no AI/IAMSEST Evitar: fatores de risco para choque cardiogênico: >70ª, PAS<120mmHg, >110bpm, <60bpm, muito tempo desde início dos sintomas.
- OxigÊnio Nitroglicerina: relaxamento de musculatura lisa periférica, reduzindo a pré-carga. Dilata também as artérias coronárias epicárdicas. Reduz a tensão ventricular esquerda (reduz pós carga). – Avaliar a dor antes de aplicar (0-10). Efeitos adversos: taquicardia, hipotensão responsiva a volume e posição supina. Eliminar uso de (inibidores fosfodiesterase). sildenafil nas ultimas 24h ou tadalafil nas ultimas 48h (pode resultar em hipotensão grave). Pensar em Infarto de IVD se paciente tornar hipotenso após nitrato e tiver IM de parede inferior (DII, DIII e avf). Morfina: venodilatação, aumento tônus vagal com red. Da FC. Pode dar hipotensão e depressão respiratória (reduziu o nível de indicação principalmente para InfSSST) – vem sendo usado o fentanil – início de ação mais rápido 1mcg/kg IV devagar.
- Alívio da dor: prioridade no manejo: O2, Nitroglicerina e analgésicos. Reduz a ansiedade, a demanda miocárdica de o2 e o risco de arritmias.