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Síndrome Coronariana Aguda
Graduação em Medicina
UNIVASF
Fevereiro 2018
Anderson C. Armstrong, MD MHSc PhD
SEM CONFLITOS DE INTERESSE
Objetivos da Aula
• Revisar aspectos da epidemiologia, morfologia e fisiopatologia da
doença coronariana
• Discutir aspectos diagnósticos na SCA:
– Clínicos
– Eletrocardiográficos
– Enzimas cardíacas
– Classificação da SCA
• Sistematização do manejo terapêutico da SCA
• Sistematização do uso de exames complementares na SCA
• Apresentação e discussão crítica das condutas nos principais
Guidelines / Diretrizes
Obs: O aluno deverá estar capaz de fazer uma condução geral na SCA,
inclusive conhecendo emprego de drogas
SCA
• Alta prevalência :
• 1400000 casos/ano – EUA
• Brasil 2001 – 60000 óbitos /Iam
- 20000 óbitos/outras
• Brasil 2003 – 55 mil internações /iam
- 140 mil internações/ outras
Incidência SCA
FATORES DE RISCO
• Tabagismo
• HAS
• DM
• HDL<40mg/dl
• LDL aumentado
• História familiar positiva
• Obesidade
• Sedentarismo
• outros
ANATOMIA
Abordagem da SCA
• Diagnóstico
Terapêutica Adequada
• Clínica
• ECG
• Enzimas
Abordagem da SCA -
RACIONAL
• Diagnóstico
Terapêutica Adequada
• Clínica
• ECG
• Enzimas
IAM COM SST
VS.
SCA SSST
Abordagem da SCA -
RACIONAL
• Diagnóstico
Terapêutica Adequada
• Clínica
• ECG
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IAM COM SST
VS.
SCA SSST
Abordagem da SCA -
RACIONAL
• Diagnóstico
Terapêutica Adequada
• Clínica
• ECG
• Enzimas
IAM COM SST
VS.
SCA SSST
Clínica na SCA
Dor torácica
•Típica
•Atípica
Sinais e sintomas
• Padrão da angina :
• Angina de repouso : prolongada ,mais de
20 minutos .
• Angina de início recente: classe funcional
III
• Angina em crescendo: angina
diagnosticada,mais frequente,maior
duração,ou menor esforço
Classificação funcional da
angina (Canadian Society)
• I- atividades habituais não desencadeiam
angina
• II- leve limitação das atividades- Angina
aos moderados esforços
• III- Marcada limitações das atividades –
pequenos esforços desencadeiam angina
• IV- Angina em repouso
Exame físico
• Geralmente Inexpressivo
• Pressão arterial nos 2 braços :avaliar assimetria e
hipotensão
• Palpação de pulsos em membros superiores e
inferiores
• Geral: avaliar palidez,sudorese ,ansiedade,cianose
,turgência jugular
• Ausculta cardíaca : presença de sopros , B3 e B4.
• Ausculta pulmonar:presença de crepitações
• Extremidades : procurar sinais de insuficiência
vascular , edema
Abordagem da SCA -
RACIONAL
• Diagnóstico
Terapêutica Adequada
• Clínica
• ECG
• Enzimas
IAM COM SST
VS.
SCA SSST
ECG na SCA
“ECG is the most often used, most cost-effective, most
diagnostic test in urgency cardiology and also the most
frequently misinterpreted”
Henry Marriot
Qual a informação?
• Fases
• ECG nos diagnósticos de SCA
• Critérios eletrocardiográficos de reperfusão
• Diagnósticos diferenciais
INFARTO DO MIOCÁRDIO
ELETROCARDIOGRAMA
• Diagnóstico - existe infarto?
• Diagnóstico topográfico/prognóstico - em que
parede?
• Diagnóstico evolutivo - quando ocorreu?
• Diagnóstico diferencial - se não for infarto, o
que pode ser?
FASE HIPERAGUDA
• ALTERAÇÕES NA ONDA T
• Forma - pontiaguda, simétrica
• Amplitude - aumentada
• Aumento do Int. QT.
• Isquemia subendocárdica, subepicárdica.
FASE AGUDA
• ALTERAÇÕES NO SEGMENTO ST
• Posição - desnivelado em relação à linha-base
• Subendocárdica/subepicárdica.
FASE SUBAGUDA
• Inversão da onda T com supra ST mantido
• Tardiamente, regressão do supra ST
• Onda T positiva ou não
ONDA Q?
• Desaparecimento total ou parcial da onda R
• Aparecimento de complexo QRS tipo QS ou
com onda Q patológica
Localização do infarto
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• V1, V2.................…….. SEPTAL
• V3, V4........................ ANTERIOR
• V1, V2, V3, V4............ ÂNTERO-SEPTAL
• V3, V4, V5, V6…………… ÂNTERO-LATERAL
• V1 A V6, DI, aVL........... ANTERIOR EXTENSO
Alguns conceitos
• IAM sem supra/ angina instável ( antigo IAM não Q, não
transmural, subendocárdico): alterações caracteristicamente
se referem ao segmento ST (isoelétrico ou com
infradesnivelamento na fase aguda) e/ou onda T isquêmica.
Caráter dinâmico.
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• Critérios de reperfusão: presença de redução do segmento ST
> 50% ( +>70%), até 90 minutos do início do trombolítico,
onda T negativa até 4 horas, ritmo idioventricular acelerado,
arritmias de reperfusão.
Infarto VD
INFARTO DO MIOCÁRDIO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Causas de onda Q patológica ou QS
• Causas de segmento ST supradesnivelado
• Causas de segmento ST infradesnivelado
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Sobrecarga Ventricular Esquerda
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Abordagem da SCA -
RACIONAL
• Diagnóstico
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IAM COM SST
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SCA SSST
Tratamento IAM CSSST
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Conceitos importantes
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“tempo é músculo”
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• Diagnóstico
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IAM COM SST
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Antman et al. JAMA. 2000 Aug 16;284(7):835
TIMI para SCASSST
IDENTIFICAÇÃO DO RISCO
IDENTIFICAÇÃO DO RISCO
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gracescore.org
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Eco-estresse 79 87 6.1
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Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 285e296
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Takaguwa et al. Acad Radiol. 2011;18(12):1522
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AngioTC na SCA
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ANGIO CT
N = 1584; média 5,6 anos
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Marwick et al. J Am Coll Cardiol. Jun, 2015;65:2747
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Armstrong et al. Journal of Cardiac Computed Tomography, 2012; 6(4S): S44
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cintilografia
SCA SSST
MUITO ALTO
RISCO
ESCORE DE RISCO
RISCO >
RISCO BAIXO
CATE
NOVA ESTRATIFICAÇAO
(ANGIO CT)
ALTA
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
NA SCA SSSST
Terapêutica medicamentosa
• Reduzem a incidência de infarto e aumentam a
sobrevida
Anti-plaquetários, hipolipemiantes (especialmente
estatinas), beta-bloqueadores e IECA
• Reduzem os sintomas e os episódios de
isquemia miocárdica
nitratos, antagonistas dos canais de cálcio e
trimetazidina
Prevenção de mortalidade na DAC
Wijeysundera et al. JAMA. 2010;303(18):1841
Angiolillo et al. Eur Heart J. 2010 Jan;31(1):17
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Plasugrel
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• Comparado ao clopidogrel: inibição
plaquetária mais rápida (30 min vs. 4h) e
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Power et al. Expert Rev. Cardiovasc. Ther, 2012; 10(10), 1261
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Gurbel P A et al. Circulation 2009;120:2577-2585
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