SCA: Epidemiologia, Diagnóstico e Tratamento
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Aula para graduação em Medicina da UNIVASF 2018 - Disciplina de Doenças Cardiovasculares
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- 1. Síndrome Coronariana Aguda Graduação em Medicina UNIVASF Fevereiro 2018 Anderson C. Armstrong, MD MHSc PhD
- 2. SEM CONFLITOS DE INTERESSE
- 3. Objetivos da Aula • Revisar aspectos da epidemiologia, morfologia e fisiopatologia da doença coronariana • Discutir aspectos diagnósticos na SCA: – Clínicos – Eletrocardiográficos – Enzimas cardíacas – Classificação da SCA • Sistematização do manejo terapêutico da SCA • Sistematização do uso de exames complementares na SCA • Apresentação e discussão crítica das condutas nos principais Guidelines / Diretrizes Obs: O aluno deverá estar capaz de fazer uma condução geral na SCA, inclusive conhecendo emprego de drogas
- 4. SCA • Alta prevalência : • 1400000 casos/ano – EUA • Brasil 2001 – 60000 óbitos /Iam - 20000 óbitos/outras • Brasil 2003 – 55 mil internações /iam - 140 mil internações/ outras
- 6. FATORES DE RISCO • Tabagismo • HAS • DM • HDL<40mg/dl • LDL aumentado • História familiar positiva • Obesidade • Sedentarismo • outros
- 7. ANATOMIA
- 10. Abordagem da SCA • Diagnóstico Terapêutica Adequada • Clínica • ECG • Enzimas
- 11. Abordagem da SCA - RACIONAL • Diagnóstico Terapêutica Adequada • Clínica • ECG • Enzimas IAM COM SST VS. SCA SSST
- 12. Abordagem da SCA - RACIONAL • Diagnóstico Terapêutica Adequada • Clínica • ECG • Enzimas IAM COM SST VS. SCA SSST
- 13. Abordagem da SCA - RACIONAL • Diagnóstico Terapêutica Adequada • Clínica • ECG • Enzimas IAM COM SST VS. SCA SSST
- 14. Clínica na SCA
- 16. Sinais e sintomas • Padrão da angina : • Angina de repouso : prolongada ,mais de 20 minutos . • Angina de início recente: classe funcional III • Angina em crescendo: angina diagnosticada,mais frequente,maior duração,ou menor esforço
- 17. Classificação funcional da angina (Canadian Society) • I- atividades habituais não desencadeiam angina • II- leve limitação das atividades- Angina aos moderados esforços • III- Marcada limitações das atividades – pequenos esforços desencadeiam angina • IV- Angina em repouso
- 19. Exame físico • Geralmente Inexpressivo • Pressão arterial nos 2 braços :avaliar assimetria e hipotensão • Palpação de pulsos em membros superiores e inferiores • Geral: avaliar palidez,sudorese ,ansiedade,cianose ,turgência jugular • Ausculta cardíaca : presença de sopros , B3 e B4. • Ausculta pulmonar:presença de crepitações • Extremidades : procurar sinais de insuficiência vascular , edema
- 20. Abordagem da SCA - RACIONAL • Diagnóstico Terapêutica Adequada • Clínica • ECG • Enzimas IAM COM SST VS. SCA SSST
- 21. ECG na SCA “ECG is the most often used, most cost-effective, most diagnostic test in urgency cardiology and also the most frequently misinterpreted” Henry Marriot
- 22. Qual a informação? • Fases • ECG nos diagnósticos de SCA • Critérios eletrocardiográficos de reperfusão • Diagnósticos diferenciais
- 23. INFARTO DO MIOCÁRDIO ELETROCARDIOGRAMA • Diagnóstico - existe infarto? • Diagnóstico topográfico/prognóstico - em que parede? • Diagnóstico evolutivo - quando ocorreu? • Diagnóstico diferencial - se não for infarto, o que pode ser?
- 24. FASE HIPERAGUDA • ALTERAÇÕES NA ONDA T • Forma - pontiaguda, simétrica • Amplitude - aumentada • Aumento do Int. QT. • Isquemia subendocárdica, subepicárdica.
- 26. FASE AGUDA • ALTERAÇÕES NO SEGMENTO ST • Posição - desnivelado em relação à linha-base • Subendocárdica/subepicárdica.
- 29. FASE SUBAGUDA • Inversão da onda T com supra ST mantido • Tardiamente, regressão do supra ST • Onda T positiva ou não
- 31. ONDA Q? • Desaparecimento total ou parcial da onda R • Aparecimento de complexo QRS tipo QS ou com onda Q patológica
- 34. Derivação no ECG vs Área cardíaca • DI, aVL, V5, V6............ LATERAL • DII, DIII, aVF.............. INFERIOR • V1, V2.................…….. SEPTAL • V3, V4........................ ANTERIOR • V1, V2, V3, V4............ ÂNTERO-SEPTAL • V3, V4, V5, V6…………… ÂNTERO-LATERAL • V1 A V6, DI, aVL........... ANTERIOR EXTENSO
- 41. Alguns conceitos • IAM sem supra/ angina instável ( antigo IAM não Q, não transmural, subendocárdico): alterações caracteristicamente se referem ao segmento ST (isoelétrico ou com infradesnivelamento na fase aguda) e/ou onda T isquêmica. Caráter dinâmico. • IAM de VD: elevação de ST V3R/V4R > 1mm, onda T positiva, <12h. • Critérios de reperfusão: presença de redução do segmento ST > 50% ( +>70%), até 90 minutos do início do trombolítico, onda T negativa até 4 horas, ritmo idioventricular acelerado, arritmias de reperfusão.
- 42. Infarto VD
- 45. INFARTO DO MIOCÁRDIO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Causas de onda Q patológica ou QS • Causas de segmento ST supradesnivelado • Causas de segmento ST infradesnivelado • Causas de onda T positiva alta em V1 - V2 • Causas de onda T negativa
- 50. Ação Digitálica
- 52. Abordagem da SCA - RACIONAL • Diagnóstico Terapêutica Adequada • Clínica • ECG • Enzimas IAM COM SST VS. SCA SSST
- 54. Tratamento IAM CSSST • Desobstrução do vaso – ATC – Fibrinólise • Outras Medicações – Antiplaquetários – Anticoagulantes – Nitratos – IECA – Estatinas • Cuidados
- 55. Conceitos importantes • Delta T • Tempo porta-balão • Tempo porta-agulha • Estratificação de risco no IAMCSSST – Área de miocárdio afetado: eco, enzimas, ECG… – Classificação de Killip “tempo é músculo” BALÃO OU AGULHA?????
- 56. ANGIOPLASTIA • Sempre que possível em tempo hábil (não retardar > 90 min) – cateter-balão – STENT: convencional ou farmacológico • No choque cardiogênico • Primária vs. Facilitada • Sucesso angiográfico e clínico
- 61. Fibrinolíticos
- 62. Fibrinolíticos – como usar
- 64. ATC facilitada
- 69. IECAs no IAMCSSST Uso de BRA???
- 71. Outros Cuidados
- 73. Abordagem da SCA - RACIONAL • Diagnóstico Terapêutica Adequada • Clínica • ECG • Enzimas IAM COM SST VS. SCA SSST
- 75. Curva Enzimática
- 76. Enzimas no IAMCSST • Confirmação diagnóstica • Critério de reperfusão • Prognóstico
- 77. Enzimas na SCASST • Diagnóstico • Prognóstico • Classificação –Angina instável –IAM SSSST
- 78. Enzimas nas SCASSST - recomendações
- 85. Antman et al. JAMA. 2000 Aug 16;284(7):835 TIMI para SCASSST
- 89. IDENTIFICAÇÃO DO RISCO MUITO ALTO RISCO CATE
- 90. Muito Alto Risco • Choque cardiogênico • Disfunção ventricular esquerda • Angina recorrente ou de repouso persistente apesar do tratamento médico intensivo • Instabilidade por complicações mecânicas • Arritmias ventriculares instáveis • Alteração dinâmica expressiva do ST
- 91. IDENTIFICAÇÃO DO RISCO MUITO ALTO RISCO CATE
- 92. IDENTIFICAÇÃO DO RISCO MUITO ALTO RISCO ESCORE DE RISCO CATE
- 93. Escores de Risco
- 94. timi.org Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Study Group • Iniciado em 1984 (pioneiro) • Financiado pelo NHBLI • Validado em diversas populações
- 95. timi.org
- 96. Antman et al. JAMA. 2000 Aug 16;284(7):835 Entre os pacientes de baixo risco, não houve diferença no desfecho primário aos seis meses entre as abordagens invasivas e conservadoras (12,8% vs. 11,8%) TIMI para SCA SSST RISCO CLASSE
- 97. • 30 países • 89 Hospitais • 102.341 pacientes • 7 centros no Brasil gracescore.org
- 100. IDENTIFICAÇÃO DO RISCO MUITO ALTO RISCO ESCORE DE RISCO RISCO >RISCO BAIXO CATE
- 102. Capacidade de dar diagnóstico Avaliação Clínica Diagnóstico EXAME COMPLEMENTAR Probabilidade Pré-teste Probabilidade Pós-teste RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA RV = S / 1-E
- 103. Razão de Verossimilhança Exame Sensibilidade (%) Especificidade (%) Razão de verossimilhança Eco-estresse 79 87 6.1 Cintilografia 85 85 5.7 Ergometria 68 77 3.0 Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 285e296 angioCT coronárias: RV = 9,2 Takaguwa et al. Acad Radiol. 2011;18(12):1522
- 104. Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1 Teste de Esforço
- 105. Isquemia vs. Método
- 106. Petrolina – PE, 2015 Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1 AngioTC na SCA
- 107. Capacidade de excluir diagnóstico Suspeita de SCA Excluir Diagnóstico Acessar Prognóstico ANGIO CT
- 108. N = 1584; média 5,6 anos 0.24% 1.1% Evento anual C-index; p univariado: 0.632; <0.0001 C-index; p multivariado: 0.586; 0.021
- 109. Estudos em SCA com n > 100 Marwick et al. J Am Coll Cardiol. Jun, 2015;65:2747 DAC se oclusão > 50% para CTA e CATE; MDCTA-64
- 110. Armstrong et al. Journal of Cardiac Computed Tomography, 2012; 6(4S): S44 Placas vs. Cálcio
- 113. SCA SSST MUITO ALTO RISCO ESCORE DE RISCO RISCO > RISCO BAIXO CATE NOVA ESTRATIFICAÇAO (ANGIO CT) ALTA
- 114. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO NA SCA SSSST
- 115. Terapêutica medicamentosa • Reduzem a incidência de infarto e aumentam a sobrevida Anti-plaquetários, hipolipemiantes (especialmente estatinas), beta-bloqueadores e IECA • Reduzem os sintomas e os episódios de isquemia miocárdica nitratos, antagonistas dos canais de cálcio e trimetazidina
- 116. Prevenção de mortalidade na DAC Wijeysundera et al. JAMA. 2010;303(18):1841
- 117. Angiolillo et al. Eur Heart J. 2010 Jan;31(1):17
- 118. AAS na SCA SSSST
- 119. Plasugrel • Pirimido-pirimidínico de 3a. Geração • Comparado ao clopidogrel: inibição plaquetária mais rápida (30 min vs. 4h) e potente (10 x superior - estudos fase I) • Menor suscetibilidade a mutações em CYP2C9 e CYP2C19 Power et al. Expert Rev. Cardiovasc. Ther, 2012; 10(10), 1261
- 120. Ticagrelor Inibidor P2Y12 direto, seletivo e reversível Gurbel P A et al. Circulation 2009;120:2577-2585 Sangramento 28% vs 13% (p < 0.05)
- 125. Hipolipemiantes
- 126. IECA na SCASSST
- 128. Antagonistas dos canais de Ca
- 129. Outras medidas
- 131. SCA fase Pré-hospitalar • Sintomas-atendimento • Atendimento-hospital MEDICAMENTOS ANTES DO HOSPITAL?