Aula SCA

1. Síndromes Coronarianas Agudas
ACLS
Infarto Com Supradesnivelamento de ST
Infarto Sem Supradesnivelamento de ST
Angina Instável

2. Fisiopatologia
• Processo complexo
– Em 97% dos pacientes a placa obstrui <70%
– Placa com morfologia complexa, excêntrica
– Placas de rico conteúdo lipídico e fina
cobertura fibrosa
– Stress mecânico
– Proteinases secretadas por macrófagos

3. Fisiopatologia
Placa Vulnerável
Grande lago lipídico e excêntrico
Infiltração de células espumosas
do núcleo lipídico, secretando
fator tissular
Capa fibrosa fina
Comportamento inflamatório local
incluindo neutrófilos linfócitos T,
macrófagos, células musculares
lisas e citocinas, promovendo a
ruptura da capa pela secreção
de matrix de metaloproteinases

4. Fisiopatologia
Ruptura da Placa
Gatilhos: exercício físico, stress mecânico
devido ao aumento da contratilidade cardíaca e
freqüência cardíaca, pressão arterial e,
possivelmente, vasoconstrição

5. Fisiologia
Oclusão Lise espontânea, reparo Oclusão
coronariana e remodelamento da coronariana
completa parede incompleta
IAM Resolução temporária da Angina Instável /
com supra- instabilidade; lesão coro- IAM sem supra-
desnível de ST nária de alto risco futuro desnível de ST

6. Abordagem Inicial
• Diagnóstico baseia-se em:
– Quadro clínico
– ECG
Elevação de segmento ST ou
Bloqueio de ramo esquerdo
novo ou supostamente novo:
fortemente sugestivo de lesão
(IAM com elevação de ST)
Depressão de segmento ST/
inversão dinâmica de ondas T:
fortemente sugestivo de
isquemia (angina instável de
alto risco/IAM s/supra de ST
ECG não diagnóstico ou
normal: dor torácica
fortemente sugestiva de
isquemia (angina instável de
risco baixo/intermediário).

7. Caminho Crítico - SCAs
Dor Torácica não Traumática
Admitir em leito monitorizado
• Monitor ECG, PANI, Oximetria
• Administrar Cateter de O2 a 2 a 4 l/min
• Solicitar presença do médico imediatamente
• Solicitar ECG de 12 derivações imediatamente
Confirmar a presença
de dor sugestiva de isquemia
• Obter acesso venoso
• Coletar exames laboratoriais
• Realizar HGT
• Solicitar RX Tórax no leito
Exames Laboratoriais
• Hemograma
• Creatinina + Uréia
• Eletrólitos
• CKMB massa, Troponina I
(ou CPK, CKMB atividade)
• TP, TTPA e Plaquetas
• Glicemia

8. Quadro Clínico
• Dor anginosa
– Características
– Localização
– Irradiação
– Duração
– Fatores desencadeantes
– Fatores de melhora
– Fenômenos acompanhantes

9. Quadro Clínico
• Dor atípica
– Diabéticos
– Mulheres
– Idosos
Todo indivíduo com mais de 40 anos com dor em
abdome superior devem ser submetidos a um ECG

10. Quadro Clínico
• Sintomas atípicos
– Dispnéia
– Síncope
– Dor epigástrica
– Dor irradiada como único sintoma
– Fenômenos vegetativos

11. Marcadores de Lesão
Miocárdica
• CKMB Atividade
• CKMB Massa
• Troponinas T e I
• Mioglobina
Proscrito
• LDH
• TGO

12. Marcadores Cardíacos
A – Mioglobina ou Isoformas de CKMB
B – Troponinas no IAM
C – CKMB no IAM
D – Troponinas na Angina Instável
Dias Após Início do IAM

13. Troponina na Angina Instável

14. Terapêutica Adjuvante
• Nitroglicerina (Tridil)
– Quando
• Sempre que houver dor isquêmica
• Isquemia miocárdica associada à hipertensão
• Dor isquêmica recorrente
• Congestão pulmonar – Falência Cardíaca
– Quando não
• Hipotensão arterial (PA sistólica < 100 mmHg)
• Infarto de VD
• Bradicardia ou taquicardia intensa
– Por que
• Reduz a pré-carga –  consumo de O2 miocárdico
• Dilata as artérias coronárias
• Reduz a dor causada pela isquemia miocárdica

15. Terapêutica Adjuvante
∀ β-Bloqueadores
– Quando
• Sempre que não houver contra-indicações
– Asma ou DPOC severo
– Insuficiência cardíaca moderada a severa (Killip III ou IV)
– Insuficiência vascular periférica grave
– Quando não
• Hipotensão arterial (PA sistólica < 100 mmHg) e Choque
• Freqüência cardíaca < 60 bpm
• Bloqueios átrio-ventriculares de segundo e terceiro graus
– Por que
• Reduz o consumo de O2 miocárdico
• Diminui o tamanho da área infartada
• Reduz a incidência de FV na fase aguda

16. Terapêutica Adjuvante
• Morfina
– Ações:
• Venodilatador – reduz a pré-carga do VE
• Reduz a RVS – reduz a pós-carga do VE
• Analgesia no SNC – reduz a ansiedade
– Indicações
• Dor torácica isquêmica que não melhorou c/ NTG
• IAM sem hipotensão
• Edema agudo de pulmão

17. Terapêutica Adjuvante
• Morfina
– Dose
• 2 a 4mg IV – titular até obter o efeito desejado
• Pode ser repetida após 5 minutos
– Precauções
• Não administre em pacientes hipotensos
• Estados hipovolêmicos
• Depressão respiratória

18. Anti-agregantes Plaquetários
• Aspirina
– Quando
• Na chegada
• Sempre que não houver alergia
– Por que
• Bloqueia irreversivelmente o Tromboxane A2 plaquetário
• Reduz a agregação plaquetária
– Dose
• 165 a 350mg - mastigada
– Alternativa / Adjuvante
• Clopidogrel 300mg - 4 comprimidos de 75mg

19. Heparinas de Baixo Peso
Molecular
• Dose
– Enoxaparina 1mg/Kg a cada 12 horas
• Vantagens
– Maior atividade anti fator Xa
– Não são neutralizadas por proteínas carregadoras de heparina
– Efeitos mais preditíveis
– Não é necessária a medição do TTPA
– Administrada por via subcutânea, evitando o uso de infusão IV
contínua.
• Contra-indicações
– Hipersensibilidade à heparina e produtos suínos
– Enoxaparina: use com extrema cautela em pacientes com
trombocitopenia induzida por heparina

20. Inibidores de Glicoproteína IIb/IIIa
• Inibe o receptor de integrina GP IIb/IIIa na
membrana da plaqueta
• Inibe a via final comum de ativação da
agregação plaquetária.

21. Inibidores de Glicoproteína IIb/IIIa
• Indicações
– As maiores indicações correntes nas SCA são
o Infarto sem supra de ST: eptifibatide e tirofiban.
o Angina instável tratada clinicamente: eptifibatide
e tirofiban
o Angina instável ou Infarto que será submetido a
ICP: abciximab, eptifibatide.

22. Agentes Fibrinolíticos
• Mecanismo de Ação
– São ativadores do plasminogênio
– Convertem o plasminogênio em plasmina
– A plasmina é um potente fibrinolítico
intrínseco

23. Agente Fibrinolítico
• Considerações
– rtPA é significativamente mais caro que a
streptoquinase
– rtPA traz pequeno aumento no risco de
AVCH
• Melhor relação custo/benefício
– Dor há menos de 4 horas
– Infarto extenso (> 3 derivações de ECG)
– Baixo risco de AVCH em pessoas < 65 anos

24. Fibrinolíticos (Trombolíticos)
• Tempo porta-droga < 30 minutos
• Reperfusão fluxo TIMI III
– Alteplase ≅ 54%
– Streptoquinase ≅ 33%
• Maior Benefício
– Supradesnivelamento de ST o Bloqueio de Ramo
– Apresentação precoce
– Infarto extenso
– Pacientes jovens

25. Fibrinolíticos (Trombolíticos)
• Benefícios menos pronunciados
– Idade > 75 anos
– Apresentação entre 6 e 12 horas
– Infarto pequeno
– Risco aumentado de hemorragia intracerebral
• Não indicado
– Infradesnivelamento de segmento ST
– Apresentação há mais de 12 horas

26. Terapêutica Fibrinolítica
• Contra-indicações absolutas
– AVC hemorrágico prévio
– Outro AVC ou acidente cerebrovascular no último
ano
– Sangramento interno ativo (exclui a
menstruação)
– Suspeita de dissecção de aorta

27. ICP (Angioplastia) Primária
• Restaura o fluxo em > 90%
• Maior efetividade
– Choque Cardiogênico (Classe I)
– Contra-indicação à fibrinólise (Classe I)
– Alternativa ao fibrinolítico (Classe IIa)

28. Abordagem Inicial
• Diagnóstico baseia-se em:
– Quadro clínico
– ECG
Elevação de segmento ST ou
Bloqueio de ramo esquerdo
novo ou supostamente novo:
fortemente sugestivo de lesão
(IAM com elevação de ST)
Depressão de segmento ST/
inversão dinâmica de ondas T:
fortemente sugestivo de
isquemia (angina instável de
alto risco/IAM sem SSST)
ECG não diagnóstico ou
normal: dor torácica
fortemente sugestiva de
isquemia (angina instável de
risco baixo/intermediário).

29. Abordagem Inicial
Elevação de segmento ST ou
Bloqueio de ramo esquerdo
novo ou supostamente novo:
fortemente sugestivo de lesão
(IAM com elevação de ST)
Depressão de segmento ST/
inversão dinâmica de ondas T:
fortemente sugestivo de
isquemia (angina instável de
alto risco/IAM sem SSST)
ECG não diagnóstico ou
normal: dor torácica
fortemente sugestiva de
isquemia (angina instável de
risco baixo/intermediário).

30. Caminho Crítico
IAM com Supra de ST
• Administrar AAS 300 mg VO
• Realizar ECG de 12 derivações
• Acrescentar V3R, V4R, V7 e V8
Única contra-indicação à
Aspirina é alergia
Tempo porta a ECG
Interpretado é 10 min
PA sist. > 100 mmHg
Congestão Pulmonar
Não Sim
• Administrar Isordil 5 mg SL
• Administrar Morfina 2 a 3 mg IV
NãoSim
Administrar SF 250 ml
Em 5-10 min
Considerar droga
Vasoativa

31. ECG com supradesnivelamento de 1 mm
em pelo menos duas derivações consecutivas
ou presença de bloqueio de ramo recente
Se PA sist > 100 mm Hg e não houver infarto de VD
• Iniciar infusão de nitroglicerina 10 µg/min
• Dose máxima 100 µg/min
Se PA sist > 100 mm Hg e não houver contra-indicação
• iniciar metoprolol 1 a 2 mg IV a cada 1 a 2 min
• Dose 5 a 15 mg
Comunicar o Cardiologista
sempre que
• Choque/hipotensão arterial não
responsivo a 500 ml de solução salina
• Infarto de VD
• Congestão pulmonar (Killip II a IV)
• Possível dissecção de aorta
• Indicação de angioplastia primária
Decidir terapêutica para
reperfusão miocárdica
Caminho Crítico
IAM com Supra de ST

32. Angioplastia Primária
Nas seguintes situações
• Como alternativa à trombólise
• Revascularização mioc. prévia
• Choque cardiogênico (Killip IV)
• EAP (Killip III)
• Infarto de VD
• Contra-indicação à trombólise
Não Sim
Trombólise
Apenas um “SIM”
é necessário e suficiente
Decidir terapêutica para
reperfusão miocárdica
Caminho Crítico
IAM com Supra de ST

33. Angioplastia Primária
Ações a serem tomadas
• Bipar hemodinamicista
• Informar Hemodinâmica
• Bipar cardiologista
Cateterismo iniciará
em menos de 60 min
NãoSim
Heparina
- 70 UI/Kg IV em bolo
Ticlopidina
-500 mg VO
-Clopidogrel
-- 300 mg VO
Contra-indicação
formal à
Trombólise
NãoSim
Insistir na
Angioplastia Primária
Trombólise
Caminho Crítico
IAM com Supra de ST

34. Paciente com
• > 65 anos
• > 4 horas de evolução
• Até 3 derivações comprometidas
• Problemas econômicos
NãoSim
Streptoquinase rTPA (Actilise)
Fibrinólise
Apenas um “SIM”
é necessário e suficiente
Caminho Crítico
IAM com Supra de ST

35. Abordagem Inicial
Elevação de segmento ST ou
Bloqueio de ramo esquerdo
novo ou supostamente novo:
fortemente sugestivo de lesão
(IAM com elevação de ST)
Depressão de segmento ST/
inversão dinâmica de ondas T:
fortemente sugestivo de
isquemia (angina instável de
alto risco/IAM sem SSST)
ECG não diagnóstico ou
normal: dor torácica
fortemente sugestiva de
isquemia (angina instável de
risco baixo/intermediário).

36. Inicie tratamento coadjuvante
• Clexane 1mg/Kg
• Seloken 5 a 15 mg IV
• Nitroglicerina IV
Apresenta
• Sintomas isquêmicos recorrentes
• Disfunção ventricular esquerda
• Sintomas isquêmicos persistentes
• Troponina positiva
• Congestão pulmonar
• Hipotensão
Tirofiban IV
SF 200ml
Agrastat 50ml
Ataque(ml/h) = Pesox0,12x4 (em 30 min)
Manutenção (ml/h) = Pesox0,12
• Dor prolongada > 20 min
• Dor em repouso
• Dor > 20 min na entrada
• Bradicardia/Taquicardia
• Alterações isquêmicas
em diversas derivações
• Alterações dinâmicas de ST e T
Não Sim
•Manter
• Clexane 1 mg/Kg
cada 12h
• Seloken 50 mg cada 12h
• AAS 200 mg ao dia
• Monocordil 40mg cada 8h
SimNão
•Manter
• Clexane 1 mg/Kg
cada 12h
• Seloken 50 mg cada 12h
• AAS 200 mg ao dia
• Nitroglicerina IV
Informar Cardiologista
Internar
Depressão de segmento ST/
inversão dinâmica de ondas T:
fortemente sugestivo de
isquemia (angina instável de
alto risco/IAM SSSST)
Caminho Crítico - Angina
Instável e Infarto sem Supra de ST

37. Abordagem Inicial
Elevação de segmento ST ou
Bloqueio de ramo esquerdo
novo ou supostamente novo:
fortemente sugestivo de lesão
(IAM com elevação de ST)
Depressão de segmento ST/
inversão dinâmica de ondas T:
fortemente sugestivo de
isquemia (angina instável de
alto risco/IAM sem SSST)
ECG não diagnóstico ou
normal: dor torácica
fortemente sugestiva de
isquemia (angina instável de
risco baixo/intermediário).

38. Caminho Crítico - Angina
Instável e Infarto sem Supra de ST
Apresentação
• Angina de início recente
• Angina a pequenos esforços
• Angioplastia há < 6 meses
• Cirurgia de R.M.
• Repetir ECG e Troponina
após 4 e 8 horas
• Recorrência de sintomas
P
o
s
i
t
i
v
o
Não
Sim
• Avalição pré-alta hospitalar
• Teste funcional (solicitar)
• Manter AAS 200 mg VO/dia
Negativo
• Alta hospitalar
• Tratar conforme indicado
ECG não diagnóstico ou
normal: dor torácica
fortemente sugestiva de
isquemia (angina instável de
risco baixo/intermediário).
Tratar como
Angina de altoAngina de alto
riscorisco