Este documento discute síndromes colestáticas, definindo colestase e classificando-a em intra-hepática e extra-hepática. Detalha as causas, manifestações clínicas, exames para diagnóstico e tratamento destas condições.

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SÍNDROMES COLESTÁTICAS
Prof. Dra. Ana LC Martinelli
Dra. Fernanda Fernandes Souza
Dra. Andreza Corrêa Teixeira
Colestase é definida como a interrupção ou redução do fluxo biliar, com
conseqüente diminuição da quantidade de bile que alcança o duodeno. A
colestase pode ser conseqüente a distúrbios na produção da bile ou no seu
fluxo até o intestino. Portanto, o local acometido pode englobar desde o
hepatócito até a ampola de Vater.
A colestase pode ser classificada em intra ou extra-hepática de acordo
com o local acometido. Na colestase extra-hepática há uma obstrução física
dos ductos biliares, enquanto que na colestase intra-hepática não se visualiza
obstrução dos ductos biliares maiores.
As causas de colestase intra e extra-hepática são mostradas nas tabelas
1 e 2, respectivamente. Dentre as causas de colestase intra-hepática,
destacam-se as virais, drogas, autoimunes e infecciosas; já a colestase extra-
hepática tem como principal etiologia os cálculos nas vias biliares.
As manifestações clínicas da colestase são conseqüentes à retenção
sérica de substâncias normalmente excretadas no sangue, bem como a ausência
ou redução de bile no intestino. Assim, os principais sinais e sintomas incluem
icterícia, prurido cutâneo, colúria, hipocolia ou acolia fecal e má absorção
intestinal. A colúria precede o aparecimento da icterícia. Salienta-se que essas
manifestações nem sempre estão presentes; podem não ser concomitantes ou
mesmo ter flutuações durante a evolução do quadro.

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A colestase pode ser aguda ou crônica. Na colestase crônica pode haver
má absorção de vitaminas lipossolúveis (A,D,E,K), cujo curso pode ser
assintomático ou responsável por manifestações como osteodistrofia (dores
ósseas, fraturas), distúrbios visuais ou da coagulação. Esteatorreia devido à
falta de sais biliares pode ser observada. Depósitos de colesterol na pele
(xantomas e xantelasmas) também podem estar presentes. Em fases
avançadas, os pacientes podem apresentar manifestações de hipertensão
portal e cirrose.
A distinção clínica entre colestase intrahepática e extrahepática é
muitas vezes difícil. Alguns achados podem auxiliar favorecendo o diagnóstico
de colestase extra-hepática, como a palpação da vesícula biliar aumentada de
tamanho, ou a história de cólicas intensas no hipocôndrio direito sugerindo
cálculos de vias biliares.
Os exames laboratoriais em pacientes com colestase revelam aumento
sérico das enzimas canaliculares (Gamaglutamiltransferase - GGT e fosfatase
alcalina) em graus variáveis, elevação das bilirrubinas predominantemente da
fração conjugada (bilirrubina direta) e elevação dos níveis de colesterol.
Hipoalbuminemia pode ser observada em fases avançadas com cirrose
estabelecida. Entretanto, esses exames não permitem o diagnóstico da causa
da colestase ou mesmo diferenciar entre colestase intra e extra-hepática.
Um exame muito importante nessa distinção é a ultra-sonografia (US),
que pode detectar dilatação das vias biliares com alto grau de sensibilidade e
especificidade. A ausência de dilatação das vias biliares extra-hepáticas a US
não afasta o diagnóstico de colestase extra-hepática. Isso pode ocorrer em
obstruções parciais, ou em portadores de cirrose, ou ainda, na colangite
esclerosante primária e em fases precoces da colestase. Entretanto, nem

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sempre a US detecta o local ou a causa da obstrução, uma vez que o ducto
biliar comum distal é de difícil visualização devido a superposição de alças
intestinas ou a presença de gases. A tomografia computadorizada, a
ressonância magnética (colangioressonância) e a colangiografia retrógrada
endoscópica podem ser usadas nessa situação. Essas técnicas são melhores
para avaliar o pâncreas e para a identificação de cálculos nas porções distais
do ducto biliar comum.
O diagnóstico de colestase intra-hepática é feito com base nos dados da
história clínica (abuso de álcool, uso de drogas hepatotóxicas, contacto com
vírus das hepatites, gravidez, infecções, nutrição parenteral total e
transplantes) e resultados de exames laboratoriais, como sorologias, técnicas
de biologia molecular e biópsia hepática. A biópsia hepática é particularmente
útil nos casos de colestase intra-hepática, pois a mesma auxilia no diagnóstico
de várias entidades como colestase pura, hepatites virais, hepatite alcoólica,
lesão medicamentosa, cirrose biliar primária, ductopenias, rejeições, doença
veno-oclusiva, além de permitir a avaliação do grau de comprometimento
hepático.
O tratamento da colestase deve ser dirigido ao fator causal. Nos casos
de obstrução de vias biliares, o tratamento deve ser cirúrgico ou endoscópico.
Nas colestases intra-hepáticas, o tratamento é clínico e dirigido à doença de
base causadora da colestase. Drogas suspeitas de causar colestase devem ser
imediatamente retiradas.
As vitaminas lipossolúveis devem ser repostas nos casos de colestase
crônica após avaliação das suas conseqüências. Dosagens de vitamina A,
densitometria óssea, testes para avaliar a coagulação e alterações visuais
devem ser feitos antes da administração das vitaminas. Nos casos de

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alterações ósseas recomenda-se também o uso de cálcio. Quando há
prolongamento do tempo de protrombina pode ser feita reposição de vitamina
K por via parenteral.
O prurido muitas vezes é sintoma incapacitante e pode ser tratado com
quelantes de sais biliares (colestiramina 4-16g/dia, via oral, antes das
refeições), ácido ursodeoxicólico (13-15mg/kg/dia, via oral) ou anti-
histamínicos. Outras drogas incluem o fenobarbital e a rifampicina.
O prognóstico da colestase é variável e depende fundamentalmente do
fator etiológico do quadro.

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Tabela 1. Causas de colestase intra-hepática
Hepatites Virais
Hepatites A, B e C
Vírus Epstein Barr, citomegalovirus
Hepatite Alcoólica
Drogas
Colestase pura (esteróides anabólicos e contraceptivos orais)
Hepatite colestática (clorpromazina, eritromicina)
Colestase crônica (clorpromazina)
Cirrose Biliar Primária
Colangite Esclerosante primária
Síndrome de desaparecimento dos ductos biliares
Rejeição crônica do transplante hepático
Sarcoidose
Drogas
Hereditária
Colestase benigna recorrente
Colestase da Gravidez
Nutrição parenteral Total
Sepsis
Doença do enxerto-versus hospedeiro
Doença veno-oclusiva

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Tabela 2. Causas de Colestase extra-hepática
Obstrução por causas benignas
Coledocolitíase
Colangite Esclerosante Primária
Pancreatite crônica
Colangiopatia associada à AIDS
Linfonodos (blastomicose)
Tumores malignos
Colangiocarcinoma
Pâncreas
Vesícula biliar
Ampola de Vater
linfonodos envolvendo porta hepatis
Bibliografia recomendada:
o Prat DS & Kaplan MM. Jaundice. In: Harrisson´s. Principles of
Internal Medicine. 16th ed. McGraw –Hill, London, p. 238-243,
2005.
o Sherlock S & Dooley J. Diseases of the Liver and biliary System.
11st ed., Blackwell Science, London. P. 217-137, 2004