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Sessão caso
- 1. Caso Clínico Narjara Dourado MR1– Clínica Médica
- 2. Identificação e Queixaprincipal • Data da admissão: 29/06/12 • Identificação: ▫ RMS, 39 anos, sexo masculino, solteiro, pardo, ensino fundamental incompleto, desempregado, católico, natural e procedente de Salvador-BA. • Queixa Principal: ▫ Hemoptise, tosse produtiva e dor pleurítica há 1 mês.
- 3. História Clínica • HMA: • Paciente refere que há mais de 1 mês vem apresentando tosse produtiva com expectoração amarelada associada a dor torácica ventilatório- dependente a direita de forte intensidade. Refere escarros hemoptóicos há 2 semanas. Nega febre e refere sudorese noturna. Relata perda ponderal de +- 2kg neste período.
- 4. História Clínica • HMA ▫ Refere ainda internamento prévio há 2 meses, em hospital de Minas Gerais com quadro clínico semelhante, sendo tratado para tuberculose por 2 meses (SIC)
- 5. Interrogatório Sistemático • Geral:refere anorexia e astenia. Nega cefaléia e tontura. • Pele: refere lesões pruriginosas difusas • Seg cefálico: Nega cefaléia, turvação visual, odinofagia. Nega alterações oculares ou nasais. • AR: vide HMA; • ACV: nega síncope e palpitações
- 6. Interrogatório Sistemático • TGI:evacuação diária, 1 X ao dia, sem alterações de cor ou consistência. • AGU: Nega disúria, hematúria, uretrite, dor supra- púbica. • Neurológico: Refere insônia, nega síncope ou episódios convulsivos. • Osteoarticular: Dor no MSD, em queimação
- 7. História Clínica • AntecedentesMédicos • HAS há 3 meses • Relata passado de pneumonia e TB • Nega DM, neoplasia e outras comorbidades • Refere alergia a abacaxi
- 8. História Clínica • Antecedentesfamiliares • Pai falecido em acidente automobílisto. Mãe falecida devido a AVC. • Nega história de neoplasia na família • Hábitos de vida • Etilista (2 litros de destilados/dia) desde os 14 anos e tabagista (75 anos-maço). Abstêmio há 1 mês • Nega uso de drogas ilícitas.
- 9. História Clínica • HistóriaSocial • É morador de rua há 20 anos (após falecimento da mãe). Define-se como andarilho que viaja pelo país. Há 1 mês estava morando em um albergue.
- 10. Exame Físico • Geral ▫ REG, LOTE, fascies de dor, acianótico, anictérico, corado, hidratado, pouco colaborativo • Sinais Vitais ▫ FC:68 bpm FR: 20 irpm ▫ PA: 150x80mmHg • Cabeça e pescoço ▫ ausência de estase de jugular, linfonodos não palpáveis.
- 11. Exame Físico • Pele ▫ Lesões papulares e algumas crostosas, pruriginosas, em tronco, MMSS e MMII. Numerosas tatuagens no corpo. Baqueteamento digital ? • Tórax/Aparelho respiratório ▫ Tórax simétrico de conformação habitual, expansibilidade diminuída, MV diminuído no 1/3 superior de HTX D, sem RA, FTV preservados. Tórax doloroso a palpação. • Aparelho cardiovascular ▫ RCR em 2T, bulhas rítmicas e normofonéticas, sem sopros .
- 12. Exame Físico • Abdome ▫ Plano, flácido, RHA presentes. Timpânico, doloroso a palpação profunda de FID, sem sinais de irritação. Fígado palpável a 2cm do rebordo costal D. Traube livre • Extremidades ▫ Bem perfundidas, sem edemas. • Sistema Nervoso ▫ Vigil, sem alterações em pares cranianos, linguagem articulada e adequada.
- 13. RESUMO • Paciente masculino,39 anos, com história de tosse produtiva com expectoração amarelada associada a dor torácica ventilatório-dependente a direita há 1 mês. Referia escarros hemoptóicos há 2 semanas. Nega febre e refere sudorese noturna e perda ponderal de +- 2kg neste período. Passado de TB(SIC). Tabagista e etilista importante. Morador de rua. Ao exame, REG, corado, eupneico. Lesões papulares e crostosas,pruriginosas em tronco, MMSS e MMII. AR: MV diminuído no 1/3 superior de HTX D, sem RA, FTV preservados. Tórax doloroso a palpação.
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- 15. EXAMES COMPLEMENTARES 29/06/12 Hemoglobina 14,2 Hematócrito 44 VGM / HGM 84,6/27,3 Leucócitos 12300 Bastões 0% Segmentados 61% Linfócitos 27% Linf. Atípicos --- Eosinófilos 4% Monócitos 2% Plaquetas 413000
- 16. EXAMES COMPLEMENTARES 29/06/12 Na 136 K 4,4 Uréia 23 Creatinina 0,9 Ca 9,1 FA 146 GGT 28 TGO 36 TGP 19 Bilirrubinas T – 0,3 D – 0,2
- 17. EXAMES COMPLEMENTARES 29/06/12 TP 114% RNI 0,93
- 18. EXAMES COMPLEMENTARES • Sumáriode Urina 10/07/12 pH: 5; Prot: 1+; Hemoglobina 2+; Nitrito negativo; 04 piócitos/campo; 20 hemácias/campo; raras bactérias, filamento de muco, presença de células epiteliais • Proteinúria de 24 H 13/07/12 223 g
- 21. EXAMES COMPLEMENTARES • Rxdo Tórax (29/06/12) ▫ Redução da transparência em terço superior do pulmão direito com cavidade de parede espessa em permeio. Avaliar processo granulomatoso em atividade. ▫ Seios costo frênicos livres e coração e vasos da base sem alterações.
- 22. EXAMES COMPLEMENTARES • Pesquisade BAAR no escarro (23/07/10): negativa • PPD (27/07/12): Não reator
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- 24. EXAMES COMPLEMENTARES • TCde crânio: ▫ Normal • TC de tórax
- 26. EXAMES COMPLEMENTARES • TCde Tórax (03/07/12) Massa heterogênea com áreas de necrose em permeio medindo cerca de 9,0x 12 cm, localizada em ápice de pulmão direito, sem planos de clivagem com estruturas mediastinais adjacentes Notam-se lesões osteolíticas em corpos vertebrais dorsais superiores e costelas adjacentes, além de invasão da parede torácica deste lado Linfonodos aumentados predominantemente em espaço pré- traqueal Achados descritos sugestivos de processo blastomatoso primário de pulmão
- 27. EXAMES COMPLEMENTARES • RNMde coluna torácica (07/08/12) Lesão expansiva sólida e heterogênea de provável natureza neoplásica com contornos regulares e limites imprecisos localizada no ápice do hemitórax direito e envolvendo os corpos vertebrais de T1, T2 e T3 em alguns arcos costais ipsilaterais, projetando- se para o interior do canal vertebral e determinando efeito compressivo sobre a medula espinhal.
- 28. EXAMES COMPLEMENTARES • Biópsiade pulmão (19/09/12): ▫ Carcinoma de não pequenas células
- 29. SUSPEITA DIAGNÓSTICA ? •TUMOR DE PANCOAST
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- 31. Tumor de Pancoast •Introdução ▫ Tumor do sulco superior ▫ Tumor do sulco pulmonar superior Neoplasia localizada na região apical pleuropulmonar, adjacente aos vasos subclávios
- 32. Síndrome de Pancoast •Patologia ▫ A maioria dos tumores de sulco superior são câncer de pulmão não pequenas células Carcinoma de células escamosas principalmente ▫ Carcinoma de pequenas células são responsáveis por 5%
- 33. Síndrome de Pancoast •Patologia ▫ Outros mais raros Mesotelioma Linfoma Plasmocitoma Metástases Nódulos amilóides Infecções – tuberculose, fungos, cisto hidático, sequela de pneumonia
- 34. Tumor de Pancoast •Quadro Clínico ▫ Dor no ombro e no braço ipsilateral (na distribuição de C8, T1 e T2) ▫ Síndrome de Horner Ptose palpebral, miose, anidrose facial ▫ Fraqueza e atrofia dos músculos da mão ▫ Sintomas pulmonares como tosse, hemoptise e dispnéia são incomuns
- 35. Tumor de Pancoast •Quadro Clínico ▫ Dor no ombro Presente em 44 a 96 % dos casos É o sintoma inicial mais comum Dor é provocada pela invasão do plexo braquial ou extensão do tumor até a pleura parietal, fáscia endotorácica, 1º e 2º arcos costais ou corpos vertebrais
- 37. Tumor de Pancoast •Quadro Clínico ▫ Dor no ombro Pode irradiar-se para pescoço e cabeça, face medial da escápula, axila anterior, braço, trajeto do nervo ulnar Atraso no diagnóstico
- 38. Tumor de Pancoast •Quadro Clínico ▫ Síndrome de Horner Ptose ipsilateral com estreitamento da fenda palpebral Miose Enoftalmia Anidrose
- 40. Tumor de Pancoast •Quadro Clínico ▫ Síndrome de Horner É causada pelo envolvimento da cadeia simpática paravertebral e do gânglio cervical inferior (estrelado) Prevalência: 14 – 50% em pacientes com Tumor de Pancoast Rubor ipsilateral e aumento da transpiração pode ocorrer em fases iniciais
- 41. Tumor de Pancoast •Quadro Clínico ▫ Síndrome de Horner Sinal de Harlequin – rubor e suor contra-lateral, especialmente durante o exercício
- 43. Tumor de Pancoast •Quadro Clínico ▫ Complicações neurológicas Extensão do tumor para C8 e raízes nervosas de T1 e T2 Fraqueza e atrofia dos músculos intrínsecos da mão Dor e parestesia do 4º e 5º quirodáctilos e da região medial do braço e antebraço Invasão da medula em 25 % - paraplegia
- 44. Tumor de Pancoast •Quadro Clínico ▫ Outros achados Perda de peso importante – 25 a 35% Neuropatia do frênico ou laríngeo recorrente
- 45. Tumor de Pancoast •Avaliação radiológica ▫ Rx do tórax: Opacidade apical > 5mm Destruição óssea
- 47. Tumor de Pancoast •Avaliação radiológica ▫ TC de Tórax Informações adicionais sobre extensão do tumor Presença de nódulos pulmonares satélite Doença Parenquimatosa Linfadenopatia cervical
- 48. Tumor de Pancoast •Avaliação radiológica ▫ RNM do tórax Envolvimento do plexo braquial e vasos subclávios Avaliar invasão de corpos vertebrais e canal medular ▫ PET – CT é mais precisa para avaliação de linfonodos mediastinais
- 50. Tumor de Pancoast •Diagnóstico ▫ Biópsia percutânea por agulha – promove o diagnóstico em 90% dos casos Abordagem posterior ou cervical
- 51. Tumor de Pancoast •Diagnóstico ▫ Videotoracoscopia ou toracotomia podem ser realizadas ▫ Localização periférica do tumor diminui o rendimento diagnóstico da broncoscopia e citologia do escarro
- 52. Tumor de Pancoast •Estadiamento ▫ TC de abdome e tórax Avaliar mediastino, fígado, glandulas supra-renais para possíveis focos de metástases ▫ TC de crânio Elevada propensão para metástase cerebral do carcinoma broncogênico
- 53. Tumor de Pancoast •Estadiamento ▫ PET-scan Linfonodos mediastinais e metástases à distância ▫ Mediastinoscopia Estadiamento cirúrgico do mediastino se o PET scan não está disponível
- 54. Tumor de Pancoast •Tratamento ▫ Pacientes sem doença metastática: Quimiorradioterapia seguida por ressecção cirurgica ▫ Doença localmente avançada, inoperável: Quimiorradioterapia ▫ Doença metastática Radioterapia ou quimioterapia para atenuar os sintomas
- 55. Tumor de Pancoast •Fatores Prognósticos ▫ Estágio do tumor ▫ Mau prognóstico: Síndrome de Horner Extensão do tumor para base do pescoço, corpos vertebrais ou grandes vasos Envolvimento de linfonodos do mediastino
- 56. Tumor de Pancoast •Fatores Prognósticos ▫ Bom prognóstico: Perda de peso menor do 5% Controle local do tumor por radiação ou cirurgia Alívio da dor após tratamento
- 57. Referências Bibliográficas • Pancoast'ssyndrome and superior (pulmonary) sulcus tumors – Uptodate • Horner's syndrome – Uptodate • Cecil – Tratado de Medicina Interna, 22 edição
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Notas do Editor
- #35 Devido a localização periferica, sintomas pulmonares como tosse, hemoptise e dispnéia não são comuns
- #38 Os pacientes frequentemente recebem tto para osteoartrite cervical ou bursite no ombro, levando a um atraso no diagnóstico de 5 a 10 meses.
- #41 3º: pode ocorrer antes do desenvolvimento completo da sd, devido a irritação da cadeia simpatica pelo tu, antes da invasão franca.
- #42 Sinal de Harlequin: devido a resposta excessiva pela via simpatica intacta.
- #52 Videotoracoscopia ou toracotomia podem ser realizadas se técnicas menos invasivas não são diagnósticas
- #53 TC ou RNM do cranio