Protocolo de Transfusão Maciça no Trauma (HC-UFU / Uberlândia MG)

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Protocolo de Transfusão Maciça no Trauma
Hospital de Clínicas de Uberlândia
Serviço de Cirurgia Geral / Comitê transfusional
Universidade Federal de Uberlândia

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  • Distribuição TRIMODAL – Nos interessa aqui o segundo pico, até 3 horas depois do TRAUMA.
  • Choque Hemorrágico é a Principal causa de morte evitável nas primeiras 48h do Trauma
  • TEG e ROTEM são métodos rápidos e eficientes, que podem ser feitos à beira do leito, que traduzem a coagulação do paciente naquele instante. Porém não está disponível em nosso meio e uma revisão Cochrane de 2015 questiona sua acurácia na prática clínica, recomendando seu uso exclusivo em pesquisa.
  • TEG e ROTEM são métodos rápidos e eficientes, que podem ser feitos à beira do leito, que traduzem a coagulação do paciente naquele instante. Porém não está disponível em nosso meio e uma revisão Cochrane de 2015 questiona sua acurácia na prática clínica, recomendando seu uso exclusivo em pesquisa.
  • O LÍDER DA EQUIPE É A FIGURA CENTRAL E DEVE ATUAR DIRECIONANDO O TIME E RECEBENDO O FEEDBACK CONSTANTE
  • O LÍDER DA EQUIPE É A FIGURA CENTRAL E DEVE ATUAR DIRECIONANDO O TIME E RECEBENDO O FEEDBACK CONSTANTE
  • Protocolo de Transfusão Maciça no Trauma (HC-UFU / Uberlândia MG)

    1. 1. PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA NO TRAUMA SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL HOSPITAL DE CLÍNICAS UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA APROVADO EM AGOSTO/2015
    2. 2. PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA • CONTEXTUALIZAR → TRAUMA • DAMAGE CONTROL RESUSCITATION • IDENTIFICAR QUEM SÃO ESTES PACIENTES • DETERMINAR O QUE E COMO DEVE SER FEITO → METAS • BUSCAR SOLUÇÕES E APLICABILIDADE EM NOSSO SERVIÇO
    3. 3. TRANSFUSÃO MACIÇA • DEFINIÇÃO • 100 % VOLEMIA 24 H ( OU 10ui de CH) • 50% VOLEMIA EM 3 H • > 150 ml / min • A HEMORRAGIA É A PRINCIPAL CAUSA EVITÁVEL DE MORTE NAS PRIMEIRAS 48H APÓS TRAUMA
    4. 4. A PRIORIDADE É PARAR O SANGRAMENTO !
    5. 5. A CIRURGIA ERA UM “SUCESSO”... ANTES DO DAMAGE CONTROL SURGERY:
    6. 6. MAS O DOENTE MORRIA DE QUALQUER FORMA...
    7. 7. DAMAGE CONTROL RESUSCITATION
    8. 8. CONCEITOS DO DAMAGE CONTROL RESUSCITATION • CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS • REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA • HIPOTENSÃO PERMISSIVA
    9. 9. Damage Control
    10. 10. Cirurgia de Controle de Danos • Estudos 1980’ → 1993 (ROTONDO et al.) • Controle da Hemorragia e da Contaminação • Fase 1 • Fase 2 • Fase 3
    11. 11. Cirurgia de Controle de Danos Packing Hepático Balão intrahepático
    12. 12. Cirurgia de Controle de Danos Trauma Pélvico - Packing Pré Peritoneal - Fixação Externa - Angioembolização Esplenectomia
    13. 13. Cirurgia de Controle de Danos Controle de contaminação: Ostomias e Anastomoses
    14. 14. Cirurgia de Controle de Danos • Década de 1980 • Controle da Hemorragia e da Contaminação • Fechamento Temporário - Curativo a vácuo
    15. 15. Cirurgia de Controle de Danos FASE 1 - CIRURGIA ABREVIADA FASE 2 - REANIMAÇÃO EM UTI FASE 3 - REABORDAGEM (SECOND LOOK) Melhora na sobrevida de 30% para 50%
    16. 16. Mas como melhorar a mortalidade ? Após a Damage Control Surgery:
    17. 17. • CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS • REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA • HIPOTENSÃO PERMISSIVA CONCEITOS DO DAMAGE CONTROL RESUSCITATION
    18. 18. MEDICINA MILITAR
    19. 19. MEDICINA MILITAR • 1ª GM - ? • ESPANHA 1936 • 2º GM – SANGUE TOTAL / ALBUMINA • GUERRA KOREA / VIETNAM - CRISTALÓIDES 3:1 • BLACK HAWK DOWN – SOMÁLIA 1993 • GUERRA DO IRAQUE / AFEGANISTÃO
    20. 20. PUBLICAÇÕES 1990-2010 TRAUMA E TRANSFUSÃO
    21. 21. CORONEL HOLCOMB – 2007 → PLASMA “ PRIMEIRO FLUIDO NA REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA”
    22. 22. ESTUDOS OBSERVACIONAIS RETROSPECTIVOS •Hirschberg e col. (2003) - PAS de entrada < 70 mmHg equivale a 67% de perda volêmica - necessidade de reposição de PLASMA antes da coagulopatia se instalar • Gonzalez e col. (2007) - Protocolo do Memorial Hospital de Houston - Plasma mais precoce e numa proporção 1:1 reduz mortalidade • Duchesne e col. (2007) - diferença na mortalidade PF:CH 1:1 vs. 1:4 (26% vs. 87.5%)
    23. 23. • Sperry e col. (2008) – retrospectivo, multicêntrico: redução da mortalidade com ≥ 1:1.5 mas com aumento do risco de SARA. • *Gonzalez e col. (2008) – Prospectivo Single Center - redução da mortalidade: 30% → 15% no trauma com 1:1 nas primeiras 6h.
    24. 24. • Borgman e col. (2008) - Hospital militar no Iraque (2003-2005) – retrospectivo - mortalidade inversamente proporcional à taxa de Plasma oferecido em relação a CH.
    25. 25. PLAQUETAS • 16 estudos na primeira década 2000 • Uso PREEMPTIVO no Trauma • Precoce e Balanceado • Proporção ? ? ?
    26. 26. Uso proporcional e balanceado: Melhora na Sobrevida no Trauma Mas qual a proporção ideal ?
    27. 27. PROPPR – Holcomb 2015
    28. 28. PROPPR – Holcomb 2015 P - PRAGMATIC R - RANDOMIZED O - OPTIMAL P - PLATELET P - PLASMA R - RATIO
    29. 29. PROPPR – Holcomb 2015 P - PRAGMATIC R - RANDOMIZED O - OPTIMAL P - PLATELET P - PLASMA R - RATIO n 680 Em 12 Centro de Traumas nível 1 (EUA)
    30. 30. PROPPR – Holcomb 2015 P - PRAGMATIC R - RANDOMIZED O - OPTIMAL P - PLATELET P - PLASMA R - RATIO Critérios de inclusão: > 15 anos (ou > 50kg) Critério ABC ≥ 2 ou critério do cirurgião / chefe do time de trauma
    31. 31. 1:1:1 versus 1:1:2 1:1:1 Pacotes 06 : 06 : 06 unidades Primeiro todas as plaquetas ( 06 ui ou 01 dose terapêutica de aférese de plaquetas) Depois alternando PFC / CH 1:1:2 Pacote impar 00 : 03 : 06 (CP:PFC:CH) Pacote Par 06 : 03 : 06 (CP:PFC:CH)
    32. 32. 1:1:1 versus 1:1:2 Mortalidade em 24h e 30 dias • Não houve diferença Complicações relacionadas • Não houve diferença Qual a diferença ? • 1:1:1 melhor controle do sangramento e menor nº de mortes por exsanguinação • Menor uso de hemoderivados após atingir controle hemostático. Média de cristalóides 6L / 24h em ambos grupos
    33. 33. Damage Control Resuscitation • Reanimação Hemostática
    34. 34. TRÍADE LETAL Conceito clássico da coagulopatia associada ao trauma
    35. 35. TRÍADE LETAL Surgem novos conceitos ...
    36. 36. COAGULOPATIA DO TRAUMA • COAGULOPATIA ASSOCIADA AO TRAUMA • COAGULOPATIA INDUZIDA PELO TRAUMA • COAGULOPATIA AGUDA PRECOCE DO TRAUMA Ocorre em 25% dos TRAUMAS à admissão na sala de trauma
    37. 37. COAGULOPATIA DO TRAUMA • COAGULOPATIA ASSOCIADA AO TRAUMA • COAGULOPATIA INDUZIDA PELO TRAUMA • COAGULOPATIA AGUDA PRECOCE DO TRAUMA
    38. 38. COAGULOPATIA INDUZIDA PELO TRAUMA • Disfunção Plaquetária (LCT) • Lesão celular endotelial difusa • Depleção de Fatores de coagulação e Plaquetas pela hemorragia e deposição nas lesões • Consumo de plaquetas e Fatores de coagulação secundário à coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou pela hiperfibrinólise • Piora com a Hipotermia, Acidose, Diluição
    39. 39. Coagulopatia Induzida pelo Trauma Alvos: • Interromper o Sangramento • Evitar Diluição • Hemoderivados Precoce • Controle da Fibrinólise → Ácido Tranexâmico • Controle da Temperatura • Evitar a Acidose e DHE
    40. 40. Coagulopatia Induzida pelo Trauma Alvos: • Interromper o Sangramento → LOCALIZAR O FOCO E AGIR • Evitar Diluição • Hemoderivados Precoce • Controle da Fibrinólise → Ácido Tranexâmico • Controle da Temperatura • Evitar a Acidose e DHE
    41. 41. Coagulopatia Induzida pelo Trauma Alvos: • Interromper o Sangramento → LOCALIZAR O FOCO E AGIR • Evitar Diluição → Restrição de Cristalóides • Hemoderivados Precoce • Controle da Fibrinólise → Ácido Tranexâmico • Controle da Temperatura • Evitar a Acidose e DHE
    42. 42. Cristalóides • Proporção 3:1 • Reanimação inicial – 1.000 a 2.000ml • Causa: • Hemodiluição ( anemia, trombocitopenia, diluição de fatores ) • Hipotermia • Acidose • Edema / Lesão Pulmonar Aguda • Síndrome Compartimental (membros e abdome) • Ruptura de coágulos (↑PA) →→→ HIPOTENSÃO PERMISSIVA • NÃO MELHORA A SOBREVIDA !
    43. 43. HIPOTENSÃO PERMISSIVA • Manter PAS 80 – 100mmHg (Ideal < 90mmHg) • Medida Temporária ( < 90 min ) • Contraindicação → Lesão Cerebral Traumática • Evitar → Trauma prolongado, Idosos, Coronariopatias / HAS, Gestantes
    44. 44. Coagulopatia Induzida pelo Trauma Alvos: • Interromper o Sangramento → LOCALIZAR O FOCO E AGIR • Evitar Diluição → Restrição de Cristalóides • Hemoderivados Precoce → reanimação hemostática • Controle da Fibrinólise → Ácido Tranexâmico • Controle da Temperatura • Evitar a Acidose e DHE
    45. 45. Reanimação Hemostática Quem perde sangue, precisa de sangue Reposição balanceada e precoce dos componentes • Concentrado de Hemácias • Plasma Fresco Congelado • Concentrado de Plaquetas • Crioprecipitado Sangue Total
    46. 46. Reanimação Hemostática • Concentrado de Hemácias • Plasma • Concentrado de Plaquetas* Uso precoce e balanceado de hemocomponentes Plaquetas e Plasma o mais precoce possível *Em média 06 unidades de plaquetas ou 01 pool ou 01 dose terapêutica de aférese 1:1:1
    47. 47. Reanimação Hemostática • Crioprecipitado • Principal fonte de Fibrinogênio • Usado na hipofibrinogenemia • 10 unidades (200ml) = 2,5g de Fibrinogênio ( equivale 4 Plasmas ) • Uso precoce no trauma obstétrico
    48. 48. Reanimação Hemostática • Sangue Total • Não disponível nos Bancos de Sangue • Autohemotransfusão
    49. 49. Reanimação Hemostática • Sangue Total • Não disponível nos Bancos de Sangue • Autohemotransfusão • Principalmente no hemotórax maciço. • Coletar no momento da drenagem. • Não há controle da quantidade de sangue por bolsa. • Faltam estudos com melhor metodologia para estabelecer grau de evidência.
    50. 50. Coagulopatia Induzida pelo Trauma Alvos: • Interromper o Sangramento → LOCALIZAR O FOCO E AGIR • Evitar Diluição → Restrição de Cristalóides • Hemoderivados Precoce → reanimação hemostática • Controle da Fibrinólise → Ácido Tranexâmico • Controle da Temperatura • Evitar a Acidose e DHE
    51. 51. Hiperfibrinólise • Uso de drogas antifibrinolíticas – competição com a Plasmina • Ácido Tranexâmico (Transamim®) • Ácido Epsilon-aminocapróico (Epsilon®)
    52. 52. Hiperfibrinólise • Uso de drogas antifibrinolíticas – competição com a Plasmina • Ácido Tranexâmico (Transamim®) • Ácido Epsilon-aminocapróico (Epsilon®)
    53. 53. ❖ ATX reduz mortalidade por hemorragias em trauma ❖ Não aumenta risco de eventos tromboembólicos ❖ Deve ser administrado precocemente – em até 3 horas após o trauma ❖ Barato, acessível e evidência nível IA de benefício no trauma
    54. 54. Críticas ao estudo CRASH-2 ❖ A maioria dos n era de países em desenvolvimento ❖ Critérios de inclusão muito liberais - a maioria não tinha PAS < 90 mmHg ❖ Aumento da mortalidade se uso após 3h - o estudo não conseguiu explicar o motivo ❖ Redução absoluta na mortalidade por sangramento de apenas 0,8% ❖ Diferenças em relação a outro estudo - MATTERs, que mostrou redução na mortalidade em 6,7% porém com aumento das complicaçoes tromboembólicas
    55. 55. Coagulopatia Induzida pelo Trauma Alvos: • Interromper o Sangramento → LOCALIZAR O FOCO E AGIR • Evitar Diluição → Restrição de Cristalóides • Hemoderivados Precoce → reanimação hemostática • Controle da Fibrinólise → Transamin® • Controle da Temperatura • Evitar a Acidose e DHE
    56. 56. Temperatura • Hipotermia → Redução da atividade de coagulação • Meta: • Controle do Ambiente • Aquecimento das infusões • Proteção do Doente
    57. 57. Temperatura • Roupas molhadas • Sangramento • Fluidos em ar ambiente – temperatura ≈18-20°C • CH (1 – 6ºC ) - Cada 05 ui : ↓1°C • Cavidade Abdominal Aberta • Incapacidade do paciente chocado aumentar metabolismo
    58. 58. Temperatura • Hipotermia → Redução da atividade de coagulação • Meta: • Controle do Ambiente • Aquecimento das infusões • Proteção do Doente
    59. 59. Temperatura
    60. 60. Temperatura
    61. 61. Temperatura • Hipotermia → Redução da atividade de coagulação • Meta: • Controle do Ambiente → 26ºC • Aquecimento das infusões → Fluidos 37 a 42ºC (39ºC) • Proteção do Doente → Mantas / Colchões Térmicos • MANTER TEMPERATURA > 35ºC → MONITORAR ! ! !
    62. 62. Coagulopatia Induzida pelo Trauma Alvos: • Interromper o Sangramento → LOCALIZAR O FOCO E AGIR • Evitar Diluição → Restrição de Cristalóides • Hemoderivados Precoce → reanimação hemostática • Controle da Fibrinólise → Transamin® • Controle da Temperatura • Evitar a Acidose e DHE → Reflete a Hipoperfusão Tecidual → META na Reanimação
    63. 63. METAS da REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA: AVALIAÇÃO LABORATORIAL NO TRAUMA • Coleta à admissão • Demora • Erros de interpretação
    64. 64. AVALIAÇÃO LABORATORIAL NO TRAUMA • Coleta à admissão • Demora • Erros de interpretação VERSUS Testes Laboratoriais Convencionais Tromboelastografia e Tromboelastometria
    65. 65. AVALIAÇÃO LABORATORIAL NO TRAUMA • Coleta à admissão → COLETA NO MOMENTO DO ACESSO • Demora → PRIORIDADE NO LABORATÓRIO • Erros de interpretação → INTERPRETAR CORRETAMENTE Testes Laboratoriais Convencionais
    66. 66. O que deve ser coletado ? • Hemoglobina / Hematócrito • Plaquetas • βHCG • Gasometria Arterial • Lactato Arterial • Gasometria Venosa Central • Potássio / Magnésio / Cálcio ionizável • TAP, TTPa e Fibrinogênio
    67. 67. O que deve ser coletado ? • Hemoglobina / Hematócrito • META → 7 a 9 g/dL • LCT → 10 g/dL
    68. 68. O que deve ser coletado ? • Hemoglobina / Hematócrito • META → 7 a 9 g/dL • LCT → 10 g/dL • Reposição desnecessária é comum : ↑ mortalidade, lesões pulmonares, infecções e IRA
    69. 69. O que deve ser coletado ? • Hemoglobina / Hematócrito • META → 7 a 9 g/dL • LCT → 10 g/dL • Reposição desnecessária é comum : ↑ mortalidade, lesões pulmonares, infecções e IRA • NÃO DEVE SER USADO ISOLADAMENTE NA DECISÃO DE TRANSFUNDIR • Não é adequado como gatilho transfusional no trauma – Não reflete a realidade hemostática do doente A Hb inicial média no estudo PROPPR foi de 11,7/11,9g%
    70. 70. O que deve ser coletado ? • Hemoglobina / Hematócrito • META → 7 a 9 g/dL • LCT → 10 g/dL • Reposição desnecessária é comum : ↑ mortalidade, lesões pulmonares, infecções e IRA • NÃO DEVE SER USADO ISOLADAMENTE NA DECISÃO DE TRANSFUNDIR • Não é adequado como gatilho transfusional no trauma – Não reflete a realidade hemostática do doente • Sinais Vitais (PAS e FC), Gasometria Arterial (DB) e Lactato • Tipo de lesão e antecipação do RISCO de sangramento importante
    71. 71. O que deve ser coletado ? • Hemoglobina / Hematócrito • META → 7 a 9 g/dL • LCT → 10 g/dL • Reposição desnecessária é comum : ↑ mortalidade, lesões pulmonares, infecções e IRA • NÃO DEVE SER USADO ISOLADAMENTE NA DECISÃO DE TRANSFUNDIR • Não é adequado como gatilho transfusional no trauma – Não reflete a realidade hemostática do doente • Sinais Vitais (PAS e FC), Gasometria Arterial (DB) e Lactato • Tipo de lesão e antecipação do RISCO de sangramento importante
    72. 72. O que deve ser coletado ? • Hemoglobina / Hematócrito • META → 7 a 9 g/dL • LCT → 10 g/dL • Reposição desnecessária é comum : ↑ mortalidade, lesões pulmonares, infecções e IRA • NÃO DEVE SER USADO ISOLADAMENTE NA DECISÃO DE TRANSFUNDIR • Não é adequado como gatilho transfusional no trauma – Não reflete a realidade hemostática do doente • Sinais Vitais (PAS e FC), Gasometria Arterial (DB) e Lactato • Tipo de lesão e antecipação do RISCO de sangramento importante
    73. 73. O que deve ser coletado ? • Hemoglobina / Hematócrito • Plaquetas • βHCG • Gasometria Arterial • Lactato Arterial • Gasometria Venosa Central • Potássio / Magnésio / Cálcio ionizável • TAP, TTPa e Fibrinogênio
    74. 74. O que deve ser coletado ? • PLAQUETAS • > 50x109/L • LCT > 100x109/L
    75. 75. O que deve ser coletado ? • PLAQUETAS • > 50x109/L • LCT > 100x109/L • Em especial na LCT (alt. qualitativa)= ↑ Mortalidade • Porém ...
    76. 76. O que deve ser coletado ? • PLAQUETAS • > 50x109/L • LCT > 100x109/L • Em especial na LCT (alt. qualitativa)= ↑ Mortalidade • Porém ... • MO / Baço liberam plaquetas • Alteração FUNCIONAL é precoce
    77. 77. O que deve ser coletado ? • PLAQUETAS • > 50x109/L • LCT > 100x109/L • Em especial na LCT (alt. qualitativa)= ↑ Mortalidade • Porém ... • MO / Baço liberam plaquetas • Alteração FUNCIONAL é precoce • Seu valor é um fraco indicador • No estudo PROPPR o valor inicial médio = 212/213mil
    78. 78. O que deve ser coletado ? • PLAQUETAS • > 50x109/L • LCT > 100x109/L • Em especial na LCT (alt. qualitativa)= ↑ Mortalidade • Porém ... • MO / Baço liberam plaquetas • Alteração FUNCIONAL é precoce • Seu valor é um fraco indicador • Dose – 01 Concentrado / 10 kg de peso corporal → Em média 06 ui • Ou 01 Dose Terapêutica de Aférese • Uso preemptivo e precoce no trauma
    79. 79. O que deve ser coletado ? • Hemoglobina / Hematócrito • Plaquetas • βHCG • Gasometria Arterial • Lactato Arterial • Gasometria Venosa Central • Potássio / Magnésio / Cálcio ionizável • TAP, TTPa e Fibrinogênio
    80. 80. O que deve ser coletado ? • βHCG • Hipercoagulabilidade • Hiperfibrinólise compensatória • Necessidade Precoce de CRIOPRECIPITADO • Dose → 10ui ↑ Fibrinogênio em 70mg/ml no adulto • Manter acima de 150mg/dL
    81. 81. O que deve ser coletado ? • Hemoglobina / Hematócrito • Plaquetas • βHCG • Gasometria Arterial • Lactato Arterial • Gasometria Venosa Central • Potássio / Magnésio / Cálcio ionizável • TAP, TTPa e Fibrinogênio
    82. 82. O que deve ser coletado ? • Gasometria Arterial • pH > 7,2 • Diferença de Bases < - 6 • Lactato Arterial • < 4mmol/L ( < 36mg/dL)
    83. 83. O que deve ser coletado ? • Gasometria Arterial • pH > 7,2 • Diferença de Bases < - 6 • Lactato Arterial • < 4mmol/L ( < 36mg/dL) • Avaliação PRECOCE e OBJETIVA da resposta à terapia
    84. 84. O que deve ser coletado ? • Gasometria Arterial • pH > 7,2 • Diferença de Bases < - 6 • Lactato Arterial • < 4mmol/L ( < 36mg/d • Avaliação PRECOCE e OBJETIVA da resposta à terapia • Medidas repetidas → Marcador confiável do prognóstico
    85. 85. O que deve ser coletado ? • Gasometria Arterial • pH > 7,2 • Diferença de Bases < - 6 • Lactato Arterial • < 4mmol/L ( < 36mg/d • Avaliação PRECOCE e OBJETIVA da resposta à terapia • Medidas repetidas → Marcador confiável do prognóstico • ↑ Lactato à admissão = maior mortalidade • Redução tardia (>24h) = disfunção orgânica múltipla
    86. 86. O que deve ser coletado ? • Gasometria Arterial • pH > 7,2 • Diferença de Bases < - 6 • Lactato Arterial • < 4mmol/L ( < 36mg/d • Avaliação PRECOCE e OBJETIVA da resposta à terapia • Medidas repetidas → Marcador confiável do prognóstico • ↑ Lactato à admissão = maior mortalidade • Redução tardia (>24h) = disfunção orgânica múltipla • Álcool interfere
    87. 87. O que deve ser coletado ? • Gasometria Arterial • pH > 7,2 • Diferença de Bases < - 6 • Lactato Arterial • < 4mmol/L ( < 36mg/d • Avaliação PRECOCE e OBJETIVA da resposta à terapia • Medidas repetidas → Marcador confiável do prognóstico • ↑ Lactato à admissão = maior mortalidade • Redução tardia (>24h) = disfunção orgânica múltipla • Álcool interfere
    88. 88. O que deve ser coletado ? • Gasometria Arterial • pH > 7,2 • Diferença de Bases < - 6 → Alta sensibilidade na estimativa da extensão do sangramento e do choque • Lactato Arterial • < 4mmol/L ( < 36mg/d • Avaliação PRECOCE e OBJETIVA da resposta à terapia • Medidas repetidas → Marcador confiável do prognóstico • ↑ Lactato à admissão = maior mortalidade • Redução tardia (>24h) = disfunção orgânica múltipla • Álcool interfere
    89. 89. O que deve ser coletado ? • Diferença de Bases < - 6 → Alta sensibilidade na estimativa da extensão do sangramento e do choque • DB inicial → Preditor forte e bem estabelecido de mortalidade na hemorragia por traumaL • Leve -3 a -5 mEq/L • Moderada -6 a -9 mEq/L • Grave < -10 mEq/L • Necessidade de hemotransfusão nas 24h e risco de falência orgânica ou morte
    90. 90. O que deve ser coletado ? • Diferença de Bases < - 6 → Alta sensibilidade na estimativa da extensão do sangramento e do choque • DB inicial → Preditor forte e bem estabelecido de mortalidade na hemorragia por traumaL • Leve -3 a -5 mEq/L • Moderada -6 a -9 mEq/L • Grave < -10 mEq/L • Necessidade de hemotransfusão nas 24h e risco de falência orgânica ou morte • Álcool não interfere
    91. 91. O que deve ser coletado ? • Hemoglobina / Hematócrito • Plaquetas • βHCG • Gasometria Arterial • Lactato Arterial • Gasometria Venosa Central • Potássio / Magnésio / Cálcio ionizável • TAP, TTPa e Fibrinogênio
    92. 92. O que deve ser coletado ? • Gasometria Venosa Central • Saturação Venosa Central de O2 • Meta: > 65 % • Alta Extração Tecidual • Balanço entre oferta e demanda de oxigênio • Se < 65% = Fator preditor de mal prognóstico • Porém ... E se normal ? • Trauma grave = extensa lesão tecidual = incapacidade de elevar a extração de O2
    93. 93. O que deve ser coletado ? • Hemoglobina / Hematócrito • Plaquetas • βHCG • Gasometria Arterial • Lactato Arterial • Gasometria Venosa Central • Potássio / Magnésio / Cálcio ionizável • TAP, TTPa e Fibrinogênio
    94. 94. O que deve ser coletado ? • Potássio: • Hiper ou • Hipo
    95. 95. O que deve ser coletado ? • Potássio: • Hipercalemia: • Relacionada à hemotransfusão ( 2% → 40%) • Trauma tecidual e IRA • Hipocalemia • Liberação de aldosterona, HAD e catecolaminas • Administração de citrato
    96. 96. O que deve ser coletado ? • CITRATO • Presente nos CH, PFC e CP • CH = 3g • Metabolismo hepático → até 3g a cada 5 minutos Hipoperfusão Hipotermia Hepatopatias Hipocalcemia Hipomagnesemia Hipocalemia
    97. 97. O que deve ser coletado ? • Cálcio iônico • Meta: Cai > 1,1mmol/L (2,2mEq/L ou 4,4 mg/dL) • Não sofre interferência da hipoalbuminemia • ↓ Cai na admissão = ↑ Mortalidade / ↑ necessidade de transfusão maciça • Primeiras 24h = excelente Fator Preditor de mortalidade e transfusão • Atua na formação e estabilização da polimerização da fibrina • Redução de atividade plaquetária, contratilidade cardíaca e resistência vascular periférica • Gluconato de cálcio 10% → 10 a 20 mL IV • Cloreto de cálcio 10% → 2 a 5 mL IV
    98. 98. O que deve ser coletado ? • Hemoglobina / Hematócrito • Plaquetas • βHCG • Gasometria Arterial • Lactato Arterial • Gasometria Venosa Central • Potássio / Magnésio / Cálcio ionizável • TAP, TTPa e Fibrinogênio
    99. 99. O que deve ser coletado ? • METAS • RNI < 1,5 • TTPa < 1,5x o controle • Fibrinogênio > 150mg/dL
    100. 100. O que deve ser coletado ? • METAS • RNI < 1,5 • TTPa < 1,5x o controle • Fibrinogênio > 150mg/dL Refletem a realidade do doente ? ? ?
    101. 101. O que deve ser coletado ? • METAS • RNI < 1,5 • TTPa < 1,5x o controle • Fibrinogênio > 150mg/dL Refletem a realidade do doente ? ? ? Hipotermia → Falso negativos
    102. 102. O que deve ser coletado ? • METAS • RNI < 1,5 • TTPa < 1,5x o controle • Fibrinogênio > 150mg/dL Refletem a realidade do doente ? ? ? Hipotermia → Falso negativos COAGULOPATIA INDUZIDA PELO TRAUMA já pode estar presente mesmo se normais
    103. 103. O que deve ser coletado ? • METAS • RNI < 1,5 • TTPa < 1,5x o controle • Fibrinogênio > 150mg/dL ABORDAGEM PRECOCE MONITORIZAÇÃO REPETIDA
    104. 104. O que deve ser coletado ? • METAS • RNI < 1,5 • TTPa < 1,5x o controle • Fibrinogênio > 150mg/dL ABORDAGEM PRECOCE MONITORIZAÇÃO REPETIDA 2-8 PFC se RNI ou TTPa > 1,5x o normal. Crioprecipidado 10ui se Fibrinogênio < 150mg/dL Grávidas e Puérperas - reposição precoce de fibrinogênio (PFC+CRIO)
    105. 105. O que deve ser coletado ? • Hemoglobina / Hematócrito • Plaquetas • βHCG • Gasometria Arterial • Lactato Arterial • Gasometria Venosa Central • Potássio / Magnésio / Cálcio ionizável • TAP, TTPa e Fibrinogênio “Pacote kit PTM”
    106. 106. O que deve ser repetido ? • Repetir após cada pacote • Após encerrar o PTM: • Hemoglobina / Hematócrito / Plaquetas – cada 6h • Gasometria Arterial / Lactato Arterial - pelo menos 12/12h • Gasometria Venosa Central - pelo menos de 12/12h • Potássio / Magnésio / Cálcio ionizável – pelo menos 12/12h • TAP, TTPa e Fibrinogênio – pelo menos a cada 24h
    107. 107. NORMOVOLEMIA • Com a Reanimação Hemostástica em andamento a normovolemia é uma meta desejável
    108. 108. NORMOVOLEMIA • Com a Reanimação Hemostástica em andamento a normovolemia é uma meta desejável • Pressão Venosa Central (> 10 a 12 cmH2O) → Obtenção de AVC precoce • Débito urinário (> 0,5ml/kg/h) → Atenção à Diurese do doente !
    109. 109. NORMOVOLEMIA • Com a Reanimação Hemostástica em andamento a normovolemia é uma meta desejável • Pressão Venosa Central (> 10 a 12 cmH2O) → Obtenção de AVC precoce • Débito urinário (> 0,5ml/kg/h) → Atenção à Diurese do doente ! • Drogas vasopressoras •AUMENTA A MORTALIDADE •Fere o princípio da hipotensão permissiva (eleva da PA antes de haver reanimação hemostática adequada) •Evitar nas primeiras 24h - exceto nos pacientes com lesão cerebral
    110. 110. Índices e Escores de Trauma • Objetivo: Identificar Quem tem risco elevado de Transfusão Maciça
    111. 111. Índices e Escores de Trauma • Objetivo: Identificar Quem tem risco elevado de Transfusão Maciça Assessment of Blood Consumption (ABC), “Injury Severity Score” (ISS), “Trauma-Associated Severe Hemorrhage” (TASH), Escore do Prince of Wales Hospital (PWH), Escore de McLaughlin, Escore de Schreiber, escore de Larsen, Escore de Vandromme, “Coagulopathy of Severe Trauma” (COAST), “Trauma Induced Coagulopathy Clinical Score” (TICCS), Escores modificados usando o índice de choque ... ... ... ...
    112. 112. Índices e Escores de Trauma • Objetivo: Identificar Quem tem risco elevado de Transfusão Maciça Simples Rápido Não depender de exames demorados
    113. 113. Índices e Escores de Trauma • Objetivo: Identificar Quem tem risco elevado de Transfusão Maciça Simples Rápido Não depender de exames demorados Escore ABC → Assessement of Blood Consumption
    114. 114. Índices e Escores de Trauma • Objetivo: Identificar Quem tem risco elevado de Transfusão Maciça Simples Rápido Não depender de exames demorados Escore ABC → Assessement of Blood Consumption - Elevada Acurácia - Simples / Rápido / Não depende de laboratório
    115. 115. Índices e Escores de Trauma • Objetivo: Identificar Quem tem risco elevado de Transfusão Maciça Simples Rápido Não depender de exames demorados Escore ABC → Assessement of Blood Consumption - Elevada Acurácia - Simples / Rápido / Não depende de laboratório - Usado no estudo PROPPR (2015)
    116. 116. Escore ABC Não Sim Mecanismo de Trauma Penetrante 0 1 FAST + 0 1 FC ≥ 120 0 1 PAS ≤ 90 0 1
    117. 117. Escore ABC • FAST + é o mais preditivo • Abrir o PROTOCOLO se ≥ 2 pontos (S 75% /E 86% ) Risco de TM: 2 = 38% 3 = 45% 4 = 100% Não Sim Mecanismo de Trauma Penetrante 0 1 FAST + 0 1 FC ≥ 120 0 1 PAS ≤ 90 0 1
    118. 118. Escore ABC • FAST + é o mais preditivo • Abrir o PROTOCOLO se ≥ 2 pontos Risco de TM: 2 = 38% 3 = 45% 4 = 100% Não Sim Mecanismo de Trauma Penetrante 0 1 FAST + 0 1 FC ≥ 120 0 1 PAS ≤ 90 0 1 E os Traumas Fechados (Fratura de Pelve / Ossos Longos) ? ? ? *** Proposta de modificação do ABC incluindo estes pacientes
    119. 119. Focused Assessment with Sonography in Trauma Ferramenta fundamental na busca de um diagnóstico rápido da fonte da hemorragia em traumatizados instáveis hemodinamicamente.
    120. 120. Focused Assessment with Sonography in Trauma 1. Subxifóide 2. Hepatorrenal 3. Esplenorrenal 4. Suprapúbico
    121. 121. Focused Assessment with Sonography in Trauma
    122. 122. Focused Assessment with Sonography in Trauma
    123. 123. Focused Assessment with Sonography in Trauma
    124. 124. Focused Assessment with Sonography in Trauma
    125. 125. Focused Assessment with Sonography in Trauma
    126. 126. Focused Assessment with Sonography in Trauma
    127. 127. Focused Assessment with Sonography in Trauma
    128. 128. Focused Assessment with Sonography in Trauma
    129. 129. Focused Assessment with Sonography in Trauma
    130. 130. Focused Assessment with Sonography in Trauma
    131. 131. Focused Assessment with Sonography in Trauma
    132. 132. Focused Assessment with Sonography in Trauma
    133. 133. Focused Assessment with Sonography in Trauma
    134. 134. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NO PTM
    135. 135. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NO PTM
    136. 136. PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL HOSPITAL DE CLÍNICAS UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
    137. 137. PRÉ HOSPITALAR
    138. 138. PRÉ HOSPITALAR Iniciar medidas de reanimação imediatamente no local do trauma Controle de Vias Aéreas Estabilização de COLUNA Tratamento de lesões com risco iminente de vida CESSAR SANGRAMENTOS Iniciar reanimação volêmica Iniciar ácido tranexâmico Contato com o Centro de Trauma que irá receber Transporte Rápido e com segurança
    139. 139. PRÉ HOSPITALAR Ácido Tranexâmico sendo feito pelo pré hospitalar
    140. 140. PRÉ HOSPITALAR CONTATO COM O CENTRO DE TRAUMA PREPARAÇÃO DO TIME DE TRAUMA Entrar em contato com a Agência transfusional (ramal 2313) e centro cirúrgico (2428/2429) avisando da chegada de trauma grave com suspeita de exsanguinação
    141. 141. Chegando ao CENTRO DE TRAUMA Equipe preparada para receber o doente Check list na sala de trauma • Material de reanimação • Etomidato • Ácido Tranexâmico • Caixa de transporte de hemocomponentes • Tubos de coleta (EDTA, citrato, bioquímica e fluoreto, seringas para gasometria)
    142. 142. Chegando ao CENTRO DE TRAUMA Equipe preparada para receber o doente Divisão de funções pré determinada • Líder da equipe de trauma • Auxiliares • Responsável A • Responsável B (A): Ligar na agência transfusional (2313), fazer a solicitação eletrônica, levar o pedido, amostra e caixa à agência e retornar com o pacote; (B):Deverá solicitar no sistema (“Pacote kit PTM”), encaminhar os tubos e trazer os resultados. *Obs.: na ausência do responsável identificado deverá ser pré-definido um substituto.
    143. 143. • Medidas de Reanimação (ATLS®) • Identificar risco de TM (Escore ABC ≥2) • Prevenção da Hipotermia • Coleta Precoce dos Exames • Iniciar ATX (se < 3 horas)
    144. 144. • Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®) • Identificar risco de TM (Escore ABC ≥2) • ALERTA VERMELHO → Avisar a Agência e o Centro Cirúrgico
    145. 145. • Medidas de Reanimação (ATLS®) • VAs / Coluna Cervical / Oferecer O2 • Punções e Drenagens • Acessos Venosos MMSS (14/16G) • Cristalóide Aquecido (39°C) 1000ml
    146. 146. • Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®) • VAs / Coluna Cervical • Punções e Drenagens • Acessos Venosos MMSS (14/16G) • Cristalóide Aquecido (39°C)1000ml
    147. 147. Acesso venoso central está autorizado se médico experiente → Dissecção de v. safena não deve ser feita se trauma pélvico ou abdominal grave
    148. 148. • Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®) • VAs / Coluna Cervical • Punções e Drenagens • Acessos Venosos MMSS (14/16G) • Cristalóide Aquecido (39ºC) 1000ml • FAST
    149. 149. • Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®) • VAs / Coluna Cervical • Punções e Drenagens • Acessos Venosos MMSS (14/16G) • Cristalóide Aquecido (39ºC) 1000ml • FAST ● Prevenção da Hipotermia ● Coleta Precoce dos Exames ● Iniciar ATX (se < 3 horas) CHECAR
    150. 150. • Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®) • VAs / Coluna Cervical • Punções e Drenagens • Acessos Venosos MMSS (14/16G) • Cristalóide Aquecido (39ºC) 1000ml • FAST ● Prevenção da Hipotermia ● Coleta Precoce dos Exames ● Iniciar ATX (se < 3 horas) CHECAR
    151. 151. • Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®) • VAs / Coluna Cervical • Punções e Drenagens • Acessos Venosos MMSS (14/16G) • Cristalóide Aquecido (39ºC) 1000ml • FAST ● Prevenção da Hipotermia ● Coleta Precoce dos Exames ● Iniciar ATX (se < 3 horas) CHECAR PEDIR NO SISTEMA: “PACOTE KIT PTM”
    152. 152. • Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®) • VAs / Coluna Cervical • Punções e Drenagens • Acessos Venosos MMSS (14/16G) • Cristalóide Aquecido (39ºC) 1000ml • FAST ● Prevenção da Hipotermia ● Coleta Precoce dos Exames ● Iniciar ATX (se < 3 horas) CHECAR – EDTA (roxo), – Citrato (azul), – Bioquímica (amarelo), – Fluoreto (cinza), – Seringas de gasometria arterial e venosa central.
    153. 153. • Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®) • VAs / Coluna Cervical • Punções e Drenagens • Acessos Venosos MMSS (14/16G) ou acesso central • Cristalóide Aquecido 39ºC 1000ml inicial • FAST Abrir o Protocolo de TM LÍDER DA EQUIPE: DECISÃO DA ABERTURA DO PTM
    154. 154. Protocolo de TM - LIGAR NA AGÊNCIA (2313) PARA INICIAR PREPARO DO KIT - FAZER A SOLICITAÇÃO ELETRÔNICA NO SISTEMA
    155. 155. Protocolo de TM PEGAR A AMOSTRA IDENTIFICADA + PEDIDO ELETRÔNICO IMPRESSO E CARIMBADO
    156. 156. Protocolo de TM USAR A CAIXA PRÓPRIA PARA TRANSPORTE DE HEMOCOMPONENTES E ENCAMINHAR PARA A AGÊNCIA TRANSFUSIONAL
    157. 157. Protocolo de TM
    158. 158. Protocolo de TM - 04 CH com tipagem ABO: em até 10min - Sem tipagem ORh+/- : Imediato
    159. 159. Protocolo de TM PFC: 04ui - 10-15 min p/ descongelar Plaquetas: 06 unidades ou 1 dose terapêutica de aférese - imediato
    160. 160. Protocolo de TM “PACOTE” 04 + 04 + 06
    161. 161. Protocolo de TM RETORNAR COM TODO O KIT À SALA DE TRAUMA OU CENTRO CIRÚRGICO (15 - 20 MINUTOS)
    162. 162. Protocolo de TM
    163. 163. Protocolo de TM Próximo “Pacote” 1. PAS / FC 2. Presença de sg/o 3. Lactato arterial 4. Diferença de bases 5. Hb 6. Plaquetas
    164. 164. Protocolo de TM Próximo “Pacote” 1. PAS / FC 2. Presença de sg/o 3. Lactato arterial 4. Diferença de bases 5. Hb 6. Plaquetas/Coagulo Até Estabilizar (encerrar imediatamente quando atingir a estabilidade e cessar o sangramento)
    165. 165. Aplicação à Nossa Realidade
    166. 166. Controle da Hipotermia
    167. 167. Controle da Hipotermia FECHAR O AMBIENTE MANTER TEMPERATURA CONSTANTE EM TORNO DE 26°C, DURANTE O ATENDIMENTO CAIXA AQUECEDORA / ESTUFA – MANTER TEMPERATURA CONSTANTE 37 – 42 °C
    168. 168. Orientações na Reanimação Hemostática - Protocolo de Transfusão Maciça no Trauma 1. Evitar intoxicação por cristalóides - infundir 1L inicial e reavaliar para definir o próximo passo: a. Abrir PTM se preencher os critérios, manter infusão de cristalóides somente até iniciar com os hemocomponentes ou; b. Nos casos que não preencherem os critérios do PTM, porém com instabilidade, iniciar hemotransfusão (“não PTM”) conforme o protocolo ATLS®, manter infusão de cristalóides somente até iniciar com os hemocomponentes ou; c. Nos casos que estabilizarem, cessar a expansão com cristalóides. Voltar a infusão conforme os parâmetros clínicos - PVC e débito urinário - e indicações específicas (esmagamento, queimados, etc). 2. Evitar a hipotermia - usar cristalóides aquecidos a cerca de 39ºC - monitorar a temperatura, manter > 35ºC. 3. Tolerar a hipotensão permissiva (PAS 80-100mmHg) até haver o controle da hemorragia e se não houver contra- indicações ( lesão cerebral, idosos, gestantes, coronariopatas). 4. Não usar drogas vasoativas no atendimento inicial e evitar nas primeiras 24h, exceto se for necessário para atingir meta de PAM nos pacientes com lesão cerebral traumática. 5. Não usar a Hb e Plaquetas como parâmetros isolados para indicar ou não a transfusão. 6. Iniciar a infusão no PTM com as plaquetas (06 unidades de concentrado de plaquetas ou 01 pool de plaquetas ou 01 dose terapêutica de aférese) e depois alternar Concentrado de Hemácias com Plasma Fresco Congelado (total de 04 ui de cada). 7. No primeiro pacote usar o Crioprecipitado somente se trauma obstétrico ou se fibrinogênio < 150mg/dL. No 2º pacote e nos seguintes, somente se fibrinogênio < 150mg/dL ou se exame indisponível e sangramento persistente.
    169. 169. Referências: 1) Orlando Regional Medical Center (surgicalcriticalcare.net). Massive Transfusion for Coagulopathy and Hemorrhagic Shock (2012) Disponível online: http://www.surgicalcriticalcare.net/Guidelines/massive%20transfusion%20protocol%202012.pdf 2) Tonglet, ML et al. Prehospital identification of trauma patients with early acute coagulopathy and massive bleeding: results of a prospective non- interventional clinical trial evaluating the Trauma Induced Coagulopathy Clinical Score (TICCS). Critical Care 2014, 18:648 3) Nunez TC1, Young PP, Holcomb JB, Cotton BA. Creation, implementation, and maturation of a massive transfusion protocol for the exsanguinating trauma patient. J Trauma. 2010 Jun;68(6):1498-505 4) Pohlman TH, et al. Damage Control Resuscitation, Blood Rev (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.blre.2014.12.006 5) Rasha S. Bondok. HYPOTHERMIA IN TRAUMA: FLUID AND BLOOD WARMING. Ain Shams Journal of Anesthesiology. Vol 2; Jan 2009. 45. 6) Vogt KN, Van Koughnett J a, Dubois L, Gray DK, Parry NG. The use of trauma transfusion pathways for blood component transfusion in the civilian population: a systematic review and meta-analysis. Transfusion medicine (Oxford, England). 2012 Jun [cited 2012 Oct 29];22(3):156–66. Disponível em:: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22486885 7) National Blood Authority (AUSTRALIA). Patient Blood Management Guidelines: Module 1 – Critical Bleeding/Massive Transfusion. [cited 2011 Jun 30]. Apenas Eletrônico: http://www.blood.gov.au/system/files/documents/pbm- module-1.pdf 8) Hauser CJ, et al. Results of the CONTROL trial: efficacy and safety of recombinant activated Factor VII in the management of refractory traumatic hemorrhage. J Trauma 2010; 69:489-500. 9) Levi M, et al. Safety of recombinant activated factor VII in randomized clinical trials. NEJM 2010; 363:1791-1800. 10) Borgman MA, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma. 2007 Oct;63(4):805-13.
    170. 170. 17) LUZ, Luis da et al. Ácido tranexâmico no tratamento da hemorragia no trauma. Rev. Col. Bras. Cir. [online]. 2012, vol.39, n.1 [cited 2015-03-20], pp. 77-80. 18) Stainsby D, MacLennan S, Thomas D, Isaac J, Hamilton PJ. Guidelines on the management of massive blood loss. British journal of haematology. Wiley Online Library; 2006;135(5):634–41. 19) Roberts I, Shakur H, Ker K, Coats T. On behalf of the CRASH-2 Trial collaborators. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. The Cochrane Collaboration. Wiley Online Library; 2011; 20) Yumoto T, Iida A, Hirayama T, Tsukahara K, Shiba N, Yamanouchi H, Sato K, Ugawa T, Ichiba S, Ujike Y. Immediate screening method for predicting the necessity of massive transfusions in trauma patients: a retrospective single-center study. J Intensive Care. 2014 Sep 10;2(1):54. 21) Nunez TC; Voskresensky IV, Dossett LA, Shinall R, Dutton WD, Cotton BA. Early prediction of massive transfusion in trauma: simple as ABC (assessment of blood consumption)? J Trauma. 2009 Feb;66(2):346-52. 22) Sihler KC, Napolitano LM. Complications of massive transfusion. Chest. 2010 Jan;137(1):209–20. 23) Schöchl H, Maegele M, Solomon C, Görlinger K, Voelckel W. Early and individualized goal-directed therapy for trauma-induced coagulopathy.Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine.BioMed Central Ltd; 2012 Jan;20(1):15. 11) Mohan D, Milbrandt EB, Alarcon LH. Black Hawk Down: The evolution of resuscitation strategies in massive traumatic hemorrhage. Crit Care. 2008; 12(4): 305. 12) Johansson PI, Stensballe J. Hemostatic resuscitation for massive bleeding: the paradigm of plasma and platelets--a review of the current literature. Transfusion. 2010 Mar;50(3):701-10. 13) Johansson PI, Oliveri RS, Ostrowski SR. Hemostatic resuscitation with plasma and platelets in trauma. J Emerg Trauma Shock. 2012 Apr;5(2):120-5. 14) Sihler KC, Napolitano LM. Massive transfusion: new insights. Chest. 2009 Dec;136(6):1654-67. 15) Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma: The PROPPR Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313(5):471-482. 16) Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer E, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Rossaint R: Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2013, 17:R76
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