Guia para tratamento de Hemodiálises.pdf

Dr. Olberes Vitor Braga de Andrade
Prof. Assistente da FCM da Santa Casa de São Paulo
2018
olberes@uol.com.br
Métodos Dialíticos:
da Diálise Peritoneal
à Terapia de Substituição
Renal Contínua
“Esta apresentação não apresenta conflito de interesses”
IPNA Teaching Course:
I Curso de Atualização em
Nefrologia Pediátrica
Belém – Pará
01 e 02 de março 2018

Reconhecimento de cenários e
pacientes com risco elevado para
lesão renal aguda
(“angina renal”)
Estabelecimento de intervenções diagnósticas,
preventivas e terapêuticas precoces
Terapia Dialítica
- Qual a modalidade
dialítica mais
adequada (?)
- Quando indicar ?
Biomarcadores
Stefan G. Kiessling, Jens Goebel, Michael J.G. Somers (eds.). Pediatric Nephrology in the ICU. Springer-Verlag, Heidelberg 2009.
Bojan M, Gioanni S, Vouhé PR et al. Kidney Int 2012; 82:474-81
Hashman LA, Brophy PD, Symons JM. Management of Pediatric Acute Kidney Injury. Pediatric Kidney Disease. Geary DF Schaefer F (eds), 2016

Célula
mesotelial
Cavidade
peritoneal
B
Matriz intersticial
Membrana
basal
Endotélio
Princípios da Diálise Peritoneal
Célula parenquimatosa
A
Capilar
peritoneal
MSP

Robert W. Hamilton
A
B
A
B
A Capilar, membrana dialisadora
ou hemofiltro
Fluido de diálise
(Dialisato)
Sangue
Sangue
Sangue
Efluente
Princípios da Hemodiálise
e das Terapias Renais de
Substituição Contínua
A
sangue
A Sangue
A
sangue
A Sangue
dialisato
B
B A Sangue
dialisato
B
Membrana
semipermeável sintética
(característica do capilar
ou do hemofiltro)
A
A
B
B

Adaptado de Walters S et al. Pediatr Nephrol (2009) 24:37–48
Modalidades dialíticas na LRA
▪ Terapias intermitentes
▪ Diálise peritoneal intermitente
▪ Hemodiálise clássica/intermitente (HDI)
▪ SLEDD (diálise diária sustentada de baixa eficiência)
▪ Terapias contínuas
▪ Diálise peritoneal contínua (CCPD, Tidal, etc.)
▪ Ultrafiltração contínua lenta (SCUF)
▪ Hemofiltração contínua (CVVH)
▪ Hemodiálise contínua (CVVHD)
▪ Hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF)

Vantagens Desvantagens
• Ausência de necessidade de “equipamento
especial” ou enfermagem especializada
• Ausência de necessidade de acesso vascular e
anticoagulação
• Tolerável em situações de instabilidade
hemodinâmica
• Facilidade e terapia de escolha em neonatos,
crianças pequenas e em pós-operatórios
cardíacos
• Clearance de ureia relativo satisfatório (a
criança apresenta maior superfície peritoneal
quando comparada ao adulto)
• Baixo custo financeiro
• Ultrafiltração não-programável
• Remoção de fluido/solutos menos eficiente
dependendo das condições hemodinâmicas,
condições de funcionamento e localização e do
cateter
• Menor eficácia na hipercalemia e
hiperfosfatemia graves
• Potencial de comprometimento respiratório
• Risco de ↑ PIA (pressão intra-abdominal)
• Sem efetividade adequada na hiperamoniemia
• Risco de perda proteica peritoneal
• Risco de hiperglicemia (> em neonatos e
lactentes)
• Risco de obstrução do cateter, vazamentos,
hérnias e outras complicações
• Risco de peritonite
DIÁLISE PERITONEAL
Adaptado de Walters S et al. Pediatr Nephrol (2009) 24:37–48; Zapitelli M, Goldstein SL. Pediatric Nephrology, 2012; Kher KK, Schnaper HW. Greenbaum LA. Clinical Pediatric Nephrology 3rd ed., 2017

Acesso peritoneal e
opções de sistemas para
troca de diálise na LRA
1. Tenckhoff (implante por cirurgião) (1B)
2. Implantação por técnica de Seldinger: Cook® ou
Tenckhoff (ambiente estéril) (1C)
3. Evitar cateteres rígidos ou improvisados (2D)
Trocas manuais:
A- Sistema fechado com buretas e controle de
volumes de instilação, drenagem e BH rigoroso (1C)
B- Em caso de recursos limitados: sistema aberto
com controle máximo de vias potenciais de
contaminação (2D)
Diálise peritoneal automatizada:
A- Adequada para o manuseio da LRA pediátrica
B- Menor incidência de peritonites, proporcionando
eficiente controle metabólico e eletrolítico
C- Limitação em neonatos/prematuros e lactentes
de baixo peso (limitação quanto aos volumes de
infusão e adequação das cicladoras automáticas)
D- Provável maior impacto financeiro
Adaptado de Cullis B et al. Peritoneal Dialysis International; 2014 Vol. 34, pp. 494–517

Cateteres para LRA
• Cateter de Tenckhoff
– Técnicas de implantação:
» Cirúrgica com incisão clássica na porção média do mm reto
abdominal (1B) – Centro cirúrgico ou à beira do leito
» Opção técnica videolaparoscópica
– Tamanhos:
» < 3 kg: neonatal
• 1 cuff
• 2 cuffs
» 3-10 Kg: pediátrico
» > 10 Kg: adulto
• Cateteres percutâneos/agudos
• Anestesia local (Seldinger)
• Cook®) (1C)
• Cateter flexível de drenagem multiuso (Cook-Mac-Loc®)
Túnel subcutâneo
Adaptado de Cullis B et al. Peritoneal Dialysis International; 2014 Vol. 34, pp. 494–517.
Brophy PD, Yap K, Alexander SR. Acute Kidney Injury: Diagnosis and Treatment with Peritoneal Dialysis, Hemodialysis, and CRRT. In: Bradley A. Warady,
Franz Schaefer, Steven R. Alexander (eds.). Pediatric Dialysis 2nd ed. Springer New York, 2012, p. 697-736.

1.5% 2.5% 4.25%
Sódio (mEq/L) 132 132 132
Potássio (mEq/L) 0 0 0
Cloro (mEq/L) 96 96 96
Cálcio (mEq/L) 3.5 3.5 3.5
Magnésio (mEq/L) 0.5 0.5 0.5
Lactato (mEq/L) 40 40 40
Glicose (mg/dL) 1360 2270 3860
pH 5.2 5.2 5.2
Osmol. (mosm/Kg) 346 396 485
Composição das soluções de diálise peritoneal

• Aquecimento adequado da solução
• Balanço hídrico seriado rigoroso e controle metabólico/eletrolítico
• Controle do Sódio: Trocas rápidas com soluções hipertônicas (para promoção da UF),
podem resultar em hipernatremia como resultado do aumento do “clearance” de
água livre e transporte de água através das aquaporinas, sendo maior a remoção
de água livre nos primeiros 30-60 minutos de cada troca.
• Controle gasométrico e do potássio: monitorização cada 12-24 h
• Controle da glicemia: principalmente em neonatos
• Em situações de acidemia lática grave, hepatopatia, instabilidade
hemodinâmica com hipoxemia e determinados erros inatos do metabolismo,
ponderar soluções de diálise com bicarbonato.
CONTROLE ELETROLÍTICO E
METABÓLICO NA DPA
Warady BA. Pediatric Nephrology, 2012; Schaefer F. Pediatric Dialysis, 2012
Cullis B et al. Peritoneal Dialysis International,2014 Vol. 34, pp. 494–517

Prescrição da DP aguda:
• PO cirurgia cardíaca com em situações de risco elevado de
LRA:
– Ultrafiltração (mesmo sem diálise ativa) com objetivo adicional de ↓ da PIA
(ascite e presença de comprometimento ventilatório) em pacientes de alto risco
• Volume*:
– Programação em peso ou mL/m2 (individualizada):
• Nas primeiras 24 h:  10-20 mL/kg ou  200-500 mL/m2
• Aumento progressivo nos 5 dias seguintes:
 Até 40 mL/kg ou 800-1100 mL/m2
• Até 2 anos: evitar exceder 800 mL/m2 (↑ PIA)
• Neonato:
– Iniciar com 10-15 mL/kg; em geral, máx. de 800 mL/m2
* Obs: muitos serviços optam por manter volume reduzido, como medida de
prevenção de ↑ da PIA
Warady BA. Pediatric Nephrology, 2012; Schaefer F. Pediatric Dialysis, 2012
Cullis B et al. Peritoneal Dialysis International,2014 Vol. 34, pp. 494–517
Cooper DS, Claes D, Goldstein S et al. Clin J Am Soc Nephrol 11: 21–29, 2016.
Trocas de volume
reduzidas nas
primeiras
24 h com potencial
aumento
gradual em 3-5 dias*

• Tempo de permanência e frequência das trocas:
– Depende das necessidades individuais/estratégia terapêutica
• 15-60 min nas primeiras 24-48 h
– Tempo de infusão aproximada (entrada): 1-10 ( 5 minutos)
– Tempo de permanência: 15 - 60 minutos
– Tempo de drenagem (saída): 5 - 20 minutos
• Observar aditivos na solução de diálise:
– K+ = 2-6 mEq/L
– Heparina: 250-1000 U/L (500 U/L - rotina nas primeiras 48 h)
• Indicada tambem em situações de efluente hemorrágico ou presença de debris
– Controle periódico: Bacterioscopia, citologia e cultura
Warady BA. Pediatric Nephrology, 2012
Schaefer F. Pediatric Dialysis, 2012
Prescrição da DP aguda:

Estratégia geral na DP aguda
• Concentrações de glicose mais elevadas: ↑ UF
– Reduzir o tempo de permanência (< 30 min)
• Tempo de permanência mais curtos: ↑ UF
– Entretanto, também pode ↑ o clearance de uréia inicial (resultado
do ↑ dos ciclos total de trocas)
• Volumes maiores: ↑ UF e o clearance de solutos
– Risco de ↑ PIA
• Tempo de permanência mais longo:
– Melhor clearance de Cr, moléculas médias e fosfato
– Com potencial prejuízo da UF...
Warady BA. Pediatric Nephrology, 2012

Adequação do volume de diálise
• Tolerância clínica com monitoração cardiorespiratória
• Controle da pressão intraperitoneal (PIP) ou intra-abdominal (PIA)
– Dependente do volume de infusão, idade e das condições clínicas
– Ideal: < 12 cm cm H2O acima de 2 anos
– Alguns autores: limitação em 14 cm H2O em crianças acima de 2 anos e 8-10 cm H2O em
lactentes.
Verrina E, Schmitt CP. Peritoneal Dialysis in Children. In: Avner ED et al (eds). Pediatric Nephrology, 7th ed. 2016, p. 2381-2432

Diálise Peritoneal Intermitente Aguda/
Diálise Peritoneal Cíclica Contínua (DPIA/CCPD)
Andrade, OVB

Contra-indicações da DP
• Absolutas ou Relativas:
– Neonatos com defeito diafragmático, onfalocele ou gastrosquise
– Extrofia vesical
– Queimadura extensa da parede abdominal
– Aderências intra-abdominais
– Íleo paralítico
– Peritonite fecal ou fúngica
– Trauma abdominal grave
– Cirurgia abdominal recente
– Colostomias; Síndrome de Prune-Belly; Derivação ventrículo-peritoneal
– Insuficiência respiratória grave
– Edema pulmonar grave
– Hipercatabolismo grave
– Intoxicações específicas, etc.

Opções de Modalidades de
Diálise Peritoneal na
Lesão Renal Aguda

Volume
Tempo
DPIA/CCPD
DPCE
DPCAV
DP Tidal
DPFC
Influxo e efluxo simultâneo e contínuo
Adaptado de Brophy PD, Yap HK, Alexander SR.
In: Warady BA, Schaefer F, Alexander SR (eds).
Pediatric Dialysis, 2nd ed. 2012, 697-736.
*
*
Diálise Peritoneal
Contínua Equilibrada
Diálise Peritoneal
Contínua
de Alto Volume
Diálise Peritoneal
de Fluxo Contínuo
*

Volume
Tempo
DPCE
DPCAV
DP Tidal
DPFC
Diálise Peritoneal Intermitente Aguda ou
Diálise Peritoneal Cíclica Contínua (DPIA/CCPD):
Método convencional mais utilizado (manual ou cicladora)
- Séries de ciclos com tempos de permanência curtos na cavidade
- Em geral, utilizado no período inicial da LRA e, devido à necessidade de controle
mais adequado da uremia e/ou da hipervolemia, utilizado como uma terapia contínua
Características: Clearance de solutos limitado devido ao tempo de permanência curto
do dialisato na cavidade
Limitações: A UF é imprevisível, principalmente limitada por:
1- Problemas técnicos potenciais (mecânicos/funcionais) relacionados com a
drenagem do efluente
2-Ampliada em cenários de hipotensão e necessidade de suporte inotrópico (sepse)
3-Situações cursando com aumento da PIA
DPIA/CCPD

Tempo
DPFC
Diálise Peritoneal de Fluxo Contínuo (DPFC):
Método de diálise, ainda com poucos relatos em pacientes hipercatabólicos, utilizando fluxo
de dialisato peritoneal de volume elevado e contínuo através de uma única passagem
(100-300 mL/min/1,73 m2) com sincronização do influxo e do efluxo.
Utiliza dois cateteres intraperitoneais com separação máxima ou, alternativamente,
um cateter de duplo lúmen (vários designs), utilizando um dialisador externo.
Estudos cinéticos demonstram aumento do clearance de solutos e clearance
de uréia de 2-5 x ↑, quando comparado com diálise padrão, assim como,
um aumento da taxa de ultrafiltração. Há associação com perda proteica maciça.

Continuous Flow Peritoneal Dialysis: First
Experience in Children with Acute Renal Failure
Raaijmakers R, Schroder CH, Gajjar P, Argent AC,
Nourse P. Clin J Am Soc Nephrol 6: 311–318, 2011.
Continuous flow peritoneal dialysis (CFPD) improves
ultrafiltration in children with acute kidney injury on
conventional PD using a 4.25 % dextrose solution
Nourse P, Sinclair G, Gajjar P, du Plessis M, Argent AC.
Pediatr Nephrol. 2016 31(7): 1137-43.
Diálise Peritoneal de Fluxo Contínuo

Complicações da DP
• Dor à infusão ou drenagem
• Dor irradiada em ombro E
• Vazamento
• Hemorragia
• Obstrução mecânica do cateter (fibrina, coágulo ou mecanismo valvular por
epíplon)
• Translocação do cateter
• Distensão abdominal
• Edema de genitais ou da parede abdominal
• Distúrbios hidroeletrolíticos: hipovolemia, hipervolemia, hipocalemia,
hipernatremia, hiperglicemia, hipoalbuminemia
• Perfuração de alças intestinais ou vísceras (ex. bexiga)
• Hidrotórax
• Hérnias
• Infecções do orifício de saída, túnel
• Peritonite, sepse, etc.
Complicação
mais frequente!

Hidrotorax
Vazamento
Hemorragia
Celulite
Infecção do túnel
Infecção
do orifício de saída
Peritonite
CONSENSUS GUIDELINES FOR THE PREVENTION AND TREATMENT OF CATHETER-RELATED INFECTIONS
AND PERITONITIS IN PEDIATRIC PATIENTS RECEIVING PERITONEAL DIALYSIS: 2012 UPDATE.
Warady BA et al. Perit Dial Int 2012; 32:S29–S86
Cateter
translocado

Escolha da terapia dialítica
• Diálise peritoneal:
– Método dialítico de escolha em neonatologia, crianças de baixo
peso e em pós-operatório cardíaco.
• Facilidade técnica e ausência de necessidade de equipamento
sofisticado.
• Pode apresentar efetividade, inclusive em situações de choque
em pediatria.
• Não há necessidade de acesso vascular e de anticoagulação.
– Principais desvantagens:
• Clearance de fluidos e solutos mais lento (comparativamente);
problemas mecânicos/respiratórios e risco de peritonite.

Walters S et al. Pediatr Nephrol (2009) 24:37–48; Schaefer F. Pediatric Dialysis, 2012
Hemodiálise Clássica ou Intermitente
• Processo de transporte bidirecional de água e solutos entre
meios e circuitos de composição diversas (sangue e solução de
diálise-dialisato) através de uma membrana semipermeável
sintética (membrana do dialisador ou “capilar”).
• O circuito inclui o acesso vascular, circuito extra-corpóreo, bombas de
propulsão, linhas venosa e arterial, linha e sistema de anticoagulação,
monitores, sistemas de controle de ultrafiltração, válvulas reguladoras
de segurança, sistema de regulação térmica, condutividade,
extravasamento de sangue, entre outros recursos.
• Utiliza fluxos sanguíneos elevados, permitindo rápida alteração
na composição de água e solutos.
• Entre as modalidades dialíticas, apresenta clearance de solutos e
UF mais eficiente.
• Realizada em sessões de 1-4 horas com limitações para
pacientes instáveis.

Hemodiálise clássica ou intermitente
Esquema do
circuito extra-corpóreo
Dialisador
Fluido
de diálise
(Dialisato)
Efluente
Bomba de
propulsão
Linha arterial
Anticoagulação
(Heparina)
Equipo para
infusão salina
Linha venosa

“Cata-bolhas”
“Detector de ar”
Sistema
de propulsão
ou bomba
de sangue
“Rolete”
Dialisador
“capilar”
“Solução ácida”
(glicose, eletrólitos
e ácido orgânico)
“Solução alcalina”
(bicarbonato de
sódio 8,4%)
“Linha
arterial”
“Linha
venosa”
Dialisato
Monitorização da HD
Hemodiálise intermitente

Acesso vascular
Idade ou peso Características do cateter
Neonato 2-3 Kg 2 acessos 5Fr ou 1 acesso DL 7Fr
3-6 kg DL 7Fr ou 8 Fr
6-15 Kg DL 8Fr
15-30 Kg DL 9Fr ou 10 Fr
>30 Kg DL 10Fr ou 11,5Fr ou TL 12 FR
Sítio preferencial: v. jugular interna D
Triplo lúmen preferível em casos de hemodiafiltração venovenosa contínua com
utilização de anticoagulação com citrato para infusão contínua central de cálcio
Walters S et al. Pediatr Nephrol (2009) 24:37–48; Schaefer F. Pediatric Dialysis, 2012
Munshi R, Smons JM. Hemodialysis. Clinical Pediatric Nephrology, 2017

• Clearance de soluto máximo entre
todas as modalidades dialíticas
• Rápida remoção de solutos e
ultrafiltração
• Melhor método para hiperpotassemia,
intoxicações agudas, hiperamoniemia
(EIM) e síndrome da lise tumoral
• Tempo do procedimento com períodos
curtos de terapia e de anticoagulação
• A natureza intermitente do
procedimento permite mobilização e
realização de outros procedimentos no
paciente
• Necessidade de acesso vascular
• Dificuldade em crianças pequenas
• Risco de instabilidade
hemodinâmica/hipotensão
• Necessidade de anticoagulação/risco de
hemorragia
• Alterações rápidas de fluidos e solutos
(risco de síndrome do desequilíbrio)
• Risco mais elevado de hipoxemia
• Equipamento com complexidade
relativa
• Necessidade de enfermagem
especializada
HEMODIÁLISE INTERMITENTE

• Dialisador/linhas venosas
1. Estimativa tradicional do volume do circuito corpóreo:
• 10-15% da volemia (75-80 ml x peso em kg)
• Em casos de CEC > 10-15 % da volemia:
– Em crianças pequenas, baixo hematócrito e hemodinamicamente
instáveis: preenchimento do circuito com sangue, concentrado de
hemáceas ou colóide (albumina a 5%);
– Em crianças maiores: preenchimento com soro fisiológico
2. Tamanho do dialisador
• ~75-100% da SC
– < 10 Kg: F3 e linhas Ped Baby® - vol total: + 50 ml
– 10 -15 Kg: F4 e linhas pediátricas - vol total: + 80 ml
– 15-20 Kg: F5 e linhas pediátricas - vol total: + 130 ml
– > 20 kg: F5
– Adulto: F6
• Linhas:
– Neonatal – 25 ml
– Pediátrica – 70-80 ml
Walters S et al. Pediatr Nephrol (2009) 24:37–48;Schaefer F. Pediatric Dialysis, 2012;
Kaur A. Hemodialysis International 2014; 18:573–582
Munshi R, Symons JM. Hemodialysis. Clinical Pediatric Nephrology, 2017
Hemodiálise intermitente na LRA

Hemodiálise intermitente na LRA
3. Fluxo sanguíneo (QB):
– Inicial: 3-5 mL/kg/min (mínimo de 50 mL/min)
– Individualizar progressivamente: 4-10 mL/Kg/min
– ou (peso + 10) x 2,5
4. Fluxo e composição do dialisato (QD):
– No mínimo, 1,5 x o FS
– 300 mL/min (lactentes); 500 mL (padrão em crianças maiores)
– Variações de até 800 mL/min
– Avaliar necessidade de modificações: Na+, K+ e Ca++
5. Tempo do procedimento:
– Primeiras sessões: 1-2 h
– Primeira sessão (prevenção de síndrome de desequilíbrio):
• Clearance alvo de redução de ureia em torno ~ 30%
• Considerar utilização de manitol 20% (1 g/Kg em 1-2 h); fenitoína (?)
6. Programação de UF:
– Em geral, não devemos exceder 0,2 mL/kg/min ou ~10 mL/kg/h
– Individualizar (em geral, máx. de 5% do peso/sessão)
– Evitar hipovolemia/hipotensão

Hemodiálise intermitente e
anticoagulação
7. Anticoagulação: Heparinização  individualizada
• Heparina não-fracionada é a mais utilizada
• 20 UI/kg em bolo no início da diálise
• 10-30 U/Kg/h (em geral, 15-20 U/kg/h)
• 50-100 UI/Kg ou 2000 UI/m2
• Paciente estável:
– 1x no início da sessão ou 2x: início e no meio da sessão
– Heparina: 100 UI/Kg = 0,1 ml para cada 5 kg
• TTPA: 1,5-2 x valor basal
• Protamina (10 mg/mL):
– 1 ml neutraliza 1000 UI de heparina
• Heparina de baixo peso molecular: 1 mg/kg em bolo no início da sessão
• Obs.:
• Risco de coagulação do sistema aumentado - Htc >35%
• Pacientes com risco de hemorragia ou paciente anticoagulado:
– Infusões de SF (30-100 ml) para lavar o sistema a cada 20-30 minutos
– Evitar heparina

Complicações da HDI
• Síndrome do desequilíbrio
• Hipotensão intra-dialítica
• Reações alérgicas e anafiláticas; febre; calafrios
• Coagulações do sistema
• Fenômenos tromboembólicos
• Infecções relacionadas ao acesso vascular
• Dor torácica; embolia gasosa; hemorragias; hemólise
• Arritmias
• Distúrbios eletrolíticos
– Cãibras, espasmos, arritmias, etc.
• Hipotermia
• Hemorragias/hemólise
• Hipertensão paradoxal intra-dialítica
• Outras: morbidade cardiovascular, distúrbios do sono, etc.

• Hemodiálise clássica ou intermitente:
– Clearance de solutos excelente
– Melhor opção nos seguintes cenários:
• hipercalemia grave, síndrome da lise tumoral, hipervolemia
grave, intoxicações e toxicidades específicas (acido
acetilsalicílico; lítio; barbitúricos, etc.); EIM (hiperamoniemia)
– Pronta disponibilidade relativa
– Tempo de anticoagulação limitado
– Principais desvantagens:
• Instabilidade hemodinâmica/hipotensão/hipoxemia
• Necessidade de acesso vascular/anticoagulação
• Risco de síndrome de desequilíbrio

• SLEDD (diálise diária sustentada de baixa eficiência)*:
– Em pacientes críticos e hemodinamicamente instáveis, a hemodiálise
estendida diária ou é uma das opções intermediárias ou híbridas
entre a HDI e as TRSC (ex. CVVHDF).
– Estratégia fisiológica: procedimento de maior duração e flexibilidade
(com diminuição da taxa de ultrafiltração/hora), utilizando a
tecnologia das máquinas de HDI, com fluxos de sangue e dialisato
reduzidos, minimizando, assim, o desequilíbrio osmótico, porém sem
diminuição na depuração de solutos.
Lee CY et al. Pediatr Nephrol. 2012 Dec; 27(12): 2301–2309
Hashman LA, Brophy PD, Symons JM. Management of Pediatric Acute Kidney Injury. Pediatric Kidney Disease. Geary DF Schaefer F (eds), 2016;
*Outros termos empregados: Diálise Diária Estendida (EDD) ou Diálise Contínua Lenta (SCD)

• SLEDD (diálise diária sustentada de baixa eficiência):
– A estabilidade hemodinâmica é comparável aos procedimentos
contínuos, assim como a dose de diálise ofertada, que é equivalente
ou até mesmo superior às terapias contínuas e intermitentes.
– Neste caso, utilizamos as máquinas de diálise convencionais com baixo
fluxo sanguíneo (ex. 100-200 mL/min); baixo fluxo de dialisato (200-300
mL/min) com heparinização de 10-20 UI/Kg/h e tempo de terapia
diária variável entre 6-18 horas.
– Alternativa com < custo financeiro em comparação com TRSC
– Outras vantagens potenciais: menor requerimento de heparina e
maior facilidade de mobilização e outras terapias médicas no paciente
instável.
Lee CY et al. Pediatr Nephrol. 2012 Dec; 27(12): 2301–2309

Adaptado de Walters S et al. Pediatr Nephrol (2009) 24:37–48
Modalidades dialíticas na LRA
▪ Terapias intermitentes
▪ Diálise peritoneal intermitente
▪ Hemodiálise clássica/intermitente
▪ SLEDD (diálise diária sustentada de baixa eficiência)
▪ Terapias contínuas
▪ Diálise peritoneal contínua (CCPD, Tidal, etc.)
▪ Ultrafiltração contínua lenta (SCUF)
▪ Hemofiltração contínua (CVVH)
▪ Hemodiálise contínua (CVVHD)
▪ Hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF)

Terapia renal substitutiva contínua
(TRSC) – Métodos contínuos
• Terapias realizadas de modo ininterrupto e com fluxos menores,
possibilitando a remoção de solutos, modificação da volemia e da
composição do fluido extra-celular de forma gradual e contínua.
• Utilizam um hemofiltro em um CEC altamente permeável à água e aos
solutos pequenos, porém impermeável às proteínas plasmáticas e aos
elementos do sangue.
• À medida que o sangue perfunde o hemofiltro, o ultrafiltrado do plasma é
removido de maneira praticamente análoga à filtração glomerular.
• Para pacientes hemodinamicamente instáveis são bem toleradas,
provocando alterações mínimas na osmolaridade.
• Permitem controle mais preciso da azotemia e do balanço eletrolítico e
ácido-base.
• Alta eficácia na remoção de líquidos (hipervolemia em pós-operatórios,
edema pulmonar grave, SARA, etc.).
• Facilitam a administração de nutrição parenteral e/ou medicações por via
endovenosa.

Adaptado de:
Akash D, Bunchman TE. Continuous renal replacement therapy. Clinical Pediatric Nephrology. Kher KK, Schnaper HW. Greenbaum LA (eds.), 2017.
Modalidades de TRSC
Sangue
oriundo do
paciente
Sangue
oriundo do
paciente
Sangue
oriundo do
paciente
Solução de
reposição
Solução de
reposição
Retorno
de
sangue
ao
paciente
SCUF CVVH CVVHD CVVHDF
Efluente Efluente
Retorno
de
sangue
ao
paciente
Efluente Efluente
Retorno
de
sangue
ao
paciente
Retorno
de
sangue
ao
paciente
Banho de
diálise
Banho de
diálise
Solução
de
reposição
pré
ou
pós-filtro
Solução
de
reposição
pré
ou
pós-filtro
Convectivo Convectivo Difusivo
Convectivo
+
Difusivo
Clearance
HF HF HF HF

Controles séricos e individualizados
• Balanço hídrico e programação de estratégia de
remoção diária com reavaliação seriada por
períodos
• Controles diários:
– Hemograma, AP, TTPA, Ur pré-filtro e do efluente,
– Cat, Cai, P, Mg, Cr, Ur, Cl, Gasometria arterial ou venosa, lactate
– Ponderar o quadro clínico geral
Bunchman TE et al. Pediatr Nephrol 17: 150-154, 2002
Bunchman TE et al. Am J Kidney Dis. 2003;42:1248–52. Bunchman TE et al. Semin Nephrol 28:488-492 2008
www.pcrrt.com
Akash D, Bunchman TE. Continuous renal replacement therapy. Clinical Pediatric Nephrology. Kher KK, Schnaper HW. Greenbaum LA (eds.), 2017

TRSC e anticoagulação: heparina ou citrato
• Tradicional:
– Heparina (pré-filtro):
• Bolus inicial: 20-30 U/Kg
• Infusão contínua de 10-20 U/Kg/h
• TTPa: 1,5-2 x basal
• Tendência atual:
– Anticoagulação regional com citrato:
• ↓ do risco de hemorragia e de coagulação do sistema
– Citrato trissódico 4% (ACD-A®)
» Linha arterial: 1,5 x fluxo sg (mL/min)
– Infusão concomitante de cloreto de cálcio 10% em acesso venoso
central
» Fluxo de oferta de cálcio: 0,4 x fluxo de citrato (mL/h)
• Monitorização seriada e protocolo de ajustes de infusão de
citrato e cálcio:
» Cai pós-filtro – linha azul (0,35-0,40 mmol/L)
» Cai sérico (1,1-1,3 mmol/L)
Bunchman TE et al. Pediatr Nephrol 17: 150-154, 2002
Bunchman TE et al. Am J Kidney Dis. 2003;42:1248–52. Bunchman TE et al. Semin Nephrol 28:488-492 2008. www.pcrrt.com
Anticoagulação com Citrato (PRISMA):
AJUSTE DA INFUSÃO DE CITRATO CONFORME O CÁLCIO IÔNICO DO CIRCUITO
• CÁLCIO IÔNICO PÓS-FILTRO (linha azul) = Ajuste da infusão do citrato trissódico 4% (Brophy)
Ca++ iônico da PRISMA PÓS-
FILTRO (LINHA AZUL)
(Cai + 2)
AJUSTE DE INFUSÃO DE CITRATO TRISSÓDICO 4%
mmol/L Peso > 20 Kg Peso < 20 kg
< 0,35 Reduzir 10 ml/h Reduzir 5 ml/h
0,35-0,40 Nível adequado – Sem ajuste
0,41 -0,50 Aumentar 10 ml/h Aumentar 5 ml/h
> 0,50 Aumentar 20 ml/h * Aumentar 10 ml/h *
*NOTIFICAR MÉDICO CASO INFUSÃO DE CITRATO > 200 ml/h
AJUSTE DA INFUSÃO DE CLORETO DE CÁLCIO CONFORME O CÁLCIO IÔNICO DO PACIENTE
• CÁLCIO IÔNICO SÉRICO (cateter central) = Ajuste da infusão de cloreto de Cálcio 10% (Brophy)
Ca++ iônico do paciente
(Cateter central)
AJUSTE DE INFUSÃO DE CLORETO DE CÁLCIO 10%
mmol/L Peso > 20 Kg Peso < 20 kg
> 1,30 Reduzir 10 ml/h Reduzir 5 ml/h
1,10-1,30 Nível adequado – Sem ajuste
0,90-1,10 Aumentar 10 ml/h Aumentar 5 ml/h
< 0,90 Aumentar 20 ml/h * Aumentar 10 ml/h *
*NOTIFICAR MÉDICO:
1- EM CASO DE INFUSÃO DE CÁLCIO > 200 ml/h ou
2-Ca iônico < 0,90 (ponderar gluconato de cálcio)

Hemofiltro
P
Reposição:
Sódio
Magnésio
Banho de Diálise:
Sódio
Cloro
Magnésio
Bicarbonato
Fosfato
Potássio
P
Citrato
Ultrafiltrado
Cálcio
Esquema da CVVHDF
(Remoção simultânea de fluidos e solutos)
Solução de
Reposição
(pré-dilucional)
Sódio
Magnésio
Heparina

Hemofiltro
P
Reposição:
Sódio
Magnésio
Banho de Diálise:
Sódio
Cloro
Magnésio
Bicarbonato
Fosfato
Potássio
P
Citrato
Ultrafiltrado
Cálcio
Ca i
pós-filtro
Ca i
sérico
Esquema da CVVHDF
(Remoção simultânea de fluidos e solutos)
Solução de
Reposição
(pré-dilucional)
Sódio
Magnésio
Protocolo com controle seriado
do cálcio iônico sérico e
do cálcio iônico pós-filtro

(Ca = 0.4 x Fluxo de citrato (mL/h)
Cloreto de cálcio 10% (8mg/mL)
* Infusão de cálcio
em via central
Fluxo sg (FS) ~ 3-10 mL/Kg/min
Solução
de reposição:
inicialmente
~ 2L/1,73 m2/h
(linha azul)
Solução
de diálise:
inicialmente
~ 2L/1,73 m2/h
(linha verde)
Citrato = FS x 1.5 mL/min
ACD-A
Citrato trissódico 4%
Pediatr Neph 2002,17:150-154
Bomba de cálcio
Bomba de citrato
Ultrafiltrado/Efluente
(linha amarela)
Esquema da CVVHDF e anticoagulação
regional com citrato
Andrade, OVB
1
2
3
4
5

Complicações da CVVHDF
• Hemorragias
• Hipotensão (excessiva ultrafiltração/choque)
• Hipotermia (pode mascarar a presença de febre)
• Coagulação do circuito
• Infecções (cateter venoso central)
• Distúrbios eletrolíticos
– hipocalemia; hipomagnesemia; hipofosfatemia
• Perda de nutrientes, aminoácidos e elementos traços pelo ultrafiltrado
• Reações relacionadas com o tipo de membrana utilizada
– Síndrome da liberação de bradicinina
• AN69
• > risco com acidemia, utilização de prime com sangue, utilização de IECA e neonatos
• Anticoagulação regional com citrato:
– Alcalose metabólica; hipocalcemia; hipernatremia;
– “Citrate lock” (Ca total permanece elevado e ocorre ↓ de Ca iônico - ↑ Cat / Cai): uso
excessivo de citrato que suplanta o metabolismo hepático com ↓ do clearance de citrato
Schaefer F. Pediatric Dialysis, 2012.

CARPEDIEM
(Cardio-Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine)
Adaptado de Symons JM. Renal Replacement Therapy for the Critically Ill Infant. Critical Care Nephrology, Third Edition, 2019, p.1230-35
TSRC padrão CARPEDIEM
Volume
extra-corpóreo
60-186 mL 27-41 mL
Superfície do HF
(área)
0,2-1,4 m2 0,075 – 0,25 m2
Fluxo de sangue 10-450 mL/min 5-50 mL/min
UF máxima 2000 mL/h 150-300 mL/h
Acurácia de UF + 300 mL/24 h + 1 mL/24 h

• Mais tolerável em pacientes instáveis com
sepse e disfunção de múltiplos órgãos
sistêmicos (“estabilidade hemodinâmica”)
• Remoção de fluidos e solutos mais lenta
(“mais fisiológica”) e contínua.
• Balanço hídrico com controle programável
• Ultrafiltração com mais acurácia e
racionalidade
• Permite maior liberdade de oferta hídrica,
drogas vasoativas e suporte nutricional
• Clearance de solutos excelente
• Método com evidências preferenciais em
situações de instabilidade hemodinâmica e
hipercatabolismo (ex. choque séptico e
cenários específicos – ex. TMO, doenças
linfoproliferativas, entre outras)
• Potencial de utilização com terapias
combinadas: ECMO e plasmaferese
• Necessidade de acessos vasculares e
anticoagulação sistêmica (heparina) ou regional
(citrato – mais utilizado atualmente)
• Dificuldades de acesso vascular (AC com
citrato: necessidade de 3 vias)
• Necessidade de
imobilização/sedação/curarização do paciente
por período prolongado
• Potencial de coagulações frequentes do sistema
e filtro (> c/ heparina) e risco de hipotensão e
trombose em crianças pequenas
• Risco de distúrbios metabólicos potenciais
(utilização de citrato: hipocalcemia, alcalose
metabólica, “citrate lock”, etc.)
• Necessidade de controles laboratoriais,
enfermagem especializada e monitoração
contínua em UTI
• “Clearance nutricional”
• Custo financeiro elevado
TRSC (Hemodiafiltração – CVVHDF)

• Terapia Renal de Substituição Contínua (TRSC):
– Método que apresenta tendência de utilização em situações
de complexidade associadas à LRA, tais como no choque
séptico com instabilidade hemodinâmica, FMOS, hipervolemia
com necessidade de ventilação mecânica; transplante de
células hematopoiéticas, erros inatos do metabolismo,
insuficiência hepática e estados hiperosmolares
– A CVVHDF vem demonstrando evidência de um controle mais
adequado do quadro hemodinâmico, controle hídrico e nutricional
e, provavelmente, melhor prognóstico em grupos selecionados

Escolha da terapia dialítica na LRA
• Dependência do cenário clínico
• Idade, tamanho e peso do paciente
• Quadro hemodinâmico
• Manifestações clínicas e laboratoriais
• Doença de base
• Comorbidades associadas
• Vias de acesso disponíveis e viáveis:
• Peritôneo? Acesso vascular?
• Condições de anticoagulação
• Disponibilidade, expertise e experiência do método dialítico
• Condições de suporte:
• Terapia intensiva, enfermagem especializada, etc.
• Custo financeiro, etc.
Walters S et al. Pediatr Nephrol (2009) 24:37–48
Akash D, Bunchman TE. Continuous renal replacement therapy. Clinical Pediatric Nephrology. Kher KK, Schnaper HW. Greenbaum LA (eds.), 2017.

Diálise
Peritoneal
possível/viável?
Não
Sim
Estabilidade
hemodinâmica?
Não
Diálise Peritoneal
Terapias de Substituição
Renal Contínuas
Sim
Hemodiálise
clássica/intermitente
Indicações específicas
Indicações
específicas

Diálise
Peritoneal
possível/viável?
Não
Sim
Estabilidade
hemodinâmica?
Não
Diálise Peritoneal
Renal Contínuas
Sim
Hemodiálise
Indicações
específicas
Neonatos
Crianças de baixo peso
Dificuldade de acesso vascular
Instabilidade hemodinâmica
PO de cirurgia cardíaca
Hipervolemia “moderada”

Diálise
Peritoneal
possível/viável?
Não
Sim
Estabilidade
hemodinâmica?
Não
Diálise Peritoneal
Renal Contínuas
Sim
Hemodiálise
Indicações
específicas
Necessidade de rápida remoção de solutos (ureia)
e correção de anormalidades eletrolíticas graves
Especialmente
em crianças
maiores

Diálise
Peritoneal
possível/viável?
Não
Sim
Estabilidade
hemodinâmica?
Não
Diálise Peritoneal
Renal Contínuas
Sim
Hemodiálise
Indicações
específicas
Síndrome da lise tumoral; hipercalemia grave;
erros inatos do metabolismo; hiperamoniemia;
intoxicações específicas
Choque séptico com FMOS;
PO de TMO
Insuficiência hepática,
Doenças linfoproliferativas
Estados hiperosmolares
Especialmente
em crianças
maiores

Diálise
Peritoneal
possível/viável?
Não
Sim
Estabilidade
hemodinâmica?
Não
Diálise Peritoneal
Renal Contínuas
Sim
Hemodiálise
Indicações
específicas
Hérnia diafragmática
Onfalocele, Gastrosquise,
Extrofia vesical
“Sepse abdominal”
Queimadura extensa abdominal
Neoplasia intra-abdominal
SHU com colite grave, etc.
“Contraindicações”

Diálise
Peritoneal
possível/viável?
Não
Sim
Estabilidade
hemodinâmica?
Não
Diálise Peritoneal
Renal Contínuas
Sim
Hemodiálise
Indicações
específicas
Hipotensão grave
“Contraindicações”

Diálise
Peritoneal
possível/viável?
Não
Sim
Estabilidade
hemodinâmica?
Não
Diálise Peritoneal
Renal Contínuas
Sim
Hemodiálise
Indicações
específicas
Cenário de sepse
Hipervolemia
Comprometimento respiratório
Necessidade de drogas vasoativas
LRA/FMOS

Diálise
Peritoneal
possível/viável?
Não
Sim
Estabilidade
hemodinâmica?
Não
Diálise Peritoneal
Renal Contínuas
Sim
Hemodiálise
Indicações
específicas
SLEDD:
Diálise sustentada diária de baixa eficiência
(“hemodiálise estendida”)
Cenário de sepse
Hipervolemia
Comprometimento respiratório
Necessidade de drogas vasoativas
LRA/FMOS

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