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Diaphragmatic function of sepsis

1 de 47
Função diafragmática
na sepse
António José Lopes de Almeida (Portugal)
|Enfermeiro; Mestrado em Enfermagem|
Enfermeiro – Unidade de Cuidados Intensivos de Neurocríticos do
Centro Hospitalar de Lisboa Central – Lisboa
Professor Assistente – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
(ESEL)
Vice-Presidente - Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos
(SPCI)
27 de março 2013
Diaphragmatic function of sepsis
Sepse
Diaphragmatic function of sepsis
Diaphragmatic function of sepsis
A Sepse representa atualmente um grave problema de Saúde Pública
Mergulhão, P. (2006). Educação e Sepse. Infecção e Sepse, 3-4
Continua com uma mortalidade elevada, mesmo com o grande avanço dos cuidados e após duas décadas passadas,
segundo um estudo realizado em 198 unidades de 24 países europeus
Vincent, J.-L., Sakr, Y., Sprung, C. L., Ranieri, M., Reinhart, K., Gerlach, H., et al. (2006).
Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study. Critical Care Medicine, 34, 344-353
6
21 UTIs públicas/privadas – Brasil 524 paciente
Mortalidade: 43,8% Média custo – U$ 9.632/paciente
Tempo permanência: 10 dias Custo/dia UTI: Sobreviventes: U$ 826
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A multicentre, prospective study to evaluate cos of septic patients in Brazilian Intensive Care Units. PharmacoEconomics ;26:425-434
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  • 1. Função diafragmática na sepse António José Lopes de Almeida (Portugal) |Enfermeiro; Mestrado em Enfermagem| Enfermeiro – Unidade de Cuidados Intensivos de Neurocríticos do Centro Hospitalar de Lisboa Central – Lisboa Professor Assistente – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL) Vice-Presidente - Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (SPCI) 27 de março 2013
  • 6. A Sepse representa atualmente um grave problema de Saúde Pública Mergulhão, P. (2006). Educação e Sepse. Infecção e Sepse, 3-4 Continua com uma mortalidade elevada, mesmo com o grande avanço dos cuidados e após duas décadas passadas, segundo um estudo realizado em 198 unidades de 24 países europeus Vincent, J.-L., Sakr, Y., Sprung, C. L., Ranieri, M., Reinhart, K., Gerlach, H., et al. (2006). Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study. Critical Care Medicine, 34, 344-353 6 21 UTIs públicas/privadas – Brasil 524 paciente Mortalidade: 43,8% Média custo – U$ 9.632/paciente Tempo permanência: 10 dias Custo/dia UTI: Sobreviventes: U$ 826 Não sobreviventes: U$ 1094 Sogayar AMC et al. (2008). A multicentre, prospective study to evaluate cos of septic patients in Brazilian Intensive Care Units. PharmacoEconomics ;26:425-434 Considerações
  • 7. A redução da mortalidade por Sepse de 61,7% para 36,5% em dois Hospitais Gerais em Joinville (SC) Brasil, deveu-se à participação activa da equipa de enfermagem, como a monitorização e interpretação de sinais vitais Westphal, G. A. (2011). Reduced mortality after the implementatiton of a protocol for the early detection of severe sepsis. Jornal of Critical Care, 26, 76-81 Há necessidades de programas que incluam o ensino da teoria, discussão de casos práticos e formulação de algoritmos/protocolos orientados na prioridade do diagnostico e tratamento precoces que permitam melhorar e reduzir os custos da Sepse grave Idelma, V. M. (2005). Contribución de Enfermería em la Prevención y Detección Temprana de la Sepsis. Kasmera, 33(2), 155-165 7 Considerações
  • 8. Conceito de sepse como um contínum Infecção SIRS Sepse Sepse Grave Choque Séptico Microrganismo invasor de tecido estéril Resposta Clinica resultante duma agressão não específica incluindo ≥2 dos seguintes: • T > 38ºC ou < 36ºC • FC > 90/min • FR > 20/min • Leucócitos > • 12, 000 ou < 4, 000 ou > 10% de células imaturas SIRS com foco infeccioso confirmado ou suspeito Sepse Sepse com ≥ 1 sinais de falências orgânicas: • Hipotensão ou uso de vasopressor • Oligúria ou creatinina > 2 mg/dl • Infiltrado pulmonar bilateral • PaO2/FiO2 < 200 • Plaquetas < 100.000 / mm3 • Alteração de consciência • Bilirrubina > 2 mg/dl • Lactato ≥ 2 mM ou 18mg/dl • Coagulopatia (INR>1,5 ou TTPA>1,5 x ref.) Sepse Grave Hipotensão refratária Chest 1992;101:1644 Evolução da Sepse – sequência clínica Observar que os critérios são muito amplos, muito sensíveis e pouco específicos
  • 9. Sepse pode progredir para Sepse Grave e Disfunção Multiorgânica de Órgãos 9 SIRS Sepse CHOQUE SÉPTICO Sepse GRAVE http://www.xigris.com/recognition/continuum.jsp?reqNavId=2.7 Copyright © 1994-2006 Eli Lilly and Company. All rights reserved.
  • 10. Fisiopatologia da sepse Reacção sistémica maciça, pela existência de mediadores de uma forma maciça na circulação, mantendo a cascata inflamatória, com perda da integridade microcirculatória e lesões de órgãos Há 3 respostas integradas à Sepse Activação da Inflamação  Activação da Coagulação  Comprometimento da fibrinólise
  • 11. Fisiopatologia da Sepse FASE I Infecção Libertação de citoquinas Resposta inflamatório Ativação sistema monócito- macrófago Ativação do complexo Mediadores da circulação Grande ativação dos mediadores da inflamação FASE II FASE III TNFα IL-1α IL-1β Interferon IL-1RA IL-6 IL-8 IL-10
  • 12. Fisiopatologia da Sepse Pró-inflamatórios (radicais livres) Anti-inflamatórios (antioxidantes)
  • 13. Sepse nas Unidades de cuidados Intensivos Europeias Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Crit Care Med 2006; 34:344–353
  • 14. Crit Care Med 2006; 34:344–353 Sepse nas Unidades de cuidados Intensivos Europeias Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP)
  • 15. Crit Care Med 2006; 34:344–353 Sepse nas Unidades de cuidados Intensivos Europeias Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP)
  • 16. Infect Dis 2010;14(3):264-270 Sepse nas Unidades de Tratamento Intensivos Brasileiras
  • 17. Sepse nas Unidades de Tratamento Intensivos Brasileiras Campanha “Sobrevivendo a Sepse” – Relatório Nacional. Fevereiro de 2014 Fonte: Campanha “Sobrevivendo a Sepse” – Relatório Nacional. Fevereiro de 2014. Disponível em : http://www.sepsisnet.org. Acesso em fevereiro de 2014.
  • 18. Sepse nas Unidades de Tratamento Intensivos Brasileiras Campanha “Sobrevivendo a Sepse” – Relatório Nacional. Fevereiro de 2014 Fonte: Campanha “Sobrevivendo a Sepse” – Relatório Nacional. Fevereiro de 2014. Disponível em : http://www.sepsisnet.org. Acesso em fevereiro de 2014.
  • 19. Campanha de Surving Sépsis Campaign 20
  • 20. Campanha de Sobrevivência à Sepse (tratamento baseado em bundles) 21 Movimento mundial que visa redução do risco de óbito por Sepse grave/choque séptico Em 2004, publicou suas directrizes de tratamento, revistas em 2008. Nova revisão de 2012 Documento contém mais de 40 recomendações, classificadas em forte e fraca, de acordo com o sistema GRADE, para o tratamento adequado dos paciente em Sepse grave/Choque séptico
  • 21. 22 Objetivos da campanha Reduzir a incidência de Sepse por meio de estratégias de prevenção eficazes, pelo menos 20 % até 2020 Encorajar a implementação das diretrizes internacionais da Sepse, para os profissionais de saúde reconhecerem a Sepse antes, e tratá-la de forma mais eficaz Aumentar a consciência de Sepse, bem como o apoio político, de forma a colocar a Sepse firmemente na agenda de desenvolvimento, e tornar a doença uma prioridade para a melhoria clínica
  • 22. 23
  • 24. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock Intensive Care Medicine April 2004, Volume 30, Issue 4, pp 536-555 2004
  • 25. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Medicine (2008) 34:17-60 and Crit Care Med 2008; 36(1) 296-327. 2008
  • 26. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.. 2012
  • 27. Tratamento • A partir da suspeição diagnóstica, utiliza-se os Guidelines da SSC • A aplicação dos bundles inicia-se no momento da suspeita, não é necessária confirmação laboratorial, nem internação em UTI – a EMERGÊNCIA é o local onde o tratamento da sepse tem mais sucesso • Golden Hours – conceito implementado por Rivers et all (2001, Early Goal-directed Therapy In The Treatment Of Severe Sepsis And Septic Shock) – estudo realizado no departamento de emergência, casos conduzidos por residentes
  • 28. Surviving Sepsis Campaign Declaration of 2013
  • 29. Surviving Sepse Campaign Bundes 2012 A concluir dentro de 3 HORAS: 1) Medir o nível de lactato 2) Obter culturas de sangue antes da administração de antibióticos 3) Administrar antibióticos de largo espetro 4) Administrar 30 ml / kg de cristaloide para hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol / L Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
  • 30. Surviving Sepse Campaign Bundes 2012 Ser concluído no prazo de 6 HORAS: 5) Administração de vasopressores (por hipotensão que não responde à reanimação inicial) para manter a pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg 6) Em caso de hipotensão arterial persistente, apesar de reposição volémica (choque séptico) ou lactato inicial ≥ 4 mmol / L (36 mg / dL): - Avaliação da pressão venosa central (PVC) * - Avaliação da saturação de oxigénio venoso central (ScvO2) * 7) Avaliar novamente o lactato se for inicialmente elevado * * Metas para ressuscitação quantitativa incluída nas orientações são PVC de ≥ 8 mmHg; ScvO2 de ≥ 70% e normalização do lactato. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
  • 31. Suporte adicional de oxigénio
  • 33. Miopatias nos pacientes críticos DMO: Disfunção multiorgânica de órgãos; BNM: Bloqueadores neuromusculares; SARA: síndrome de angustia respiratória aguda Miopatias Sepse Imobilidade ARDS CorticosteroidesHiperglicémias BNM DMO Khan J, Harrison TB, Rich MM. Mechanisms of Neuromuscular Dysfunction in Critical Illness. Crit Care Clin. 2008;24(1):1-11. Latronico N, Bolton CF. Critical illness polyneuropathy and myopathy: a major cause of muscle weakness and paralysis. Lancet Neurol. 2011 Oct;10(10):931-41. Schweickert WD, Hall J. ICU-Acquired Weakness. Chest 2007;131:1541-49. 46% 70-100%
  • 34. Causas de distúrbios do diafragma A etiologia da disfunção diafragmática é mais facilmente separada em causas anatómicas ou neurológicas: • Alterações anatómicas • Alterações de enervação • Causas neurológicas da paralisia diafragmática • Causas miopáticas de paralisia diafragmática • (…) • Infecções (sepse)
  • 35. INCAPACIDADE FÍSICA • Neuropatia e/ou Miopatia • Fadiga • Disfunção Pulmonar • Alterações Articulares • Dor (ex: Tórax) INCAPACIDADE NÃO-FÍSICA • Estresse Pós Traumático • Alterações Cognitivas • Depressão • Ansiedade • Delírium • Insónia QUALIDADE DE VIDA • Burnout do prestador de cuidados • Constrangimentos financeiros • Constrangimentos familiares CARDIOVASCULAR • Intolerância Ortostática • ↓Volume diastólico • ↓Debito Cardíaco • ↓ Resistências Vasculares Periféricas • Disfunção microvascular • ↓ Pico do Consumo de O2 RESPIRATÓRIO • Hipoxia • Atelectasias • Pneumonia • ↓ MIB e CFV • Dependência de Ventilação mecânica NEUROMUSCULAR • Fraqueza Adquirida em UCI: polineuropatia miopatia polineuromiopatia Atrofia muscular • Contracturas articulares • ↓ Densidade Óssea OUTRAS ALTERAÇÕES • Tromboembolismo • Resistência à Insulina • ↓Aldosterona e Renina • ↑peptídeo natriurético atrial (ANP) • Ulceras por Pressão MIB: Volume Inspiratório Máximo CVF:Capacidade vital forçada Fonte traduzida: Convertino VA, Bloomfield SA. Greenleaf JE. An overview of issues: physiological effects of bed rest and restricted physical activity. Med Sci Sports Exerc. 1997;29:187-190 Cox CE; Docherty SL, Brandon DH,et al. Surviving critical illness: acute respiratory distress syndrome as experienced by patients and their caregivers. 2009;37:2702-2708; Davydow DS, et al. Psychiatric morbidity in survivors of acute respiratory distress syndrome: a systemic review. Psychosom Med. 2008;70:512-519 Admissão na UTI morbilidade a curto prazo & aumento do tempo na UTI Morbilidade a longo prazo Danos fisiológicos provocados pela imobilização prolongada Carga da doença crítica severa
  • 36. “ ...entre 24 estudos, centrados em UCIs de doentes com sepsis, ventilação mecânica prolongada e falência multipla de orgãos, 46% dos 1421 doentes tinham disfunção neuromuscular, que foi associado ao uso prolongado de ventilação mecânica e de internamentos prolongados na UTI. Dale Needham, 2008 “ A causa da fraqueza muscular após internamento prolongado em UTI são complicados... Estudos experimentais mostram que mesmo em pessoas saudáveis há 4% a 5% de perda de força muscular para cada semana de repouso no leito, e requerem um prolongado periodo de recuperação...” Dale Needham, 2008 Miopatia do paciente crítico
  • 37. • M Decramer, LM Lacquet, R Fagard and P Rogiers, ‘Corticosteroids contribute to muscle weakness in chronic airflow obstruction’, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 150 (1994), pp. 11–16. “Pharmacological agents have also been associated with abnormal muscle function, in particular corticosteroids” •Myopathy in critically ill patients Hund, E Critical Care Medicine Volume 27, Issue 11 , November 1999, Pages 2544-2547. “but it is likely that weakness caused by myopathy prolongs ICU stay and rehabilitation. Because corticosteroids and muscle relaxants appear to trigger some types of ICU myopathy, they should be avoided or administered at the lowest doses possible. Sepsis, denervation, and muscle membrane inexcitability may be additional factors.” Miopatia do paciente crítico
  • 38. Miopatia do paciente crítico Adiciona morbilidade ao paciente crítico De Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur J-P, Authier FJ, Durand-Zaleski I, Boussarsar M, et al. Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. JAMA. 2002;288:2859-67 Van Der Schaaf M, Beelen A, De Vos Rien. Functional Outcome in Patients with Critical Illness Polyneuropathy. Disabil Rehabil. 2004;26:1189-97 Se relaciona com a mortalidade Naeem A, O'Brien J, Hoffmann S, Philips G, Garland A, Finley JC, Almoosa K, et al. Acquired weakness, handgrip strength, and mortality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Aug 1;178(3):261-8 Garnacho-Montero J, Amaya Villar R, Garcia-Garmendia JL, Madrazo-Osuna J, Ortiz-Leyba C. Effect of critical illness polyneuropathy on the withdrawl from mechanical ventilation and the length of stay in septic patients. Crit Care Med. 2005;33:349-53 Promove a dependência da ventilação mecânica invasiva De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Durand M-C, Malissin I, Rodrigues P, Cerf C, et al. Respiratory weakness is associated with limb weakness and delayed weaning in critical illness. Crit Care Med. 2007;35:2007-15
  • 39. Miopatia do paciente crítico O aumento do tempo de internamento hospitalar Garnacho-Montero J, Amaya Villar R, Garcia-Garmendia JL, Madrazo-Osuna J, Ortiz-Leyba C. Effect of critical illness polyneuropathy on the withdrawl from mechanical ventilation and the length of stay in septic patients. Crit Care Med. 2005;33:349-53 A redução da qualidade de vida após a alta nosocomial Van Der Schaaf M, Beelen A, De Vos Rien. Functional Outcome in Patients with Critical Illness Polyneuropathy. Disabil Rehabil. 2004;26:1189-97 Necessidade de reabilitação por períodos prolongados Van Der Schaaf M, Beelen A, De Vos Rien. Functional Outcome in Patients with Critical Illness Polyneuropathy. Disabil Rehabil. 2004;26:1189-97
  • 40. Miopatia do paciente crítico com Sepse É um factor independe da fraqueza muscular respiratória De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Durand M-C, Malissin I, Rodrigues P, Cerf C, et al. Respiratory weakness is associated with limb weakness and delayed weaning in critical illness. Crit Care Med. 2007;35:2007-15 Causando redução da capacidade do diafragma de gerar força, do seu limiar de fadiga, do fluxo sanguíneo e da massa muscular, assim como aumento da sua proteólise Lanone S, Taillé C, Boczkowski J, Aubier M. Diaphragmatic fatigue during sepsis and septic shock. In: Pinsky MR, Brochard L, Mancebo J. Applied Physiology in Intensive Care Medicine. Berlin: Springer-Verlag Heidelberg; 2006
  • 41. Objectivo profiláctico e terapêutico para miopatia do doente critico com sepse • o controlo da glicémia Schweickert WD, Hall J. ICU-Acquired Weakness. Chest 2007;131:1541-49 • A restrição e medicamentos que potencialmente possam gerar a fraqueza muscular adquirida na UTI Schweickert WD, Hall J. ICU-Acquired Weakness. Chest 2007;131:1541-49 • O uso de protocolos de despertar diário Latronico N, Bolton CF. Critical illness polyneuropathy and myopathy: a major cause of muscle weakness and paralysis. Lancet Neurol. 2011 Oct;10(10):931-41
  • 42. Objectivo profiláctico e terapêutico para miopatia do doente critico com sepse • Desmame de VMI Maher J, Rutledge F, Remtulla H, Parkes A, Bernardi L, Bolton CF. Neuromuscular disorders associated with failure to wean from the ventilator. Intensive Care Med. 1995;21:737-43 • A nutrição, manutenção do equilíbrio electrolítico adequado Schweickert WD, Hall J. ICU-Acquired Weakness. Chest 2007;131:1541-49 • Fisioterapia precoce Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009 May 30;373(9678):1874-82.
  • 44. Mobilização do paciente crítico A equipa multidisciplinar deve estar atenta à presença dessas afecções, com a finalidade de agir precocemente, visando reduzir seus efeitos deletérios
  • 45. Mobilização do paciente crítico • Menor taxa de complicações • Eventos adversos como quedas, etc, extubação ocorreu em <1% de todos os pacientes e foram imediatamente corrigido (sem extubação) Source: Bailey P. Thomsen GE, Spuker VJ, et al. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. Crit Care Med 2007; 35(1):139-145