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- 1. AVALIAÇÃO PROPEDÊUTICA DOS PACIENTESCOM INSUFICIÊNCIA RENAL Prof. Dr. Virgílio Aguiar 2015
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- 3. FUNÇÕES RENAIS Excreção dossubprodutos do metabolismo Regulação do volume e composição dos fluidos corporais Regulação da osmolaridade e dos eletrólitos corporais Regulação do equilíbrio ácido-básico Regulação da pressão arterial sistêmica Produção de enzimas (renina , 1 a hidroxilase) Produção de hormônios (eritropoietina) Gliconeogênese Medical Physiology, Guyton, 2010
- 4. FUNÇÕES RENAIS O néfroné a unidade funcional dos rins: Glomérulo: Não filtra proteínas Os túbulos renais têm função de secreção e reabsorção: Túbulo proximal: (reabsorção de eletrólitos, glicose, aminoácidos) AAlça de Henle encerra o mecanismo de contracorrente e de concentração urinária com o auxílio da bomba Na-K-2 Cl Túbulo contornado distal (K, H+) Túbulo coletor
- 5. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA Oque é? Qualquer redução abrupta da função renal 2/3 dos pacientes apresentam oligúria AKIN (Acute Network Injury) Define insuficiência renal aguda como: --Qualquer redução abrupta da função renal (em até 48 horas), com aumento absoluto da creatinina = ou > que 3, ou em percentual =ou maior que 50%, ou --Redução do débito urinário a níveis inferiores a 0,5 ml/kg peso/hora, por 6 horas, ou --Creatinina maior que 4, com aumento recente de 0,5mg/dl
- 6. Principais causas daI Renal Aguda • Suprimento sanguíneo insuficiente aos rins. • Obstrução do fluxo urinário. • Lesões no interior do rim.
- 9. Insuficiência Renal Aguda 1.CLASSIFICAÇÃO a)Pré – Renais: Fluxo Sangüíneo (vasoconstrição ou pressão perfusão renal) depleção volume (hemorragias, queimaduras) doenças cardíacas (ICC) vasodilatação periférica (sepse) >resistência vascular renal (cirurgias, síndrome hepato renal, antiinflamatório não esteróide)
- 10. Insuficiência Renal Aguda 1.CLASSIFICAÇÃO b)Pós – Renais: Obstrução do Fluxo Urinário obstrução ureteral (cálculos, coágulos). obstrução colo vesical (hiperplasia próstata). obstrução uretral (cálculos).
- 11. Insuficiência Renal Aguda 1.CLASSIFICAÇÃO c) Renais vasculares (oclusão da artéria renal). glomerulares (GNDA). tubulares Isquêmicas (pré renais em evolução). Tóxicas (antibióticos, anestésicos, contrastes radiológicos, metais pesados).
- 12. Insuficiência Renal Aguda 1.CLASSIFICAÇÃO c)Renais nefrite intersticial (hipersensibilidade as drogas, Ex.: penicilina). necrose papilar (pielonefrite aguda – associada ao Diabete Mellitus).
- 13. Insuficiência Renal Aguda 2.INCIDÊNCIA POR CAUSAS NTA: Necrose Tubular Aguda 62% isquêmicas – 72% tóxicas – 28% 22% glomerulonefrite aguda 6% nefrites intersticiais 5% necrose cortical
- 14. Insuficiência Renal Aguda 3.INCIDÊNCIA POR VOLUME URINÁRIO NTA: Necrose Tubular Aguda Geralmente Oligúricas 74% Mortalidade 40% - oligúrica 11% - não oligúrica
- 15. Insuficiência Renal Aguda 1.ALTERAÇÕES HIDROELETROLÍTICAS Balanço de Água Perdas de 0,5 – 0,6 mL/Kg/hora Na insuficiência renal aguda o balanço hídrico torna-se rapidamente positivo
- 16. Insuficiência Renal Aguda 2.ALTERAÇÕES HIDROELETROLÍTICAS Retenção de Sódio Oligúria: expansão de volume HAS insuficiência cardíaca Poliúria: hipotensão ( de volume).
- 17. Insuficiência Renal Aguda 3.ALTERAÇÕES HIDROELETROLÍTICAS Balanço positivo de Potássio Hipercalemia: catabolismo protéico Dano tissular Sangramento do TGI Saída de K para o meio extracelular provocando arritmias cardíacas O POTÁSSIO SOBE RÁPIDAMENTE NA I.RENAL AGUDA
- 18. Insuficiência Renal Aguda 4.CURSO CLÍNICO Fase Inicial: a partir do momento da exposição a droga ou insulto isquêmico. Fase Manutenção (oligúrica): variável em grau e duração do volume urinário. Normalmente a urina apresenta: 500 mL Hemácias Leucócitos Células epiteliais Perda protéica pequena
- 19. Insuficiência Renal Aguda 4.CURSO CLÍNICO Fase Recuperação: rápida elevação do volume urinário por incapacidade tubular de reabsorver Sódio e água. Azotemia continua Aumento do volume urinário (200 mL/dia) Diálise pode ser necessária! Recuperação funcional: após vários dias de diurese normal e redução gradual de uréia e creatinina plasmática.
- 20. Insuficiência Renal Aguda- Evolução
- 21. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA Sinaise Sintomas • Os sintomas dependem da gravidade da insuficiência renal, de sua velocidade de progressão e de sua causa básica. Fraqueza , cansaço Anorexia, náuseas e vômitos Hálito urêmico (de urina) Dificuldades para urinar , com oligúria ou anúria Urina com espuma e cor escura ou avermelhada Ritmo respiratório acidótico (Kussmaul) Alterações do sensório (coma urêmico) Inchaço (edema) de rosto, pés ou pernas ou Anasarca (instalação não imediata) Poliúria (na fase de recuperação)
- 22. SÍNDROME NEFRÍTICA Edema Cefaléia, tonturas Olígúria Urinaescura (cor de mate ou de Coca-cola) Hipertensão arterial Hematúria
- 23. INSUFICIÊNCIA RENAL Diagnóstico Através daquantidade de urina diária e da concentração de creatinina no sangue. Exames laboratoriais, físicos e de diagnóstico por imagem investigam a etiologia.
- 26. Insuficiência Renal Aguda COMODIAGNOSTICAR?
- 27. Critério de Classificaçãode RIFLE p/ INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Crit Care 2004, 8:B204
- 29. Classificação AKIN (Acute KidneyInjury Network) Crit Care 2007, 11:R31
- 30. RIFLE: Risk, Injury, Failure,Lesion <3 m, End >3 m R= Cr >1,5 ; Diurese <0,5 ml/kg/h em 6 h I = Cr > 2 ; Diurese idem anterior em 12 h F = Cr 3 ; Diurese idem anterior em 24 h ou anúria AKIN Acute Kidney Injury Network Creatinina aumenta de 0,3 ou mais em 48 horas Creatinina aumenta de mais de 50% Diurese menor que 0,5 ml/Kg/h em 6 h
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- 32. Complicações da Insuficiência Renal CARDIOVASCULARES edema pulmonar arritmias hipertensão arterial derrame pericárdico infarto do miocárdio embolia pulmonar
- 33. Complicações da Insuficiência Renal GASTROINTESTINAIS náuseas , vômitos e falta de apetite - gosto metálico e decomposição da uréia pela flora intestinal com alta produção de amônia Gastrite – PTH > secreção ácida gástrica úlcera gastroduodenal - idem hemorragia desnutrição
- 34. Complicações da Insuficiência Renal NEUROLÓGICAS asterixis (flapping) irritabilidade neuromuscular alterações do estado mental sonolência convulsões coma
- 35. Complicações da Insuficiência Renal HEMATOLÓGICAS– mais presentes na IRC anemia diátese hemorrágica INFECCIOSAS pneumonia septicemia infecção urinária infecção de ferida
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- 37. CONCEITO Lesão progressiva eirreversível dos rins, com alterações: Glomerulares Tubulares Da função endócrina renal Sempre existe: Alteração da taxa de filtração glomerular Presença de lesão parenquimatosa progressiva
- 38. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Sinaise Sintomas • Os sintomas dependem da gravidade da insuficiência renal, de sua velocidade de progressão e de sua causa básica. Fraqueza , cansaço, anemia Anorexia, náuseas e vômitos Soluços Prurido Hipertensão arterial Hemorragia digestiva (Gastrite urêmica) Inchaço (edema) de rosto, pés ou pernas /Anasarca Dificuldades para urinar , nictúria Oligúria ,anúria ou poliúria Hematúria ocasionalmente Urina com espuma e cor escura ou avermelhada Ritmo respiratório acidótico (Kussmaul) Alterações neurológicas (polineurite) Alterações do sensório (coma urêmico)
- 39. Síndrome Urêmica Neurológica Central •Sonolência, coma • Alteração ativ. cognitiva • Perda memória •Tremores, mioclonias •Convulsão • desorientação, confusão • Apnéia do sono Cardiovascular • Aterosclerose acelerada • Miocardiopatia • Pericardite Hematológica • Anemia • Quimiotaxia neutrofílica • Alt. função linfócitos • Diátesis hemorrágica • Disfunção plaquetária Neurológica Periférica • Neuropatia sensomotora • Disestesias • Soluço • Pernas inquietas • Fadiga muscular Oftámica • Calcificações conjuntival • Calcificações corneal Endocrinológica • Hiperparatireoidismo secundário • Intolerância aos carbohidratos • Resistência insulínica • Dislipemias • Metab. tirocino periférico alterado • Atrofia testicular • Disfunção ovariana • Amenorréia, dismenorréia Pulmonar • Edema pulmonar • Pneumonite • Pleurite fibrinosa Gastrintestinal • Anorexia, náuseas e vômitos • Estomatite, gengivite • Parotidite • Gastrite, duodenite, úlcera pética Dermatológica • Prurido • Calcificação distrófica • Alt. pigmentação • Cabelo seco, quebradiço
- 40. SÍNDROME NEFRÓTICA Edemas, desdefacial até anasarca Sintomas da doença de base Sintomas de insuficiência renal crônica Risco aumentado para T V
- 41. Diagnóstico • Exames laboratoriais: -Aumento sérico da uréia e creatinina - Anemia - Diminuição da concentração de cálcio - Aumento da concentração de fosfato - Aumento da concentração de paratormônio - Diminuição da concentração de vitamina D - Concentração de potássio discretamente aumentada - Aumento da acidez do sangue (acidose)
- 45. Complicações da Insuficiência Renal CARDIOVASCULARES edema pulmonar arritmias hipertensão arterial derrame pericárdico infarto do miocárdio embolia pulmonar
- 46. Complicações da Insuficiência Renal GASTROINTESTINAIS náuseas , vômitos e falta de apetite - gosto metálico e decomposição da uréia pela flora intestinal com alta produção de amônia Gastrite – PTH > secreção ácida gástrica úlcera gastroduodenal - idem hemorragia desnutrição
- 47. Complicações da Insuficiência Renal NEUROLÓGICAS asterixis (flapping) irritabilidade neuromuscular alterações do estado mental sonolência convulsões coma
- 48. Complicações da Insuficiência Renal HEMATOLÓGICAS– mais presentes na IRC anemia diátese hemorrágica INFECCIOSAS pneumonia septicemia infecção urinária infecção de ferida
- 49. Insuficiência Renal Crônica ALTERAÇÕESHIDROELETROLÍTICAS Balanço de Ca/ P Hipocalcemia – mais frequente na IRC – formação de complexos c/ fosfato Balanço de Fósforo positivo Hiperfosfatemia
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- 55. • Estágio 1- Pacientes com clearance de creatinina maiores que 90 ml/min, porém com alguma doença como diabetes, hipertensão etc... • Estágio 2 - Pacientes com clearance de creatinina entre 60 e 89 ml/min. Chamada de fase de pré-insuficiência renal onde há pequenas perdas na função renal. • Estágio 3 - Pacientes com clearance de creatinina entre 30 e 59 ml/min. Esta é a fase de insuficiência renal crônica declarada. • Estágio 4 - Pacientes com clearance de creatinina entre 15 e 29 ml/min. Está é a fase pré-diálise onde os primeiros sintomas começam a aparecer. • Estágio 5 - Pacientes com clearance de creatinina menor que 15 ml/min. Está é a chamada fase de insuficiência renal terminal.
- 56. ESTÁDIO DA DOENÇAX SINTOMAS
- 57. Principais Causas: - Hipertensãoarterial - Diabetes mellitus - Doença policística renal - Glomerulonefrites - Infecções urinárias de repetição - Cálculos renais de repetição - Doenças da próstata - Abuso de anti-inflamatórios - Distúrbios autoimunes
- 59. Tratamento • A insuficiênciarenal crônica geralmente piora independentemente do tratamento. As causas da insuficiência renal devem ser corrigidas o mais rapidamente possível, com ações que incluem a correção dos desequilíbrios de sódio, de água e ácido-básicos, a remoção de substâncias tóxicas dos rins, o tratamento da insuficiência cardíaca, da hipertensão arterial, das infecções e da concentração sanguínea elevada de potássio. Uma dieta pobre em proteínas e rica em vitaminas do grupo B e C podem retardar o processo da insuficiência renal.
- 60. Tratamento • Até queos rins estejam funcionando somente 10-12% da função renal normal, pode-se tratar os pacientes com medicamentos e dieta. Quando a função renal se reduz abaixo destes valores, torna-se necessário o uso de outros tratamentos como: diálise ou transplante do rim.
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- 63. Cateter temporário parahemodiálise
- 64. ACESSO VASCULAR PARAHEMODIÁLISE
Notas do Editor
- #28 ADQI – Acute Dialysis Quality Initiative – grupo de nefrologistas e intensivistas criado para desenvolver guidelines e consensos para tto e prevenção de IRA. Necessidade de uniformizar definição de IRA. Proposta da classificação de RIFLE.
- #30 Cr 0,3 >> baseado em dados epidemiológicos de que pequenas alterações (0,3) já estão associadas ao aumento da mortalidade