Sistematização da assistência de enfermagem

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Sistematização da assistência de enfermagem

  1. 1. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM HISTÓRICO DE ENFERMAGEM PACIENTE: M. M. S. Idade: 73 anos Paciente do sexo feminino é admitida na área amarela da emergência do Hospital Getúlio Vargas dia 19/02/13 com história de dispnéia e tosse produtiva há aproximadamente 05 dias. Acompanhante relata episódio febril no dia anterior a consulta, além de diminuição das atividades diárias e bastante sonolência. Paciente possui histórico de tabagismo há aproximadamente 40 anos e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), descontrolada. Inicia-se medicação anti-hipertensiva (Adalat 20 mg diluído para SNG 12/12 hrs,). Diagnósticada com Infecção respiratória e DPOC. É iniciado tratamento com Hidrocortizona 100mg IV 8/8 hrs; Nebulização com 8 gts de Breotec e 15 Gotas de Atrovent 6/6 hr, para o quadro de dispnéia e Tazocin 4,5 g em 100 ml de Soro Fisiológico de 6/6 hrs, para a infecção respiratória, Omeprazol 40 mg IV 1/dia. EXAME FÍSICO M.M.S. 73 anos, E.G. Comprometido, consciente, orientada, desidratada, hipocorada, não deambula, higiene satisfatória. Couro cabeludo integro sem sujidade, pupilas isocóricas, fotorreagentes; pavilhão auditivo integro sem sujidade; cavidade nasal permeável ao fluxo aéreo, instalada SNG para gavagem, com dieta hipossódica 300 ml de 3/3 hrs. Dispneica e taquipneica, com suporte de O2 em máscara de Venturi a 50%. Cavidade oral: lábios hidratados, língua higienizada, arcada dentária incompleta; região cervical com mobilidade mantida, glândula tireóidea não palpável e não visível; expansibilidade torácica mantida; M.V. (+) com sibilos, Ausculta cardiovascular: Bulhas Cardíacas Normofonéticas (BCNF) em 2T s/s. Abdome plano, flácido e indolor a palpação, Ruídos Hidroaéreos (+). AVP em MSE, pérvio e hidrolisado. MMSS e MMII sem alterações, livre de edemas. Genitália higienizada e sem
  2. 2. alterações. Diurese (+) Por SVD. Evacuações (+) em fralda. Conciliando sono. PA: 160 x 110, FC: 110 Bpm ; FR: 30 irm EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM Data: 12/03/13 Horário: 10:00 hr Paciente evolui em E.G. Comprometido, consciente, orientada, hipocorada, agitada durante os procedimentos, não deambula, higiene satisfatória (banho no leito). Hidrocortizona 100mg IV 8/8 hrs; Nebulização com 8 gts de Breotec e 15 Gotas de Atrovent 6/6 hr, Adalat 20 mg diluído para SNG 12/12 hrs, Soro Fisiológico 500 ml e 2 ampolas de KCL a 19,1% (30 ml/hr), Tazocin 4,5 g em 100 ml de Soro Fisiológico de 6/6 hrs, Omeprazol 40 mg IV 1/dia, Liquemine 0,25 ml SC. Ao Exame: cabeça: couro cabeludo integro sem sujidade, pupilas isocóricas, fotorreagentes; pavilhão auditivo integro sem sujidade; cavidade nasal permeável ao fluxo aéreo, instalada SNG para gavagem, com dieta hipossódica constipante 300 ml de 3/3 hrs. Dispneica com suporte de O2 em máscara de Venturi a 50%. Cavidade oral: lábios hidratados, língua higienizada, arcada dentária incompleta; região cervical com mobilidade mantida, glândula tireóidea não palpável e não visível; expansibilidade torácica mantida; M.V. (+) com roncos difusos, genitália higienizada, sem alterações; MMSS e MMII, sem presença de edemas. Diurese (+) por SVD e Evacuações em fraldão. Queixa-se de falta de ar. Exames diagnósticos SSVV: PA: 140x90, FC 96 btm/m, FR:24 IRP/M DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM Déficit na oxigenação e/ou na eliminação de CO2 relacionado a agitação e dispneia durante os procedimentos (ex: banho no leito); Intolerância á atividade decorrente da fadiga, hipoxemia e padrão respiratório ineficaz; Comprometimento da troca gasosa relacionada com a desigualdade da ventilação-perfusão;
  3. 3. Padrão respiratório ineficaz relacionado com alterações na profundidade respiratória e dispneia; Déficits de autocuidados relacionados com a fadiga secundária ao aumento do esforço respiratório e á ventilação e oxigenação insuficiente. Risco de solidão relacionado à privação afetiva; Risco de Perfusão tissular ineficaz relacionado a hipóxia PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM O objetivo do cuidado de enfermagem para pacientes com DPOC está focado na melhora do padrão respiratório procurando minimizar e evitar sequelas aos demais órgãos que possam causar maiores interferências na vida do paciente possível. Entre as ações estão: Estabelecer uma comunicação efetiva de confiança com a paciente; Orientar, incentivar e programar as mudanças necessárias no estilo de vida da paciente (alimentação, parar de fumar, entre outros); Incentivar adesão ao regime terapêutico e acompanhamento médico periódico, enfatizando a importância do uso correto das drogas de escolha para controle das patologias; Estimular o contato com familiares sempre que possível procurando fortalecer os vínculos afetivos e minimizar dúvidas em relação ao quadro clínico do paciente, incentivando a família a fazer parte do regime terapêutico para maior obtenção dos resultados esperados; Manter decúbito elevado e paciente em posição de fowler e semi Fowler principalmente no momento de realização de procedimentos; Procurar realizar o banho no leito em curto período de tempo, com o mínimo de esforço possível pela paciente, sempre se utilizando de decúbitos que proporcionem melhor expansão torácica; Estimular cliente a coordenar a respiração diafragmática desempenhando inspiração e expiração profundas e mais lentas, Avaliar com o fisioterapeuta a necessidade de um programa de reabilitação pulmonar para determinar os exercícios respiratórios específicos adequados ao paciente;
  4. 4. Administrar o oxigênio pelo método prescrito; Iniciar oximetria de pulso e realizar gasometria arterial para monitorar a saturação de oxigênio. Ensinar o paciente a coordenar a respiração diafragmática com a atividade sobre o cuidado com base no nível de tolerância. Monitorar o estado respiratório, incluindo a frequência e o padrão das respirações, sons respiratórios e sinais e sintomas de angústia respiratória aguda. Avaliar a eficácia do tratamento; observar se há sinais de hipoxemia. Notificar o médico se ocorrer inquietação, ansiedade, sonolência extrema, cianose ou taquicardia. PROGNÓSTICO Embora a sobrevida média de um paciente diagnosticado com DPOC é cerca de 4 anos espera-se: Adesão ao regime terapêutico Suspensão de fumo Melhora no padrão respiratório Adesão ao programa de autocuidado com um estilo de vida mais saudável; Melhora nos relacionamento afetivo familiar; Estacionamento do quadro clínico sem agravos. CONCLUSÃO A paciente M.M.S. foi a óbito no HGV, devidos aos agravos da doença no dia no dia 19/03/2013 ás 24:00. O fato da DPOC ser uma doença comum, mas pouco conhecida e divulgada fez com que este estudo de caso fosse bastante enriquecedor para mim enquanto acadêmica, provando cada vez mais que a chave para a resolução da maioria dos problemas de saúde da população encontra-se atenção básica, focado na educação em saúde procurando através
  5. 5. da promoção e prevenção de doenças a aquisição hábitos saudáveis, melhorando assim a qualidade de vida da população.

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