QUADRIX_011_IAMSPE-RM-2022_Prova_Pratica_MEDICINA PALIATIVA

1. CASO CLÍNICO 1
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PALIATIVA

2. A esposa de um paciente de 82 anos de idade, comerciante
aposentado, pai de seis filhos e procedente de São Paulo, conta
que ele está acamado desde novembro de 2020, quando teve
um AVC hemorrágico, durante um pico hipertensivo. Ficou
internado por quase três meses e recebeu alta muito
emagrecido, usando fraldas e sonda de gastrostomia, com três
lesões nas regiões dos quadris e do sacro. Atualmente, está em
casa, sendo cuidado por ela e por uma única filha, que passou a
colaborar com o cuidado porque estava desempregada. A filha
fica responsável por ajudar nos banhos e por fazer o
enteroclisma a cada sete dias (sem o qual o paciente não
evacua).
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PALIATIVA
CASO CLÍNICO 1

3. Dona Francisca, funcionária da casa, cuida da alimentação
caseira, que é passada pela sonda de gastrostomia e também
oferecida por via oral, embora com grande dificuldade. Desde a
alta hospitalar, já esteve em prontos-socorros cinco vezes, devido
à queda do estado geral, com tosse produtiva e sonolência. Nas
cinco vezes, teve o diagnóstico de pneumonia, tratada todas as
vezes com dez dias de antibióticos. História pregressa: tabagismo
por cinquenta anos (um maço/dia) e etilismo (quatro doses de
cachaça ao dia, por mais de quarenta anos), ambos
interrompidos com o AVC; hipertensão diagnosticada há quinze
anos, sem tratamento; diabetes diagnosticado, na internação, no
período do AVC.
CASO CLÍNICO 1
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4. Medicações em uso: enalapril 5 mg (duas vezes ao dia);
AAS 300 mg ao dia; e glibenclamida 5 mg (duas vezes ao dia).
Exame físico: estado geral de regular a ruim; hipocorado ++/6+;
desidratado +/6+; afebril; anictérico; acianótico; e emagrecido
++++/6+. Exame neurológico: abre os olhos, mas não verbaliza e
não contactua com familiares nem mesmo com gestos.
Hemiplegia à esquerda. ACV: RCR 2T; BNF; sopro diastólico +/6+,
em foco mitral; FC de 92 bpm; e PA de 135/70 mmHg (única
aferição realizada com paciente deitado). AR: MV difusamente
diminuído (ausculta difícil por significativa redução da
expansibilidade torácica); crepitações finas, bibasais; e sibilos e
crepitações grossas audíveis na base D.
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PALIATIVA CASO CLÍNICO 1

5. Abdome: flácido; escavado; indolor; sem massas ou
visceromegalias; sigmoide palpável; e peristalse +.
Osteomuscular: atrofia muscular intensa; flexo de membros
inferiores (da perna sobre a coxa e da coxa sobre o abdome)
com visível dor na tentativa de estendê-los; e flexo mantido
do membro superior esquerdo. Pele: frágil; com lesão de
pressão grau 4 na região sacral; com área de necrose seca e
secreção esverdeada; lesão de pressão grau 2 em trocânteres
direito e esquerdo; e úlcera de pressão grau 1 em calcanhares.
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CASO CLÍNICO 1

6. Cite dois critérios maiores para a síndrome de imobilismo
do idoso.
Déficit cognitivo (demência, sequela de AVC, doença neurodegenerativa) moderado a grave
Múltiplas contraturas.
Questão 1
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7. Cite dois critérios menores para a síndrome de imobilismo
do idoso.
Disfagia.
Incontinência urinária e/ou fecal.
Afasia ou distúrbio de comunicação.
Sinais de sofrimento cutâneo ou úlcera por pressão ou lesão por pressão.
Questão 2
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8. CASO CLÍNICO 2
Um paciente AVN de 63 anos de idade, tabagista e etilista
de longa data (dois maços de cigarro por dia desde os quinze
anos de idade e 400 mL de aguardente diariamente desde os
25 anos de idade), procurou atendimento médico por
emagrecimento de 20 kg em dois meses, associado à disfagia
progressiva, inicialmente para sólidos, evoluindo para líquidos
(inclusive água). Realizou radiografia de esôfago, estômago e
duodeno (REED), que evidenciou lesão vegetante em esôfago,
ocupando mais de 50% da luz do órgão, com extensão de
aproximadamente 5 cm, no nível da carina. Há alta suspeição
para câncer de esôfago.
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9. Qual é o principal exame para a confirmação diagnóstica e
histológica?
Endoscopia digestiva alta com biópsia.
Questão 3
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10. Qual é o tipo histológico mais provável, considerando-se a
localização do tumor e os hábitos de vida do paciente?
Carcinoma espinocelular de esôfago.
Questão 4
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11. CASO CLÍNICO 3
Uma paciente de 82 anos de idade, internada por
descompensação cardíaca (tem um ecocardiograma que
mostra fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 20%),
apresenta, subitamente, piora da falta de ar. Negou outros
sintomas como tosse, dor torácica, náuseas ou vômitos. Ao
exame físico, ritmo cardíaco irregular, frequência cardíaca
de 150 bpm, pressão arterial de 110 x 80 mmHg, saturação
de oxigênio de 86%, com cateter nasal de O2 de 5 L/min.
ECG: fibrilação atrial com alta resposta ventricular, sem
alterações isquêmicas agudas.
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12. CASO CLÍNICO 3
Um ECG de duas semanas atrás mostra ritmo sinusal
com ES atriais isoladas. Exames realizados às 11 h, no
momento do desconforto: TTPA 23,1’, razão 0,860; TAP
13,31/79,5%; INR 1,13; depuração de creatinina
17,4 mL/min.; troponina 0,351 ng/mL; e CKMB 4 ng/mL.
Exames realizados às 14 h: troponina 0,363 ng/dL; e
CKMB 3,8 ng/dL.
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13. Essa paciente é elegível a um serviço de cuidados
paliativos? Justifique.
Sim. Ela é portadora de doença incurável e potencialmente letal.
Questão 5
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14. O plano de cuidados para a paciente deve privilegiar,
exclusivamente, o conforto? Justifique.
Não. Ela se beneficia das medidas de conforto e das que alteram o prognóstico de sua doença de base.
Questão 6
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15. Um paciente portador de doença arterial periférica
grave, HAS, com um acidente vascular encefálico há cerca
de três anos, com sequela motora em membro superior
direito, possui proposta de amputação transfemoral de
coxa direita. Optou-se, então, pela realização de acesso
venoso central pela equipe anestésica, guiado por
ultrassonografia. Vide imagem a seguir.
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CASO CLÍNICO 4

16. 011
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CASO CLÍNICO 4

17. Considerando-se que a letra A indique a estrutura vascular
superior e a letra B indique a estrutura vascular inferior, o
que indicariam a letra A e a letra B na ultrassonografia da
região cervical?
Veia jugular Interna letra A
Carótida letra B
Questão 7
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18. CASO CLÍNICO 5
Joana Maria, de 58 anos de idade, faxineira, foi pela
primeira vez à UBS para fazer os exames de rotina. Nega
doenças prévias. É tabagista (dez maços/ano) e tem hábitos
sedentários. Nega etilismo ou uso de drogas ilícitas. Realizou
seus últimos exames gerais há três anos, sem alterações.
Iniciou menopausa aos 52 anos de idade. Encontra-se
assintomática, exceto por leve azia quando consome alimentos
mais “pesados” a cada dois meses. Ao exame clínico: dentes
em mau estado de conservação; IMC 32 kg/m2; circunferência
abdominal 108 cm; PA de 136 x 70 mmHg; e frequência
cardíaca de 76 bpm, sem outras alterações.
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19. Que exames deverão ser solicitados?
Hemograma, colesterol total e frações, triglicérides, sangue oculto nas fezes, mamografia, Papanicolau (colpocitologia oncócitica), glicemia de jeum, Hb glicada.
Questão 8
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20. CASO CLÍNICO 6
Um paciente de 65 anos de idade, tabagista e etilista de
longa data, foi ao pronto-socorro com queixa de rouquidão
há seis meses, com piora progressiva, e relatou que, nas
últimas duas semanas, iniciara disfagia para alimentos
sólidos e engasgos ao tomar líquidos. Há dois dias, começou
a sentir dispneia ao se deitar e ao fazer esforços moderados.
A respiração é ruidosa, com ruído inspiratório importante.
Encontra-se acianótico, com frequência respiratória de
trinta incursões por minuto, PA de 160 x 90 mmHg e FC de
102 bpm. Oximetria de pulso mostra saturação de oxigênio
de 89%. Foi submetido à laringoscopia indireta com sucesso
e o exame é mostrado na imagem a seguir.
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21. CASO CLÍNICO 6
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22. Que conduta deverá ser adotada nesse caso?
Indicar de imediato traqueostomia.
Questão 9
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23. CASO CLÍNICO 7
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Um paciente de 88 anos de idade, parcialmente dependente
para as atividades da vida diária (AVD) e para as atividades
instrumentais da vida diária (AIVD), tem histórico de HAS e DM
em tratamento. Devido ao deficit cognitivo e à pouca
mobilidade, evoluiu, nos últimos seis meses, com importante
sarcopenia. Após contato com sua cuidadora, foi contaminado
com o vírus SARS-CoV-2 e evoluiu rapidamente com quadro
respiratório grave, sendo levado ao hospital. À avaliação inicial, o
paciente apresentava desconforto respiratório caracterizado por
taquipneia (24 ipm) e a SpO2 em ar ambiente era de 88%. CT de
tórax evidenciou presença de vidro fosco (inflamação/infecção),
comprometendo cerca de 50% do parênquima pulmonar.

24. Assumindo-se que o paciente, bastante frágil, não seja
candidato a medidas de suporte invasivas e mais agressivas,
qual será a proposta de cuidado para ele, a fim de se
orientar a família? Deverá ele ser admitido na UTI?
Orientação da familia quanto ao prognóstico e alívio de sintomas, analgesia, morfina para melhora do desconforto respiratório, oxigênio nasal e sintomáticos, incluído corticoide, sem
encaminhamento para a UTI.
Questão 10
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