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www.fsp.usp.br/rsp
Internação domiciliar no Sistema Único de
Saúde
Home care in the Brazilian National Health
System (SUS)
Kênia Lara Silva, Roseni Sena, Juliana Carvalho Araújo Leite, Clarissa Terenzi Seixas e
Alda Martins Gonçalves
Núcleo de Estudos e Pesquisas sobre Ensino e Prática de Enfermagem. Escola de Enfermagem.
Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil
Correspondência para/ Correspondence to:
Kênia Lara Silva
Rua Corumbá, 214 Carlos Prates
30710-280 Belo Horizonte, MG, Brasil
E-mail: kenialara17@yahoo.com.br
O presente artigo é parte da pesquisa “o cuidado de enfermagem no domicílio: a internação domiciliar”, desenvolvida
pelo Núcleo de Estudos e Pesquisas sobre Ensino e Prática de Enfermagem (NUPEPE), da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal de Minas Gerais.
Projeto de pesquisa financiado pelo Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq - Processo n. 469728/2000-0).
Recebido em 3/11/2003. Reapresentado em 16/7/2004. Aprovado em 1/2/2005.
Descritores
Serviços de assistência domiciliar.
Cuidados domiciliares de saúde. SUS
(BR). Planos e programas de saúde.
Keywords
Home care services. Home nursing,
organization administration. SUS
(BR). Health plans and programmes.
Resumo
Objetivo
Analisar o funcionamento dos Programas de Internação Domiciliar implantados em
três municípios, identificando elementos que sinalizam a inserção desses programas
na mudança da atenção à saúde.
Métodos
Estudodescritivo-exploratóriocomabordagemqualitativarealizadoemMaríliaeSantos,
SP, e em Londrina, PR. Os dados empíricos foram obtidos por meio de entrevistas
realizadas com cinco enfermeiras e um assistente social que atuam nos serviços de
Internação Domiciliar e da análise de documentos dos referidos programas. Para o
tratamento dos dados das entrevistas foi utilizada a técnica de análise de discurso.
Resultados
Os achados permitem afirmar a importância do serviço de Internação Domiciliar
como estratégia para a desospitalização e humanização do cuidado. Identificaram-se
elementos que caracterizam a prática nos serviços de Internação Domiciliar voltada
para a construção de modelo assistencial com ênfase nas tecnologias leves e na
atuação multiprofissional e intersetorial. Pôde-se constatar avanços na implantação de
serviços de Internação Domiciliar, bem como obstáculos para que a mudança do
modelo de atenção se processe. Dentre esses, destaca-se a ineficiência dos mecanismos
de referência e contra-referência e dificuldades na relação dos profissionais da equipe
de saúde com usuários, familiares e cuidadores.
Conclusões
O cuidado com os Programas de Internação Domiciliar representa uma estratégia na
reversão da atenção centralizada nos hospitais para a construção de nova lógica com
enfoque em promoção e prevenção à saúde, diminuição de riscos e humanização da
atenção e, como tal, devem ser engendradas estratégias para permitir sua implantação
na rede pública.
Abstract
Objectives
To assess home care programs implemented in three cities and to identify components
indicating the integration of these programs into the reform of health care.
Methods
An exploratory descriptive study with a qualitative approach was carried out in the
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INTRODUÇÃO
O estudo justifica-se por entender-se que o Progra-
ma de Internação Domiciliar (PID) representa uma es-
tratégia na reversão da atenção centrada em hospitais
e propicia a construção de nova lógica de atenção,
com enfoque na promoção e prevenção à saúde e na
humanização da atenção. Entende-se que a análise dos
programas em funcionamento pode contribuir para a
definição de políticas públicas de saúde rumo à efeti-
vação dos princípiosdo Sistema Único de Saúde (SUS).
Buscou-se conhecer e analisar essa realidade, par-
tindo do pressuposto de que a experiência de muni-
cípios brasileiros que implantaram os PID oferece sub-
sídios para a discussão sobre políticas públicas de
saúde relacionadas à esse Programa e serve como
exemplo a outros municípios que optem por implan-
tar programas semelhantes.
Nas últimas décadas tem sido crescente no mundo
inteiro um movimento que busca respostas para o fe-
nômeno dos altos custos sociais com a atenção hos-
pitalar e a insatisfatória resposta comprovada pelos
indicadores de qualidade de saúde das populações.
A análise dos gastos públicos com atenção à saúde,
revela que há disparidade entre os gastos hospitala-
res e os gastos na atenção básica e de média comple-
xidade. O peso na elevação dos custos da atenção
hospitalar está relacionado com as altas taxas de in-
ternação, respaldadas na hegemonia do modelo hos-
pitalocêntrico, e com os gastos decorrentes do uso
crescente de alta tecnologia.
Mendes9
afirma que “é necessário ir construindo,
cities of Marília and Santos, state of São Paulo, and Londrina, state of Paraná, Brazil.
Empirical data was obtained from interviews with five nurses and one social worker
who worked in home care services, and through analysis of reports on these programs.
The data was analyzed using the discourse analysis technique.
Results
The findings show the importance of home care services as a strategy for
dehospitalization and humanization of care. Components were identified showing
that home care focused on building up a health care model based on light technology,
and multiprofessional and intersectorial work. It was found that, despite advances
in the implementation of home care services, there are obstacles for an effective
health care model change, such as ineffective referral and counter-referral
mechanisms and complex relationship of health care providers with service users,
their families and caregivers.
Conclusions
Care provided by home care programs is a strategy to decentralized care based on
hospitals and to build up a new approach focused on health promotion and prevention,
reducing risks and humanizing care. Strategies must be drawn up to allow its
implementation in the public health network.
na prática social, os papéis do novo hospital, que
tendem a limitar-se aos cuidados agudos e intensi-
vos e à atenção ambulatorial de maior densidade
tecnológica”. Assim, para que haja mudanças na qua-
lidade da prestação de serviços, fazem-se necessárias
novas formas de atuação e novos espaços e processos
de trabalho que incluam: hospital-dia, internações
domiciliares, cuidados domiciliares, preparação para
o autocuidado, tudo isso incorporando os saberes rei-
nantes nas famílias e nas comunidades.
No final do século XVIII, na Europa, antes do surgi-
mento dos grandes hospitais e da modalidade de assis-
tência ambulatorial, os cuidados domiciliares já eram
largamente empregados. Hoje, a utilização do domicí-
lio como espaço de atenção busca racionalizar a utili-
zação dos leitos hospitalares e os custos da atenção,
além de construir uma nova lógica de atenção centra-
da na vigilância à saúde e na humanização da atenção.
O modelo de atenção ou modelo assistencial é o
modo como são produzidas as ações de saúde e a ma-
neira como os serviços se organizam para produzi-las
e distribuí-las.5
Assim, pensar em modelo assistencial
implica uma análise crítico-reflexiva sobre todos os
espaços e sobre a organização das tecnologias utiliza-
das, as relações de trabalho, a organização e gestão das
ações. Implica, também, revisar o conceito de saúde e
os determinantes históricos e culturais que incidem
sobre as intervenções técnicas e sobre os problemas e
necessidades de saúde da população.
O modelo de atenção à saúde ainda hegemônico na
nossa sociedade prioriza a prática da atenção médi-
ca, procurando oferecer à população a maior quanti-
dade possível de serviços de saúde, reduzidos a ser-
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viços médicos ofertados individualmente e destina-
dos a tratar as enfermidades ou reabilitar os usuários
portadores de seqüelas, por meio da clínica e com a
intermediação crescente de tecnologias.9
A discussão sobre o modelo assistencial requer dos
profissionais de saúde a superação do modelo hege-
mônico centrado na doença, para construir um pen-
sar e um fazer sustentado na produção social do pro-
cesso saúde-doença. Assim, a formulação de políti-
cas e estratégias de mudança nos modelos de atenção
deve tomar como ponto de partida a identificação e a
análise dos problemas e necessidades de saúde con-
temporâneas da população e deve ser centrada no
usuário e no cuidado.15
A construção do novo modelo assistencial tem como
meta a redução do tempo de internação hospitalar,
valorizando novos espaços e novas formas de organi-
zação das tecnologias. Nesse contexto, o Programa
de Saúde da Família, o PID e os espaços para cuida-
dos paliativos apontam-se como estratégias para a
diminuição dos custos hospitalares, para a humani-
zação da atenção, para a diminuição de riscos, bem
como para ampliar os espaços de atuação dos profis-
sionais de saúde, de modo especial da enfermagem.7
Em abril de 2002, foi sancionada, pelo Ministério
da Saúde, a Lei nº 10.424 que estabelece, no âmbito
do SUS, o atendimento e o PID. Essa Lei inclui, prin-
cipalmente, os procedimentos médicos, de enferma-
gem, fisioterapêuticos, psicológicos e de assistência
social, necessários ao cuidado integral dos usuários
em seu domicílio.3
O Ministério da Saúde preconiza a internação do-
miciliar como uma diretriz para a equipe básica de
saúde, destacando que a mesma não substitui a in-
ternação hospitalar e que deve ser sempre utilizada
no intuito de humanizar e garantir maior conforto à
população. Para tanto, deve ser realizada quando as
condições clínicas do usuário e a situação da famí-
lia o permitirem.4
O presente estudo teve por objetivos conhecer o
processo de implantação e funcionamento dos PID,
bem como identificar os elementos que sinalizam a
inserção desses programas na mudança de paradigma
da atenção à saúde e subsidiar a discussão sobre polí-
ticas públicas de saúde para sua implantação.
MÉTODOS
Para compreender os modelos de serviço de inter-
nação domiciliar, optou-se por estudo descritivo-ex-
ploratório com abordagem qualitativa. Questiona-se
se a proposta de internação domiciliar representa um
referencial na mudança de paradigma da atenção à
saúde, rumo à consolidação das diretrizes e princípi-
os do SUS.
Para definição dos cenários da pesquisa, foi realizado
contatotelefônicocomassecretariasmunicipaisdesaúde
de 20 municípios brasileiros com população acima de
200.000 habitantes, no período de dezembro de 2001 a
março de 2002, buscando-se identificar aqueles que
possuíam serviços de internação domiciliar implanta-
dos como política pública. Nesse sentido, foram identi-
ficados e estudados os municípios de Marília, SP, Lon-
drina, PR e Santos, SP, os quais se constituíram como
cenários desta pesquisa. Para coleta de dados, os muni-
cípios foram numerados aleatoriamente, de um a três, a
fim de preservar o anonimato dos informantes.
O caminho metodológico construído buscou a cap-
tação e a compreensão da realidade em sua dinamici-
dade e as contradições presentes nos serviços de in-
ternação domiciliar nos cenários do estudo.
A coleta dos dados primários foi realizada por meio
de um roteiro de entrevista semi-estruturada. As per-
guntas foram dirigidas individualmente ao gerente e
a uma enfermeira do Serviço de Internação Domicili-
ar de cada cenário, totalizando seis informantes, dos
quais cinco são enfermeiras e um é assistente social.
Previamente à realização das visitas aos cenários, fo-
ram coletados dados de fonte documental e de bi-
bliografia disponível sobre a modalidade assisten-
cial de internação domiciliar.
A análise dos dados seguiu a metodologia propos-
ta por Bourdieu.2
As idéias centrais, ou seja, aquelas
mais evidentes e que descreviam de forma sintética e
precisa o sentido das falas, foram identificadas e re-
gistradas. Do agrupamento das idéias emergiram as
categorias empíricas.
O processo de tratamento do material consistiu em
ordenamento do material empírico e classificação dos
dados. Os discursos dos profissionais foram o insumo
que resultou nos dados interpretados a partir da asso-
ciação aos referenciais teóricos. A análise buscou a
confluência do material empírico com o teórico para
se compreender a práxis e revelar o que vai além das
idéias, como propõe Minayo,11
procurando contri-
buir para o enfrentamento dos problemas e a transfor-
mação da prática da internação domiciliar.
O presente projeto foi aprovado no Comitê de Éti-
ca e Pesquisa da Universidade Federal de Minas Ge-
rais, seguindo as normatizações presentes na Resolu-
ção 196/96 da Comissão Nacional de Ética.
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RESULTADOS
Município cenário 1
O PID do cenário número um foi implantado em
1999 em parceria entre o um hospital geral e a Secre-
taria Municipal de Higiene e Saúde (SMHS) do mu-
nicípio. Nessa parceria, a gerência, a aquisição de
equipamentos e o pagamento dos profissionais são
de competência da SMHS. A capacitação dos profis-
sionais, fornecimento de materiais de consumo, me-
dicamentos e esterilização de materiais ficaram sob
responsabilidade do hospital.
Nesse município-cenário, o Programa de Interna-
ção Domiciliar tem como objetivo a melhoria na qua-
lidade de vida dos usuários do serviço, a humaniza-
ção do atendimento realizada por equipe interdisci-
plinar no domicílio e a desospitalização precoce.
Destina-se aos usuários residentes no município, com
o propósito de atenção àqueles que receberam alta
hospitalar ou são referenciados pelas Unidades Bási-
cas de Saúde ou pelas Unidades de Saúde da Família,
propondo envolver a família e os cuidadores na aten-
ção à saúde.
Os recursos mensais disponibilizados ao serviço
são provenientes do Fundo Municipal de Saúde, so-
mado aos mesmos o pagamento feito pelo SUS refe-
rente às Autorizações de Internação Hospitalar. Esses
recursos cobrem os gastos com deslocamento da equi-
pe, materiais de consumo, medicamentos e dietas es-
peciais para os usuários do serviço.
A referência para o PID é o hospital geral ou o Am-
bulatório de Especialidades do município. Consta-
tou-se que ainda há dificuldades quanto ao fluxo das
informações entre o PID e os hospitais.
No Programa desse município-cenário, os usuários
podem ser encaminhados por instituições públicas
ou privadas, independentemente do nível de com-
plexidade. A identificação de casos potenciais para o
PID, chamada pelos sujeitos entrevistados de busca
ativa, é ocasional.
Nesse cenário, os critérios de admissão do usuário
são moradia fixa, presença do cuidador, condições
de saúde que se enquadrem no tipo de atendimento
prestado pelo PID e o fato de não haver a necessida-
de de exames e procedimentos de maior complexi-
dade. Segundo relatos dos entrevistados, o progra-
ma vem passando por mudanças. Vários profissio-
nais do serviço discordam de critérios iniciais de
elegibilidade do usuário, como a obrigatoriedade
de se ter um diagnóstico fechado, a necessidade de
o cliente ter vínculo com uma Unidade Básica de
Saúde (UBS) e a exigência de que não sejam neces-
sários exames complementares.
Município cenário 2
O PID desse município foi implantado em março
de 1992, pela Secretaria Municipal de Higiene e Saú-
de da Prefeitura. Os objetivos do PID são: aliviar a
carência de leitos hospitalares, reduzir o custo assis-
tencial, proporcionar assistência humanizada e inte-
gral, resgatando a relação entre equipe de saúde, fa-
mília e usuário. Nesse programa, a desospitalização
foi adotada com respaldo na tendência mundial de
organização da estrutura dos serviços de saúde com
enfoque e na estratégia de qualidade da assistência.
Inicialmente, a implantação do Serviço de Interna-
ção Domiciliar se restringia à assistência a portado-
res de Diabetes mellitus; atualmente atende pessoas
com vários agravos ou patologias, desde que se en-
quadrem nos critérios para admissão no programa.
A referência para o PID é o Pronto-Socorro Central
do município. O número insuficiente de leitos hospi-
talares no serviço público de referência leva os usuá-
rios e seus familiares a utilizarem os seus planos de
saúde privados, quando necessitam de internação
hospitalar. Tal fato evidencia as deficiências do siste-
ma de referência do programa, comprometendo o
impacto do PID como fator de mudança do modelo
assistencial.
Ainda nesse município-cenário, existe o Programa
de Assistência Domiciliar (PAD), dirigido ao cuidado
de usuários cuja assistência não exige a disponibiliza-
ção de equipamentos. A referência e contra-referência
do PAD e do PID acontecem sistematicamente. De for-
ma similiar ao cenário número um, os recursos finan-
ceiros utilizados pelo programa no cenário número
dois são repassados pelo Fundo Municipal de Saúde.
O PID só recebe usuários encaminhados pelos hos-
pitais, policlínicas, pronto-socorros ou do PAD . Não
há busca ativa de pacientes e o encaminhamento só
pode ser feito pelo médico ou pelo enfermeiro. Na
admissão, o médico avalia o usuário para assegurar
se o mesmo apresenta os critérios condizentes com o
serviço. É imprescindível a presença do cuidador
domiciliar, disponibilizado pela família, para a ad-
missão do usuário no programa. O usuário deve estar
acamado ou com dificuldades de deambulação. Tam-
bém são verificadas as condições do domicílio, in-
cluindo-se as condições de higiene. Quando mudan-
ças se fazem necessárias, é papel da enfermeira con-
versar com a família para promovê-las.
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Município cenário 3
A prefeitura deste município-cenário criou o PID
em 1996. O usuário e sua família contam com uma
equipe interdisciplinar que oferece cuidado inte-
gral e contínuo durante o período do PID. Aqui, a
proposta da internação domiciliar é oferecer uma
alternativa de cuidado prestado por equipe de mé-
dicos e de profissionais de enfermagem, em total
conformidade com os princípios do SUS. Sua polí-
tica é promover a melhoria na qualidade de vida dos
usuários e de seus familiares, por meio de uma aten-
ção diferenciada e humanizada.
Quanto aos recursos materiais, as equipes contam
com cinco veículos adquiridos exclusivamente para
o PID, equipados com telefone celular para uso in-
terno. Compõe, ainda, a frota uma ambulância, que
faz o transporte dos usuários desse serviço para exa-
mes e consultas especializadas. Os equipamentos e
medicamentos utilizados no PID são fornecidos in-
tegral e gratuitamente aos usuários, para proporcio-
nar a integralidade do cuidado. Assim como nos
municípios anteriores, os recursos financeiros utili-
zados pelo programa são repassados pelo Fundo
Municipal de Saúde.
Neste programa não há dificuldades quanto à refe-
rência para internação hospitalar de usuários em in-
ternação domiciliar. Apesar disso, a contra-referência
é um problema constatado nos três programas. Foi
relatado que há falhas no processo de comunicação
entre as equipes de internação domiciliar, o usuário e
as famílias.
Nesse cenário o encaminhamento pode ser feito
por todos os níveis de serviços de saúde, públicos
ou privados, inclusive de outros municípios. O en-
caminhamento também pode ser feito para a rede
ambulatorial intermunicipal. A presença do cuida-
dor também é indispensável para a admissão do usu-
ário no programa. Outro critério é o diagnóstico
médico. Após a admissão do usuário, a equipe do
PID define um plano terapêutico com identificação
dos profissionais envolvidos no cuidado, segundo
as demandas e necessidades do usuário e a freqüên-
cia das visitas da equipe. De modo geral, as visitas
médicas se processam uma vez por semana e, haven-
do alguma intercorrência, o usuário é encaminhado
a um dos serviços de referência.
A necessidade da humanização da assistência foi
reiteradamente citada nos discursos, constituindo-se
a mais importante justificativa para a implantação
dos Serviços de Internação Domiciliar na rede públi-
ca de serviços de saúde.
DISCUSSÃO
A análise dos dados primários permite afirmar que,
quanto aos espaços e tecnologias utilizados no PID,
o domicílio constitui-se no lócus do cuidado, sem
desconsiderar a existência de espaços institucionais
e as necessidades dos usuários e das famílias.
Os entrevistados dos três cenários informaram que
existe um vínculo entre o PID e o Programa de Saúde
da Família sem ocorrer conflitos na atuação. Eles en-
tendem que o objeto de trabalho do Programa de Saú-
de da Família é a família, na perspectiva da preven-
ção e o objeto de trabalho do PID é o indivíduo com
agravo à saúde. Essa idéia revela a contradição pre-
sente no processo de trabalho nos PID, pois, muitas
vezes, o domicílio é utilizado apenas como um espa-
ço físico e geográfico onde se presta o cuidado, man-
tendo-se a lógica hegemônica do modelo hospitalo-
cêntrico, curativo e individual.
Apreende-se que prevalece a dicotomia da concep-
ção de saúde/doença e que o foco do PID é a doença,
sem sinalizar a construção do paradigma da produ-
ção social da saúde, em que a prioridade da atenção
deve se deslocar do eixo recuperação da saúde dos
indivíduos para o eixo prevenção de riscos e agravos
e promoção da saúde. Isso implica organizar a aten-
ção à saúde de modo a incluir não apenas ações e
serviços, como tem acontecido nos PID nos municí-
pios-cenário, onde o foco da atenção incide sobre a
doença, a incapacidade e a morte, mas, sobretudo,
desenvolver ações dirigidas ao controle dos agravos
à saúde, ou seja, os modos e estados de vida das pes-
soas e dos diversos grupos sociais.12,14
As relações do PID com as UBS restringem-se à
prestação de cuidados e fornecimento de recursos
materiais. Não foi possível identificar elementos que
caracterizam a articulação desses serviços para ga-
rantir a complementaridade das ações e a integralida-
de da atenção.
Dessa forma, aponta-se a necessidade de se ampliar e
qualificar a comunicação e os sistemas de informação
entre a atenção básica e os PID.Faz-se necessário maior
vínculo com as UBS e as Equipes de Saúde da Família,
bem como sistematizar a referência e a contra-referên-
cia entre os PID e a rede de cuidados progressivos dos
municípios. Essas articulações permitirão novas rela-
ções técnicas e sociais e a organização dos processos
de trabalho na lógica da vigilância à saúde.
Para que o sistema de referência e contra-referência
seja efetivo e eficaz, torna-se necessária a construção
de parcerias entre instituições públicas e privadas. A
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parceria pode ser entendida como trabalho articula-
do e participativo, mantendo-se uma relação hori-
zontal entre as instituições, respeitando e preservan-
do a identidade de cada uma,13
e estabelecendo-se
uma rede progressiva de cuidados, rompendo com a
concepção da hierarquia e níveis de atenção.
Os discursos dos entrevistados apontam a existên-
cia de uma parceria positiva e efetiva entre os PID e
os demais âmbitos da rede de cuidados. Entretanto,
não foram identificados elementos que caracterizem
essa parceria, apreendendo-se que ainda é incipiente.
Também nesse sentido, a intersetorialidade é citada
nos discursos como se fosse uma realidade concreti-
zada, entretanto, não foram encontrados elementos
que mostrem a sua ocorrência de forma efetiva para
resolver os problemas que os profissionais enfrentam
na internação domiciliar.
Tomando-se a definição de tecnologias adotada por
Merhy,10
que as distingue em tecnologias leves, tec-
nologias leves-duras e tecnologias duras, identificou-
se que o PID organiza o processo de trabalho com
ênfase nas tecnologias leves. Para esse autor, as tec-
nologias leves envolvem as relações entre os sujei-
tos, implicando vínculo, acolhimento e gestão; as
tecnologias leves-duras se referem aos saberes estru-
turados que operam o processo de trabalho, tais como
o conhecimento da epidemiologia, do taylorismo, da
comunicação social e outros; as tecnologias duras,
por sua vez, englobam os equipamentos tecnológi-
cos, tais como máquinas, normas, estrutura organiza-
cional, entre outros.
Na internação domiciliar as relações cuidador/usu-
ário, equipe/usuário, família/usuário, cuidador/famí-
lia são otimizadas pelo vínculo cotidiano que se es-
tabelece e são vistas como positivas na implementa-
ção do cuidado e melhoria do usuário, reafirmando a
importância das tecnologias leves na qualificação
do cuidado.
Identificou-se a necessidade de utilização de tec-
nologias leves-duras sustentadas por protocolos para
o cuidado na internação domiciliar. Apesar de referi-
dos nos discursos, os documentos fornecidos pelas
instituições-cenário não podem ser classificados como
protocolos, mas como normas e rotinas que orientam
os profissionais, os cuidadores e a família, para a aten-
ção na internação domiciliar.
Os protocolos sistematizam tecnologias disponí-
veis, conhecimentos e processos operacionais para
orientar o cuidado com qualidade. A necessidade de
construção e utilização de protocolos emerge da com-
plexidade da organização do processo de trabalho
em saúde, uma vez que esse trabalho se sustenta nas
seguintes características fundamentais descritas por
Almeida:1
• consome-se no ato de sua realização com peque-
na capacidade de acumulação de atos/procedi-
mentos para consumo a posteriori;
• está sustentado em relações de subjetividade entre
o sujeito do cuidado e os cuidadores, mediadas por
valores sociais, culturais e interesses econômicos;
• não há uma acumulação tecnológica significati-
va. Há o consumo simultâneo das tecnologias dis-
poníveis e das novas tecnologias existentes;
• o sujeito que tem a centralidade do cuidado é
determinado histórica e socialmente;
• é uma prática social realizada por diferentes pro-
fissionais com diferentes níveis culturais e de
formação.
Com essa compreensão do trabalho em saúde, os
protocolos constituem um instrumento para orientar
e balizar os diferentes profissionais na realização de
suas funções assistenciais, gerenciais e educativas e
garantem a qualidade do cuidado. O PID é uma mo-
dalidade de organização dos recursos tecnológicos
que, utilizados para o cuidar de pessoas em seu
hábitat, exigem um monitoramento do cuidado con-
tínuo e, muitas vezes, intensivo. A improvisação na
instalação e na realização do cuidado domiciliar deve
ser substituída pela utilização de protocolos para a
organização do processo de trabalho que se apresen-
ta com complexidade diferente dos ambientes de in-
ternação hospitalar ou de atendimento ambulatorial.
Independentemente das controvérsias e das contra-
dições sobre essa modalidade de cuidado, é funda-
mental a garantia de sua qualidade, na qual os proto-
colos tornam-se instrumentos de grande apoio para
os cuidadores, os profissionais e os familiares.
Considerando, ainda, a “novidade” do PID no País
é – tão antiga quanto a própria sociedade – prestada
por instituições públicas e privadas e pela própria
família, verifica-se que existe nesse espaço a repro-
dução dos modelos hegemônicos, ou seja, a aplica-
ção dos modelos/técnicas/procedimentos dos cuida-
dos prestados nas instituições tradicionais, principal-
mente nos hospitais.
A análise dos dados permite afirmar que, na moda-
lidade internação domiciliar, permeia o cuidado, um
agir pautado nas normas e rotinas fortemente institu-
cionalizadas, sem considerar a individualidade e os
hábitos de vida do usuário e da família.
É referida pelos profissionais a necessidade de “mu-
dança de valores” dos cuidadores e usuários. Enten-
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de-se que os profissionais são produtos do modelo
formador biomédico e não são capazes, ainda, de trans-
formar suas práticas em ações voltadas para o ser hu-
mano em sua integralidade. Dessa forma, permane-
cem ações que reafirmam o modelo hegemônico da
assistência, pois, como citam Levcovitz  Garrido8
“se a formação dos profissionais, principalmente do
médico e do enfermeiro não for substitutiva no apa-
relho formador, o modelo de atenção também não o
será na realidade do dia-a-dia”.
Nessa perspectiva, faltam aos PID o reconhecimen-
to e a construção do papel ativo do usuário na produ-
ção de sua própria saúde, o que Campos6
reconhece
ser o elemento central dos modelos de atenção sus-
tentados no paradigma da produção social da saúde.
Para avançar na organização dos PID, como uma
modalidade do Sistema Único de Saúde, é fundamental
que se façam estudos sobre os custos para o Sistema e
para a família. As análises de custo, realizadas pelos
municípios cenários do estudo, confirmam que o PID
tem uma relação custo/benefício positiva em compa-
ração à internação hospitalar, contudo as análises não
contemplam os custos gerados para as famílias.
Considerando-se que essa modalidade de assistên-
cia se pauta num conceito em que as relações inter-
pessoais e as questões ambientais são os principais
determinantes, espera-se que venha a constituir-se,
de fato, um novo modelo assistencial à medida que a
lógica das necessidades de saúde determine a organi-
zação tecnológica e política dos PID.
Apesardaslacunas,osPIDconstituemumespaçopara
construção de uma modalidade de atenção com ênfase
no trabalho em equipe, na utilização de tecnologias
leves que permitem a criação de vínculos, a integralida-
de e a sistematização das ações, visando, sobretudo, a
prestação de uma assistência de qualidade.
Reafirma-se a necessidade de reestruturação dos PID
e de se repensarem os saberes e fazeres nessa modali-
dade de atenção, para que a mesma se configure como
uma modalidade de assistência que valorize uma ex-
periência antiga na solução de problemas atuais.
REFERÊNCIAS
1. Almeida MCP, Rocha SMM, organizadoras. O
trabalho de enfermagem. São Paulo: Cortez; 1997.
2. Bourdieu P, organizador. A miséria do mundo. 2a
ed.
Petrópolis: Vozes; 1998.
3. Brasil. Lei 10.424, de 15 de abril de 2002. Acrescenta
capítulo e artigo à Lei 8080, de 19 de setembro de
1990, que dispõe sobre as condições para a promo-
ção proteção recuperação da saúde, a organização e
funcionamento de serviços correspondentes e dá
outras providências, regulamentando a assistência
domiciliar no Sistema Único de Saúde. Brasília (DF):
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outras providências. Brasília (DF): Diário Oficial da
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efetividade, equidade e necessidades prioritárias em
saúde. In: Teixeira CF, Paim JS, Vilasboas AL. Promo-
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  • 1. !'Rev Saúde Pública 2005;39(3):391-7 www.fsp.usp.br/rsp Internação domiciliar no Sistema Único de Saúde Home care in the Brazilian National Health System (SUS) Kênia Lara Silva, Roseni Sena, Juliana Carvalho Araújo Leite, Clarissa Terenzi Seixas e Alda Martins Gonçalves Núcleo de Estudos e Pesquisas sobre Ensino e Prática de Enfermagem. Escola de Enfermagem. Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil Correspondência para/ Correspondence to: Kênia Lara Silva Rua Corumbá, 214 Carlos Prates 30710-280 Belo Horizonte, MG, Brasil E-mail: kenialara17@yahoo.com.br O presente artigo é parte da pesquisa “o cuidado de enfermagem no domicílio: a internação domiciliar”, desenvolvida pelo Núcleo de Estudos e Pesquisas sobre Ensino e Prática de Enfermagem (NUPEPE), da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Projeto de pesquisa financiado pelo Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq - Processo n. 469728/2000-0). Recebido em 3/11/2003. Reapresentado em 16/7/2004. Aprovado em 1/2/2005. Descritores Serviços de assistência domiciliar. Cuidados domiciliares de saúde. SUS (BR). Planos e programas de saúde. Keywords Home care services. Home nursing, organization administration. SUS (BR). Health plans and programmes. Resumo Objetivo Analisar o funcionamento dos Programas de Internação Domiciliar implantados em três municípios, identificando elementos que sinalizam a inserção desses programas na mudança da atenção à saúde. Métodos Estudodescritivo-exploratóriocomabordagemqualitativarealizadoemMaríliaeSantos, SP, e em Londrina, PR. Os dados empíricos foram obtidos por meio de entrevistas realizadas com cinco enfermeiras e um assistente social que atuam nos serviços de Internação Domiciliar e da análise de documentos dos referidos programas. Para o tratamento dos dados das entrevistas foi utilizada a técnica de análise de discurso. Resultados Os achados permitem afirmar a importância do serviço de Internação Domiciliar como estratégia para a desospitalização e humanização do cuidado. Identificaram-se elementos que caracterizam a prática nos serviços de Internação Domiciliar voltada para a construção de modelo assistencial com ênfase nas tecnologias leves e na atuação multiprofissional e intersetorial. Pôde-se constatar avanços na implantação de serviços de Internação Domiciliar, bem como obstáculos para que a mudança do modelo de atenção se processe. Dentre esses, destaca-se a ineficiência dos mecanismos de referência e contra-referência e dificuldades na relação dos profissionais da equipe de saúde com usuários, familiares e cuidadores. Conclusões O cuidado com os Programas de Internação Domiciliar representa uma estratégia na reversão da atenção centralizada nos hospitais para a construção de nova lógica com enfoque em promoção e prevenção à saúde, diminuição de riscos e humanização da atenção e, como tal, devem ser engendradas estratégias para permitir sua implantação na rede pública. Abstract Objectives To assess home care programs implemented in three cities and to identify components indicating the integration of these programs into the reform of health care. Methods An exploratory descriptive study with a qualitative approach was carried out in the
  • 2. !' Rev Saúde Pública 2005;39(3):391-7 www.fsp.usp.br/rsp Internação domiciliar no SUS Silva KL et al INTRODUÇÃO O estudo justifica-se por entender-se que o Progra- ma de Internação Domiciliar (PID) representa uma es- tratégia na reversão da atenção centrada em hospitais e propicia a construção de nova lógica de atenção, com enfoque na promoção e prevenção à saúde e na humanização da atenção. Entende-se que a análise dos programas em funcionamento pode contribuir para a definição de políticas públicas de saúde rumo à efeti- vação dos princípiosdo Sistema Único de Saúde (SUS). Buscou-se conhecer e analisar essa realidade, par- tindo do pressuposto de que a experiência de muni- cípios brasileiros que implantaram os PID oferece sub- sídios para a discussão sobre políticas públicas de saúde relacionadas à esse Programa e serve como exemplo a outros municípios que optem por implan- tar programas semelhantes. Nas últimas décadas tem sido crescente no mundo inteiro um movimento que busca respostas para o fe- nômeno dos altos custos sociais com a atenção hos- pitalar e a insatisfatória resposta comprovada pelos indicadores de qualidade de saúde das populações. A análise dos gastos públicos com atenção à saúde, revela que há disparidade entre os gastos hospitala- res e os gastos na atenção básica e de média comple- xidade. O peso na elevação dos custos da atenção hospitalar está relacionado com as altas taxas de in- ternação, respaldadas na hegemonia do modelo hos- pitalocêntrico, e com os gastos decorrentes do uso crescente de alta tecnologia. Mendes9 afirma que “é necessário ir construindo, cities of Marília and Santos, state of São Paulo, and Londrina, state of Paraná, Brazil. Empirical data was obtained from interviews with five nurses and one social worker who worked in home care services, and through analysis of reports on these programs. The data was analyzed using the discourse analysis technique. Results The findings show the importance of home care services as a strategy for dehospitalization and humanization of care. Components were identified showing that home care focused on building up a health care model based on light technology, and multiprofessional and intersectorial work. It was found that, despite advances in the implementation of home care services, there are obstacles for an effective health care model change, such as ineffective referral and counter-referral mechanisms and complex relationship of health care providers with service users, their families and caregivers. Conclusions Care provided by home care programs is a strategy to decentralized care based on hospitals and to build up a new approach focused on health promotion and prevention, reducing risks and humanizing care. Strategies must be drawn up to allow its implementation in the public health network. na prática social, os papéis do novo hospital, que tendem a limitar-se aos cuidados agudos e intensi- vos e à atenção ambulatorial de maior densidade tecnológica”. Assim, para que haja mudanças na qua- lidade da prestação de serviços, fazem-se necessárias novas formas de atuação e novos espaços e processos de trabalho que incluam: hospital-dia, internações domiciliares, cuidados domiciliares, preparação para o autocuidado, tudo isso incorporando os saberes rei- nantes nas famílias e nas comunidades. No final do século XVIII, na Europa, antes do surgi- mento dos grandes hospitais e da modalidade de assis- tência ambulatorial, os cuidados domiciliares já eram largamente empregados. Hoje, a utilização do domicí- lio como espaço de atenção busca racionalizar a utili- zação dos leitos hospitalares e os custos da atenção, além de construir uma nova lógica de atenção centra- da na vigilância à saúde e na humanização da atenção. O modelo de atenção ou modelo assistencial é o modo como são produzidas as ações de saúde e a ma- neira como os serviços se organizam para produzi-las e distribuí-las.5 Assim, pensar em modelo assistencial implica uma análise crítico-reflexiva sobre todos os espaços e sobre a organização das tecnologias utiliza- das, as relações de trabalho, a organização e gestão das ações. Implica, também, revisar o conceito de saúde e os determinantes históricos e culturais que incidem sobre as intervenções técnicas e sobre os problemas e necessidades de saúde da população. O modelo de atenção à saúde ainda hegemônico na nossa sociedade prioriza a prática da atenção médi- ca, procurando oferecer à população a maior quanti- dade possível de serviços de saúde, reduzidos a ser-
  • 3. !'!Rev Saúde Pública 2005;39(3):391-7 www.fsp.usp.br/rsp Internação domiciliar no SUS Silva KL et al viços médicos ofertados individualmente e destina- dos a tratar as enfermidades ou reabilitar os usuários portadores de seqüelas, por meio da clínica e com a intermediação crescente de tecnologias.9 A discussão sobre o modelo assistencial requer dos profissionais de saúde a superação do modelo hege- mônico centrado na doença, para construir um pen- sar e um fazer sustentado na produção social do pro- cesso saúde-doença. Assim, a formulação de políti- cas e estratégias de mudança nos modelos de atenção deve tomar como ponto de partida a identificação e a análise dos problemas e necessidades de saúde con- temporâneas da população e deve ser centrada no usuário e no cuidado.15 A construção do novo modelo assistencial tem como meta a redução do tempo de internação hospitalar, valorizando novos espaços e novas formas de organi- zação das tecnologias. Nesse contexto, o Programa de Saúde da Família, o PID e os espaços para cuida- dos paliativos apontam-se como estratégias para a diminuição dos custos hospitalares, para a humani- zação da atenção, para a diminuição de riscos, bem como para ampliar os espaços de atuação dos profis- sionais de saúde, de modo especial da enfermagem.7 Em abril de 2002, foi sancionada, pelo Ministério da Saúde, a Lei nº 10.424 que estabelece, no âmbito do SUS, o atendimento e o PID. Essa Lei inclui, prin- cipalmente, os procedimentos médicos, de enferma- gem, fisioterapêuticos, psicológicos e de assistência social, necessários ao cuidado integral dos usuários em seu domicílio.3 O Ministério da Saúde preconiza a internação do- miciliar como uma diretriz para a equipe básica de saúde, destacando que a mesma não substitui a in- ternação hospitalar e que deve ser sempre utilizada no intuito de humanizar e garantir maior conforto à população. Para tanto, deve ser realizada quando as condições clínicas do usuário e a situação da famí- lia o permitirem.4 O presente estudo teve por objetivos conhecer o processo de implantação e funcionamento dos PID, bem como identificar os elementos que sinalizam a inserção desses programas na mudança de paradigma da atenção à saúde e subsidiar a discussão sobre polí- ticas públicas de saúde para sua implantação. MÉTODOS Para compreender os modelos de serviço de inter- nação domiciliar, optou-se por estudo descritivo-ex- ploratório com abordagem qualitativa. Questiona-se se a proposta de internação domiciliar representa um referencial na mudança de paradigma da atenção à saúde, rumo à consolidação das diretrizes e princípi- os do SUS. Para definição dos cenários da pesquisa, foi realizado contatotelefônicocomassecretariasmunicipaisdesaúde de 20 municípios brasileiros com população acima de 200.000 habitantes, no período de dezembro de 2001 a março de 2002, buscando-se identificar aqueles que possuíam serviços de internação domiciliar implanta- dos como política pública. Nesse sentido, foram identi- ficados e estudados os municípios de Marília, SP, Lon- drina, PR e Santos, SP, os quais se constituíram como cenários desta pesquisa. Para coleta de dados, os muni- cípios foram numerados aleatoriamente, de um a três, a fim de preservar o anonimato dos informantes. O caminho metodológico construído buscou a cap- tação e a compreensão da realidade em sua dinamici- dade e as contradições presentes nos serviços de in- ternação domiciliar nos cenários do estudo. A coleta dos dados primários foi realizada por meio de um roteiro de entrevista semi-estruturada. As per- guntas foram dirigidas individualmente ao gerente e a uma enfermeira do Serviço de Internação Domicili- ar de cada cenário, totalizando seis informantes, dos quais cinco são enfermeiras e um é assistente social. Previamente à realização das visitas aos cenários, fo- ram coletados dados de fonte documental e de bi- bliografia disponível sobre a modalidade assisten- cial de internação domiciliar. A análise dos dados seguiu a metodologia propos- ta por Bourdieu.2 As idéias centrais, ou seja, aquelas mais evidentes e que descreviam de forma sintética e precisa o sentido das falas, foram identificadas e re- gistradas. Do agrupamento das idéias emergiram as categorias empíricas. O processo de tratamento do material consistiu em ordenamento do material empírico e classificação dos dados. Os discursos dos profissionais foram o insumo que resultou nos dados interpretados a partir da asso- ciação aos referenciais teóricos. A análise buscou a confluência do material empírico com o teórico para se compreender a práxis e revelar o que vai além das idéias, como propõe Minayo,11 procurando contri- buir para o enfrentamento dos problemas e a transfor- mação da prática da internação domiciliar. O presente projeto foi aprovado no Comitê de Éti- ca e Pesquisa da Universidade Federal de Minas Ge- rais, seguindo as normatizações presentes na Resolu- ção 196/96 da Comissão Nacional de Ética.
  • 4. !' Rev Saúde Pública 2005;39(3):391-7 www.fsp.usp.br/rsp Internação domiciliar no SUS Silva KL et al RESULTADOS Município cenário 1 O PID do cenário número um foi implantado em 1999 em parceria entre o um hospital geral e a Secre- taria Municipal de Higiene e Saúde (SMHS) do mu- nicípio. Nessa parceria, a gerência, a aquisição de equipamentos e o pagamento dos profissionais são de competência da SMHS. A capacitação dos profis- sionais, fornecimento de materiais de consumo, me- dicamentos e esterilização de materiais ficaram sob responsabilidade do hospital. Nesse município-cenário, o Programa de Interna- ção Domiciliar tem como objetivo a melhoria na qua- lidade de vida dos usuários do serviço, a humaniza- ção do atendimento realizada por equipe interdisci- plinar no domicílio e a desospitalização precoce. Destina-se aos usuários residentes no município, com o propósito de atenção àqueles que receberam alta hospitalar ou são referenciados pelas Unidades Bási- cas de Saúde ou pelas Unidades de Saúde da Família, propondo envolver a família e os cuidadores na aten- ção à saúde. Os recursos mensais disponibilizados ao serviço são provenientes do Fundo Municipal de Saúde, so- mado aos mesmos o pagamento feito pelo SUS refe- rente às Autorizações de Internação Hospitalar. Esses recursos cobrem os gastos com deslocamento da equi- pe, materiais de consumo, medicamentos e dietas es- peciais para os usuários do serviço. A referência para o PID é o hospital geral ou o Am- bulatório de Especialidades do município. Consta- tou-se que ainda há dificuldades quanto ao fluxo das informações entre o PID e os hospitais. No Programa desse município-cenário, os usuários podem ser encaminhados por instituições públicas ou privadas, independentemente do nível de com- plexidade. A identificação de casos potenciais para o PID, chamada pelos sujeitos entrevistados de busca ativa, é ocasional. Nesse cenário, os critérios de admissão do usuário são moradia fixa, presença do cuidador, condições de saúde que se enquadrem no tipo de atendimento prestado pelo PID e o fato de não haver a necessida- de de exames e procedimentos de maior complexi- dade. Segundo relatos dos entrevistados, o progra- ma vem passando por mudanças. Vários profissio- nais do serviço discordam de critérios iniciais de elegibilidade do usuário, como a obrigatoriedade de se ter um diagnóstico fechado, a necessidade de o cliente ter vínculo com uma Unidade Básica de Saúde (UBS) e a exigência de que não sejam neces- sários exames complementares. Município cenário 2 O PID desse município foi implantado em março de 1992, pela Secretaria Municipal de Higiene e Saú- de da Prefeitura. Os objetivos do PID são: aliviar a carência de leitos hospitalares, reduzir o custo assis- tencial, proporcionar assistência humanizada e inte- gral, resgatando a relação entre equipe de saúde, fa- mília e usuário. Nesse programa, a desospitalização foi adotada com respaldo na tendência mundial de organização da estrutura dos serviços de saúde com enfoque e na estratégia de qualidade da assistência. Inicialmente, a implantação do Serviço de Interna- ção Domiciliar se restringia à assistência a portado- res de Diabetes mellitus; atualmente atende pessoas com vários agravos ou patologias, desde que se en- quadrem nos critérios para admissão no programa. A referência para o PID é o Pronto-Socorro Central do município. O número insuficiente de leitos hospi- talares no serviço público de referência leva os usuá- rios e seus familiares a utilizarem os seus planos de saúde privados, quando necessitam de internação hospitalar. Tal fato evidencia as deficiências do siste- ma de referência do programa, comprometendo o impacto do PID como fator de mudança do modelo assistencial. Ainda nesse município-cenário, existe o Programa de Assistência Domiciliar (PAD), dirigido ao cuidado de usuários cuja assistência não exige a disponibiliza- ção de equipamentos. A referência e contra-referência do PAD e do PID acontecem sistematicamente. De for- ma similiar ao cenário número um, os recursos finan- ceiros utilizados pelo programa no cenário número dois são repassados pelo Fundo Municipal de Saúde. O PID só recebe usuários encaminhados pelos hos- pitais, policlínicas, pronto-socorros ou do PAD . Não há busca ativa de pacientes e o encaminhamento só pode ser feito pelo médico ou pelo enfermeiro. Na admissão, o médico avalia o usuário para assegurar se o mesmo apresenta os critérios condizentes com o serviço. É imprescindível a presença do cuidador domiciliar, disponibilizado pela família, para a ad- missão do usuário no programa. O usuário deve estar acamado ou com dificuldades de deambulação. Tam- bém são verificadas as condições do domicílio, in- cluindo-se as condições de higiene. Quando mudan- ças se fazem necessárias, é papel da enfermeira con- versar com a família para promovê-las.
  • 5. !'#Rev Saúde Pública 2005;39(3):391-7 www.fsp.usp.br/rsp Internação domiciliar no SUS Silva KL et al Município cenário 3 A prefeitura deste município-cenário criou o PID em 1996. O usuário e sua família contam com uma equipe interdisciplinar que oferece cuidado inte- gral e contínuo durante o período do PID. Aqui, a proposta da internação domiciliar é oferecer uma alternativa de cuidado prestado por equipe de mé- dicos e de profissionais de enfermagem, em total conformidade com os princípios do SUS. Sua polí- tica é promover a melhoria na qualidade de vida dos usuários e de seus familiares, por meio de uma aten- ção diferenciada e humanizada. Quanto aos recursos materiais, as equipes contam com cinco veículos adquiridos exclusivamente para o PID, equipados com telefone celular para uso in- terno. Compõe, ainda, a frota uma ambulância, que faz o transporte dos usuários desse serviço para exa- mes e consultas especializadas. Os equipamentos e medicamentos utilizados no PID são fornecidos in- tegral e gratuitamente aos usuários, para proporcio- nar a integralidade do cuidado. Assim como nos municípios anteriores, os recursos financeiros utili- zados pelo programa são repassados pelo Fundo Municipal de Saúde. Neste programa não há dificuldades quanto à refe- rência para internação hospitalar de usuários em in- ternação domiciliar. Apesar disso, a contra-referência é um problema constatado nos três programas. Foi relatado que há falhas no processo de comunicação entre as equipes de internação domiciliar, o usuário e as famílias. Nesse cenário o encaminhamento pode ser feito por todos os níveis de serviços de saúde, públicos ou privados, inclusive de outros municípios. O en- caminhamento também pode ser feito para a rede ambulatorial intermunicipal. A presença do cuida- dor também é indispensável para a admissão do usu- ário no programa. Outro critério é o diagnóstico médico. Após a admissão do usuário, a equipe do PID define um plano terapêutico com identificação dos profissionais envolvidos no cuidado, segundo as demandas e necessidades do usuário e a freqüên- cia das visitas da equipe. De modo geral, as visitas médicas se processam uma vez por semana e, haven- do alguma intercorrência, o usuário é encaminhado a um dos serviços de referência. A necessidade da humanização da assistência foi reiteradamente citada nos discursos, constituindo-se a mais importante justificativa para a implantação dos Serviços de Internação Domiciliar na rede públi- ca de serviços de saúde. DISCUSSÃO A análise dos dados primários permite afirmar que, quanto aos espaços e tecnologias utilizados no PID, o domicílio constitui-se no lócus do cuidado, sem desconsiderar a existência de espaços institucionais e as necessidades dos usuários e das famílias. Os entrevistados dos três cenários informaram que existe um vínculo entre o PID e o Programa de Saúde da Família sem ocorrer conflitos na atuação. Eles en- tendem que o objeto de trabalho do Programa de Saú- de da Família é a família, na perspectiva da preven- ção e o objeto de trabalho do PID é o indivíduo com agravo à saúde. Essa idéia revela a contradição pre- sente no processo de trabalho nos PID, pois, muitas vezes, o domicílio é utilizado apenas como um espa- ço físico e geográfico onde se presta o cuidado, man- tendo-se a lógica hegemônica do modelo hospitalo- cêntrico, curativo e individual. Apreende-se que prevalece a dicotomia da concep- ção de saúde/doença e que o foco do PID é a doença, sem sinalizar a construção do paradigma da produ- ção social da saúde, em que a prioridade da atenção deve se deslocar do eixo recuperação da saúde dos indivíduos para o eixo prevenção de riscos e agravos e promoção da saúde. Isso implica organizar a aten- ção à saúde de modo a incluir não apenas ações e serviços, como tem acontecido nos PID nos municí- pios-cenário, onde o foco da atenção incide sobre a doença, a incapacidade e a morte, mas, sobretudo, desenvolver ações dirigidas ao controle dos agravos à saúde, ou seja, os modos e estados de vida das pes- soas e dos diversos grupos sociais.12,14 As relações do PID com as UBS restringem-se à prestação de cuidados e fornecimento de recursos materiais. Não foi possível identificar elementos que caracterizam a articulação desses serviços para ga- rantir a complementaridade das ações e a integralida- de da atenção. Dessa forma, aponta-se a necessidade de se ampliar e qualificar a comunicação e os sistemas de informação entre a atenção básica e os PID.Faz-se necessário maior vínculo com as UBS e as Equipes de Saúde da Família, bem como sistematizar a referência e a contra-referên- cia entre os PID e a rede de cuidados progressivos dos municípios. Essas articulações permitirão novas rela- ções técnicas e sociais e a organização dos processos de trabalho na lógica da vigilância à saúde. Para que o sistema de referência e contra-referência seja efetivo e eficaz, torna-se necessária a construção de parcerias entre instituições públicas e privadas. A
  • 6. !'$ Rev Saúde Pública 2005;39(3):391-7 www.fsp.usp.br/rsp Internação domiciliar no SUS Silva KL et al parceria pode ser entendida como trabalho articula- do e participativo, mantendo-se uma relação hori- zontal entre as instituições, respeitando e preservan- do a identidade de cada uma,13 e estabelecendo-se uma rede progressiva de cuidados, rompendo com a concepção da hierarquia e níveis de atenção. Os discursos dos entrevistados apontam a existên- cia de uma parceria positiva e efetiva entre os PID e os demais âmbitos da rede de cuidados. Entretanto, não foram identificados elementos que caracterizem essa parceria, apreendendo-se que ainda é incipiente. Também nesse sentido, a intersetorialidade é citada nos discursos como se fosse uma realidade concreti- zada, entretanto, não foram encontrados elementos que mostrem a sua ocorrência de forma efetiva para resolver os problemas que os profissionais enfrentam na internação domiciliar. Tomando-se a definição de tecnologias adotada por Merhy,10 que as distingue em tecnologias leves, tec- nologias leves-duras e tecnologias duras, identificou- se que o PID organiza o processo de trabalho com ênfase nas tecnologias leves. Para esse autor, as tec- nologias leves envolvem as relações entre os sujei- tos, implicando vínculo, acolhimento e gestão; as tecnologias leves-duras se referem aos saberes estru- turados que operam o processo de trabalho, tais como o conhecimento da epidemiologia, do taylorismo, da comunicação social e outros; as tecnologias duras, por sua vez, englobam os equipamentos tecnológi- cos, tais como máquinas, normas, estrutura organiza- cional, entre outros. Na internação domiciliar as relações cuidador/usu- ário, equipe/usuário, família/usuário, cuidador/famí- lia são otimizadas pelo vínculo cotidiano que se es- tabelece e são vistas como positivas na implementa- ção do cuidado e melhoria do usuário, reafirmando a importância das tecnologias leves na qualificação do cuidado. Identificou-se a necessidade de utilização de tec- nologias leves-duras sustentadas por protocolos para o cuidado na internação domiciliar. Apesar de referi- dos nos discursos, os documentos fornecidos pelas instituições-cenário não podem ser classificados como protocolos, mas como normas e rotinas que orientam os profissionais, os cuidadores e a família, para a aten- ção na internação domiciliar. Os protocolos sistematizam tecnologias disponí- veis, conhecimentos e processos operacionais para orientar o cuidado com qualidade. A necessidade de construção e utilização de protocolos emerge da com- plexidade da organização do processo de trabalho em saúde, uma vez que esse trabalho se sustenta nas seguintes características fundamentais descritas por Almeida:1 • consome-se no ato de sua realização com peque- na capacidade de acumulação de atos/procedi- mentos para consumo a posteriori; • está sustentado em relações de subjetividade entre o sujeito do cuidado e os cuidadores, mediadas por valores sociais, culturais e interesses econômicos; • não há uma acumulação tecnológica significati- va. Há o consumo simultâneo das tecnologias dis- poníveis e das novas tecnologias existentes; • o sujeito que tem a centralidade do cuidado é determinado histórica e socialmente; • é uma prática social realizada por diferentes pro- fissionais com diferentes níveis culturais e de formação. Com essa compreensão do trabalho em saúde, os protocolos constituem um instrumento para orientar e balizar os diferentes profissionais na realização de suas funções assistenciais, gerenciais e educativas e garantem a qualidade do cuidado. O PID é uma mo- dalidade de organização dos recursos tecnológicos que, utilizados para o cuidar de pessoas em seu hábitat, exigem um monitoramento do cuidado con- tínuo e, muitas vezes, intensivo. A improvisação na instalação e na realização do cuidado domiciliar deve ser substituída pela utilização de protocolos para a organização do processo de trabalho que se apresen- ta com complexidade diferente dos ambientes de in- ternação hospitalar ou de atendimento ambulatorial. Independentemente das controvérsias e das contra- dições sobre essa modalidade de cuidado, é funda- mental a garantia de sua qualidade, na qual os proto- colos tornam-se instrumentos de grande apoio para os cuidadores, os profissionais e os familiares. Considerando, ainda, a “novidade” do PID no País é – tão antiga quanto a própria sociedade – prestada por instituições públicas e privadas e pela própria família, verifica-se que existe nesse espaço a repro- dução dos modelos hegemônicos, ou seja, a aplica- ção dos modelos/técnicas/procedimentos dos cuida- dos prestados nas instituições tradicionais, principal- mente nos hospitais. A análise dos dados permite afirmar que, na moda- lidade internação domiciliar, permeia o cuidado, um agir pautado nas normas e rotinas fortemente institu- cionalizadas, sem considerar a individualidade e os hábitos de vida do usuário e da família. É referida pelos profissionais a necessidade de “mu- dança de valores” dos cuidadores e usuários. Enten-
  • 7. !'%Rev Saúde Pública 2005;39(3):391-7 www.fsp.usp.br/rsp Internação domiciliar no SUS Silva KL et al de-se que os profissionais são produtos do modelo formador biomédico e não são capazes, ainda, de trans- formar suas práticas em ações voltadas para o ser hu- mano em sua integralidade. Dessa forma, permane- cem ações que reafirmam o modelo hegemônico da assistência, pois, como citam Levcovitz Garrido8 “se a formação dos profissionais, principalmente do médico e do enfermeiro não for substitutiva no apa- relho formador, o modelo de atenção também não o será na realidade do dia-a-dia”. Nessa perspectiva, faltam aos PID o reconhecimen- to e a construção do papel ativo do usuário na produ- ção de sua própria saúde, o que Campos6 reconhece ser o elemento central dos modelos de atenção sus- tentados no paradigma da produção social da saúde. Para avançar na organização dos PID, como uma modalidade do Sistema Único de Saúde, é fundamental que se façam estudos sobre os custos para o Sistema e para a família. As análises de custo, realizadas pelos municípios cenários do estudo, confirmam que o PID tem uma relação custo/benefício positiva em compa- ração à internação hospitalar, contudo as análises não contemplam os custos gerados para as famílias. Considerando-se que essa modalidade de assistên- cia se pauta num conceito em que as relações inter- pessoais e as questões ambientais são os principais determinantes, espera-se que venha a constituir-se, de fato, um novo modelo assistencial à medida que a lógica das necessidades de saúde determine a organi- zação tecnológica e política dos PID. Apesardaslacunas,osPIDconstituemumespaçopara construção de uma modalidade de atenção com ênfase no trabalho em equipe, na utilização de tecnologias leves que permitem a criação de vínculos, a integralida- de e a sistematização das ações, visando, sobretudo, a prestação de uma assistência de qualidade. Reafirma-se a necessidade de reestruturação dos PID e de se repensarem os saberes e fazeres nessa modali- dade de atenção, para que a mesma se configure como uma modalidade de assistência que valorize uma ex- periência antiga na solução de problemas atuais. REFERÊNCIAS 1. Almeida MCP, Rocha SMM, organizadoras. O trabalho de enfermagem. São Paulo: Cortez; 1997. 2. Bourdieu P, organizador. A miséria do mundo. 2a ed. Petrópolis: Vozes; 1998. 3. Brasil. Lei 10.424, de 15 de abril de 2002. Acrescenta capítulo e artigo à Lei 8080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promo- ção proteção recuperação da saúde, a organização e funcionamento de serviços correspondentes e dá outras providências, regulamentando a assistência domiciliar no Sistema Único de Saúde. Brasília (DF): Diário Oficial da República Federativa do Brasil; 16 abr 2002. p. 1. 4. Brasil. Portaria n° 1892, de 18 de dezembro de 1997. Dispõe sobre a internação domiciliar no SUS e dá outras providências. Brasília (DF): Diário Oficial da República Federativa do Brasil; 22 dez 1997. 5. Campos GWS, organizador. Razão e planejamento. São Paulo: Hucitec; 1989. 6. Campos GWS. Paidéia e modelo de atenção: um ensaio sobre a reformulação do modo de produzir saúde. In: Campos GWS. Saúde paidéia. São Paulo: Hucitec; 2003. p. 103-21. 7. Freitas AVS, Bittencourt CMM, Tavares JL. Atuação da enfermagem no serviço de internação domiciliar: relato de experiência. Rev Baiana Enfermagem 2000;13(1/2):103-7. 8. Levcovitz E, Garrido NG. Saúde da família: a procura de um modelo enunciado. Cad Saúde Família 1996;1(1):3-15. 9. Mendes EV. Uma agenda para a saúde. São Paulo: Hucitec; 1996. 10. Merhy EE, organizador. Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec; 1997. 11. Minayo MC. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 5a ed. São Paulo: Hucitec; 1999. 12. Paim JS. A reforma sanitária e os modelos assistenci- ais. In: Rouquayrol MZ. Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro: MEDSI; 1994. p. 455-66. 13. Silva RF, Pereira SMSF, Padilha RQ. Os serviços e a comunidade como parceiros: inovando conteúdos e cenários. In: Almeida M, Feuerwercker L, Lhanos CM, organizadores. A educação dos profissionais de saúde na América Latina. São Paulo: Hucitec; 1999. p. 193-9. 14. Teixeira CF, Paim JS, Vilasboas AL. SUS, modelos assistenciais e vigilância da saúde. Inf Epidemiol SUS 1998;7(2):7-28. 15. Teixeira CF. Modelos de atenção para a qualidade, efetividade, equidade e necessidades prioritárias em saúde. In: Teixeira CF, Paim JS, Vilasboas AL. Promo- ção e vigilância da saúde. Salvador: Instituto de Saúde Coletiva; 2002. p. 79-99.