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Diretrizes para o Ensino na Atenção Primária à
Saúde na Graduação em MedicinaI
Guidelines for Primary Health Care Teaching
in Undergraduate Medical Education
Marcelo Marcos Piva Demarzo1
, Rodrigo Cariri Chalegre de Almeida2
, João José Neves Marins2
,
Thiago Gomes da Trindade1
, Maria Inez Padula Anderson1
, Airton Tetelbom Stein2
,
Fabiano Gonçalves Guimarães1
, Felipe Proenço de Oliveira2
, Fernanda Plesmann de Carvalho1
,
Flavio Dias Silva1
, Francisco Arsego de Oliveira2
, Gustavo Tenório Carlos2
, Jaciara Bezerra Marques2
,
Leika Aparecida Ishigama Geniole1
, Lia Márcia Cruz da Silveira1
, Maria Eugênia Bresolin Pinto2
,
Nayra Almeida da Silva1
, Rodrigo Cechelero Bagatelli1
, Sandro Rogério Rodrigues Batista2
,
Tânia de Araújo Barboza1
, Thiago Dias Sarti2
, Vitor Barreto1
, Gustavo Diniz Ferreira Gusso1
,
Mourad Ibrahim Belaciano2
PALAVRAS-CHAVE:
– Educação Médica
– Atenção Primária à Saúde
– Currículo
RESUMO
O presente documento traz diretrizes construídas conjuntamente pela Associação Brasileira de Edu-
cação Médica (ABEM) e a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC)
com a intenção de apoiar as escolas médicas de forma objetiva e prática, na elaboração de projetos
político-pedagógicos no contexto da Atenção Primária à Saúde. Um marco reconhecido na política
educacional brasileira é a publicação das Diretrizes Curriculares Nacionais, as quais flexibilizam as
organizações curriculares, possibilitando a construção de projetos político-pedagógicos contemporâ-
neos e consonantes com o Sistema Único de Saúde brasileiro. A Atenção Primária à Saúde é o ponto de
convergência entre estas duas políticas, descentralizando o ensino da Medicina dos hospitais para toda
a rede de saúde no Brasil. Destaca-se a imperiosidade de que o ensino na Atenção Primária à Saúde es-
teja presente longitudinalmente, ao longo de todo o curso, de preferência com inserções significativas
(de aprendizado real e a partir do trabalho), mas que, sobretudo, deva fazer parte do núcleo de ensino
da prática clínica do futuro médico.
KEYWORDS:
– Education, Medical
– Primary Health Care
– Curriculum
ABSTRACT
These are a set of guidelines built by the Brazilian Association of Medical Education (ABEM) and
the Brazilian Society of Family and Community Medicine (SBMFC) with the aim of supporting
medical schools in a practical and objective manner, when elaborating pedagogical-political projects
on Primary Health Care (PHC). The advent of the Brazilian National Curricular Guidelines for
Medical Education, which are approved by the Ministry of Education in 2001 have since improved
the teaching of undergraduate medical students on PHC, but there are still wide variations in imple-
mentation and quality of it in medical curricula. These guidelines by ABEM/SBMFC partnership can
exert considerable influence on medical curricula by establishing minimum requirements and core
competencies for PHC in Brazil.
I
Documento publicado originalmente na Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, 2011 abr./jun;6(19):145-50.
1
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade.
2
Associação Brasileira de Educação Médica.143
REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA
36 (1) : 143-148; 2012
REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA
36 (1) : 143 – 148 ; 2012144
Marcelo Marcos Piva Demarzo et al. Diretrizes para o Ensino na APS.
INTRODUÇÃO
Um marco reconhecido na política educacional brasileira é
a publicação das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN)1
,
as quais flexibilizam as organizações curriculares, possibili-
tando a construção de projetos político-pedagógicos (PPP)
mais condizentes com o pensamento contemporâneo. A po-
lítica de saúde no Brasil também experimenta um marco em
sua história recente com a Constituição Federal de 1988, que
instituiu em todo o território nacional um sistema universal
e único de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS). Dentre
inúmeras proposições contundentes, a Constituição definiu
que a ordenação da formação de recursos humanos também
é competência do SUS. A Atenção Primária à Saúde (APS) é
ponto de convergência entre estas duas políticas, na medida
em que as DCN apontam para uma integração com o siste-
ma de saúde e com as necessidades de saúde da população,
descentralizando o ensino da medicina dos hospitais à rede
de saúde, tendo, na Estratégia de Saúde da Família (ESF), o
modelo prioritário para a (re) organização da APS e toda a
atenção à saúde no país.
Neste contexto, a Associação Brasileira de Educação Mé-
dica (ABEM) e a Sociedade Brasileira de Medicina de Família
e Comunidade (SBMFC) vêm empreendendo esforços conjun-
tos de produção técnica e pedagógica para apoiar as escolas
no processo de mudança (documentos disponíveis nos portais
das entidades na Internet: http://www.sbmfc.org.br e http://
www.abem-educamed.org.br), com base nas DCN e com foco
no ensino da APS na graduação em Medicina. Para a produ-
ção das presentes Diretrizes, as entidades examinaram docu-
mentos e publicações de pesquisadores nacionais das áreas
de Saúde Coletiva e de Educação Médica, além de resoluções
nacionais e internacionais para o ensino da APS e da Medicina
de Família e Comunidade (MFC), que é entendida como espe-
cialidade médica com foco privilegiado na APS.
PERCURSO METODOLÓGICO
Para construção das Diretrizes, inicialmente, elaborou-se um
documento preliminar2
numa oficina de trabalho com duração
de três dias, com professores e preceptores que atuam na APS
e MFC, considerados espertos no tema pelas duas entidades.
Com a finalização do documento preliminar em 26 de julho
de 2009, iniciou-se uma consulta pública nos portais virtuais
das duas entidades, como também nos congressos nacionais:
Congresso Brasileiro de Educação Médica (COBEM), de 2009
e 2010, e Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Co-
munidade, de 2009, garantindo assim participação ampla, co-
letiva e democrática de professores, preceptores, estudantes,
gestores e pessoas da comunidade. O presente documento é a
síntese do documento preliminar e das sugestões que aparece-
ram na consulta pública, cujo encerramento ocorreu em 29 de
outubro de 2010 durante o COBEM.
DIRETRIZES
Os resultados apresentados estão organizados como: contri-
buições da APS para a graduação em Medicina (“por quê”);
objetos de aprendizado (“o quê”); metodologias e estratégias
didáticas (“como”); momentos (“quando”); espaços formati-
vos (“onde”) e os principais atores envolvidos (“quem”).
“POR QUÊ?” – CONTRIBUIÇÕES DA ATENÇÃO
PRIMÁRIA À SAÚDE PARA A GRADUAÇÃO EM
MEDICINA
• O estudante é favorecido ao lidar com diferentes as-
pectos da vida e seus ciclos, na sua complexidade clí-
nica e cultural.
• É possibilitada ao estudante a atuação em relação ao
indivíduo e ao coletivo de forma contextualizada à re-
alidade local.
• Constitui cenário de integração de práticas das dife-
rentes áreas, campos e núcleos de conhecimento (ciên-
cias básicas, especialidades médicas e saúde coletiva).
• Contribui para o estudante ter uma compreensão da
rede intersetorial de atenção e cuidados em saúde.
• Contribui para o desenvolvimento de uma prática clí-
nica integrada, possibilitando a interdisciplinaridade.
• Favorece o aumento da resolubilidade clínica ao lidar
com condições e problemas complexos e singulares de
saúde, de forma contínua e longitudinal.
• Contribui para conceituação de saúde e adoecimento,
respeitando o saber do outro e da comunidade local.
• Contribui para a concepção de conhecimento dinâmi-
co e em construção, que articule outros conhecimentos
e realidades.
• Favorece o desenvolvimento da competência cultural
e dialógica na comunicação em saúde.
“O QUÊ?” – OBJETOS DE ENSINO-APRENDIZAGEM
Entende-se que a ordem cronológica não interfere no desen-
volvimento da competência final em APS, desde que as três
abordagens constituam eixos estruturantes da formação médi-
ca e sejam desenvolvidas ao longo dos seis anos de curso. Ao
final do sexto ano, o estudante de Medicina deve ter compe-
tência nas três dimensões a seguir, de forma integrada:
Na abordagem individual, deve-se:
• conhecer e utilizar a abordagem clínica centrada na
pessoa integral, complexa, interdisciplinar, longitu-
REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA
36 (1) : 143 – 148 ; 2012145
Marcelo Marcos Piva Demarzo et al. Diretrizes para o Ensino na APS.
dinal e resolutiva, utilizando as evidências científicas
como ferramenta e suporte, porém, singularizando o
processo;
• estabelecer o primeiro contato com os pacientes, li-
dando com problemas não-selecionados e indiferen-
ciados, reconhecendo as incertezas no cotidiano da
prática clínica da APS;
• desenvolver e aplicar a consulta do médico de famí-
lia e comunidade para promover uma eficaz relação
médico-paciente, com respeito pela autonomia deste;
• relacionar os processos específicos de decisão com a
prevalência e a incidência das doenças na comunida-
de;
• reunir e interpretar seletivamente a informação reco-
lhida na anamnese, no exame objetivo e nos exames
complementares, e aplicá-la a um plano de ação ade-
quado em colaboração com o paciente;
• manejar simultaneamente múltiplas queixas e patolo-
gias, tanto problemas de saúde agudos como crônicos
das pessoas;
• promover a saúde e o bem-estar, aplicando adequada-
mente as estratégias de promoção da saúde e preven-
ção da doença;
• conciliar as necessidades de cada paciente e as de saú-
de da comunidade em que ele vive, de acordo com os
recursos disponíveis.
Na abordagem familiar, deve-se: conhecer e lidar com as
distintas fases do ciclo vital; conhecer e lidar com a estrutura
e dinâmica familiar, utilizando os instrumentos do diagnósti-
co familiar, como o genograma e ecomapa na abordagem fa-
miliar; identificar a influência das relações intrafamiliares no
processo de saúde e adoecimento.
Na abordagem comunitária, deve-se: conhecer e lidar com
instrumentos de diagnóstico de saúde da comunidade, aces-
sando os diversos setores relacionados e correlacionando-os
com a prática clínica do médico; identificar a organização da
sociedade e da comunidade, os modos de produção presentes
e os determinantes sociais do processo saúde-adoecimento;
identificar e respeitar a diversidade cultural; compreender
o que é “território vivo”; reconhecer e desenvolver ações de
vigilância em saúde e participar de atividades de educação
popular em saúde, compreendendo a existência de diferentes
concepções pedagógicas e valorizando o saber popular.
“QUANDO?” – MOMENTOS FORMATIVOS
Destacam-se as seguintes orientações gerais quanto aos tem-
pos de inserção do ensino da APS nas grades curriculares de
Medicina:
• deve ser uma inserção longitudinal e com continuida-
de ao longo do curso, num modelo em espiral crescente
de complexidade e, de preferência, com atividades na
APS em todos os períodos (semestre ou anos) do curso;
• devem ser incluídas, desde o primeiro ano, atividades
envolvendo as abordagens do indivíduo, da família e
da comunidade, de forma integrada;
• devem ser introduzidos módulos, disciplinas, uni-
dades educacionais ou estágios de APS centrados na
clínica do médico de família (método clínico centrado
na pessoa), nos ciclos e anos intermediários (terceiro e
quarto anos e períodos correspondentes);
• as competências (conhecimentos, habilidades e atitu-
des) adquiridas ao longo dos anos na APS, incluindo
os estágios práticos, devem ser mais bem sedimenta-
das durante o internato (quinto e sexto anos), em es-
tágios de treinamento clínico em serviços de APS, sob
supervisão.
“COMO?” – DIRETRIZES METODOLÓGICAS E
ESTRATÉGIAS DIDÁTICAS
Como diretrizes metodológicas e estratégias didáticas, são
fundamentais:
• inserção significativa, com objetivos claros de ensino-
-aprendizagem e cronograma de trabalho, evitando-se
apenas estágios de observação; com estratégias que im-
pliquem o estudante na corresponsabilização do cuida-
do, contribuindo efetivamente para o serviço em que
ocorre a prática, construindo projetos terapêuticos em
conjunto nas equipes de APS dentro de cada unidade;
• metodologias dialógicas e ativas de ensino-aprendi-
zagem como referência no ensino na APS, integrando
prática e teoria, problematizando a realidade e possi-
bilitando a reflexão sobre a prática profissional, tra-
balhando em pequenos grupos de forma espiral (pro-
gressiva) e com diversidade de cenários e atividades;
• favorecimento de ambiente multi e interdisciplinar e
atuação conjunta com estudantes e profissionais de
outras áreas;
• inserção no contexto do desenvolvimento das habili-
dades clínicas, com foco no seguimento de pessoas e
famílias, desde o início da graduação;
• integração com outras disciplinas do curso de Medici-
na, possibilitando espaços de troca, tanto ao longo do
curso como num semestre específico;
• estímulo para a utilização adequada e contextualiza-
da de condutas clínicas baseadas em evidências cien-
tíficas, estimulando e aproximando o estudante da
REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA
36 (1) : 143 – 148 ; 2012146
Marcelo Marcos Piva Demarzo et al. Diretrizes para o Ensino na APS.
investigação e produção científica; ao mesmo tempo,
singularizando o processo de produção do cuidado,
com foco nas pessoas e comunidades;
• pactuação conjunta com as equipes de APS, gestor lo-
cal e com a comunidade das atividades e ações indivi-
duais e coletivas a serem realizadas pelos estudantes;
• incentivo para a utilização de estratégias de ensino à
distância e telessaúde;
• busca de integração com pesquisa e extensão;
• utilização de métodos avaliativos formativos, além
dos somativos, os quais sejam contextualizados e ade-
quados ao desenvolvimento da competência em APS.
“ONDE?” – ESPAÇOS FORMATIVOS
Entende-se, como cenários ou equipamentos de APS adequados
enquanto espaços formativos para a graduação em Medicina
unidades, equipamentos de saúde e redes de apoio social pró-
prios de APS, incluindo o sistema suplementar, desde que pos-
sibilitem o desenvolvimento das competências definidas nestas
diretrizes, dentro da lógica definida atualmente pela Política Na-
cional de Atenção Básica (PNAB)3
, com estrutura adequada para
receber atividades de ensino e estudantes; a estrutura adequada
deve ser pactuada entre os atores da integração ensino-serviço-
-gestão e comunidade, com base nas diretrizes de qualidade do
Ministério da Saúde e da Educação, levando-se em consideração:
• a existência de um número e tamanho adequados de
salas de atendimento individual e coletivo para parti-
cipação efetiva dos estudantes nas atividades da equi-
pe de APS;
• a existência de espaço físico de estudo e conforto para
os estudantes, com acesso ao material bibliográfico
próprio da APS;
• a existência de meio de transporte público que permi-
ta o acesso adequado dos estudantes às unidades e aos
equipamentos de saúde;
• o estabelecimento de instrumentos jurídico-legais fir-
mados entre as Instituições de Ensino Superior (IES) e
o gestor municipal, os quais estabeleçam o desenvol-
vimento de atividades em longo prazo, com a inclusão
de colegiados gestores paritários, tendo a participação
de estudantes e do controle social;
• Unidades de Saúde da Família ou similares, integra-
das à rede municipal de saúde, articuladas em todos
os níveis do sistema, com estímulo para que as IES
participem no desenvolvimento dessa rede;
• preferencialmente, concentrando as atividades em
determinado território ou distrito, a fim de permitir
melhor acompanhamento, continuidade e contextuali-
zação do desenvolvimento das atividades, integrando
os diversos equipamentos da rede de atenção à saúde;
• preferencialmente em Unidades de Saúde que tenham
Programas de Residência em MFC;
• utilizando equipamentos comunitários enquanto es-
paços de formação.
“QUEM?” – DOCENTES E PRECEPTORES
Considerando-se o acúmulo internacional sobre a participação
do médico especialista em MFC no ensino da APS, na gradua-
ção em Medicina, e respeitando as necessidades e a autonomia
de cada IES, é fundamental a participação do médico especia-
lista em MFC (com residência médica ou título de especialista
na área) no quadro de docentes e preceptores. Recomenda-se
ter uma proporção adequada de docentes especialistas em
MFC entre os docentes universitários, para adequar-se ao mo-
delo pedagógico e às necessidades de saúde da população.
Também devem ser criadas vagas docentes, com carga ho-
rária adequada, dentro da estrutura universitária de cada IES,
as quais garantam a presença do médico especialista em MFC
e dos demais profissionais da APS.
O ensino da abordagem clínica individual na APS, prin-
cipalmente nos anos intermediários do curso e no internato,
deve ser realizado pelo médico especialista em MFC, em par-
ceria com outros profissionais clínicos com formação e/ou vi-
vência em tal cenário. A Figura 1 traz uma representação grá-
fica em “Z”, sugerindo a referência docente para o estudante
ao longo dos seis anos do curso médico, no cenário da APS.
Na abordagem familiar e comunitária, deve haver, além
do médico especialista em MFC, outros profissionais com
competência em tais abordagens.
Caso não exista no quadro da IES o especialista em MFC,
a instituição deve pactuar com os gestores universitários e do
sistema de saúde a formação e/ou especialização deste profis-
sional médico.
Deve haver um programa de desenvolvimento profissio-
nal contínuo e uma educação permanente para a docência em
APS, incluindo docentes e médicos dos serviços (preceptores),
desenvolvido pelas IES, em parceria com o gestor local de
saúde. O docente da IES deve estar efetivamente inserido nas
equipes de APS para acompanhar e supervisionar o processo.
É bom haver uma ótima relação entre o número de pre-
ceptores e estudantes em cada equipe de APS, pensando na
qualidade da preceptoria.
Deve-se garantir que a agenda de atividades do preceptor
nas unidades de saúde seja compatível com as atividades de
ensino, assistência e educação permanente. O Quadro 1 suma-
riza as principais recomendações das Diretrizes.
REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA
36 (1) : 143 – 148 ; 2012147
Marcelo Marcos Piva Demarzo et al. Diretrizes para o Ensino na APS.
FIGURA 1
Representação esquemática em “Z” da referência docente
para o estudante no cenário da Atenção Primária à Saúde, ao
longo dos seis anos do curso médico
QUADRO 1
Sumário das diretrizes para o ensino na APS na graduação
em Medicina
Por que ensinar na APS ?
• Contribui para o desenvolvimento de uma prática clínica integrada e
contextualizada, que é centrada nas pessoas e comunidades,
possibilitando a interdisciplinaridade
O que ensinar ?
• Abordagem individual e coletiva, com orientação familiar e
comunitária, como eixos estruturantes da formação médica
Quando ensinar ?
• Deve ser uma inserção longitudinal e com continuidade ao longo do
curso, em um modelo em espiral crescente de complexidade, e de
preferência, com atividades na APS em todos os períodos (semestres
ou anos) do curso.
Como ensinar ?
• Com metodologias dialógicas e ativas de ensino-aprendizagem,
integrando prática e teoria, problematizando e possibilitando uma
reflexão sobre a prática profissional, trabalhando em pequenos
grupos e com diversidade de cenários e atividades
Onde ensinar ?
• Em unidades de Saúde da Família, ou similares, integradas à rede
municipal, articuladas com a rede de atenção à saúde, com estrutura
adequada para o recebimento de estudantes e para um efetivo
processo de ensino-aprendizagem.
Quem deve ensinar?
• É fundamental a participação do médico especialista em MFC
como docente e preceptor, em parceria com outros profissionais
com vivência e competência em APS.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este é um documento “vivo”, que deve estar em constante
processo de atualização e revisão, e que visa, sobretudo, de-
sencadear as discussões sobre o tema. Trata-se de diretrizes
construídas com a intenção de apoiar as escolas médicas, de
forma objetiva e prática, na elaboração de seus projetos peda-
gógicos no contexto da APS.
Considera-se que os núcleos do saber e do agir médico
se encontram no aprendizado da clínica, mais especificamen-
te no raciocínio clínico e semiológico. Por isso, destaca-se a
imperiosidade de que o ensino na APS esteja presente longi-
tudinalmente ao longo do curso, de preferência com inserções
significativas (de aprendizado real e a partir do trabalho), mas
que, sobretudo, deva fazer parte do núcleo do ensino da se-
miologia e da prática clínica do futuro médico.
Enfim, tais Diretrizes apontam para a necessidade de ou-
tros processos institucionais e políticos nas áreas de educação
e saúde para a sua efetivação. Faz-se necessário uma agenda
junto aos Ministérios da Saúde e da Educação, como também
junto às IES, para que sejam discutidas estratégias de amplia-
ção e renovação do quadro de docentes no Ensino Superior,
assim como de qualificação dos serviços e equipamentos de
APS, expressos em contratos claros de compartilhamento dos
objetos de gestão e ensino, contribuindo para a melhora das
condições da graduação em Medicina no Brasil.
AGRADECIMENTOS
A todos os participantes da consulta pública nos portais vir-
tuais e nos congressos da ABEM e SBMFC, pela disposição e
empenho na elaboração destas Diretrizes.
Fonte de financiamento: ABEM e SBMFC.
REFERÊNCIAS
1. Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de
Educação. Câmara de Educação Superior. Resolução
CNE/ CES nº 4, de 07 de novembro de 2001. Diretrizes
Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medi-
cina. [online]. Brasília, DF; 2001. [acesso em 1 nov. 2010].
Disponível em: http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/
pdf/CES04.pdf
2. Gusso G, Marins JJN, Demarzo MMP, Belaciano MI, Almei-
da RCC, Stein AT, et al. Diretrizes para o Ensino na Atenção
Primária à Saúde na Graduação em Medicina - SBMFC e
ABEM. Cad ABEM. 2009 [online]; 5: 13-20. [acesso em 1
nov. 2010]. Disponível em: http://www.abem-educmed.
org.br/pdf_caderno5/atencao_primaria_saude.pdf
3. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Bá-
sica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministé-
rio da Saúde; 2006.
REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA
36 (1) : 143 – 148 ; 2012148
Marcelo Marcos Piva Demarzo et al. Diretrizes para o Ensino na APS.
CONFLITO DE INTERESSES
Declarou não haver.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Marcelo Demarzo
Rua Borges Lagoa, 1341,
Vila Clementino – São Paulo
CEP. 04038-036 SP

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  • 1. Diretrizes para o Ensino na Atenção Primária à Saúde na Graduação em MedicinaI Guidelines for Primary Health Care Teaching in Undergraduate Medical Education Marcelo Marcos Piva Demarzo1 , Rodrigo Cariri Chalegre de Almeida2 , João José Neves Marins2 , Thiago Gomes da Trindade1 , Maria Inez Padula Anderson1 , Airton Tetelbom Stein2 , Fabiano Gonçalves Guimarães1 , Felipe Proenço de Oliveira2 , Fernanda Plesmann de Carvalho1 , Flavio Dias Silva1 , Francisco Arsego de Oliveira2 , Gustavo Tenório Carlos2 , Jaciara Bezerra Marques2 , Leika Aparecida Ishigama Geniole1 , Lia Márcia Cruz da Silveira1 , Maria Eugênia Bresolin Pinto2 , Nayra Almeida da Silva1 , Rodrigo Cechelero Bagatelli1 , Sandro Rogério Rodrigues Batista2 , Tânia de Araújo Barboza1 , Thiago Dias Sarti2 , Vitor Barreto1 , Gustavo Diniz Ferreira Gusso1 , Mourad Ibrahim Belaciano2 PALAVRAS-CHAVE: – Educação Médica – Atenção Primária à Saúde – Currículo RESUMO O presente documento traz diretrizes construídas conjuntamente pela Associação Brasileira de Edu- cação Médica (ABEM) e a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) com a intenção de apoiar as escolas médicas de forma objetiva e prática, na elaboração de projetos político-pedagógicos no contexto da Atenção Primária à Saúde. Um marco reconhecido na política educacional brasileira é a publicação das Diretrizes Curriculares Nacionais, as quais flexibilizam as organizações curriculares, possibilitando a construção de projetos político-pedagógicos contemporâ- neos e consonantes com o Sistema Único de Saúde brasileiro. A Atenção Primária à Saúde é o ponto de convergência entre estas duas políticas, descentralizando o ensino da Medicina dos hospitais para toda a rede de saúde no Brasil. Destaca-se a imperiosidade de que o ensino na Atenção Primária à Saúde es- teja presente longitudinalmente, ao longo de todo o curso, de preferência com inserções significativas (de aprendizado real e a partir do trabalho), mas que, sobretudo, deva fazer parte do núcleo de ensino da prática clínica do futuro médico. KEYWORDS: – Education, Medical – Primary Health Care – Curriculum ABSTRACT These are a set of guidelines built by the Brazilian Association of Medical Education (ABEM) and the Brazilian Society of Family and Community Medicine (SBMFC) with the aim of supporting medical schools in a practical and objective manner, when elaborating pedagogical-political projects on Primary Health Care (PHC). The advent of the Brazilian National Curricular Guidelines for Medical Education, which are approved by the Ministry of Education in 2001 have since improved the teaching of undergraduate medical students on PHC, but there are still wide variations in imple- mentation and quality of it in medical curricula. These guidelines by ABEM/SBMFC partnership can exert considerable influence on medical curricula by establishing minimum requirements and core competencies for PHC in Brazil. I Documento publicado originalmente na Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, 2011 abr./jun;6(19):145-50. 1 Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. 2 Associação Brasileira de Educação Médica.143 REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA 36 (1) : 143-148; 2012
  • 2. REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA 36 (1) : 143 – 148 ; 2012144 Marcelo Marcos Piva Demarzo et al. Diretrizes para o Ensino na APS. INTRODUÇÃO Um marco reconhecido na política educacional brasileira é a publicação das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN)1 , as quais flexibilizam as organizações curriculares, possibili- tando a construção de projetos político-pedagógicos (PPP) mais condizentes com o pensamento contemporâneo. A po- lítica de saúde no Brasil também experimenta um marco em sua história recente com a Constituição Federal de 1988, que instituiu em todo o território nacional um sistema universal e único de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS). Dentre inúmeras proposições contundentes, a Constituição definiu que a ordenação da formação de recursos humanos também é competência do SUS. A Atenção Primária à Saúde (APS) é ponto de convergência entre estas duas políticas, na medida em que as DCN apontam para uma integração com o siste- ma de saúde e com as necessidades de saúde da população, descentralizando o ensino da medicina dos hospitais à rede de saúde, tendo, na Estratégia de Saúde da Família (ESF), o modelo prioritário para a (re) organização da APS e toda a atenção à saúde no país. Neste contexto, a Associação Brasileira de Educação Mé- dica (ABEM) e a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) vêm empreendendo esforços conjun- tos de produção técnica e pedagógica para apoiar as escolas no processo de mudança (documentos disponíveis nos portais das entidades na Internet: http://www.sbmfc.org.br e http:// www.abem-educamed.org.br), com base nas DCN e com foco no ensino da APS na graduação em Medicina. Para a produ- ção das presentes Diretrizes, as entidades examinaram docu- mentos e publicações de pesquisadores nacionais das áreas de Saúde Coletiva e de Educação Médica, além de resoluções nacionais e internacionais para o ensino da APS e da Medicina de Família e Comunidade (MFC), que é entendida como espe- cialidade médica com foco privilegiado na APS. PERCURSO METODOLÓGICO Para construção das Diretrizes, inicialmente, elaborou-se um documento preliminar2 numa oficina de trabalho com duração de três dias, com professores e preceptores que atuam na APS e MFC, considerados espertos no tema pelas duas entidades. Com a finalização do documento preliminar em 26 de julho de 2009, iniciou-se uma consulta pública nos portais virtuais das duas entidades, como também nos congressos nacionais: Congresso Brasileiro de Educação Médica (COBEM), de 2009 e 2010, e Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Co- munidade, de 2009, garantindo assim participação ampla, co- letiva e democrática de professores, preceptores, estudantes, gestores e pessoas da comunidade. O presente documento é a síntese do documento preliminar e das sugestões que aparece- ram na consulta pública, cujo encerramento ocorreu em 29 de outubro de 2010 durante o COBEM. DIRETRIZES Os resultados apresentados estão organizados como: contri- buições da APS para a graduação em Medicina (“por quê”); objetos de aprendizado (“o quê”); metodologias e estratégias didáticas (“como”); momentos (“quando”); espaços formati- vos (“onde”) e os principais atores envolvidos (“quem”). “POR QUÊ?” – CONTRIBUIÇÕES DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE PARA A GRADUAÇÃO EM MEDICINA • O estudante é favorecido ao lidar com diferentes as- pectos da vida e seus ciclos, na sua complexidade clí- nica e cultural. • É possibilitada ao estudante a atuação em relação ao indivíduo e ao coletivo de forma contextualizada à re- alidade local. • Constitui cenário de integração de práticas das dife- rentes áreas, campos e núcleos de conhecimento (ciên- cias básicas, especialidades médicas e saúde coletiva). • Contribui para o estudante ter uma compreensão da rede intersetorial de atenção e cuidados em saúde. • Contribui para o desenvolvimento de uma prática clí- nica integrada, possibilitando a interdisciplinaridade. • Favorece o aumento da resolubilidade clínica ao lidar com condições e problemas complexos e singulares de saúde, de forma contínua e longitudinal. • Contribui para conceituação de saúde e adoecimento, respeitando o saber do outro e da comunidade local. • Contribui para a concepção de conhecimento dinâmi- co e em construção, que articule outros conhecimentos e realidades. • Favorece o desenvolvimento da competência cultural e dialógica na comunicação em saúde. “O QUÊ?” – OBJETOS DE ENSINO-APRENDIZAGEM Entende-se que a ordem cronológica não interfere no desen- volvimento da competência final em APS, desde que as três abordagens constituam eixos estruturantes da formação médi- ca e sejam desenvolvidas ao longo dos seis anos de curso. Ao final do sexto ano, o estudante de Medicina deve ter compe- tência nas três dimensões a seguir, de forma integrada: Na abordagem individual, deve-se: • conhecer e utilizar a abordagem clínica centrada na pessoa integral, complexa, interdisciplinar, longitu-
  • 3. REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA 36 (1) : 143 – 148 ; 2012145 Marcelo Marcos Piva Demarzo et al. Diretrizes para o Ensino na APS. dinal e resolutiva, utilizando as evidências científicas como ferramenta e suporte, porém, singularizando o processo; • estabelecer o primeiro contato com os pacientes, li- dando com problemas não-selecionados e indiferen- ciados, reconhecendo as incertezas no cotidiano da prática clínica da APS; • desenvolver e aplicar a consulta do médico de famí- lia e comunidade para promover uma eficaz relação médico-paciente, com respeito pela autonomia deste; • relacionar os processos específicos de decisão com a prevalência e a incidência das doenças na comunida- de; • reunir e interpretar seletivamente a informação reco- lhida na anamnese, no exame objetivo e nos exames complementares, e aplicá-la a um plano de ação ade- quado em colaboração com o paciente; • manejar simultaneamente múltiplas queixas e patolo- gias, tanto problemas de saúde agudos como crônicos das pessoas; • promover a saúde e o bem-estar, aplicando adequada- mente as estratégias de promoção da saúde e preven- ção da doença; • conciliar as necessidades de cada paciente e as de saú- de da comunidade em que ele vive, de acordo com os recursos disponíveis. Na abordagem familiar, deve-se: conhecer e lidar com as distintas fases do ciclo vital; conhecer e lidar com a estrutura e dinâmica familiar, utilizando os instrumentos do diagnósti- co familiar, como o genograma e ecomapa na abordagem fa- miliar; identificar a influência das relações intrafamiliares no processo de saúde e adoecimento. Na abordagem comunitária, deve-se: conhecer e lidar com instrumentos de diagnóstico de saúde da comunidade, aces- sando os diversos setores relacionados e correlacionando-os com a prática clínica do médico; identificar a organização da sociedade e da comunidade, os modos de produção presentes e os determinantes sociais do processo saúde-adoecimento; identificar e respeitar a diversidade cultural; compreender o que é “território vivo”; reconhecer e desenvolver ações de vigilância em saúde e participar de atividades de educação popular em saúde, compreendendo a existência de diferentes concepções pedagógicas e valorizando o saber popular. “QUANDO?” – MOMENTOS FORMATIVOS Destacam-se as seguintes orientações gerais quanto aos tem- pos de inserção do ensino da APS nas grades curriculares de Medicina: • deve ser uma inserção longitudinal e com continuida- de ao longo do curso, num modelo em espiral crescente de complexidade e, de preferência, com atividades na APS em todos os períodos (semestre ou anos) do curso; • devem ser incluídas, desde o primeiro ano, atividades envolvendo as abordagens do indivíduo, da família e da comunidade, de forma integrada; • devem ser introduzidos módulos, disciplinas, uni- dades educacionais ou estágios de APS centrados na clínica do médico de família (método clínico centrado na pessoa), nos ciclos e anos intermediários (terceiro e quarto anos e períodos correspondentes); • as competências (conhecimentos, habilidades e atitu- des) adquiridas ao longo dos anos na APS, incluindo os estágios práticos, devem ser mais bem sedimenta- das durante o internato (quinto e sexto anos), em es- tágios de treinamento clínico em serviços de APS, sob supervisão. “COMO?” – DIRETRIZES METODOLÓGICAS E ESTRATÉGIAS DIDÁTICAS Como diretrizes metodológicas e estratégias didáticas, são fundamentais: • inserção significativa, com objetivos claros de ensino- -aprendizagem e cronograma de trabalho, evitando-se apenas estágios de observação; com estratégias que im- pliquem o estudante na corresponsabilização do cuida- do, contribuindo efetivamente para o serviço em que ocorre a prática, construindo projetos terapêuticos em conjunto nas equipes de APS dentro de cada unidade; • metodologias dialógicas e ativas de ensino-aprendi- zagem como referência no ensino na APS, integrando prática e teoria, problematizando a realidade e possi- bilitando a reflexão sobre a prática profissional, tra- balhando em pequenos grupos de forma espiral (pro- gressiva) e com diversidade de cenários e atividades; • favorecimento de ambiente multi e interdisciplinar e atuação conjunta com estudantes e profissionais de outras áreas; • inserção no contexto do desenvolvimento das habili- dades clínicas, com foco no seguimento de pessoas e famílias, desde o início da graduação; • integração com outras disciplinas do curso de Medici- na, possibilitando espaços de troca, tanto ao longo do curso como num semestre específico; • estímulo para a utilização adequada e contextualiza- da de condutas clínicas baseadas em evidências cien- tíficas, estimulando e aproximando o estudante da
  • 4. REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA 36 (1) : 143 – 148 ; 2012146 Marcelo Marcos Piva Demarzo et al. Diretrizes para o Ensino na APS. investigação e produção científica; ao mesmo tempo, singularizando o processo de produção do cuidado, com foco nas pessoas e comunidades; • pactuação conjunta com as equipes de APS, gestor lo- cal e com a comunidade das atividades e ações indivi- duais e coletivas a serem realizadas pelos estudantes; • incentivo para a utilização de estratégias de ensino à distância e telessaúde; • busca de integração com pesquisa e extensão; • utilização de métodos avaliativos formativos, além dos somativos, os quais sejam contextualizados e ade- quados ao desenvolvimento da competência em APS. “ONDE?” – ESPAÇOS FORMATIVOS Entende-se, como cenários ou equipamentos de APS adequados enquanto espaços formativos para a graduação em Medicina unidades, equipamentos de saúde e redes de apoio social pró- prios de APS, incluindo o sistema suplementar, desde que pos- sibilitem o desenvolvimento das competências definidas nestas diretrizes, dentro da lógica definida atualmente pela Política Na- cional de Atenção Básica (PNAB)3 , com estrutura adequada para receber atividades de ensino e estudantes; a estrutura adequada deve ser pactuada entre os atores da integração ensino-serviço- -gestão e comunidade, com base nas diretrizes de qualidade do Ministério da Saúde e da Educação, levando-se em consideração: • a existência de um número e tamanho adequados de salas de atendimento individual e coletivo para parti- cipação efetiva dos estudantes nas atividades da equi- pe de APS; • a existência de espaço físico de estudo e conforto para os estudantes, com acesso ao material bibliográfico próprio da APS; • a existência de meio de transporte público que permi- ta o acesso adequado dos estudantes às unidades e aos equipamentos de saúde; • o estabelecimento de instrumentos jurídico-legais fir- mados entre as Instituições de Ensino Superior (IES) e o gestor municipal, os quais estabeleçam o desenvol- vimento de atividades em longo prazo, com a inclusão de colegiados gestores paritários, tendo a participação de estudantes e do controle social; • Unidades de Saúde da Família ou similares, integra- das à rede municipal de saúde, articuladas em todos os níveis do sistema, com estímulo para que as IES participem no desenvolvimento dessa rede; • preferencialmente, concentrando as atividades em determinado território ou distrito, a fim de permitir melhor acompanhamento, continuidade e contextuali- zação do desenvolvimento das atividades, integrando os diversos equipamentos da rede de atenção à saúde; • preferencialmente em Unidades de Saúde que tenham Programas de Residência em MFC; • utilizando equipamentos comunitários enquanto es- paços de formação. “QUEM?” – DOCENTES E PRECEPTORES Considerando-se o acúmulo internacional sobre a participação do médico especialista em MFC no ensino da APS, na gradua- ção em Medicina, e respeitando as necessidades e a autonomia de cada IES, é fundamental a participação do médico especia- lista em MFC (com residência médica ou título de especialista na área) no quadro de docentes e preceptores. Recomenda-se ter uma proporção adequada de docentes especialistas em MFC entre os docentes universitários, para adequar-se ao mo- delo pedagógico e às necessidades de saúde da população. Também devem ser criadas vagas docentes, com carga ho- rária adequada, dentro da estrutura universitária de cada IES, as quais garantam a presença do médico especialista em MFC e dos demais profissionais da APS. O ensino da abordagem clínica individual na APS, prin- cipalmente nos anos intermediários do curso e no internato, deve ser realizado pelo médico especialista em MFC, em par- ceria com outros profissionais clínicos com formação e/ou vi- vência em tal cenário. A Figura 1 traz uma representação grá- fica em “Z”, sugerindo a referência docente para o estudante ao longo dos seis anos do curso médico, no cenário da APS. Na abordagem familiar e comunitária, deve haver, além do médico especialista em MFC, outros profissionais com competência em tais abordagens. Caso não exista no quadro da IES o especialista em MFC, a instituição deve pactuar com os gestores universitários e do sistema de saúde a formação e/ou especialização deste profis- sional médico. Deve haver um programa de desenvolvimento profissio- nal contínuo e uma educação permanente para a docência em APS, incluindo docentes e médicos dos serviços (preceptores), desenvolvido pelas IES, em parceria com o gestor local de saúde. O docente da IES deve estar efetivamente inserido nas equipes de APS para acompanhar e supervisionar o processo. É bom haver uma ótima relação entre o número de pre- ceptores e estudantes em cada equipe de APS, pensando na qualidade da preceptoria. Deve-se garantir que a agenda de atividades do preceptor nas unidades de saúde seja compatível com as atividades de ensino, assistência e educação permanente. O Quadro 1 suma- riza as principais recomendações das Diretrizes.
  • 5. REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA 36 (1) : 143 – 148 ; 2012147 Marcelo Marcos Piva Demarzo et al. Diretrizes para o Ensino na APS. FIGURA 1 Representação esquemática em “Z” da referência docente para o estudante no cenário da Atenção Primária à Saúde, ao longo dos seis anos do curso médico QUADRO 1 Sumário das diretrizes para o ensino na APS na graduação em Medicina Por que ensinar na APS ? • Contribui para o desenvolvimento de uma prática clínica integrada e contextualizada, que é centrada nas pessoas e comunidades, possibilitando a interdisciplinaridade O que ensinar ? • Abordagem individual e coletiva, com orientação familiar e comunitária, como eixos estruturantes da formação médica Quando ensinar ? • Deve ser uma inserção longitudinal e com continuidade ao longo do curso, em um modelo em espiral crescente de complexidade, e de preferência, com atividades na APS em todos os períodos (semestres ou anos) do curso. Como ensinar ? • Com metodologias dialógicas e ativas de ensino-aprendizagem, integrando prática e teoria, problematizando e possibilitando uma reflexão sobre a prática profissional, trabalhando em pequenos grupos e com diversidade de cenários e atividades Onde ensinar ? • Em unidades de Saúde da Família, ou similares, integradas à rede municipal, articuladas com a rede de atenção à saúde, com estrutura adequada para o recebimento de estudantes e para um efetivo processo de ensino-aprendizagem. Quem deve ensinar? • É fundamental a participação do médico especialista em MFC como docente e preceptor, em parceria com outros profissionais com vivência e competência em APS. CONSIDERAÇÕES FINAIS Este é um documento “vivo”, que deve estar em constante processo de atualização e revisão, e que visa, sobretudo, de- sencadear as discussões sobre o tema. Trata-se de diretrizes construídas com a intenção de apoiar as escolas médicas, de forma objetiva e prática, na elaboração de seus projetos peda- gógicos no contexto da APS. Considera-se que os núcleos do saber e do agir médico se encontram no aprendizado da clínica, mais especificamen- te no raciocínio clínico e semiológico. Por isso, destaca-se a imperiosidade de que o ensino na APS esteja presente longi- tudinalmente ao longo do curso, de preferência com inserções significativas (de aprendizado real e a partir do trabalho), mas que, sobretudo, deva fazer parte do núcleo do ensino da se- miologia e da prática clínica do futuro médico. Enfim, tais Diretrizes apontam para a necessidade de ou- tros processos institucionais e políticos nas áreas de educação e saúde para a sua efetivação. Faz-se necessário uma agenda junto aos Ministérios da Saúde e da Educação, como também junto às IES, para que sejam discutidas estratégias de amplia- ção e renovação do quadro de docentes no Ensino Superior, assim como de qualificação dos serviços e equipamentos de APS, expressos em contratos claros de compartilhamento dos objetos de gestão e ensino, contribuindo para a melhora das condições da graduação em Medicina no Brasil. AGRADECIMENTOS A todos os participantes da consulta pública nos portais vir- tuais e nos congressos da ABEM e SBMFC, pela disposição e empenho na elaboração destas Diretrizes. Fonte de financiamento: ABEM e SBMFC. REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação Superior. Resolução CNE/ CES nº 4, de 07 de novembro de 2001. Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medi- cina. [online]. Brasília, DF; 2001. [acesso em 1 nov. 2010]. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/ pdf/CES04.pdf 2. Gusso G, Marins JJN, Demarzo MMP, Belaciano MI, Almei- da RCC, Stein AT, et al. Diretrizes para o Ensino na Atenção Primária à Saúde na Graduação em Medicina - SBMFC e ABEM. Cad ABEM. 2009 [online]; 5: 13-20. [acesso em 1 nov. 2010]. Disponível em: http://www.abem-educmed. org.br/pdf_caderno5/atencao_primaria_saude.pdf 3. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Bá- sica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministé- rio da Saúde; 2006.
  • 6. REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA 36 (1) : 143 – 148 ; 2012148 Marcelo Marcos Piva Demarzo et al. Diretrizes para o Ensino na APS. CONFLITO DE INTERESSES Declarou não haver. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Marcelo Demarzo Rua Borges Lagoa, 1341, Vila Clementino – São Paulo CEP. 04038-036 SP