O documento discute a hidrocefalia de pressão normal idiopática (HPNI), comparando-a com outras síndromes demenciais. A HPNI é caracterizada por alteração da marcha, demência e incontinência urinária, devido a um distúrbio dinâmico do fluxo liquórico. Exames de imagem e análise do líquido cefalorraquidiano são importantes para o diagnóstico diferencial com doenças como a doença de Alzheimer. O tratamento cirúrgico com derivação ventriculoperitoneal pode melhorar os

1. Ricardo Krause Martinez de Souza
Instituto de Neurologia de Curitiba
Coordenador do ADEMEC
Atibaia – São Paulo - 03/06/2015
HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL
Diagnóstico Diferencial com as
Síndromes Demenciais

2. • A hidrocefalia de pressão normal idiopática é uma síndrome
clínica caracterizada por alteração da marcha, demência e
incontinência urinária.
• Trata-se de um distúrbio dinâmico do fluxo liquórico responsável
pela dilatação ventricular.
• A dilatação ventricular (na RM de encéfalo ou TC de crânio)
deve ser desproporcional ao grau de atrofia cerebral. Além
disso, não deve existir obstrução do sistema ventricular.
• Não deve existir suspeita de causas secundárias (hemorragia
subaracnoidea, meningites, traumatismo craniano).
• A pressão de abetura do líquido cefalorraquidiano deve estar
entre 7 a 25 cmH20.

3. • 1960: Introduzido por Salomón Hakim.
• 1964: Salomón Hakim defendeu sua tese como uma nova síndrome
intitulada “Síndrome Hidrocefálica do Adulto com Pressão Normal”.
• 1965: Publicado no New England Journal of Medicine por Adams e
colaboradores.
• A HPN foi descrita como a primeira forma de demência tratável.
Salomón Hakim
1922-2011

4. • A real incidência e prevalência da HPNI não são
conhecidas.
• Incidência: 5 casos por 100.000 habitantes ao ano(1).
• Acomete idosos da sétima década de vida.
• Estima-se que, no Brasil, existam 50 mil casos de HPNI.
• Infelizmente, a HPNI corresponde somente a 6% de todas
as causas de demência.(2)
• Já a doença de Alzheimer acomete aproximadamente 10%
da população acima de 65 anos de idade.
1- Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (1-2): 15-26 2- Casmiro et al. (1989); Arch Neurol.

5. Pressão de abertura do LCR
entre 7 a 25 cmH20.

6. Guidelines
Por que devemos utilizar os critérios diagnósticos?
• Facilitar estudos epidemiológicos em HPNI.
• Melhorar a acurácia diagnóstica.
• Diminuir o número de pacientes que não respondem ao shunt.
Neurol Med Chir (Tokyo) 52, 775-809, 2012 Neurosurgery 57, september 2005 supplement

7. • Até mesmo pacientes com HPNI “provável” podem não
responder ao tratamento cirúrgico (1)
• Por que pacientes após o “shunt” podem apresentar melhora inicial
da função cognitiva e do controle dos esfíncteres e,
posteriormente, voltam a declinar?
– Presença de doença neurodegenerativa concomitante.
– Desenvolver uma nova doença degenerativa.
• Por que pacientes podem não responder ao tratamento cirúrgico
desde a colocação da DVP ou responder de forma parcial?
– Doença com muito tempo de evolução. (perda do “timing”)
– Não era HPNI!!! (doenças neurodegenerativas mimetizando HPN).
– Presença de várias comorbidades.
.
1 - Neurosurgery 57:S2-4-S2-16, 2005

8. OUTRAS CONDIÇÕES
Alterações da marcha: neuropatia
periférica, estenose de canal,
alcoolismo crônico, neurossífilis,
deficiência de vitamina B6 e B12.
Primary progressive freezing gait
Doenças infecciosas: doença de Lyme,
AIDS, neurossífilis.
Distúrbios urológicos: CA de próstata,
HPB
AVIM (Asymptomatic
ventriculomegaly with features of
HPNI on MRI)
DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS
Doença de Alzheimer
Demência vascular: Doença de
Binswanger, CADASIL
Síndrome microvascular frontal-
subcortical do envelhecimento
Parkinsonismo vascular
Doença de Parkinson
Paralisia supranuclear progressiva
Demência com corpos de Lewy
Outros distúrbios do fluxo liquórico:
Estenose aquedutal, hidrocefalia
comunicante, síndrome de
ventriculomegalia evidenciada há
longa data no adulto (LOVA)
Cistos da bolsa de Blake

9. • Cerca de 40% a 75% dos pacientes com HPNI apresentam achados
histológicos típicos da doença de Alzheimer.
• 60% dos pacientes que apresentam sinais de doença cerebrovascular
podem resultar em alterações clínicas semelhantes à HPNI.
• Em tais pacientes, o tratamento cirúrgico pode melhorar principalmente a
marcha, enquanto a melhora cognitiva é menos marcada.
1 - Neurosurgery 57:S2-4-S2-16, 2005

10. • Níveis elevados de proteína leve do neurofilamento (NFL) no pré-
operatório foram correlacionados com uma melhora clínica e funcional
significativa após a derivação cirúrgica. Este estudo deu suporte para o
diagnóstico de HPN quando a proteína NFL estava elevada no LCR com
uma proteína TAU e sulfatídeo normal (1).
• Um estudo piloto demonstrou que a combinação de níveis de ß-amilóde
e TAU total foi capaz de predizer resultados favoráveis à resposta
cirúrgica, ​​com uma sensibilidade de 80% e especificidade de 82,4% (2).
• Limitações e Conclusões
– Amostra estudada foi pequena.
– Tempo do seguimento pós-operatório foi curto.
– Até o momento, nenhum marcador no LCR pode identificar, com
certeza, pacientes “shunt” responsivos.
1 - Cerebrospinal Fluid Research 2008 2- Tarnaris A, J neurosurg. March 25, 2011

11. • Elevados níveis liquóricos de TAU total e TAU fosforilado e
baixos níveis de ß-A42 são encontrados na fase inicial da
doença de Alzheimer.
• Esses três marcadores puderam predizer a DA em indivíduos
com CCL, com uma alta sensibilidade (70% a 80%), e razão de
verossimilhança positiva de 7.5 a 8.5.
• Na suspeita de doença degenerativa (doença de Alzheimer)
associada à HPNI, o papel dos biomarcadores pode ser útil
para confirmar se há sobreposição de doenças.
Andreasen et al. Acta de Neurology Scand 2003.

12. Silverberg GD. Lancet Neurology 2003;2: 506-11

13. • Não é possível diferenciar HPNI de DA somente com base na avaliação
cognitiva.
• HPNI: alteração significativa das funções corticais posteriores, e ainda,
foram mais acentuadas que nos pacientes com doença de Alzheimer.
• A alteração de linguagem não foi observada nos pacientes com HPNI.
• Após 1 ano do tratamento cirúrgico houve melhora no Teste de Trilhas A,
função executiva e na bateria de avaliação frontal (FAB).
Saito et al., 2011. Dementia and geriatric cognitive disorders extraSaito et al., 2011. Dementia and geriatric cognitive disorders extra
DA: > prejuízo na memória
episódica (> 50%)
HPN: > prejuízo atenção e
função executiva (>50%)

14. – DA- Alterações “corticais”
• Prejuízo na memória de evocação
• Afasia, Apraxia, Agnosia
• Opção - MEEM (mini-exame do estado mental)
– HPN- Alterações “subcorticais e frontais”
• Prejuízo na memória verbal
• Diminuição do processamento psicomotor
• Destreza motora fina prejudicada
• Comprometimento das funções executivas
• Opção - MOCA (Montreal Cognitive Assessment)
Tanto a doença de Alzheimer como a HPNI
causam prejuízo à memória

15. Hidrocefalia de
Pressão Normal
Idiopática
Doença de
Binswanger
ou
Encefalopatia
Arteriosclerótica
Subcortical

16. Pugh KG, Neurobiology of Aging 23 (2002) 421-431

17. Sintomas Doença de Parkinson Hidrocefalia de Pressão Normal
Marcha • Características semelhantes
• Ausência de base alargada
• Pistas externas ajudam no
freezing
• Características semelhantes
• Pode apresentar: base alargada e desvio dos
pés para fora
• Pistas externas não são uteis
Parkinsonismo • Bradicinesia, rigidez, tremor,
instabilidade postural
• Pode existir, mas é incomum
Início • Assimétrico • Geralmente simétrico
Levodopa • Resposta excelente • Resposta pobre
Demência • Não deve existir nos estágios
iniciais
• Comum no início da doença
Incontinência
urinária
• Rara no início da doença • Comum no início da doença
Outros • Anosmia, hipomímia, disartria,
disfagia e distonia, DCS-REM
• Características raramente encontradas
Neuroimagem • A dilatação ventricular, quando
está presente, deve-se à atrofia
de estruturas subcorticais
• A dilatação ventricular é obrigatória, e não
pode ser atribuída totalmente à atrofia cerebral

18. 1. Aplicar a escala UPDRS – Item III (exame motor)
2. Administrar: Levodopa 200/50.
3. Reavaliar após 60 minutos: aplicar a escala UPDRS – Item III
(exame motor)
• O teste é positivo quando houver melhora no teste motor, entre
20 a 30%.
• Quando a melhora for inferior a 10%, o teste pode ser repetido
com uma dose adicional de 2 comprimidos de Levodopa 200/50.
• Como medida preventiva, para minimizar os efeitos de náusea e
hipotensão, pode ser administrado previamente domperidona.
• Alguns pacientes não respondem ao teste terapêutico
imediatamente. Nestes casos, podem utilizar doses tituladas:
Prolopa 100/25, 4 vezes ao dia, durante 4 a 6 semanas.
.

19. Morishita, T. et al. (2010) Nat. Rev. Neurol

20. • Estudo epidemiológico realizado em duas cidades do Japão.
• Todos os participantes realizaram RM de encéfalo, com ou sem
sintomas neurológicos.
• 1 % dos idosos apresentaram achados consistentes na RM com
HPNI, sem nenhuma alteração neurológica.
• O seguimento de 4 a 8 anos, demonstrou que 25% dos indivíduos
com AVIM desenvolveram demência e/ou distúrbio da marcha.
• Este estudo sugeriu que AVIM pode ser uma fase pré-clínica da
HPNI.
• Entretanto, permanece incerto se todos os pacientes com AVIM
realmente desenvolveram HPNI e se responderam ao tratamento
cirúrgico.
Iseki C, J Neurol Sci 277: 54-57,2009

21. Souza, RKM et al. Lancet 2011;378:1676
Souza, RKM et al. Case Reports in Clinical Medicine
2 (2013) 377-379

22. • Fissura de Sylvius alargada, associada
ao estreitamento da convexidade
superior e do espaço subaracnóideo
dão suporte ao diagnóstico de HPN.
• VPP de 80% em resposta ao
tratamento cirúrgico.
Hashimoto et. al., 2010. Cerebrospinal Fluid Research
Disproportionately enlarged
subarachnoid space
hydrocephalus (DESH)
DESH permite diferenciar HPNI de
DA com elevada sensibilidade e
especificidade

23. • O índice de Evans, isoladamente,
não permite diferenciar a HPN da
doença de Alzheimer.
• O ângulo do corpo caloso menor
que 90 graus é um importante
método diagnóstico na HPNI.
Evans: 0,30
ACC 69
Evans: 0,29
ACC 102
Evans: 0,24
ACC 118
Ishii et al,. 2008. Eur Radiol
HPN Doença de Alzheimer Saudável
cortes perpendiculares no plano da
comissura antero-posterior ao nível
da comissura posterior

24. • HPN: aumento da amplitude do
corno temporal com fissuras peri-
hipocampais normais.
• Doença de Alzheimer: aumento da
amplitude do corno temporal e da
fissura peri-hipocampal.
• Corte coronal T1.
• Corte através do corpo
do hipocampo ao nível da
parte anterior da ponte.
Scheltens et al. (1992)

25. • Pressão intracraniana > 25 cm de H2O.
• Idade inferior a 40 anos.
• Sintomas assimétricos e transitórios.
• Presença precoce de afasia, apraxia ou paresias.
• Demência progressiva sem alteração da marcha
(mesmo com ventrículos dilatados).
• Ausência de progressão dos sintomas (ponto
controverso).

26. • Utilizar os critérios diagnósticos. (Guidelines)
• Estudo com neuroimagem é mandatório
(preferencialmente RM).
• Punção lombar e sempre aferir a pressão de abertura.
• Sempre realizar testes suplementares: teste de escolha -
Tap - Test (segundo consenso Japonês) e outros, quando
necessário, ou experiência de cada serviço.
• Avaliação neuropsicológica.
• Investigação laboratorial para demência, sempre (TSH,
dosagem de vitamina B12, sorologia para sífilis...)
• Em casos individuais, sorologia para HIV e doença de Lyme.
• Na suspeita de doença de Parkinson, realizar teste
terapêutico com Prolopa.

27. • Quando os biomarcadores (painel para DA e PET CT de
crânio) podem ser úteis para avaliar a existência de doença
degenerativa (DA) associada à HPNI:
– Características neuropsicológicas atípicas (afasia).
– Corno temporal dilatado, sugerindo atrofia.
– Ângulo do corpo caloso > 90 graus.
– Características clínicas atípicas e ausência de (DESH).
– Importante atrofia cortical global.

28. • Não devemos medir esforços na investigação de
pacientes com HPNI, já que se trata de uma demência
potencialmente reversível.
• O emprego da ressonância magnética deve ser
preferível à tomografia, por ser de grande utilidade na
diferenciação de outras desordens degenerativas e
doenças vasculares.
• Até o momento, nenhum marcador pode identificar,
com certeza, pacientes “shunt” responsivos.
• A possibilidade de doença degenerativa associada à
HPNI não significa que o tratamento cirúrgico esteja
contraindicado. Todavia, devemos estar cientes de que
a melhora pode ser parcial.