Lesões císticas intracranianas não neoplásicas

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Lesões císticas intracranianas não neoplásicas

  1. 1. Lesões Císticas Intracranianas Não- Neoplásicas Acd. Norberto Weber Werle Profª Carlos Jesus Pereira Haygert
  2. 2. CONTEXTO • Diagnóstico diferencial por imagem é desafiador; • Etiologia e histopatologia dos achados é muito distinta; • Determinação anatômica precisa é essencial para a determinação diagnóstica; • Análise acurada por RM ou TC pode indicar tratamento cirúrgico ou clínico;
  3. 3. CISTO ARACNÓIDE Etiologia: • Mais prevalente em homens; • Diagnosticado em torno dos 10-30 anos; • Usualmente esporádicos e únicos; • 1% das neoplasias IC; LEPTOMENÍNGEO CONGÊNITO A duplicação da aracnóide na embriogênese predispõe ao acúmulo de coleção líquida benigna.
  4. 4. EVOLUÇÃO CÍSTICA • Usualmente são estacionários; • Na primeira década podem crescer; • Esporadicamente podem regredir; CISTO LEPTOMENÍNGEO ADQUIRIDO Secreção Celular Válvula Unidirecional Crescimento Cístico Secundário à trauma com laceração ou aprisionamento de folhetos aracnoides e consequente acúmulo de líquor;
  5. 5. LOCALIZAÇÃO PREFERENCIAL • Maioria é supratentorial, predominando à esquerda; • 50% se localiza em fossa média, com extensão ao opérculo temporal; • Cisterna suprasselar, fissuras sylviana e interhemisférica são também locais comuns; • Cisterna magna; • Cisterna quadrigeminal; • Cisterna pontocerebelar; INFRATENTORIAL
  6. 6. ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS • Usualmente assintomáticos; • Cefaléia, proptose, macrocrania, hidrocefalia e convulsões podem ser a apresentação clínica; • Cisto de cisterna suprasselar cursa com hidrocefalia, por obstrução de forame de Monro ou aqueduto; • Cisto de fossa média tem maior risco de rompimento, usualmente cursando com hemorragia pericística ou higroma;
  7. 7. CISTO ARACNÓIDE À TC Cisto Aracnóide Roto com hemorragia intracística e subdural
  8. 8. ACHADOS DE IMAGEM • TC – Formação arredondada, extra-axial, ovóide, acom atenuação de líquor; – Não há impregnação pelo contraste em parede; – Osso adjacente é normal ou remodelado; • RM – Isointensidade ao líquor. FLAIR ajuda bastante, pois suprime o sinal do LCR; – Se cistos com conteúdo protéico ou hemorrágico, usualmente hiperssinal em T1 e FLAIR;
  9. 9. CISTO ARACNÓIDE ROTO
  10. 10. CISTO ARACNÓIDE EM FMD
  11. 11. CISTO ARACNOIDE DIFUSÃOFLAIR
  12. 12. CISTO INTRA E SUPRASSELAR
  13. 13. CISTO ARACNÓIDE 3D CISS
  14. 14. RECOMENDAÇÕES • Abaulamento da tábua óssea escamosa do temporal por mecanismo valvar do cisto; • Diminuição volumétrica do parênquima adjacente não é compressiva. (Ex.: Hipoplasia temporal em cisto de fossa média e hipoplasia hemisférica cerebelar em fossa posterior); • Assintomáticos  Acompanhamento; • Sintomáticos Derivação Cistoperitoneal; • Estudo pré-op de fluxo liquórico ou acompanhamento préop CISTERNOTOMOGRAFIA COM IODO INTRATECAL
  15. 15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Cisto Epidermóide  A difusão é útil porque a difusibilidade de água é restrita nesta doença; • Cisticercose Subaracnóidea  Usualmente tem realce mural significativo; – A dúvida diagnóstica é quando escólex não é mais visualizado por hidropisia do cisticerco;
  16. 16. CISTICERCOSE
  17. 17. CISTO COLÓIDE • 15-20% das lesões intraventriculares; • Derivado do endoderma, contendo mucina; • 90% encontra-se anterossuperior ao 3º ventrículo, adjacente ao Monro; • Média de 1,5 cm; • VL e 4º ventrículo são topografias pouco comuns;
  18. 18. CLÍNICA • A maioria é assintomática até a idade adulta, quando então manifestam-se com cefaléia que tem relação com a posição da cabeça; • Tamanho não estima prognóstico! Hidrocefalia Aguda Herniação Morte Súbita AP mostra cisto de mucina e colesterol, com epitélio colunar simples
  19. 19. ACHADOS DE IMAGEM • Lesão é mais densa que LCR, sendo comumente bem visualizada a TC; – Arredondada, adjacente ao Monro, sem impregnação pelo contraste; – Usualmente hiperdenso e bem definido;
  20. 20. TC
  21. 21. RM • 66% são espontaneamente hiperintensos em T1 e isointenso em T2; • Depende bastante do nível de hidratação do cisto; • Situa-se usualmente atrás da coluna dos fórnices; Se líquido isointenso ao líquor TC com cortes finos ( hiperdenso)
  22. 22. Cisto Colóide de 3º V
  23. 23. ANALISANDO O SINAL! • Cisto com maior sinal de T2 e menor sinal em T1 são mais hidratados. Tem maior risco de expansão e hidrocefalia aguda; • Cisto com menor sinal em T2 são mais viscosos e difíceis de se retirar por neuroendoscopia;
  24. 24. TC
  25. 25. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Artefato de fluxo  Reverberação em forame de Monro ao FLAIR; • Neurocisticercose Ventricular Obstruem mais o aqueduto e 4º V; • Craniofaringioma Hiperssinal em T1;Pode ter origem ventricular ou se estender para o 3ºV; • Tumores do plexo corióide, subependimoma, e astrocitoma subependimário;
  26. 26. CRANIOFARINGIOMA
  27. 27. CISTO DERMÓIDE • Cisto de inclusão ectodérmico benigno; • Defeito no tubo neural com sequestro de remanescentes; • Usualmente crescem por proliferação e secreção epiteliais, além do processo descamativo; • 0,3% das neoplasias IC; CLÍNICA: Cefaléia +Hidrocefalia+Convulsão Complicações: Meningite Química Asséptica Vasoespasmo AP demonstra conteúdo lipídico por secreção apócrina e sebácea;
  28. 28. LOCALIZAÇÃO • Preferencialmente em linha mediana; – Região Selar; – Parasselar; – Frontonasal; – 4º Ventrículo; – Fissura de Sylvius; – Cisterna pontocerebelar;
  29. 29. ACHADOS DE IMAGEM • Lesões bem definidas, com focos de hiperssinal em T1, hipossinal em T2 secundárias à presença de conteúdo lipídico; • Na TC, usualmente são hipodensos. Podem ter calcificação central; • Ruptura mostra focos de hiperssinal em T1, no espaço SA, geralmente nos cornos anteriores; • Pode haver focos isquêmicos;
  30. 30. CISTO DERMÓIDE
  31. 31. CISTO DERMÓIDE
  32. 32. RECOMENDAÇÕES • Hiperssinal em T1 subaracnoide pode permanecer por anos, suscitando a busca por cisto dermóide; • Devido a boa definição e plano de clivagem a ressecção microcirúrgica é de fácil execução; Manter acompanhamento neurorradiológico com RM pesada em T1 ( Recidiva, Lesão Residual?)
  33. 33. Diagnóstico Diferencial • Cisto Epidermóide  Tem localização mais cisternal e isossinal ao líquor em T1 e T2; • Craniofaringioma: Seu componente cístico pode ser hiperssinal em T1 e realce pelo contraste; • Teratoma: Mais localizado na pineal e tem muito conteúdo heterogêneo (hemorragia, cisto e calcificações); • Lipomas: Metaplasias de remanescentes. Usualmente não são císticos. São cisternais;
  34. 34. RUPTURA
  35. 35. CISTO EPIDERMÓIDE • Inclusão ectodérmica de epitélio no fechamento do tubo neural (3ª-5ª sem); • Só tecido epidérmico Diferente do Dermóide; • Pode ser iatrogênico  Punções lombares; • Usualmente em região parasselar ou pontocerebelar; • As lesões crescem lentamente, por acúmulo descamativo epidérmico; • 0,3-1,8% das neoplasias IC;
  36. 36. ACHADOS CLÍNICOS • Diagnóstico em torno dos 40 anos; • Usualmente assintomático; • Paralisia de nervo craniano compressiva ou hidrocefalia são possíveis manifestações; • Diferente dos cistos dermóides, ruptura é rara, assim como meningite asséptica; AP: Tecido colágeno revestido por epitélio escamoso estratificado queratinizado, com material descamativo, água e cristais de colesterol;
  37. 37. IMAGEM • TC  Usualmente se visualiza área de hipoatenuação, sem realce pelo contraste, alargando cisterna pontocerebelar; • Focos de calcificação 10-25% dos casos; • RM Hipossinal em T1 > que o LCR/ Hiperssinal em T2, sem realce; • FLAIR Muito útil, representando lesão tipo “líquor sujo à RM; Na DIFUSÃO cisto epidermóide apresenta intensa restrição ao movimento de água, evidenciando HIPERSSINAL!
  38. 38. DIFUSÃO Efeito T2 shine-through ou restrição verdadeira à movimentação hídrica;
  39. 39. FLAIR
  40. 40. T2
  41. 41. RECOMENDAÇÕES • Recidiva é muito comum devido à incapacidade de ressecção completa  Difusão é útil; • Acometimento de nervos e estruturas vasculares dificulta cirurgia; • Cisto branco é lesão hiperprotéica, aumentando densidade à TC e levando à hiperssinal em T1 e hipossinal em T2;
  42. 42. CISTO EPIDERMÓIDE BRANCO
  43. 43. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Cisto aracnóide congênito  Usualmente facilmente diferenciado por ter densidade liquórica. Em casos de cisto hiperprotéico, a diferenciação é mais difícil; • Cisto Dermóide  Localização mediana e hiperssinal em T1. Dúvida em epidermóide branco; • Cisto Neuroentérico  Localizado entre o tronco e o dorso do clivo; • Cisticercose Subaracnoidea  Pode confundir bastante. Buscar por septações. Difusão não tem hiperssinal;
  44. 44. CISTO DE PINEAL • Achado comum em neurorradiologia, mostrando prevalência de 40 % em autópsias; • Mais em adultos, com predominância feminina. Acontece em qualquer idade; • Produto da degeneração isquêmica pineal? CLÍNICA A maioria é assintomática. Podem cursar com efeitos compressivos como hidrocefalia, vertigem e distúrbio da motilidade ocular extrínseca; AP  1. Cápsula Fibrosa 2. Parênquima Pineal 3. Tecido Glial
  45. 45. IMAGEM • TC  Lesão bem definida em topografia pineal, com densidade variável. A maioria de atenuação parecida com líquor; • Calcificação anelar ou nodular pode ser vista em 25% dos casos; • Realce pode ser visto; • RM Cisto típico de < 1cm, com parede de até 2 mm, sinal em T1 > LCR e FLAIR; • Cisto atípico  TUMOR?????
  46. 46. CONTRASTE • Como a lesão cística não tem barreira hematoencefálica funcionante, mais de 50% dos cistos apresenta contraste periférico, assim como aumento do sinal em T1 e FLAIR do conteúdo por extravasamento; O QUE É UM CISTO ATÍPICO? Cisto com mais de 1 cm, geralmente com múltiplas septações
  47. 47. CISTO TÍPICO
  48. 48. T11 FLAIR
  49. 49. Diagnóstico Diferencial • Pineocitoma cístico: Em lesões maiores, suscita muita dúvida. O ideal é acompanhar, pois o tumor cresce rápido; • Astrocitoma Pilocítico  Componente sólido com realce e distorção mesencefálica; • Aneurisma de veia de galeno; • Cisto do cavo do véu; • Cisto Dermoide/Epidermoide T1 ajuda/Difusão!
  50. 50. CISTO DO PLEXO CORIOIDE • Encontrados em metade das autópsias! • 0,1-2% das gestações  Achado incidental; • Usualmente se localiza no glomus corioide do átrio dos ventrículos laterais; • Oriundo da descamação epitelial e acúmulo lipídico; Cisto Xantogranulomatoso do plexo corioide é análogo ao cisto simples, exceto pelo conteúdo xantomatoso!
  51. 51. Aspectos Clínicopatológicos • Maioria é assintomática  Achado Incidental; • Cisto típico é aderido ao plexo, mas pode ter alguma mobilidade; • Se no 3º ventrículo  AP Epitélio corióide com cisto único ou agrupado, com material proteináceo e colesterol, associado à infiltrado linfocitário crônico
  52. 52. IMAGEM • Pequenas áreas de isoatenuação com o LCR, arredondas, bilaterais e algo simétricas, podendo apresentar calficações glômicas associadas; Pode haver realce pela inexistência de BHE no local; • RM  Comumente lesões bem definidas com isossinal ao LCR, podendo apresentar variação de acordo com o conteúdo. Cistos hiperproteicos apresentam hiperssinal no FLAIR; • Xantogranulomatoso  Hiperssinal na Difusão!
  53. 53. Bilateral com realce parietal fino
  54. 54. T2 FLAIR
  55. 55. DIFUSÃO  Cisto xantomatoso à direita!
  56. 56. À USG ANTENATAL
  57. 57. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Cisto ependimário ou aracnóide IV  Usualmente únicos, sem realce, em superfície ependimária; • Hiperplasia vilosa  Extremo do papiloma. Tem muito realce; • Hemorragia perinatal, se resolvendo com cistos; • Cisto Colóide: Maior dificuldade em cisto de plexo adjacentes ao forame de Monro; • Metástases, plexite, histiocitoses...
  58. 58. CISTO EPENDIMÁRIO • Originado no sequestro do neuroectoderma na embriogênese; • Achado raro, podendo ocorrer no interior das leptomeninges, IV ou no parênquima; • Maioria dos achados é incidental  Assintomáticos! • Se obstruir drenagem  Cefaleia, Convulsão e Hidrocefalia; • AP Epitelio colunar secretor de fluido análogo ao LCR; Pode ser cílios;
  59. 59. IMAGEM • TC  Lesão de paredes finas com isoatenuação ao líquor. Pode ser bem sutil. Muitas vezes só assimetria dos trígonos ventriculares; • RM  Isossinal em relação ao LCR; • 3D CISS  Tira dúvida sobre a delimitação do cisto e diagnóstico diferencial; • Hipossinal à difusão!
  60. 60. Ausência de impregnação mural. Realce do plexo corióide apenas;
  61. 61. CISTO EPENDIMÁRIO GIGANTE
  62. 62. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Cisto do plexo: Usualmente bilaterais, múltiplos, simétricos e menores; • Neurocisticercose IV: 3D CISS é a melhor sequência para a análise do escólex; • Distorção isolada dos Ventrículos laterais: Disfunção do Monro ou aderências locais. TC pode não ser conclusiva. 3D CISS tira a dúvida!
  63. 63. CISTO NEUROGLIAL • Lesão congênita rara ( 1% das lesões císticas IC). • Deriva de componente glial e ependimário sequestrado na SB durante a embriogênese; • Pode ocorrer em qualquer lugar. Mais comum em lobos frontais;
  64. 64. CLÍNICA E PATOLOGIA • Maioria é assintomática, mas podem ter convulsão, cefaléia e déficits neurológicos focais; • AP  Parede fina com misto de células colunares (ependimárias) e cubóides ( plexo), secretando líquido análogo ao LCR;
  65. 65. IMAGEM • TC e RM evidenciam formação cística intraparenquimatosa, de tamanho variável, atenuação e sinal = ao LCR, sem impregnação pelo gadolíneo, sem comunicação com o espaço IV ou subaracnóideo, sem alterações do parênquima adjacente;
  66. 66. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Espaços de Virchow-Robin  Lesão comum, benigna, assintomática, podendo-se ver vaso no seu interior; • Neurocisticercose  Geralmente múltiplas, associadas a inflamação perilesional e escólex; • Cisto Porencefálico: Mimetiza muito, mas geralmente tem gliose perilesional por encefalomalácia;
  67. 67. FIM

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