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Tratamento cirúrgico da esotropia relacionada à idade
- 1. { AGE-RELATED DISTANCE ESOTROPIA (ARDE) Do adulto com incomitância longe-perto George Luiz R2 Oftalmologia HUPD 2018
- 2. Estes são pacientes heterogêneos em relação às suas características clínicas, indicações para a cirurgia, e pós- operatório Entre pacientes adultos, a cirurgia é uma opção viável para melhorar os sintomas de diplopia, astenopia ou problemas psicossociais e funcionais Os estudos que avaliam estrabismo adulto são limitados e tendem a incluir pacientes com esotropias e exotropia, desvios verticais e estrabismo restritivos ESOTROPIA DO ADULTO
- 3. Astenopia e Diplopia são comuns (idade média 43 – 79) Enfraquecimento do tecido conectivo orbitário (?) Literatura atual não descreve adequadamente as refrações de pacientes adultos com esotropia Nem todos os pacientes com ARDE requerem tratamento, pois a tolerância à diplopia varia de um sujeito para outro Tratamento: enfraquecimento do reto medial ou fortalecimento do reto lateral proporcionam excelentes resultados ESOTROPIA RELACIONADA A IDADE
- 4. Jampolsky em 1979 Técnica de recuo muscular em “hang back” ou em rédea, que permite alterar a quantidade do retrocesso no per ou pós-operatório SUTURAS AJUSTÁVEIS
- 5. Jampolsky em 1979 Técnica pode ser realizada: Em duas etapas, sendo o ajuste efetuado algumas horas após a cirurgia Em uma única etapa, sob anestesia tópica, com a colaboração do paciente Em uma única etapa, sob anestesia geral, com base nos reflexos luminosos corneanos Após a cirurgia: “spring back balance test” SUTURAS AJUSTÁVEIS
- 6. Técnica de sutura ajustável per-operatória simplificada para a correção de desvios horizontais: estudo de 153 casos. Arq Bras Oftalmol. 2007;70(1):13-8
- 7. CHARACTERISTICS AND SURGICAL RESULTS IN PATIENTS WITH AGE-RELATED DIVERGENCE INSUFFICIENCY ESOTROPIA – Journal of AAPOS Zia Chaudhuri, Joseph L. Demer Repka and Dowling stated, “Chaudhuri and Demer likewise found that the medial rectus recession dose needed to be doubled compared with the tables suggested by Parks.” Based on real-time adjustable surgery performed under topical anesthesia, we actually recommended that medial rectus recession dosage be based upon conventional tables, but targeted to twice the measured distance esotropia. Ex. esotropia 15D, the recommended bilateral medial rectus recession would correspond to the tabulated recommendation for 30D, thus 4.5 mm. This is less than 6 mm corresponding to double the tabulated 3 mm recommendation for 15 .
- 8. Foram incluídos 73 pacientes neste estudo retrospectivo, de coorte. Os pacientes foram estratificados em 2 grupos: GRUPO 1 (35 Com esotropias de início na infância [CET]) GRUPO 2 (38 de início adulto com esoforia-tropia [EPT]) No pré operatório , 2-semanas e 4-6 meses de pós-operatório foram aferidas medidas de alinhamento ocular e testes fusionais Sucesso no pós-operatório foi definido como alinhamento ocular dentro de 12 DP tanto para longe (6 m) quanto para perto (33 cm) e ortotropia na posição primária às 2 semanas e aos 4-6 meses de pós operatório com uma única cirurgia
- 9. RESULTADOS
- 11. Grupo 1: desvio médio pré-operatório de 30^ melhorou para 4^ na semana 2 e 4-6 meses (p ≤0.001) Grupo 2: desvio medio de 22^ melhorou para 3^ na semana 2 e 4-6 meses (p ≤0.001) A taxa de sucesso em uma única cirurgia em 2 semanas foi de 88% e 97% nos grupos 1 e 2, respectivamente e 71% no grupo 1 e 80% no grupo 2 em 4-6meses A maioria dos pacientes relataram melhora subjetiva RESULTADOS
- 13. Adultos com CET : mais hipermetropia, ambliopia e problemas psicossociais Pacientes com EPT : predomínio de miopia/ diplopia e astenopia mais comuns Cirurgia de estrabismo ajustável é eficaz no que diz respeito aos aspectos funcionais e psicossociais da CET e EPT em adultos Reoperações e casos com desvios maiores podem ter menor taxa de sucesso cirúrgico pré-operatórios Ângulos alvo e os benefícios mensuráveis de cirurgia em adultos com esotropia: mais estudos CONCLUSÕES
- 14. Surgical Treatment of Adult-Onset Esotropia: Characteristics and Outcomes Sara F. Grace, MD; Kara M. Cavuoto, MD; Wei Shi, MS; Hilda Capo, MD Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus March/April 2017 - Volume 54 · Issue 2: 104-111 RESULTADOS: De 248 pacientes com esotropia do adulto ( diplopia pré-operatória) Os quatro diagnósticos mais comuns foram paralisia do VI nervo 36%, orbitopatia de Graves 18%, esotropia para longe relacionada a idade em 15% e esodesvios latentes descompensados em 13% Uma variedade de procedimentos cirúrgicos foram empregados e suturas ajustáveis foram utilizados em 79% Aproximadamente 80% alinhamento dentro de 10 DP e 72% resolução de diplopia As taxas de sucesso foram significativamente maiores em pacientes com suturas ajustáveis As taxas de reoperação foram baixas 15% do total (37 de 248): maior nas paralisias de VI CONCLUSÕES: As causas da esotropias de início na idade adulta são diversas. Uma variedade de abordagens cirúrgicas são empregadas e, em conjunto com as suturas ajustáveis, fornecem uma boa taxa de resolução de diplopia e alinhamento ocular aceitáveis
- 15. OBRIGADO
Notas do Editor
- OU ESOTROPIA DO ADULTO COM INCOMITÂNCIA LONGE-PERTO ,Entende-se por esotropia adquirida do adulto todo esodesvio ocorrido após os oito anos de idade, portanto após o período de plasticidade sensorial, que aparece em decorrência de diversos fatores: esotropias intermitentes que se tornam permanentes; microtropias descompensadas; alterações neurológicas; paresias ou paralisias musculares; após choque emocional (esotropia psicogênica) etc.
- Esotropia em estrabismo é um problema frequente na prática clínica. Entre pacientes adultos, a cirurgia é uma opção viável para melhorar os sintomas de diplopia, astenopia ou problemas psicossociais / funcionais. Esotropia do Adulto apresenta desafios únicos para o cirurgião de estrabismo. Garantir morbidade pós-operatória satisfatória a longo prazo ocular e alinhamento ocular do paciente e reduzir a necessidade de reoperação. A abordagem cirúrgica para o tratamento do esotropia adulto varia de um cirurgião para outro. É do conhecimento comum pacientes adultos com esotropia que têm diferentes características pré e pós-operatórias, dependendo da etiologia da esotropia (infantil, parcialmente acomodatíva, ou adquirida nao acommodativa). Estes são pacientes ecisão.
- Desafio dos estudos atuais: Determinar um ângulo de alinhamento pós-operatório imediato que permita alcançar melhores resultados. Uma compreensão das características clínicas de pacientes adultos com esotropia permite que o cirurgião possa melhorar o seu processo de tomada de decisão
- A anestesia geral altera a posição dos olhos(7), sendo que na maioria dos casos, o ângulo do desvio aumenta nas exotro- pias e diminui nas esotropias. Técnica de ajuste per-operatório simplificado A avaliação do desvio é feita 15 minutos após o início da anestesia. Somente em plano anestésico profundo os olhos atingem a posição estável de repouso. Evita-se relaxantes musculares despolarizantes, como a succinilcolina, os quais podem provocar contração da musculatura extrínseca ocular. Os focos cirúrgicos são desligados, o cirurgião posiciona- se atrás da cabeceira da mesa cirúrgica e um foco de luz é mantido a 1 metro do dorso do nariz do paciente. Os olhos do cirurgião ficam a 2/3 de metro dos olhos do paciente. O cirurgião afasta manualmente as pálpebras para a medida do reflexo. O reflexo de luz na córnea do olho fixador deve coincidir com a medida realizada no pré-operatório, mesmo que para isso seja necessário mover lateralmente a cabeça do paciente. A cabeça é mantida nessa posição e mede-se o reflexo no olho desviado. Avalia-se a seguir a diferença entre a medida pré e per-operatória. Essa diferença é importante no cálculo do ajuste. Duas situações podem ocorrer: Não haver modificação do desvio em plano anestésico. b) Haver modificação do desvio em plano anestésico. Nesse caso, deve ser considerada a diferença entre a medida do reflexo no olho desviado no pré e per-operatório. Ao final da cirurgia, se o planejamento é para ortotropia, o reflexo no olho anterior- mente desviado deve estar na mesma distância do limbo que no olho fixador, acrescida da diferença encontrada nos casos de ET (Diagrama 2) e subtraída nos casos de XT (Diagrama 3). Após as medidas, efetua-se a prova das ducções forçadas passivas para avaliar eventuais limitações do movimento ocu- lar no per-operatório. A cirurgia sempre é feita conforme o planejamento inicial, que se baseia na medida do desvio pré-operatório. Efetua-se o ajuste per-operatório, quando é necessário, no músculo sub- metido a retrocesso e de acordo com o resultado final deseja- do (ortotropia, sub ou supercorreção). Após realizar-se a cirurgia inicialmente proposta, é importante fazer o teste de equilíbrio de forças antes da medida do reflexo de luz na córnea e do ajuste. Esse teste, chamado por Jampolsky de “spring back balance test”, consiste em realizar rotações passivas repetidas para adução e abdução máximas. Tem como finalidade aliviar a tensão exercida sobre os músculos operados em decorrência da tração necessária para o adequado posicionamento do olho durante a cirurgia.
- A anestesia geral altera a posição dos olhos(7), sendo que na maioria dos casos, o ângulo do desvio aumenta nas exotro- pias e diminui nas esotropias. Técnica de ajuste per-operatório simplificado A avaliação do desvio é feita 15 minutos após o início da anestesia. Somente em plano anestésico profundo os olhos atingem a posição estável de repouso. Evita-se relaxantes musculares despolarizantes, como a succinilcolina, os quais podem provocar contração da musculatura extrínseca ocular. Os focos cirúrgicos são desligados, o cirurgião posiciona- se atrás da cabeceira da mesa cirúrgica e um foco de luz é mantido a 1 metro do dorso do nariz do paciente. Os olhos do cirurgião ficam a 2/3 de metro dos olhos do paciente. O cirurgião afasta manualmente as pálpebras para a medida do reflexo. O reflexo de luz na córnea do olho fixador deve coincidir com a medida realizada no pré-operatório, mesmo que para isso seja necessário mover lateralmente a cabeça do paciente. A cabeça é mantida nessa posição e mede-se o reflexo no olho desviado. Avalia-se a seguir a diferença entre a medida pré e per-operatória. Essa diferença é importante no cálculo do ajuste. Duas situações podem ocorrer: Não haver modificação do desvio em plano anestésico. b) Haver modificação do desvio em plano anestésico. Nesse caso, deve ser considerada a diferença entre a medida do reflexo no olho desviado no pré e per-operatório. Ao final da cirurgia, se o planejamento é para ortotropia, o reflexo no olho anterior- mente desviado deve estar na mesma distância do limbo que no olho fixador, acrescida da diferença encontrada nos casos de ET (Diagrama 2) e subtraída nos casos de XT (Diagrama 3). Após as medidas, efetua-se a prova das ducções forçadas passivas para avaliar eventuais limitações do movimento ocu- lar no per-operatório. A cirurgia sempre é feita conforme o planejamento inicial, que se baseia na medida do desvio pré-operatório. Efetua-se o ajuste per-operatório, quando é necessário, no músculo sub- metido a retrocesso e de acordo com o resultado final deseja- do (ortotropia, sub ou supercorreção). Após realizar-se a cirurgia inicialmente proposta, é importante fazer o teste de equilíbrio de forças antes da medida do reflexo de luz na córnea e do ajuste. Esse teste, chamado por Jampolsky de “spring back balance test”, consiste em realizar rotações passivas repetidas para adução e abdução máximas. Tem como finalidade aliviar a tensão exercida sobre os músculos operados em decorrência da tração necessária para o adequado posicionamento do olho durante a cirurgia.
- A técnica de suturas ajustáveis na cirurgia de estrabismo foi popularizada por Jampolsky em 1979, com o objetivo de aumentar a taxa de sucesso cirúrgico e reduzir o número de reoperações(1). Usando essa técnica, a taxa de reoperação diminuiu para aproximadamente 10%, inclusive nos casos mais difíceis, enquanto que na técnica tradicional a taxa é de 20%(2). Para a realização das cirurgias ajustáveis, é utilizada a técnica de recuo muscular em “hang back” ou em rédea, que permite alterar a quantida- de do retrocesso no per ou pós-operatório. A técnica de sutura ajustável pode ser realizada de três formas: - Em duas etapas, sendo o ajuste efetuado algumas horas após a cirurgia. - Em uma única etapa, sob anestesia tópica, com a colabo- ração do paciente. Em uma única etapa, sob anestesia geral, com base nos reflexos luminosos corneanos. A anestesia geral altera a posição dos olhos(7), sendo que na maioria dos casos, o ângulo do desvio aumenta nas exotro- pias e diminui nas esotropias. Técnica de ajuste per-operatório simplificado A avaliação do desvio é feita 15 minutos após o início da anestesia. Somente em plano anestésico profundo os olhos atingem a posição estável de repouso. Evita-se relaxantes musculares despolarizantes, como a succinilcolina, os quais podem provocar contração da musculatura extrínseca ocular. Os focos cirúrgicos são desligados, o cirurgião posiciona- se atrás da cabeceira da mesa cirúrgica e um foco de luz é mantido a 1 metro do dorso do nariz do paciente. Os olhos do cirurgião ficam a 2/3 de metro dos olhos do paciente. O cirurgião afasta manualmente as pálpebras para a medida do reflexo. O reflexo de luz na córnea do olho fixador deve coincidir com a medida realizada no pré-operatório, mesmo que para isso seja necessário mover lateralmente a cabeça do paciente. A cabeça é mantida nessa posição e mede-se o reflexo no olho desviado. Avalia-se a seguir a diferença entre a medida pré e per-operatória. Essa diferença é importante no cálculo do ajuste. Duas situações podem ocorrer: Não haver modificação do desvio em plano anestésico. b) Haver modificação do desvio em plano anestésico. Nesse caso, deve ser considerada a diferença entre a medida do reflexo no olho desviado no pré e per-operatório. Ao final da cirurgia, se o planejamento é para ortotropia, o reflexo no olho anterior- mente desviado deve estar na mesma distância do limbo que no olho fixador, acrescida da diferença encontrada nos casos de ET (Diagrama 2) e subtraída nos casos de XT (Diagrama 3). Após as medidas, efetua-se a prova das ducções forçadas passivas para avaliar eventuais limitações do movimento ocu- lar no per-operatório. A cirurgia sempre é feita conforme o planejamento inicial, que se baseia na medida do desvio pré-operatório. Efetua-se o ajuste per-operatório, quando é necessário, no músculo sub- metido a retrocesso e de acordo com o resultado final deseja- do (ortotropia, sub ou supercorreção). Após realizar-se a cirurgia inicialmente proposta, é impor- tante fazer o teste de equilíbrio de forças antes da medida do reflexo de luz na córnea e do ajuste. Esse teste, chamado por Jampolsky de “spring back balance test”(11), consiste em reali- zar rotações passivas repetidas para adução e abdução máxi- mas. Tem como finalidade aliviar a tensão exercida sobre os músculos operados em decorrência da tração necessária para o adequado posicionamento do olho durante a cirurgia.
- A anestesia geral altera a posição dos olhos(7), sendo que na maioria dos casos, o ângulo do desvio aumenta nas exotro- pias e diminui nas esotropias. Técnica de ajuste per-operatório simplificado A avaliação do desvio é feita 15 minutos após o início da anestesia. Somente em plano anestésico profundo os olhos atingem a posição estável de repouso. Evita-se relaxantes musculares despolarizantes, como a succinilcolina, os quais podem provocar contração da musculatura extrínseca ocular. Os focos cirúrgicos são desligados, o cirurgião posiciona- se atrás da cabeceira da mesa cirúrgica e um foco de luz é mantido a 1 metro do dorso do nariz do paciente. Os olhos do cirurgião ficam a 2/3 de metro dos olhos do paciente. O cirurgião afasta manualmente as pálpebras para a medida do reflexo. O reflexo de luz na córnea do olho fixador deve coincidir com a medida realizada no pré-operatório, mesmo que para isso seja necessário mover lateralmente a cabeça do paciente. A cabeça é mantida nessa posição e mede-se o reflexo no olho desviado. Avalia-se a seguir a diferença entre a medida pré e per-operatória. Essa diferença é importante no cálculo do ajuste. Duas situações podem ocorrer: Não haver modificação do desvio em plano anestésico. b) Haver modificação do desvio em plano anestésico. Nesse caso, deve ser considerada a diferença entre a medida do reflexo no olho desviado no pré e per-operatório. Ao final da cirurgia, se o planejamento é para ortotropia, o reflexo no olho anterior- mente desviado deve estar na mesma distância do limbo que no olho fixador, acrescida da diferença encontrada nos casos de ET (Diagrama 2) e subtraída nos casos de XT (Diagrama 3). Após as medidas, efetua-se a prova das ducções forçadas passivas para avaliar eventuais limitações do movimento ocu- lar no per-operatório. A cirurgia sempre é feita conforme o planejamento inicial, que se baseia na medida do desvio pré-operatório. Efetua-se o ajuste per-operatório, quando é necessário, no músculo sub- metido a retrocesso e de acordo com o resultado final deseja- do (ortotropia, sub ou supercorreção). Após realizar-se a cirurgia inicialmente proposta, é importante fazer o teste de equilíbrio de forças antes da medida do reflexo de luz na córnea e do ajuste. Esse teste, chamado por Jampolsky de “spring back balance test”, consiste em realizar rotações passivas repetidas para adução e abdução máximas. Tem como finalidade aliviar a tensão exercida sobre os músculos operados em decorrência da tração necessária para o adequado posicionamento do olho durante a cirurgia.
- No grupo CET, acompanhamento de dados disponíveis estavam 21 e 14 pacientes nas duas semanas e visita de 4-6 meses, respectivamente. No grupo EPT, os dados de 36 doentes acompanhados em 2 semanas e 21 pacientes seguiram-se aos 4-6 meses estavam disponíveis. A idade média foi de 42+- 14,6 anos (intervalo 15-69 anos) e 43,3+- 19,8 (intervalo de 16-83 anos) dos grupos 1 e 2, respectivamente
- Ao todo, 73 pacientes foram incluídos neste estudo. A Tabela 1 resume as características pré-operatórios do estudo. Grupo 1 (CET) composto de 35 pacientes (11 homens, 24 mulheres), e o grupo 2 (EPT) incluiu 38 pacientes (21 homens, 17 do sexo feminino). Os pacientes com CET apresentavam mais frequentemente hipermetropia e ambliopia e foram mais propensos a cirurgia de estrabismo devido a problemas psicossociais-relacionados. Pacientes EPT predominantemente tinham miopia e eram mais propensos a diplopia e astenopia.
- No grupo CET (N = 35), 20 pacientes tinham sido submetidos previamente quando da apresentação. No grupo EPT (N = 38), apenas 7 Pacientes haviam sido previamente submetidos. Os pacientes que tinham sido submetidos a cirurgia anteriores tiveram maiores desvios pós-operatórias em 4-6 meses em ambos os grupos, a diferença, Embora só foi estatisticamente significativo no grupo 2
- Nossa escolha de 12 PDs como o ângulo alvo reflecte o facto da nossa população do estudo incluiu pacientes com desvios maiores do que a média mais importante preditor de sucesso cirúrgico em nossa série retrospectiva anterior era a cirurgia. Pacientes submetidos a cirurgia anterior foram os mais propensos a experimentar deriva. Este foi o caso em ambos os grupos, mas a diferença foi estatisticamente signifcativa em pacientes com única EPT início na idade adulta. Embora visitas de acompanhamento de 2 semanas foram realizadas 4-6 meses de follow-ups foram menos consistentes.
- No pós-operatório, nenhum dos pacientes no grupo EPT (grupo 2) apresentaram qualquer grau significativo de incomitância Dois pacientes no grupo CET (grupo 1) apresentaram desvio de 45 PD incomitante No grupo 2, 14 doentes (n = 38) permaneceram sem fusão sensorial no pré-operatório. Neste subgrupo de pacientes sem fusão sensorial, que foram seguidos até aos 4-6 meses, não houve fusão motora objetivo e diplopia subjetiva em 5 pacientes (n = 8). Nós não examinamos a fusão sensorial no grupo CET (grupo 1).
- CONCLUSÕES Nossos resultados demonstram que existem diferenças distintas entre aqueles pacientes pré-operatórios que se apresentam com um CET e aqueles com início na idade adulta. Adultos com CET tem mais freqüentemente hipermetropia e ambliopia e tem maior indicacao cirurgica devido a problemas psicossociais. Pacientes com EPT tem predominantemente miopia e são mais propensos a experimentar diplopia e astenopia. Cirurgia de estrabismo ajustável é eficaz no que diz respeito aos aspectos funcionais e psicossociais da CET e EPT em adultos. Reoperações e casos com desvios maiores podem ter menor taxa de sucesso cirúrgico pré-operatórios. Mais pesquisas, especialmente prospectivos, estudos randomizados controlados sao necessário para estabelecer ainda mais os resultados esperados, ângulos alvo, e os benefícios mensuráveis de cirurgia em adultos com esotropia.
- ESTE ESTUDO FOI PUBLICADO EM 2017 NO JORNAL DE OFTALMOLOGIA PEDIATRICA E ESTRABISMO MÉTODOS: Este foi um estudo de caso retrospectivo de pacientes em um centro de referência terciário acadêmico de pacientes que foram submetidos a tratamento cirúrgico de esotropia com idade maior ou igual a 18 anos. Medidas de resultados primários foram resolução de diplopia em PPO e um desvio de 10 dioptrias ou menos em PPO. parâmetros clínicos adicionais foram avaliados OBJETIVO: Descrever as características do estrabismo, tratamento cirúrgico, e os resultados dos pacientes que foram submetidos a cirurgia para correção da esotropia do adulto