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Unidade de Neuropsicologia
Coordenador: Prof. Doutor Góis Horácio

Psicólogos Clínicos:
Dr. Álvaro Ferreira
Dra. Naide Ferreira
Dra. Olga Ribeiro
Dra. Sandra Pimenta




        VI JORNADAS DA UNIDADE DE NEUROPSICOLOGIA
                 “Neuropsicologia de Intervenção”




                                                      Dra. Irina Alemao
                                                      Dra. Olga Ribeiro
                                                 Prof. Dr. Góis Horácio
______________________________________________________________________
                      Lisboa, 17 de Dezembro de 2010
O Linfoma Primário do Sistema Nervoso
Central (LPSNC) é um tumor agressivo, com
origem em linfocitos que afecta primeiramente
e permanece confinado ao Sistema Nervoso
Central (SNC), podendo envolver o cérebro, a
medula, os olhos e as leptomeninges.

Salvo raras excepções, é um linfoma não
Hodgkin, cuja fisiopatogénese ainda é
desconhecida.
A      sua    incidência    tem      aumentado
significativamente nas últimas três décadas em
ambas as populações imunodeprimida e
imunocompetente.

É um tumor bastante infiltrativo com alta
sensibilidade     ao     tratamento   quimio-
radioterapêutico, mas com elevada taxa de
recidiva, sendo por isso de mau prognóstico.
As manifestações clínicas podem ser de
qualquer tipo:

Podem existir sinais de pressão intracraniana, como
                cefaleias e náuseas


Em 2/3 dos casos existem alterações cognitivas e da
                  personalidade


 As convulsões podem aparecer em 1% dos casos
As manifestações clínicas podem ser de
  qualquer tipo:

 No caso de existir envolvimento ocular, podem ocorrer
sintomas tais como, escotomas, visão enevoada ou até
                     perda de visão




Mais de 40% dos casos têm disseminação leptomeníngea
O exame de referência para o diagnóstico de de
 tumores do SNC é a RMN com contraste, visto
   que a resolução da imagem é superior á da
     TAC, permitindo visualizar zonas pouco
              perceptíveis na TAC.
Geralmente, no caso dos LPSNC, trata se de
uma lesão homogénea periventricular mal
definida,  captadora     de    contraste, de
crescimento difuso e angiocêntrico.

No caso das lesões serem grandes, poderá
haver uma discrepância significativa entre o
tamanho da lesão e a clínica e, habitualmente
há menos edema do que o esperado.
Perante uma imagem suspeita, a biopsia dá
          o diagnóstico definitivo:



A histologia é, na maioria dos casos, compatível
    com Linfoma Difuso de Grandes Células B.
      Pode também haver um componente de
  infiltrar heterogénio constituído por células T e
                      astrócitos.
O LPSNC é uma doença altamente
agressiva que tem uma sobrevida de
apenas dois meses sem tratamento.

A sua terapêutica é um assunto de
debate já que, actualmente, há linhas
orientadoras mas não há grandes
ensaios multicêntricos que indiquem
claramente qual é a actuação mais
correcta.
Inicialmente o tratamento de
   eleição era a Radioterapia
 (RT) holocraneana com boas
  respostas iniciais, mas com
 recorrências frequentes. Nos
       primeiros estudos a
   sobrevida alcançada com
  esta terapêutica foi apenas
   de 12 a 18 meses e a taxa
  de sobrevida aos 5 anos foi
          menor de 5%.
Surgiram então protocolos terapêuticos que
associavam á RT quimioterapia (QT) semelhante
á utilizada nos Linfomas Sistémicos, no entanto
estes protocolos não se acompanharam de
nenhum benefício.

Foi com a introdução de QT com Metotrexato
(MTX) em alta dose que se começaram a obter
melhorias nos resultados com aumento da
sobrevida para 30 a 60 meses.
O protocolo utilizado actualmente, consiste na
 administração de cinco ciclos de quimioterapia
   de metotrexato, viscristina e procarbazida,
  alternando com metotrexato e vincristina em
             intervalos de 15 dias.
Após estes 5 ciclos se o doente
  está em remissão completa e
   tiver menos de 50 anos, faz
  radioterapia e posteriormente
  quimioterapia com citarabina
    em alta dose (2 ciclos com
     intervalo de 4 semanas),
  caso tenha mais de 50 anos,
    passa directamente para a
      citarabina em alta dose.
O grande problema da terapêutica combinada é a
   grande incidência de Neurotoxicidade tardia,
     principalmente em doentes mais idosos.

   A Neurotoxicidade traduz-se num quadro
  neurológico progressivo com demência, ataxia
         d a marcha e disfunção urinária.
O objectivo deste estudo prende-se com a
necessidade de estudar de uma forma global a
Neurotoxicidade provocada pelos tratamentos
   oncológicos nos doentes que sofrem de
   LPSNC, e o efeito desta nas estruturas
 cerebrais e consequentemente nas funções
                  cognitivas
Como já foi referido a Neurotoxicidade é
considerada a complicação mais frequente e
que mais vai interferir com o modo de
funcionamento dos pacientes.

No entanto, só recentemente se têm publicado
estudos que dão importância ao declínio
neurocomportamental e de qualidade de vida
dos pacientes (Abrey et al.,1998, Blay e
tal.,1998, Crossen et al.,1995, cit., por
O’Neill,1999).
Devido a este factor o
instituto nacional do cancro
  nos EUA reconheceu a
  necessidade de incluir a
avaliação neuropsicológica
       na investigação
 neurooncológica (Correa,
   Marron, Harder, Clain,
   Amstrong, Calabrese,
Bronberg, Abrey, Batchelor
       e Schiff, 2007).
De acordo com Correa et
  al.,(2007) as alterações
 cognitivas nos pacientes
  com LPSNC podem ser
      condicionadas ou
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 múltiplos factores, como
   por exemplo o próprio
      tumor, a idade do
 paciente ou o tratamento
         oncológico.
Segundo uma meta-análise de 17artigos



Pacientes que receberam como tratamento radioterapia e quimioterapia de base
 metotrexaro em alta dose ou que receberam como modalidade de tratamento
       rádio e quimioterapia de disrupção da barreira hemato-encefálica,
 apresentavam alterações ao nível da atenção, funções executivas, memória,
                     nomeação e velocidade psicomotora.



Quando o protocolo incluía apenas tratamentos com quimioterapia os pacientes
                    apresentavam alterações de atenção,
     funções executivas, memoria, velocidade psicomotora e linguagem
             (nomeação e fluência verbal) (Correa, e tal.,2007).
Noutro estudo realizado, as principais conclusões dos
autores foram que os pacientes que mantiveram uma
ocupação profissional ao longo do decurso da doença
obtiveram melhores resultados nas provas do que
aqueles que não tinham qualquer tipo de ocupação, ao
nível da qualidade de vida não existiram diferenças em
relação á terapêutica aplicada, e por ultimo os
pacientes que foram tratados apenas com
quimioterapia obtiveram melhores performances do
que aqueles que foram tratados com uma terapêutica
combinada (Correa, DeAngelis, Shi, Thaler, Glass e
Abrey, 2004).
Os instrumentos de avaliação neuropsicológica
  foram seleccionados consoante o descrito na
  literatura acerca desta patologia:

  ATENÇÃO          FUNÇÕES              MEMÓRIA
                  EXECUTIVAS


                       PERSONALIDADE
 VELOCIDADE DE
PROCESSAMENTO e
   VELOCIDADE
  PSICOMOTORA                          LINGUAGEM
MEMÓRIA DE
         TRABALHO              MEMÓRIA
                               VERBAL



Memória de Dígitos     Sub- Provas da BENA



                           MEMÓRIA NÃO-
Sub- Provas de MV da         VERBAL
     BENA e FCR
ATENÇÃO              FUNÇÕES
                                   EXECUTIVAS



Toulouse Piérron         Labirintos de Porteus
VELOCIDADE DE
                     PROCESSAMENTO
                            e
                        VELOCIDADE
                       PSICOMOTORA



Fluência Verbal, Chave
 de Números – Código
    da WAIS – III e
  Grooved Pegboard
Por último, para
       avaliar a
 personalidade é
utilizado o “ Millon
Clinical Multiaxial
      Inventory”
Como se pode depreender do que foi referido,
        torna-se essencial a avaliação
 neuropsicológica e da qualidade de vida como
   parte integrante do protocolo terapêutico
               destes pacientes.
BOAS
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Unidade Neuropsicologia Jornadas Intervenção

  • 1. Unidade de Neuropsicologia Coordenador: Prof. Doutor Góis Horácio Psicólogos Clínicos: Dr. Álvaro Ferreira Dra. Naide Ferreira Dra. Olga Ribeiro Dra. Sandra Pimenta VI JORNADAS DA UNIDADE DE NEUROPSICOLOGIA “Neuropsicologia de Intervenção” Dra. Irina Alemao Dra. Olga Ribeiro Prof. Dr. Góis Horácio ______________________________________________________________________ Lisboa, 17 de Dezembro de 2010
  • 2. O Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central (LPSNC) é um tumor agressivo, com origem em linfocitos que afecta primeiramente e permanece confinado ao Sistema Nervoso Central (SNC), podendo envolver o cérebro, a medula, os olhos e as leptomeninges. Salvo raras excepções, é um linfoma não Hodgkin, cuja fisiopatogénese ainda é desconhecida.
  • 3. A sua incidência tem aumentado significativamente nas últimas três décadas em ambas as populações imunodeprimida e imunocompetente. É um tumor bastante infiltrativo com alta sensibilidade ao tratamento quimio- radioterapêutico, mas com elevada taxa de recidiva, sendo por isso de mau prognóstico.
  • 4. As manifestações clínicas podem ser de qualquer tipo: Podem existir sinais de pressão intracraniana, como cefaleias e náuseas Em 2/3 dos casos existem alterações cognitivas e da personalidade As convulsões podem aparecer em 1% dos casos
  • 5. As manifestações clínicas podem ser de qualquer tipo: No caso de existir envolvimento ocular, podem ocorrer sintomas tais como, escotomas, visão enevoada ou até perda de visão Mais de 40% dos casos têm disseminação leptomeníngea
  • 6. O exame de referência para o diagnóstico de de tumores do SNC é a RMN com contraste, visto que a resolução da imagem é superior á da TAC, permitindo visualizar zonas pouco perceptíveis na TAC.
  • 7. Geralmente, no caso dos LPSNC, trata se de uma lesão homogénea periventricular mal definida, captadora de contraste, de crescimento difuso e angiocêntrico. No caso das lesões serem grandes, poderá haver uma discrepância significativa entre o tamanho da lesão e a clínica e, habitualmente há menos edema do que o esperado.
  • 8. Perante uma imagem suspeita, a biopsia dá o diagnóstico definitivo: A histologia é, na maioria dos casos, compatível com Linfoma Difuso de Grandes Células B. Pode também haver um componente de infiltrar heterogénio constituído por células T e astrócitos.
  • 9. O LPSNC é uma doença altamente agressiva que tem uma sobrevida de apenas dois meses sem tratamento. A sua terapêutica é um assunto de debate já que, actualmente, há linhas orientadoras mas não há grandes ensaios multicêntricos que indiquem claramente qual é a actuação mais correcta.
  • 10. Inicialmente o tratamento de eleição era a Radioterapia (RT) holocraneana com boas respostas iniciais, mas com recorrências frequentes. Nos primeiros estudos a sobrevida alcançada com esta terapêutica foi apenas de 12 a 18 meses e a taxa de sobrevida aos 5 anos foi menor de 5%.
  • 11. Surgiram então protocolos terapêuticos que associavam á RT quimioterapia (QT) semelhante á utilizada nos Linfomas Sistémicos, no entanto estes protocolos não se acompanharam de nenhum benefício. Foi com a introdução de QT com Metotrexato (MTX) em alta dose que se começaram a obter melhorias nos resultados com aumento da sobrevida para 30 a 60 meses.
  • 12. O protocolo utilizado actualmente, consiste na administração de cinco ciclos de quimioterapia de metotrexato, viscristina e procarbazida, alternando com metotrexato e vincristina em intervalos de 15 dias.
  • 13. Após estes 5 ciclos se o doente está em remissão completa e tiver menos de 50 anos, faz radioterapia e posteriormente quimioterapia com citarabina em alta dose (2 ciclos com intervalo de 4 semanas), caso tenha mais de 50 anos, passa directamente para a citarabina em alta dose.
  • 14. O grande problema da terapêutica combinada é a grande incidência de Neurotoxicidade tardia, principalmente em doentes mais idosos. A Neurotoxicidade traduz-se num quadro neurológico progressivo com demência, ataxia d a marcha e disfunção urinária.
  • 15. O objectivo deste estudo prende-se com a necessidade de estudar de uma forma global a Neurotoxicidade provocada pelos tratamentos oncológicos nos doentes que sofrem de LPSNC, e o efeito desta nas estruturas cerebrais e consequentemente nas funções cognitivas
  • 16. Como já foi referido a Neurotoxicidade é considerada a complicação mais frequente e que mais vai interferir com o modo de funcionamento dos pacientes. No entanto, só recentemente se têm publicado estudos que dão importância ao declínio neurocomportamental e de qualidade de vida dos pacientes (Abrey et al.,1998, Blay e tal.,1998, Crossen et al.,1995, cit., por O’Neill,1999).
  • 17. Devido a este factor o instituto nacional do cancro nos EUA reconheceu a necessidade de incluir a avaliação neuropsicológica na investigação neurooncológica (Correa, Marron, Harder, Clain, Amstrong, Calabrese, Bronberg, Abrey, Batchelor e Schiff, 2007).
  • 18. De acordo com Correa et al.,(2007) as alterações cognitivas nos pacientes com LPSNC podem ser condicionadas ou determinadas por múltiplos factores, como por exemplo o próprio tumor, a idade do paciente ou o tratamento oncológico.
  • 19. Segundo uma meta-análise de 17artigos Pacientes que receberam como tratamento radioterapia e quimioterapia de base metotrexaro em alta dose ou que receberam como modalidade de tratamento rádio e quimioterapia de disrupção da barreira hemato-encefálica, apresentavam alterações ao nível da atenção, funções executivas, memória, nomeação e velocidade psicomotora. Quando o protocolo incluía apenas tratamentos com quimioterapia os pacientes apresentavam alterações de atenção, funções executivas, memoria, velocidade psicomotora e linguagem (nomeação e fluência verbal) (Correa, e tal.,2007).
  • 20. Noutro estudo realizado, as principais conclusões dos autores foram que os pacientes que mantiveram uma ocupação profissional ao longo do decurso da doença obtiveram melhores resultados nas provas do que aqueles que não tinham qualquer tipo de ocupação, ao nível da qualidade de vida não existiram diferenças em relação á terapêutica aplicada, e por ultimo os pacientes que foram tratados apenas com quimioterapia obtiveram melhores performances do que aqueles que foram tratados com uma terapêutica combinada (Correa, DeAngelis, Shi, Thaler, Glass e Abrey, 2004).
  • 21. Os instrumentos de avaliação neuropsicológica foram seleccionados consoante o descrito na literatura acerca desta patologia: ATENÇÃO FUNÇÕES MEMÓRIA EXECUTIVAS PERSONALIDADE VELOCIDADE DE PROCESSAMENTO e VELOCIDADE PSICOMOTORA LINGUAGEM
  • 22. MEMÓRIA DE TRABALHO MEMÓRIA VERBAL Memória de Dígitos Sub- Provas da BENA MEMÓRIA NÃO- Sub- Provas de MV da VERBAL BENA e FCR
  • 23. ATENÇÃO FUNÇÕES EXECUTIVAS Toulouse Piérron Labirintos de Porteus
  • 24. VELOCIDADE DE PROCESSAMENTO e VELOCIDADE PSICOMOTORA Fluência Verbal, Chave de Números – Código da WAIS – III e Grooved Pegboard
  • 25. Por último, para avaliar a personalidade é utilizado o “ Millon Clinical Multiaxial Inventory”
  • 26. Como se pode depreender do que foi referido, torna-se essencial a avaliação neuropsicológica e da qualidade de vida como parte integrante do protocolo terapêutico destes pacientes.