Este documento discute aspectos gerais do diagnóstico e tratamento da depressão. Apresenta dados epidemiológicos, critérios diagnósticos, neurotransmissores envolvidos, classes de antidepressivos e suas indicações, além de abordar a escolha do tratamento e prognóstico.

1. Depressão Aspectos Gerais do Diagnóstico e Terapêutica Claudio Pericles, MD, MBA, MSc This presentation was used in a CME activity sponsored by a Pharm. Industry, with special focus on a specific SSRI agent. Biblio references are included and its consultation is highly recommended. This presentation may contain restricted, privileged and/ or confidential information. It may reflect the opinion of its author. Unauthorized disclosure, use or copying is prohibited.

2. Pergunta 0 (aquecimento) Quantos brasileiros se estima sejam hoje afetados pelos transtornos depressivos? Cerca de 100.000 Cerca de 1.000.000 Cerca de 10.000.000

3. A partir de http://www.gocomics.com

4. Epidemiologia da Depressão Prevalência de até 10% em centros de atenção primária à saúde Um dos diagnósticos mentais mais freqüentes Só 15% dos depressivos buscam tratamento – metade deles com Clínicos Generalistas Prevalência longitudinal Homens 7-12% Mulheres 20-25%

5. O Cérebro “Emocional”

6. Diagnóstico da Depressão Critérios mandatórios (pelo menos 1) Humor deprimido, sensação de vazio ou tristeza, a maior parte do dia. Anedonia – perda do interesse ou prazer por virtualmente toda e qualquer atividade Critérios eletivos (pelo menos 5) Alteração do peso corporal >5% em um mês Alteração do ciclo de sono (insônia, hipersonia ou sono interrompido) Agitação ou retardo psicomotor Fadiga ou sensação de perda da “energia vital” Sensação de culpa ou inutilidade Alteração da capacidade decisória ou de concentração Ideação suicida ou pensamentos de morte recorrentes

7. Diagnóstico da Depressão Queixas & Co-morbidades ‘ Estresse’/ Ansiedade Lomabalgia Cefaléia Utilização freqüente dos serviços de saúde

8. Diagnóstico da Depressão Tristeza Fisiológica (“Normal”) Evidência de fator externo desencadeante (extrínseca) Duração <2 meses Somatização freqüente Recaídas raras Recuperação espontânea Tristeza Patológica (“Depressão”) Intrínseca Duração >2 meses Somatização incomum Recaídas freqüentes Recuperação espontânea incomum

9. Anatomia da Depressão

10. O Cérebro Deprimido

11. Anatomia da Depressão

12. Anatomia da Depressão: Amígdala

13. História Natural da Depressão Adaptado a partir de Kupfer 1991 . Progressão Remissão Recuperação Manutenção Continuação Agudo Tratamento Síndrome Sintoma “ Normal” Resposta Melhora

14. Neurotransmissores & Humor GABA Encefalinas Endorfinas Glutamato Dopamina (DA) drive zelo motivação Noradrenalina (NA) alerta energia Serotonina humor impulso compulsões obsessões

15. Pergunta 1 Qual o Neurotransmissor (NT) mais associado ao equilíbrio do humor, compulsões e obsessões? Noradrenalina (NA) Serotonina (5-HT) Dopamina

16. Metabolismo do Cérebro Deprimido

18. NICE Clinical Guideline 23 December 2004

19. Etapas do Tratamento – Parte I (NICE) Identificar a síndrome depressiva Educar pacientes e familiares Selecionar o tratamento Monitorar a resposta Ajustar e/ou manter o tratamento Estratégia para os não-responsivos

20. Etapas do Tratamento – Parte II (NICE) Reconhecer a doença Cuidados primários: Depressão leve Cuidados primários: Depressão moderada a grave Saúde mental: Depressão refratária, recorrente, atípica e/ou psicótica Necessidade de hospitalização

21. Etapas 2 & 3 Etapa 2 Higiene do sono, Exercícios físicos, gerenciamento da ansiedade, auto-ajuda Antidepressivos só recomendados após fracasso de outras intervenções, em caso de recidiva, e sempre associado a psicoterapia [C] Etapa 3 Antidepressivos como parte obrigatória da terapêutica [A], via de regra um ISRS [C] Caso ocorra agitação ou acatisia, associar um BZD [C] No caso de refratariedade, trocar de ISRS ou de classe (Venlafaxina, TCA?) [B] Atenção a quantidade prescrita e risco de suicídio [C] ISRSs e Mirtazapina mais seguros que TCAs e VFX em superdose

22. Etapa 3 - Considerações Idade - Idosos Tratamento mínimo por 6 semanas – conforme resposta, estender por +6 semanas [C] Monitorar eventos adversos (pp/ com TCAs) [C] Monitorar interações medicamentosas [GPP] Demência Se há depressão, usar tratamento específico [C] Doença cardiovascular (DCV) Em caso de IAM ou angina – Sertralina [B] Evitar TCAs [GPP] Gênero Mulheres respondem pior a TCAs (pp/ Imipramina) [B] Depressão atípica Mais comum em mulheres jovens – preferir ISRS [C]

23. Etapa 4 – Depressão Recorrente Se 2 ou mais episódios, considerar manter medicação por no mínimo 2 anos [B] Usar doses semelhantes às empregadas no tratamento agudo [C] Adição de Lítio; Manter por pelo menos 6 meses [B] Não usar Lítio em monoterapia [C] Psicoterapia Considerar CBT [B-C] Outras possibilidades Antipsicóticos L-triptofano Hormônios tireoideanos Terapêuticas combinadas (2 ou mais agentes) Estratégias não-farmacológicas/ não-psicoterápicas (DBS, TMS, VNS…)

24. Prognóstico Taxa de recidiva/ recaída em 10 anos, após um episódio de Depressão Maior é >50%

25. Depressão Residual e Risco de Recaída Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25(6):1171-1180. Slide Modified: Review: by SHARIE SIPOWICZ 4/8/2003 1:23:11 PM SL32 Rev: 2152 Jackie Strasser 4/10/03 Reviewer Memo: Source: Memo: % Recaída Presença de Sintomas Residuais (n=17) Ausência de Sintomas Residuais (n=40) 76% 25%

26. Continuação da Terapia e Redução no Risco de Recaída Geddes et al 2003

27. Risco de Suicídio D.J. Nutt, J. Psychopharm. 2003 Melhora gradual do humor Agitação inicial, transitória Energia crescente Risco de suicídio consolidado

28. Como Melhorar o Prognóstico na Resposta Parcial? Estender o tratamento (ISRS e CBT) Aumentar as doses de ISRS, combinadas à CBT Combinar outras medicações aos ISRS

29. Epidemiologia da Depressão Refratária Não-Responsivos à 1a linha de tratamento 17.5% dos pacientes resistentes ao tratamento Responsivos á 1a Linha de AD Não-MDD MDD População Mundial 7-10% 17.5% Transtorno Depressivo Maior (MDD) 35% 65%

30. Pergunta 2 Qual das seguintes afirmativas é FALSA? Na resposta parcial, devemos estender, aumentar a dose da medicação ou combinar um segundo agente. A taxa de recaída em resposta parcial é <50% Menos de 20% dos pacientes são refratários ao tratamento, porém mais de 1/3 podem não responder à terapêutica inicial.

31. A partir de http://www.gocomics.com “ Aja naturalmente...ele está péssimo hoje...”

32. Antidepressivos: Classes Farmacológicas TCAs IMAOs ISRSs SNRIs SARIs NASAs Agonistas 5-HT1 Antipsicóticos atípicos Psico-estimulantes

33. Antidepressivos: Intervenções Não-Farmacológicas Terapia Cognitiva (CT) Outras Intervenções Psicológicas Intervenção Social Eletroconvulsoterapia (ECT)

34. Antidepressivos: Como escolher? Princípios da seleção Eficácia geral é bastante semelhante Considerar uso e resposta prévios Considerar perfil de tolerabilidade Considerar risco de “overdose”/ toxicidade Gravidade da doença Idade, Sexo e Co-Morbidades Sintomas atípicos

35. Eficácia Geral 28 estudos clínicos randomizados,~6000 pacientes SSRIs 63% TCAs 60% Placebo 35% TCAs > IMAOs na depressão grave IMAOs > TCAs em depressão atípica Psico-Estimulantes muito úteis em condições paliativas (AIDS, Onco): Eficácia >75%

36. Segurança e Tolerabilidade Eventos Adversos: TCAs > ISRSs Arritmias cardíacas Taxas de abandono

37. Trocando a Medicação (“ Switching” ) Meta-Análise comparativa: Troca de AD por outro da mesma classe vs Classe farmacológica distinta (Papakostas et al. 2007) 4 estudos clínicos ( n = 1496 ) AD não-ISRS (bupropion, mirtazapine, venlafaxine) vs segundo ISRS Sem diferenças quanto às taxas de resposta (melhora >30% no escore) Remissão mais provável com AD de outra classe (RR = 1.29, p = .007). Taxas de remissão: 28% (não-ISRS) vs 23.5% (ISRS). NNT = 22 (NICE sugere NNT < 10)

38. IMAOs Agentes Irreversíveis Fenelzina (Nardil  ) Tranilcipromina (Parnate  ) Isocarboxazida (Marplan  ) Reversiveis (RIMA’s) Moclobemida (Aurorix  ) Mecanismos de Ação Inibem a monoamino-oxidase Aumentam a disponibilidade de NA na sinapse Vantagens Ansiólise Transtorno do Pânico Fobia Social Desvantagens Restrições dietéticas

39. TCAs Agentes Amitriptilina (Tryptanol ® ) Desipramina (Norpramin ® ) Doxepina (Sinequan ® ) Imipramina (Tofranil ® ) Nortriptilina (Pamelor ® ) Mecanismos de Ação Inibem recaptação de 5 HT Inibem recaptação de NA ‘ SARI’ (antagonismo 5-HT 2 ) Vantagens Baixo custo Eficácia em pops especiais Dor crônica (amitriptilina) Dispepsia (doxepina) Depressão grave Desvantagens Toxicidade ( ↑ QT c ) Disfunção sexual Ganho de peso Efeitos anticolinérgicos (sedação, constipação, boca seca)

40. TCAs Os Tricíclicos continuam sendo uma alternativa razoável – com destaque para a Amitriptilina – nas seguintes condições: Depressão refratária. Presença de sintomas dolorosos associados (enxaqueca, fibromialgia etc). População de baixa renda, que não possa arcar com os custos de medicações mais recentes (monitorando EAs e risco CV). Quando não houver histórico de doença cardiovascular e segurança cardiovascular não for um problema.

41. Neurônio e Receptores Serotoninérgicos (5-HT1)

42. ISRSs Agentes Citalopram (Cipramil ® ) Fluoxetina (Prozac ® ) Fluvoxamina (Luvox ® ) Paroxetina (Aropax/ Paxil ® ) Sertralina (Zoloft ® ) Mecanismos de Ação Inibição da recaptação de 5 HT Alguns efeitos sobre outros receptores (sertralina e paroxetina) Vantagens Ansiólise rápida Perfil de segurança e tolerabilidade Pouco ganho de peso Poucos efeitos anticolinérgicos Desvantagens Disfunção sexual

43. ISRS Os ISRS estão entre os primeiros agentes produzidos por engenharia molecular. Fluoxetina Sertralina

44. N (pacientes) 102 (10,706) Todos os estudos Clomipramina Imipramina Dotiepina Desipramina Maprotilina Favorece TCAs Favorece SSRIs -0.4 -0.3 -0.2 -0.1 0 0.1 0.2 0.3 0.4 † † † 18 (2,264) 25 (2,844) 8 (689) 6 (369) 7 (448) † Efeito Relativo (95% CI)       Eficácia: TCAs vs ISRSs Anderson 2000 30 (3,053) Amitriptylina p = 0.012 NNT  20 

45. Início da Resposta aos ISRSs Resposta = >30% de redução no escore HAM-D As características da depressão não predizem o tempo para resposta Se não houver resposta após 4 semanas, >75% de chance de falha terapêutica Nierenberg et al Am J Psychiatry 157:1423-1428, 2000

46. Risco de Toxicidade Fatal com ISRSs e outros Antidepressivos Buckley N and McManus P, BMJ 2002 325 : 1332-1333 “ 1993-1999, Single ingestions + alcohol:England,Wales & Scotland”

47. Pergunta 3 Quais destes seguintes agentes demonstraram maior segurança cardiovascular, quer em estudos clínicos, quer em acompanhamento de casos de superdosagem ( overdose )? Sertralina e Paroxetina. Sertralina e Citalopram Sertralina e Venlafaxina.

48. Sertralina (Zoloft) Mecanismo de ação: inibição da recaptação de serotonina (5-HT) pelo SNC. Sertralina é desprovida de afinidade por receptores alfa-adrenérgicos, dopminérgicos, colinérgicos, GABAérgicos, histaminérgicos ou BZDs – sem efeitos cardiovasculares, muscarínicos ou sedativos. Extenso metabolismo hepático de 1a passagem. Meia-vida de eliminação de 60 a 100 horas. Apresentações: 50 e 100 mg. Principais eventos adversos (EAs): insônia, astenia, queixas gastrintestinais, tremores, confusão e sonolência. Risco de virada maníaca: ~0,5% (i.e., 1 em 200 pacientes)

49. Sertralina (Zoloft) INDICAÇÕES APROVADAS: Depressão, com ou sem sintomas de ansiedade, com ou sem história de mania; Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC); Transtorno do pânico com ou sem agorafobia; Transtorno do estresse pós-traumático (TEPT); Sintomas da Síndrome da Tensão Pré-Menstrual e/ou do Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM); Fobia Social (Transtorno da Ansiedade Social - TAS).

50. Sertralina (Zoloft) POSOLOGIA RECOMENDADA: Depressão e TOC: 1 dose de 50 mg/dia; TEPT, Transtorno do Pânico e Fobia Social: iniciar com 25 mg/dia e, após uma semana, 50 mg/dia; STPM e/ou TDPM: iniciar com 50 mg/dia, podendo-se adotar o tratamento contínuo (durante todo o ciclo menstrual) ou apenas durante a fase lútea do ciclo. A dose-alvo, via de regra, é de 50 mg.

51. Sertralina (Zoloft) CONCLUSÕES: Eficácia semelhante à venlafaxina (antidepressivo de ação dupla), com melhor tolerabilidade CV e GI; Superior à paroxetina no tratamento da sintomatologia cognitiva; Baixo risco de Interações medicamentosas; Baixa incidência de ganho de peso e disfunção sexual; Amplo espectro de eficácia (depressão, TOC, T. Pânico, Fobia Social, T. Estresse Pós Traumático) A Sertralina apresenta um perfil destacado entre os antidepressivos por aliar eficácia, tolerabilidade e segurança CV.

52. Eficácia da Sertralina em TEPT

53. Sertralina & TEPT – 36 semanas

54. Terapia de Manutenção com Sertralina: Sobrevida sem Recaída, após Descontinuação Curva de Sobrevida (Kaplan-Meier) Semanas Davidson, Pearlstein et al., 2001. 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0 4 8 12 16 20 24 28 Placebo Sertralina

55. Terapia Combinada com Sertralina: Amplificação em Resposta Parcial * * * ns * * ns ns Remissão na Fase 1 Resposta Parcial na Fase 1 * * ns ns * ns Rothbaum, Cahill, Foa, Davidson et al. (2006)

56. Farmacogenômica & Depressão Complexa herança poligênica e multifatorial Fenótipo variável e subjetivo 30-50% de pacientes não-responsivos Altas taxas de resposta ao placebo (~50%) Estudo R-0552 8 semanas, sertralina em idosos, 66 centros nos EUA Amostras anônimas testadas quanto ao DNA/ tempo de resposta à sertralina Escore inicial HAM-D >18

57. Resposta da Depressão à Sertralina, por Genótipo P=.01 P=.01 Alelos L/L respondem melhor e mais rapidamente à Sertralina

58. Disfunção Sexual Incidência basal em deprimidos: 30 -70% Incidência per-tratamento: 10 -75% Grandes diferenças entre relato espontâneo e inquérito clínico ↑ 5-HT (agonismo dos receptores 5-HT 2,3 ) ↓ Dopamina ( levando ao ↑ prolactina) ↓ Acetilcolina ↓ NO-sintetase

59. 5 HT 1 (afeto) Dopamina NA  2 Noradrenalina (NA) MAO X 5 HT 3 (náuseas) 5 HT 2 (disfunção sexual) 5 HT X Sinapse, NTs e Receptores

60. A partir de http://www.gocomics.com

61. Pergunta 4 Qual destas correlações entre receptores e seu efeito fisiológico está ERRADA? Receptores 5-HT1 = afeto Receptores 5-HT2 = disfunção sexual Receptores 5-HT3 = afeto

62. SNRIs (Duais, 2 a geração) Agentes Venlafaxina (Effexor ® ) Milnaciprano (Ixel ® ) Mecanismos de Ação  5-HT  Noradrenalina Vantagens Ansiólise rápida (nefazodona) Eficácia em dor crônica Eficácia em transtorno bipolar Desvantagens Ganho de peso Disfunção sexual Efeitos NA Taquicardia Hipertensão Efeitos anticolinérgicos Hipertensão Constipação/ Retenção urinária

63. SARIs Agentes Nefazodona (Serzone ® ) Trazodona (Donaren ® ) Mecanismos de Ação Inibição da recaptação 5 HT Antagonismo 5 HT 2a, 2c Vantagens Ansiólise rápida (nefazodona) Baixa incidência de disfunção sexual Desvantagens Priapismo Sedação

64. NASSAs Agentes Mirtazapina (Remeron ® ) (5HT 2a2c ,5HT 3 , inibidor α 2 ) Mecanismos de Ação Aumenta a atividade 5-HT Inibição da recaptação Antagonismo 5HT 2a,c Antagonismo pré-sináptico α 2 Bloqueia a quebra da NA Vantagens Ansiólise Baixa incidência de disfunção sexual Baixa incidência de náuseas Desvantagens Priapismo Sedação Ganho de peso Antagonismo H 1 Antagonismo 5HT 2c

65. Antipsicóticos Atípicos Agentes Ziprasidona (Geodon ® ) Olanzapina (Zyprexa ® ) Mecanismos de Ação Antagonismo 5HT 2a,c Antagonismo dopaminérgico Reduz mania e ansiedade Vantagens Eficácia em refratariedade Ansiedade Transtorno bipolar Psicose Desvantagens Pouca experiência Tolerabilidade Ganho de peso (Antagonismo H 1 ) Prolongamento QT c (não com olanzapina)

66. Agonistas 5-HT1 Agentes Buspirona (Buspar ® ) Ipsapirona Gepirona Mecanismos de Ação Agonistas 5-HT1 Vantagens Ansiólise Desvantagens Eficácia ainda carece de comprovação adequada

67. Psicoestimulantes Agentes Dextroamfetamina Metilfenidato Pemolina Mecanismos de Ação Estimulam a liberação de catecolaminas Inibem a recaptação de catecolaminas Aumentam a atividade dopaminérgica central Vantagens Início de ação rápido Alivia o retardo psicomotor Útil em cuidados paliativos Desvantagens Potencial de abuso Eventos adversos (tremor, agitação, taquicardia etc)

68. Fatores de Risco para Depressão Refratária Subtipos depressivos Depr. atípica Depr. psicótica Transt. Bipolar Co-morbidades Abuso de substâncias Transt. ansiosos Transt. personalidade Patologias clínicas significativas Terapêutica Não adesão ao tratamento Retardo no início do tratamento Demografia Idade precoce de início Gênero feminino Baixa renda História familiar Ambiente de pouco apoio (família, trabalho etc)

69. STAR*D: recaídas 80% dos pacientes com depressão crônica, recorrente. Média: 6 episódios Duração média: 25 meses Rush et al 2006

70. Etapa 4: Depressão refratária É importante “fazer algo” Licht & Qvitzau 2002 Resposta ( vs basal) 72% Resposta 0% Basal

71. Etapa 4: Depressão refratária Introdução de Lítio Crossley & Bauer 2007 40% 17% Resposta

72. Etapa 4: Depressão refratária Introdução de Neurolépticos Atípicos Papakostas et al 2007 NNT = 4-5 OLA OLA OLA RIS QTP QTP QTP OLA OLA RIS

73. T 4 : remissão em até 50% dos pacientes com Depressão Refratária (Bauer et al. 2000) T 3 : Meta-análise não demonstrou eficácia (Aronson et al. 1996) T 3 + SSRIs (Lerer et al. 2006) Resposta – placebo 50% vs T3 70% Estratégia alternativa para os casos de Hipotireoidismo clínico ou subclínico? Etapa 4: Depressão refratária Introdução de Hormônio Tireoideano

74. Etapa 4: Depressão refratária Introdução de DHEA Wolkowitz et al 1999 70% TRD

75. Etapa 4: Depressão refratária Introdução de Modafinil (PROVIGIL) Fava et al 2005 Pacientes com fadiga ou sonolência excessiva, apos 8 semanas de AD Geral HAMD 17 > 14

76. ECT: resposta e comprometimento cognitivo ECT: eficácia maior que farmacoterapia, em curto prazo. ECT: eficácia maior quando relizada 2x/ semana e com correntes de maior intensidade/ bilateral Comprometimento da memória retrógrada e anterógrada comum logo após ECT. Comprometimento mais comum quando procedimento é freqüente e bilateral. Associação entre fenômenos delusionais/ confusão pós-ictal e retardo psicomotor/ mau prognóstico (Buchan et al. 1992) Mau prognóstico: cronicidade de longa data; distimia; refratariedade à medicação (Dombrovski et al. 2005) 60-80% de recidiva em médio prazo (Kennedy et al. 2001) TCAs ou IMAOs reduzem a recaída à metade (Seager & Bird, 1962; Imlah et al. 1965; Kay et al. 1970)

77. Pergunta 5 Qual destas afirmações sobre depressão refratária está ERRADA? A não adesão ou retardo no início do tratamento são fatores de risco importantes. O lítio em monoterapia é muito útil como estabilizador, para prevenir novas recaídas, particularmente em transtorno bipolar A ECT é uma alternativa rápida e eficaz, embora seu uso repetido possa ocasionar déficit cognitivo (intelectual), e seja um método pouco popular em nosso país.

78. A partir de http://www.gocomics.com

79. ECT vs Farmacoterapia UK ECT Review Group 2003

80. TMS: Estimulação Magnética Transcraniana As meta-análises sugerem que seja um método efetivo Estimulação de alta freqüência do córtex pré-frontal esquerdo, ou baixa freqüência sobre córtex direito 4 a 6 semanas ao ano (diário ou não?) Mais eficaz em pacientes jovens, não-psicóticos, doença recente.

81. TMS vs ECT ECT – 35% TMS – 39% ECT – 46% TMS – 44% UL 2X/52 2-4/52 10Hz LDLPFC Daily x 2/52 30 Schulze-Rauschenback et al. 2005 ECT – 61% TMS – 13% ECT - ? TMS – 0% UL 3X/52 2-4/52 10Hz LDLPFC Daily x 2/52 28 O’Connor et al. 2003 ECT – 48% TMS – 45% ECT – 58% TMS – 58% UL (BL if needed) Min X6 10Hz LDLPFC Daily x 4/52 40 Grunhaus et al. 2003 ECT – 64% TMS – 55% ECT – 56% TMS – 46% BL 3x/52 (3-12) 10Hz LDLPFC Daily x 2/52 22 Janicak et al. 2002 % redução na escala HAM-D Taxa de resposta ECT TMS n Estudo

82. VNS–Estimulação Neural Vagal O custo do implante é de cerca de 10,000 GBP O implante dura cerca de 8 anos (1250 GBP/ ano) A taxa de resposta chega a >40%, nos casos graves/ refratários. Os principais eventos adversos são alterações vocais (~60%), tosse, parestesias e dispnéia (~20%). Todos tendem a reduzir bastante com o tempo (após os 3 primeiros meses).

83. Vago: Projeções Aferentes Cerebrais As estruturas límbicas e paralímbicas estão representadas em laranja. Adaptado a partir de Rutecki P. Epilepsia. 1990;31(suppl 2):S1-S6. Vago Trato Solitário Tálamo Insula, Giro Cingulado anterior, Córtex Orbitofrontal Amígdala Núcleo do Trato Solitário Gãnglio Nodoso Area Postrema Nucleus Cuneatus DMN Medula Espinhal Formação Reticular Medial Bulbo Ponte Hipocampo Hypotálamo Parabrachial Nucleus Locus Coeruleus Rafe Dorsal

84. DBS – Estimulação Cerebral Profunda Aouizerate et al. 2004 DBS do núcleo caudado ventral (depressão + TOC) Melhora significativa e remissão após 6 meses Lozano et al. 2008 DBS do giro cingulado subcaloso (SCG) Primeiro mês: 35% de resposta e 10% de remissão Sexto mês: 60% de resposta e 35% de remissão

85. DBS: Estimulação Cerebral Profunda

86. DBS: Estimulação Cerebral Profunda

87. Dúvidas? Claudio Pericles, MD, MBA, MSc [email_address] (0xx21) 7641-1195