O documento discute a depressão, incluindo suas causas, sintomas e tipos. A depressão afeta cerca de 121 milhões de pessoas e é a segunda causa de morte por doença no mundo. Ela pode ser tratada com medicamentos como antidepressivos, que corrigem os níveis de neurotransmissores no cérebro.

1. DEPRESSÃO Saber mais para prevenir, tratar e ajudar. Dr. Eduardo Guagliardi Médico Psiquiatra CRM 5131

2. A MODERNA PSIQUIATRIA Cuida do bem-estar das pessoas. Reconhece o efeito dos hábitos de vida sobre a saúde mental e enfatiza a importância de uma dieta saudável aliada à atividade física. Leva informações às pessoas sobre o funcionamento da mente, contribuindo na prevenção e na detecção precoce dos problemas mentais. É a especialidade médica que trata de problemas como: Depressão, Ansiedade, Fobias, Pânico, Esquizofrenia etc. Complementa o tratamento medicamentoso com nutrientes (como as vitaminas, minerais, aminoácidos e ácidos graxos).

3. DEPRESSÃO Um problema de saúde pública Pode ocorrer em crianças, jovens, adultos ou idosos, homens ou mulheres, ricos ou pobres. Afeta cerca de 121 milhões de pessoas no mundo todo. Está na raiz de vários outros problemas: Comportamentos agressivos e violência Consumo de álcool (e outras drogas) Direção perigosa e imprudente (acidentes de trânsito) Acarreta altos custos socioeconômicos: Afastamentos do trabalho (ou baixo rendimento) Acidentes (trabalho e no trânsito) Baixo rendimento intelectual e escolar Internações hospitalares etc.

4. ALGUNS DADOS SOBRE A DEPRESSÃO Estima-se que cerca de 15 a 20% da população mundial, em algum momento da vida, sofra de depressão. A depressão é mais comum em pessoas com idade entre 24 e 44 anos. A ocorrência em mulheres é o dobro da ocorrência em homens. As causas da depressão são inúmeras e controversas. Acredita-se que a genética, alimentação, stress, drogas e outros fatores estejam relacionados com o surgimento da doença. Segundo a OMS, em 2020, a depressão nervosa passará a ser a segunda causa de mortes mundiais por doença (depois das doenças coronárias).

5. UMA DOENÇA DO CORPO INTEIRO Tristeza pode não ser o sintoma principal. Sintoma muito frequente: Queda de energia vital. Depressão não é sinal de fraqueza de caráter, preguiça ou má vontade. A pessoa se sente pesada, lenta, com dores no corpo, dores de cabeça, alteração do ritmo intestinal, da digestão, do sono etc. Depressão baixa a resistência à infecções e aumenta a chance de infarto, derrame, diabetes etc. Depressão é uma doença do corpo inteiro, não só do cérebro.

6. Depressão e Neurotransmissores A hipótese mais aceita aponta para distúrbios na produção de neurotransmissores: Noradrenalina, serotonina e dopamina. Grande parte da produção de neurotransmissores ocorre nos intestinos: Importância da preservação da flora intestinal e da dieta. Correção da permeabilidade intestinal alterada.

7. AS MUITAS FACES DA DEPRESSÃO Existem vários tipos de depressão. Os sintomas predominantes variam de acordo com o tipo. A atual classificação dos Transtornos de Humor reconhece dois grandes grupos: 1) Transtornos depressivos – episódio único, depressões recorrentes, distimia. 2) Transtorno bipolar – bipolar I, bipolar II, transtorno ciclotímico. Em ambos os grupos algum tipo de depressão está presente.

8. DEPRESSÃO Principais sintomas Ansiedade, inquietação e irritabilidade. Cansaço e perda de energia Sentimento de tristeza persistente; Acessos de choro Diminuição do interesse e prazer em atividades que antes eram prazeirosas Problemas de auto-confiança e auto-estima Dificuldade de concentração e de tomar decisões Sentimentos de culpa, desesperança, desamparo, solidão ou inutilidade Alterações no sono; Dificuldades em adormecer, acordar muito mais cedo do que o habitual, dormir em excesso ou pesadelos Isolamento: evitar outras pessoas. até mesmo amigos íntimos ou familiares Perda de apetite com diminuição do peso ou compulsão alimentar Perda do desejo sexual Pensamentos de suicídio e morte Desatenção à própria higiene e aparência

9. TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR Principais sintomas Episódios de depressão alternando (ou misturados) com episódios de euforia; Oscilações do humor podem ser percebidas num mesmo dia ou por períodos mais longos (dias ou semanas de depressão, seguidos por dias ou semanas de euforia); A pessoa passa a maior parte do tempo em depressão e pode não perceber a própria euforia, quando ela ocorre (às vezes é muito breve ou muito leve). A depressão que ocorre no Transtorno Bipolar costuma apresentar mais características “atípicas” como sono aumentado e apetite diminuído (ou vice-versa), sintomas psicóticos (alucinações auditivas), ansiedade/agitação.

10. EUFORIA O outro lado da depressão bipolar A euforia se manifesta por : Distratibilidade (incapacidade de manter a concentração, iniciar múltiplas tarefas e não fechar nenhuma etc); Menor necessidade de sono (nível de energia aumentado); Grandiosidade (auto-estima inflada); Pensamento acelerado ; Aumento de atividades dirigidas ao objetivo (social, sexual, trabalho etc); Loquacidade (falar muito); Comportamentos de risco (aumento em atividades prazeirosas com potencial para consequências dolorosas). Geralmente, indiscrições sexuais, gastos excessivos, viagem impulsiva e direção imprudente.

11. A GENÉTICA DO TRANSTORNO BIPOLAR DE HUMOR Pesquisa dos antecedentes familiares costuma encontrar casos de pessoas: Dependentes de álcool ou com uso abusivo de drogas; Viciadas em jogo, em sexo; Muito “aventureiras” ou extremamente empreendedoras; Excêntricas e “polêmicas” na comunidade; “ Gastadeiras”, impulsivas ou extremamente contentes o tempo todo; Briguentas, raivosas, temperamentais, tipo “pavio curto”; Além de casos de familiares que foram internados diversas vezes, “morreram loucos” ou se suicidaram. Lembrar que até alguns anos atrás, este diagnóstico não era feito nem existia tratamento.

12. CORTANDO O CÍRCULO VICIOSO DA DEPRESSÃO Tratar o quanto antes – Quanto mais tem, mais tem. Quanto menos tem, menos tem. Depois que o cérebro aprende a produzir sintomas, é cada vez mais fácil para ele produzi-los novamente. Crises repetidas de depressão (assim como qualquer transtorno mental) podem alterar a estrutura cerebral em termos químicos e estruturais. O tratamento protege o cérebro dessas alterações . Estudos mostram que pacientes com Depressão Bipolar chegam a passar até 15 anos sendo tratados erroneamente como portadores de depressão unipolar (ou outros transtornos), antes de receberem o diagnóstico correto.

13. O TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS DE HUMOR Medicamentoso : Anti-depressivos Indicados para Depressão Unipolar (e contra-indicados na Bipolar) Corrigem o metabolismo dos neurotransmissores Não são calmantes nem estimulantes Não levam à dependência física nem psíquica Alguns são sedativos (risco com máquinas) Efeitos aparecem depois de 30 dias de uso Tratamento deve ser mantido por 1 ano, no mínimo Exemplos: Amitriptilina, Nortriptilina, Fluoxetina, Sertralina, Citalopram, Paroxetina, Venlafaxina, Mirtazapina etc.

14. ESCOLHA DO MEDICAMENTO E INÍCIO DO TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO MAIOR Todos os antidepressivos são igualmente eficazes. Os efeitos colaterais serão os fatores que mais exercerão influência no momento da escolha do tratamento.

15. PERGUNTAS QUE DEVEM SER FEITAS Como foi o curso, a duração e a gravidade de quaisquer episódios de depressão anteriores? Existe história de resposta a antidepressivo? Como o antidepressivo foi tolerado? Existe algum membro da família com história de resposta a algum antidepressivo; em caso afirmativo, a que antidepressivo? Existe história de fracasso do antidepressivo, as tentativas foram realizadas com dose e duração adequadas? Estão presentes características melancólicas, atípicas ou psicóticas? O paciente apresenta características suicidas ou história de impulsividade que possam aumentar o risco de uma potencial superdosagem? O paciente apresenta história de retardo na condução cardíaca ou recente infarto do miocárdio (o que contra-indica o uso de ADTs)?

16. O paciente apresenta história de sintomas sugestivos de mania ou do espectro bipolar? Em caso positivo, evite antidepressivos. Se houve fracasso em uma experiência com antidepressivos, o paciente foi responsivo parcial ou não-responsivo? Foi empregada alguma estratégia de potencialização?

17. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS NA ESCOLHA DE UM ANTIDEPRESSIVO Gênero : Mulheres podem apresentar absorção gastrintestinal mais lenta do que os homens em virtude de menor quantidade de ácido gástrico e esvaziamento gástrico mais lento. O volume de distribuição nas mulheres também difere em razão do maior percentual de tecido adiposo por massa corporal magra. A retenção de água associada ao ciclo menstrual também pode afetar o volume de distribuição . Os contraceptivos orais também podem alterar o metabolismo hepático dos ADTs. Idade : Nos idosos, os ISRSs são indicados, já que as meias-vidas e as concentrações terapêuticas desses agentes são apenas minimamente afetadas pela idade (embora a paroxetina possa ser uma exceção). Gestação e amamentação : Os riscos da depressão não-tratada estão bem demonstrados, e os riscos da farmacoterapia durante a gestação e a amamentação não são bem conhecidos. Amamentação com cautela. Retirar 14 dias antes do parto.

18. PREDITORES DE RESPOSTA INSATISFATÓRIA Sintomas neurovegetativos como hipersonia, hiperfagia, ansiedade e irritabilidade. Características de personalidade (como traços neuróticos, hipocondria e histeria). Episódios múltiplos anteriores. Delírios. Agitação psicomotora.

19. INÍCIO DO TRATAMENTO Uma vez que o medicamento foi iniciado, deverá ser gradualmente elevado até os níveis terapêuticos, por meio de titulação crescente. Geralmente os ADTs são iniciados em doses baixas. Idosos debilitados podem requerer reduções ainda maiores. Durante a titulação, os ISRSs podem temporariamente aumentar a ansiedade, a insônia ou ambos. Esses efeitos colaterais podem ser aliviados pela redução da dose; pelo uso de benzodiazepínicos (em curto prazo); e pela adição de hipnóticos ou trazodona para dormir. Nos ADTs e ISRSs, existe uma demora significativa entre o início do medicamento e a resposta; não há razão para acreditar que aumentar a dose acima da faixa terapêutica acelera a resposta.

20. DOSE INICIAL, ETAPAS DA TITULAÇÃO , DOSES-ALVO E DESCONTINUAÇÃO PARA OS ANTIDEPRESSIVOS Amitriptilina e Imipramina: 50-75mg/dia Aumentar 25mg/dia a cada 2 ou 3 dias 100-150mg/dia na 2ª semana, 150-200mg/dia na 3ª-4ª semana Nortriptilina: 25-50mg/dia Aumentar em 50mg/semana em jovens, 25mg/semana em idosos 50-100mg/dia Reduzir todos os ADTs a uma taxa de 25-50mg/dia a cada 2-3 dias

21. ISRSs : Fluoxetina 10-20mg/dia Aumentar em incrementos de 10-20mg 60mg/dia (80mg/dia para TOC e bulimia nervosa) Descontinuação abrupta aceitável devida à meia-vida longa Paroxetina e Citalopram Idem Idem 40 mg/dia Sertralina 25-50 mg/dia Aumentar em incrementos de 25-50 mg 50-150 mg/dia para depressão (150-200 mg/dia para TOC e bulimia nervosa) REDUZIR ESSES ISRSs POR MAIS DE 7-10 DIAS

22. TERCEIRA GERAÇÃO Venlafaxina 37,5 mg/dia Aumentar até 75 mg/dia dentro de 4-7 dias, depois em 75 mg/dia a cada 4 dias 225 mg/dia Mirtazapina 15 mg/dia Aumentar em incrementos de 15 mg 15-45 mg/dia (no máximo 60 mg/dia)

23. PERÍODO INICIAL OU PRÉ-RESPOSTA ISRSs podem começar em 25 a 50% da dose inicial normal nos pacientes particularmente sensíveis aos efeitos colaterais. Pacientes com Transtorno de Pânico principalmente. ADTs podem ser fracionados para reduzir efeitos colaterais dose-dependentes. Medicamentos sedativos devem ser ingeridos à noite, ativadores pela manhã. Efeitos colaterais intoleráveis justificam mudança de medicamento. Escolher um fármaco da mesma classe do primeiro, mas com o perfil de efeitos colaterais diferente; os pacientes podem apresentar reações variadas a ISRSs distintos, independentemente da aparente similaridade (p.ex: Paroxetina é mais sedativa e Sertralina pode causar mais distúrbios gastrintestinais do que outros ISRSs)

24. PERÍODO DE RESPOSTA OU TRATAMENTO AGUDO Este período sobrepõe-se à fase inicial do tratamento e continua até que a resposta seja obtida, normalmente 2 a 3 meses. O objetivo, nessa fase, é controlar os sintomas atuais de depressão. Importante diferenciar entre resposta parcial e completa. Resposta completa implica uma recuperação total de todos os sintomas de depressão. Resposta parcial significa redução dos sintomas. Tempo de resposta varia entre os pacientes (alguns respondem antes de duas semanas mas pode levar mais de seis semanas). A taxa de resposta aos antidepressivos fica em torno de 60 a 70%, embora algumas dessas respostas sejam parciais.

25. TRATAMENTO DE PACIENTES PARCIALMENTE RESPONSIVOS E NÃO-RESPONSIVOS É pequeno o benefício da alteração do tratamento antes de três semanas, exceto se for para mitigar efeitos colaterais. As alterações na estratégia de tratamento deverão ser consideradas depois que o médico estiver convencido de que o paciente foi tratado com uma dosagem adequada do antidepressivo, por um período também apropriado, empregando medicamentos atuais incrementados até o limite da tolerância dos efeitos colaterais. Os pacientes parcialmente responsivos tem maior probabilidade de se beneficiarem com as adições ao tratamento, enquanto aqueles que não apresentam resposta ou pioram durante o tratamento justificam a troca por um novo agente.

26. POTENCIALIZAÇÃO DE ANTIDEPRESSIVOS CARBONATO DE LÍTIO é a melhor estratégia documentada, com taxa de resposta relatada de até 65%. Inicia-se com 300 ou 600mg/dia, aumentando-se até um nível sanguíneo terapêutico (0,6 a 0,8 mEq/l) se não houver resposta. Pode levar até 6 semanas para potencializar. Se a potencialização for bem sucedida, ela deverá ser mantida por toda a fase do tratamento agudo. Atenção com efeitos colaterais que podem limitar a estratégia. TERAPIA ANTIDEPRESSIVA COMBINADA: ISRSs podem potencializar os níveis de ADT (monitorar com cuidado). Bupropiona pode ser adicionada à ISRS para intensificar eficácia ou minimizar efeitos colaterais.

27. MUDANÇA PARA UM NOVO AGENTE: É melhor mudar para um agente de uma classe diferente. Aproximadamente 50% dos pacientes não responsivos a uma primeira experiência respondem ao antidepressivo de outra classe. Existem evidências de que os IRSNs podem levar a taxas mais altas de resposta e remissão do que os ISRSs.

28. PERÍODOS DE CONTINUAÇÃO, MANUTENÇÃO E DESCONTINUAÇÃO PERÍODO DE CONTINUAÇÃO: Dura de 5 à 8 meses após o término do período de tratamento agudo. Objetivo: Prevenção da recaída. Alto risco de recaída se o tratamento for descontinuado após a fase aguda. Indicadores de recaída: Alto número de episódios depressivos anteriores e transtorno distímico subjacente. Uma vez que o paciente tenha respondido ao medicamento, o tratamento deverá ser continuado por um mínimo de 4 a 6 meses a partir do ponto resposta inicial. Esse período deverá ser estendido para o paciente com história de episódios depressivos prolongados.

29. PERÍODO DE MANUTENÇÃO: Objetivo: Evitar a recorrência da depressão. Terapia profilática a longo prazo. Alguns pacientes são mais suscetíveis do que outros de apresentar recorrência. Três episódios de depressão anteriores tornam plausível o diagnóstico de depressão recorrente. Melhores indicadores da probabilidade da recorrência: Idade mais avançada do início e o número de episódios. Manutenção a longo prazo é o tratamento de escolha para os seguintes grupos de pacientes: 50 anos ou mais na época do primeiro episódio depressivo. 40 anos ou mais na época do primeiro episódio, tendo sofrido, pelo menos, uma recorrência susequente. Alguém que tenha sofrido mais que três episódios.

30. DESCONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO: O médico sempre deve avaliar os benefícios da descontinuação versus os riscos da depressão recorrente. Pacientes com um único episódio de depressão aguda e que tiveram o início antes dos 50 anos de idade são os melhores candidatos à descontinuação. ADTs: Reduzir a dose a uma taxa de 25 à 50 mg a cada 2 a 3 dias. ISRSs: Depende do fármaco. Fluoxetina pode ser retirada repentinamente. Os demais, retirar em 7 a 10 dias. Idem para Venlafaxina e Duloxetina.

31. EFEITOS COLATERAIS (ISRS, IRSN E ADT) Bloqueio da Serotonina: Nervosismo, agitação, insônia, anorexia, perda de peso, náuseas, vômitos, diarréia, disfunção sexual, aumento das idéias suicidas. Bloqueio da Noradrenalina: Tremores, nervosismo, taquicardia, diaforese, disfunção sexual, aumento dos efeitos vasoconstritores dos simpaticomiméticos. Efeitos colaterais anticolinérgicos: Boca seca, constipação, incontinência urinária visão borrada, taquicardia sinusal, perda da memória, piora de glaucoma de ângulo estreito.

32. Estabilizadores de humor Indicados para a Depressão Bipolar (e outras formas do espectro bipolar) Reduzem os sintomas de euforia ou depressão e previnem ocorrência de novos episódios Melhora gradativa Acompanhamento por psiquiatra é indispensável (dosagens laboratoriais da medicação, ajuste das doses, interações medicamentosas etc) Podem acarretar comprometimento cognitivo (perda de iniciativa ou de memória, por exemplo) Tratamento é contínuo, não deve ser interrompido Exemplos: Carbonato de Lítio, Valproato de Sódio, Lamotrigina.

33. Complementar Uso de nutrientes (vitaminas, minerais, aminoácidos e ácidos graxos). São o substrato para a produção dos neuro-transmissores. Protegem o organismo, auxiliam nos mecanismos de auto regulação e recuperação. Em doses altas, contribuem na modulação do humor Possibilitam a utilização de doses mais baixas dos medicamentos. Psicoterapia Psico educação (em grupo) Informa ao paciente sobre seu diagnóstico, efeitos dos medicamentos, manejo de crises etc. Aumenta a adesão ao tratamento e desenvolve auto-cuidados e responsabilidades.

34. EQUÍVOCOS E PRECONCEITOS RELACIONADOS AO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO Não considerar depressão uma doença (e que tem tratamento); Não considerar que depressão tem sintomas físicos e ficar tratando estes sintomas como tudo, menos como sintomas de depressão; Achar que tranquilizantes tratam depressão – e que este é o tratamento da depressão; Tratar depressão bipolar como se fosse unipolar, não usando estabilizadores de humor; Achar que tratamento da depressão leva à dependência.

35. A PREVENÇÃO DOS TRANSTORNOS MENTAIS Adotar um estilo de vida saudável. Atividade física no dia-a-dia: Ir à pé ou de bicicleta, subir escadas, musculação 3x por semana, nadar, correr ou caminhar. Trabalho não é exercício. Final de semana com atividade física. Cuidar do sono: Evitar cafeína à tarde, não abusar da tv ou do computador à noite, deitar-se cedo e acordar com os passarinhos. Cultivar bons pensamentos e boas atitudes.

36. FIM Obrigado!