O documento discute a psicofarmacologia e psicoterapia dos transtornos de ansiedade, descrevendo os sistemas neurobiológicos envolvidos na ansiedade, os principais medicamentos usados no tratamento e as evidências de terapias combinadas.

1. UNIFESSP
A
Psicofarmacologia
Aula 5:
Psicofarmacologia e
psicoterapia dos transtornos
de ansiedade I

2. UNIFESSP
A
ObjetivosObjetivos
1. Revisar alguns princípios básicos da neurobiologia do medo e da ansiedade
2.Analisar alguns princípios básicos da neurobiologia da preocupação
3.Descrever o sistema GABAérgico e o efeito dos benzodiazepínicos
4.Descrever o efeito das drogas serotonérgicas nos transtornos de ansiedade e
5.Discutir evidências de eficácia de terapia de combinação

3. UNIFESSP
A

4. UNIFESSP
A

5. UNIFESSP
A
Há sobreposição de alguns sintomasHá sobreposição de alguns sintomas
entre TDM e transtornos de ansiedadeentre TDM e transtornos de ansiedade

6. UNIFESSP
A
Categorias diagnósticasCategorias diagnósticas
DSM-5 CID-10 Categoria
309.21 F93.0 Transtorno de Ansiedade de Separação
313.23 F94.0 Mutismo Seletivo
300.29 F40.2_ _ Fobia Específica
300.23 F40.10 Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social)
300.01 F41.0 Transtorno de Pânico
Ataque de Pânico
300.22 F40.00 Agorafobia
300.02 F41.1 Transtorno de Ansiedade Generalizada
Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância/Medicamento
293.84 F06.4 Transtorno de Ansiedade Devido a Outra Condição Médica
300.09 F41.8 Outro Transtorno de Ansiedade Especificado
300.00 F41.9 Transtorno de Ansiedade Não Especificado

7. UNIFESSP
A
Características do transtornoCaracterísticas do transtorno
de ansiedade generalizadade ansiedade generalizada

8. UNIFESSP
A
Características do transtornoCaracterísticas do transtorno
de pânicode pânico

9. UNIFESSP
A
Características do transtornoCaracterísticas do transtorno
de ansiedade socialde ansiedade social

10. UNIFESSP
A
Amígdala e neurobiologiaAmígdala e neurobiologia
do medodo medo

11. UNIFESSP
A
Amígdala e neurobiologiaAmígdala e neurobiologia
do medodo medo

12. UNIFESSP
A

13. UNIFESSP
A
Circuitos corticoestriadotalamocorticaisCircuitos corticoestriadotalamocorticais
e preocupaçãoe preocupação

14. UNIFESSP
A

15. UNIFESSP
A
O sistema GABAérgicoO sistema GABAérgico

16. UNIFESSP
A

17. UNIFESSP
A

18. UNIFESSP
A

19. UNIFESSP
A

20. UNIFESSP
A
Subtipos de receptoresSubtipos de receptores

21. UNIFESSP
A
BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos
diminuem o medodiminuem o medo

22. UNIFESSP
A
Benzodiazepínicos diminuemBenzodiazepínicos diminuem
a preocupaçãoa preocupação

23. UNIFESSP
A
Canais de cálcio N ou P/QCanais de cálcio N ou P/Q

24. UNIFESSP
A
Bloqueadores de canais de cálcioBloqueadores de canais de cálcio
como ansiolíticos e panicolíticoscomo ansiolíticos e panicolíticos

25. UNIFESSP
A
Serotonina e ansiedadeSerotonina e ansiedade

26. UNIFESSP
A

27. UNIFESSP
A
Noradrenalina e ansiedadeNoradrenalina e ansiedade

28. UNIFESSP
A
AntagonistasAntagonistas αα11-AR e-AR e
bloqueadores do NETbloqueadores do NET

29. UNIFESSP
A

30. UNIFESSP
A
Receptor NMDA e ansiedadeReceptor NMDA e ansiedade

31. UNIFESSP
A
Adjuvante nas terapias de extinção ou de exposição

32. UNIFESSP
A
Farmacoterapia baseada emFarmacoterapia baseada em
evidências: TAGevidências: TAG
● A primeira linha de tratamento são os ISRSs
– Base de evidência para escitalopram, paroxetina, sertralina, e venlafaxina; evidência
normalmente de baixa qualidade
– Não há estudo com citalopram, fluoxetina, ou fluvoxamina
●
Os benzodiazepínicos apresentam eficácia alta, com efeito rápido
– Efeitos colaterais: sedação, alterações de memória, alterações psicomotoras
– Pouco efeito com depressão co-mórbida
– Desenvolvimento de tolerância e dependência
● Outras drogas com evidência
– Pregabalina (antagonista canais de cálcio) – efeito rápido (< 1 semana)
– Imipramina
– Buspirona: eficácia um pouco menor do que os BZDs, mas menos efeitos colaterais
– Hidroxizina (anti-histamínico) – evidência de baixa qualidade
BALDWIN, D. S.; POLKINGHORN, C.. “Evidence-based pharmacotherapy of generalized anxiety disorder”, In: Stein, D. J., Lerer, B., Stahl,
S. (eds.), Evidence-based Psychopharmacology, pp. 88-104. Nova Iorque: Cambridge University Press, 2005

33. UNIFESSP
A
Farmacoterapia baseada emFarmacoterapia baseada em
evidências: Transtorno de pânicoevidências: Transtorno de pânico
● A primeira linha de tratamento do TP é de
benzodiazepínicos de alta potência, TCAs e ISRSs
– Base de evidência para citalopram, escitalopram, fluvoxamina,
paroxetina, e sertralina
– Eficácia dos ISRSs é igual ao de TCAs, mas a taxa de
desistência é menor
– Tratamento combinado no começo é usual, porque os ISRSs
podem piorar os sintomas no começo
● Efeito complicado pela resistência do paciente em parar de tomar o BZD
● Dose menor do que na depressão
● Altas taxas de recaída com BZDs
BAKKER, A.; VAN BALKOM, A. J. L. M.; STEIN, D. J. “Evidence-based pharmacotherapy of panic disorder”, In: Stein, D. J., Lerer, B.,
Stahl, S. (eds.), Evidence-based Psychopharmacology, pp. 105-120. Nova Iorque: Cambridge University Press, 2005

34. UNIFESSP
A
Farmacoterapia baseada emFarmacoterapia baseada em
evidências: Transtorno de pânicoevidências: Transtorno de pânico
● Para pacientes refratários, seguir os seguintes
passos:
1) ISRS (pelo menos 4 semanas)
2) Outro ISRS
3) TCA (clomipramina ou imipramina)
4) BZD de alta potência (alprazolam ou clonazepam,
dose alta)
5) iMAO
BAKKER, A.; VAN BALKOM, A. J. L. M.; STEIN, D. J. “Evidence-based pharmacotherapy of panic disorder”, In: Stein, D. J., Lerer, B.,
Stahl, S. (eds.), Evidence-based Psychopharmacology, pp. 105-120. Nova Iorque: Cambridge University Press, 2005

35. UNIFESSP
A
Farmacoterapia baseada emFarmacoterapia baseada em
evidências: Fobia específicaevidências: Fobia específica
● Monoterapia não indicada
● BZDs apresentam alguma utilidade de curto
prazo, mas pouco efeito em médio de longo
prazo
● Poucos estudos, bastante limitados, sobre
eficácia de ISRSs
SHEARER, D. C.; BROWN, C. S.; HARMON, S. C.; MOORE, B. A... “Integrando psicofarmacologia e psicoterapia nos transtornos de
ansiedade”, In: Oliveira, I. R., Schwartz, T., Stahl, S. M. (orgs.), Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia: Manual para Clínicos, pp.
129-151. Porto Alegre: Artmed, 2014.

36. UNIFESSP
A
Farmacoterapia baseada em evidências:Farmacoterapia baseada em evidências:
Transtorno de ansiedade socialTranstorno de ansiedade social
● Medicamento superior a psicoterapia, pelo menos na fase
inicial do tratamento
● Base de evidências para (em ordem de eficácia):
– BZDs
– ISRSs (paroxetina, sertralina, fluvoxamina), venlafaxina
– Fenelzina (iMAO irreversível), gabapentina (antagonista canais
de cálcio)
● Descontinuação da medicação após 12-20 semanas de
tratamento resultam em recaída significativa
BLANCO, C.; RAZA, M. S.; SCHNEIER, F. R.; LIEBOWITZ, M. R.. “Evidence-based pharmacotherapy of social anxiety disorder”, In: Stein,
D. J., Lerer, B., Stahl, S. (eds.), Evidence-based Psychopharmacology, pp. 137-164. Nova Iorque: Cambridge University Press, 2005

37. UNIFESSP
A
Tratamento combinado: TranstornoTratamento combinado: Transtorno
de ansiedade generalizadade ansiedade generalizada
●
Ampla evidência para uso de TCC no tratamento do TAG
– Técnicas: TC relativa ao processo e valor da preocupação; prática efetiva de
resolução de problemas; treino de relaxamento; planejamento de tempo para
preocupação e atividades prazerosas/ativadoras; exposição in vivo; exposição
imaginária; dessensibilização sistemática
● Algumas evidências para terapias de aceitação e mindfulness
●
Combinação de tratamento psicológico com psicofarmacoterapia
(BZDs, ISRSs, buspirona, TCAs, iMAOs) pode “ser uma estratégia útil
para melhorar os desfechos da TCC na fase aguda”
SHEARER, D. C.; BROWN, C. S.; HARMON, S. C.; MOORE, B. A... “Integrando psicofarmacologia e psicoterapia nos transtornos de
ansiedade”, In: Oliveira, I. R., Schwartz, T., Stahl, S. M. (orgs.), Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia: Manual para Clínicos, pp.
129-151. Porto Alegre: Artmed, 2014.

38. UNIFESSP
A
Tratamento combinado: TranstornoTratamento combinado: Transtorno
de pânicode pânico
● Ampla evidência para uso de TCC no tratamento do TP
– Técnicas: exposição in vivo das situações evitadas; exposição interoceptiva para as
sensações corporais; treino de relaxamento
● Apoio modesto para técnicas de relaxamento aplicado e terapia
psicodinâmica
● Combinação de tratamento psicológico com psicofarmacoterapia tem
vantagem sobre a monoterapia
– Vantagens importantes no início do tratamento; entretanto, “quando desfechos em
mais longo prazo são considerados, a TCC é normalmente tão (se não mais) eficaz,
sobretudo após o medicamento ter sido interrompido”
– Evidências contraditórias em relação ao efeito potencializador da D-cicloserina
SHEARER, D. C.; BROWN, C. S.; HARMON, S. C.; MOORE, B. A... “Integrando psicofarmacologia e psicoterapia nos transtornos de
ansiedade”, In: Oliveira, I. R., Schwartz, T., Stahl, S. M. (orgs.), Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia: Manual para Clínicos, pp.
129-151. Porto Alegre: Artmed, 2014.

39. UNIFESSP
A
Tratamento combinado: FobiaTratamento combinado: Fobia
específicaespecífica
● Forte sustentação para terapias de exposição
(tratamento de primeira linha)
● Poucos ensaios clínicos randomizados apresentando
combinação
● D-cicloserina tem sido proposta como adjuvante na
terapia de exposição, intensificando o efeito da
terapia; as evidências ainda são muito preliminares
SHEARER, D. C.; BROWN, C. S.; HARMON, S. C.; MOORE, B. A... “Integrando psicofarmacologia e psicoterapia nos transtornos de
ansiedade”, In: Oliveira, I. R., Schwartz, T., Stahl, S. M. (orgs.), Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia: Manual para Clínicos, pp.
129-151. Porto Alegre: Artmed, 2014.

40. UNIFESSP
A
Tratamento combinado: TranstornoTratamento combinado: Transtorno
de ansiedade socialde ansiedade social
● Ampla evidência para uso de TCC no tratamento do transtorno de
ansiedade social
– Técnicas: reestruturação cognitiva relacionada à rejeição e às falhas
sociais; exposição a situações sociais provocadoras de ansiedade que
permitam habituação; experimentos comportamentais; relaxamento
aplicado; treinamento de habilidades sociais
● Algumas evidências para terapias interpessoal e mindfulness
● Os estudos clínicos não parecem demonstrar vantagem da
combinação em relação à monoterapia
– Exceção parece ser os iMAOs, mas a baixa tolerabilidade dessa classe
faz com que o tratamento seja difícil
SHEARER, D. C.; BROWN, C. S.; HARMON, S. C.; MOORE, B. A... “Integrando psicofarmacologia e psicoterapia nos transtornos de
ansiedade”, In: Oliveira, I. R., Schwartz, T., Stahl, S. M. (orgs.), Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia: Manual para Clínicos, pp.
129-151. Porto Alegre: Artmed, 2014.