O documento discute transtornos comportamentais em demência. Sintomas comportamentais e psicológicos como agitação, depressão e psicose são comuns em demência e causam sofrimento ao paciente e cuidador. Abordagens farmacológicas e não farmacológicas são discutidas, com ênfase no uso cauteloso de medicamentos devido aos riscos de eventos adversos.

2. TRANSTORNOS COMPORTAMENTAIS EM DEMÊNCIA “SCPD”

4. DEMÊNCIA B PSD A ctivities of daily living Sintomas comportamentais e psicológicos na demência Uma ampla gama de reações psicológicas, sintomas psiquiátricos e comportamentais, resultantes da demência C ognitive deficits

5. SINTOMAS COMPORTAMENTAIS E PSICOLÓGICOS NA DEMÊNCIA PSICOSE ANSIEDADE DEPRESSÃO ALTERAÇÕES DO RITMO SONO-VIGILIA AGITAÇÃO

6. OS SCPD SÃO COMUNS Prevalência desde o início da doença No último mês Amostra de 362 pessoas com demência vivendo na comunidade 80% 62%

7. POR QUE OS SCPD SÃO IMPORTANTES? Aumento de incapacidade Aumento de hospitalização Institucionalização prematura Sofrimento para o paciente e cuidador Aumento nos custos financeiros Risco de abuso

8. FREQUÊNCIA DO SCPD Agitação (75%) Vagância (60%) Depressão (50%) Psicose (30%) Gritos e violência (20%) são os mais frequentes.

9. IMPACTO 50 – 90% dos cuidadores consideram a agressão física o problema mais sério que os levou a institucionalizar o portador de demência. (Rabins et al. 1982) Membros da equipe de ILps referem aumento dos níveis de estresse no cuidado de pacientes demenciados que apresentam auto e hetero agressividade . (Wimo et al. 1997) Agitação, Depressão, Ansiedade, e Ideação paranóide causam significativo sofrimento.

10. SCPD Vagância Vestir-se e Despir-se Alucinações Delírios Paranóia AGITAÇÃO Agressão física Agressão verbal Resistência agressiva ao cuidado Tristeza Culpa Ansiedade Irritabilidade Gritos suicídio Falta de Interesse e motivação PSICOSE DEPRESSÃO APATIA AGRESSÃO Euforia Irritabilidade MANIA

11. AVALIAÇÃO DOS SCPD ANAMNESE Entrevista direta Observação direta Anamnese com o cuidador Aplicação de escalas Necessário descrição acurada Pensar em doença física Pensar em comprometimento sensorial

12. PODE SER CAUSADA POR… Novos sintomas? Dor causada por nova fratura ITU, hiponatremia, desidratação Exacerbação de sintomas antigos? Piora de ICC Hipóxia imitando ansiedade Medicações? Narcóticos, relaxantes musculares Quimioterapia Antidepressivos, Antipsicóticos e BZDPs

13. PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS AUMENTAM NO DELIRIUM E DEPRESSÃO

14. É DEVIDO A PROBLEMA PSIQUIÁTRICO? humor 20-50% de demenciados sofrem de depressão Mania pode ocorrer como resultado de demência 50% dos pacientes em Ilps tem um grau de depressão Ansiedade 25-40% de pacientes demenciados vão apresentar ansiedade Psicose Delírios e alucinações são frequentes na demência 25-45%

15. ABORDAGEM Importante adotar uma abordagem pragmática para o tratamento. Muitas situações permitem um manejo não farmacológico “ Quatro Ds” Definir e descrever Decodificar Desenvolver e implementar Determinar

16. Abordagem ABC A Antecedentes B Behaviours C Consequencias

18. Ha forte evidência para intervenções individualizadas de famiíias, melhorando o senso de bem estar dos cuidadores e retardando a institucionalização do portador de demência .

20. TRATAMENTO DA SCPD Pacientes com SCPD devem ser avaliados para DELIRIUM. Considere alterações do ambiente, medicamentos, impactação fecal, pneumonia, infecção urinária , etc. Avalie se o portador de demência tem dificuldade para comunicação por ex. DOR Manejo comportamental é a estratégia de escolha para SCPD leves a moderados. Intervenções farmacológicas se os sintomas forem severos ou se não respondem a estratégias não farmacológicas.

21. SCPD Neurolepticos Anticonvulsivantes e estabilizadores do humor Beta bloqueadores ISRS Benzodiazepinas Antipsicóticos atípicos

22. ATÍPICOS

23. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS “SEGURANÇA” Sintomas Extrapiramidais Diabetes e Dislipidemia* Eventos Adversos Cerebrovasculares (DVCs)* Mortalidade* Comprometimento Cognitivo Quedas Sedação Prolongamento QT

24. ANTIPSICÓTICOS “BLACKBOX” ADVERTÊNCIA : Mortalidade aumentada para pacientes idosos com psicose na demência, comparado ao placebo. Esta droga não é aprovada para tratamento das psicoses relacionadas a demência.(FDA)

25. ANTIPSICÓTICOS BLACKBOX Meta-análise de 17 estudos duplo-cegos controlados com placebo em pacientes idosos demenciados(Abril 2005). Atípicos associados com aumento de 1.6-1.7 vezes o risco de mortalidade comparados com placebo. Muitas mortes por etiologia cardíaca, AVE e infecções. Extendida a todos os antipsicóticos em Junho de 2008

26. ATÍPICOS (1) RSP & OZP reduzem agressão, RSP reduz psicose Alto risco de AVEs, SEP, Morte Antidepressivos (2,3) Trials demonstram eficácia do CIT = RSP Com menos R advs Trazodona tem eficácia na DFT Benzodiazepinas MANEJO FARMACOLÓGICO DO SCPD 1Cochrane, 2008; 2Pollock, BG Am J Ger Psych; 3Cochrane, 2008

27. 10 COMPORTAMENTOS NÃO RESPONSIVOS A MEDICAÇÃO Esconder-se Empurrar cadeira de rodas de outros pacientes Comer compulsivamente Isolamento Remover contenções Vagância sem destino Urinar/Defecar inapropriadamente Vestir/Despir-se inapropriadamente Atividades perseverantes Comportamentos verbais repetitivos

28. 10 COMPORTAMENTOS RESPONSIVOS A MEDICAÇÃO Agressão física Agressão verbal Ansiedade e agitação Tristeza, choro Apatia Distúrbios de sono Vagância com agitação Comportamento repetitivo verbal Alucinações e delírios Comportamento inapropriado sexual com agressividade

29. ESTUDO CTLP Xs RSPRD (2007) Alívio de agitação e sintomas psicóticos Associados a demência em idosos não deprimidos (agressão, agitação, hostilidade, paranóia, alucinações, ou delírios) Eficácia: Citalopram 32% redução dos sintomas Risperidona - 35% redução Escores de Reações adversas 19% com risperidona 4% com citalopram Citalopram teve eficácia nos sintomas psicóticos como alucinações e delírios! A double-blind comparison of citalopram and risperidone for the treatment of behavioral and psychotic symptoms associated with dementia. Am J Geriatr Psychiatry. 2007 Nov;15(11):942-52. Epub 2007 Sep 10.

30. HALDOL PARA AGITAÇÃO (2005 Cochrane) Não houve melhora significativa da agitação comparada com controles Agressão diminuiu (mas não outros aspectos da agitação) Dosagem 1.2-3.5 mg/dia Recomendações Haloperidol é util na redução de agressão, mas está associado a reações adversas Não há evidência que suporte o uso rotineiro desta droga para outras manifestações da agitação na demência Haloperidol não deve se utilizado rotineiramente para tratar pacientes com demência agitada. www.cochrane.org/reviews/en/ab002852.html

31. VALPROATO (2004 Cochrane) Nenhuma evidência Reações adversas Sedação mais frequente que controles ITU mais frequentes que controles Baixa dosagem de valproato é ineficaz para tratar SCPD

32. INIBIDORES COLINESTERÁSICOS Meta-análises de estudos com inibidores colinesterásicos– Modestos mas significantes benefícios sobre o comportamento comparados com placebo Trinh et al. (2005) Diversas análises de estudos com galantamina e donepezil sugerem efeitos benéficos na psicose, agitação, humor, apatia, e comportamentos motores aberrantes (Herrmann et al. 2005; Cummings et al. 2006)

33. MEMANTINA Uma análise de dois estudos sugerem benefício da memantina particularmente para comportamentos agressivos e agitados (Gauthier S et al 2005; Cummings et al. 2006) Memantina parece retardar a emergência de agitação e reduzir o estresse nos cuidadores ( Cummings et al 2006)

34. CARBAMAZEPINA As boas notícias: 4 Estudos demonstram benefício para agressão e agitação (Tariot el al. 1994; Cooney et al. 1996; Tariot et al. 1998; Olin et al. 2001) Tariot et al. (1998) completou um estudo em ILP onde 72% dos pacientes melhoraram versos 21% do grupo placebo Um dos maiores efeitos em estudos com SCPD A má notícia: queixas de intolerância pelos idosos. Interações medicamentosas e R advs limitam seu uso

35. BENZODIAZEPINAS Diversos estudos suportam sua eficácia Alta taxa de reações adversas em idosos Sedação, quedas, comprometimento cognitivo, agitação paradoxal Guidelines sugerem apenas uso de curto prazo e se necessário

36. O QUE ACONTECE QUANDO PARAMOS OS MEDs? 3 Estudos controlados com placebo de retirada de medicamentos demonstraram que não houve piora de comportamentos quando a administração de longo prazo de neurolépticos foi retirada. ( Cohen-Mansfield et al. 1999; Bridge-Parlet. 1997; Ballard et al. 2004)

37. COMPORTAMENTO SEXUAL INADEQUADO São causados por desinibição, e não por hipersexualidade Ocorrem em 7-25% dos casos de SCPD ISRS ANTIANDRÓGENOS Progesterona 5 mg vo diariamente (10 mg IM semanalmente) Leuprolida 5-10 mg IM mensalmente

38. PARKINSONISMO POR APCT DCL ,Doença de Parkinson, portadores de Alzheimer os antipsicóticos são antagonistas dos receptores dopaminérgicos Deterioração motora severa Quetiapina tem menor sensibilidade aos receptores dopaminérgicos Quetiapine for agitation or psychosis in patients with dementia and parkinsonism. Neurology - Volume 68, Issue 17 (April 2007) Zhong K, Tariot PN, Mintzer J, et al. Quetiapine for the treatment of agitation in elderly institutionalized patients with dementia: a randomized, double-blind trial. Presented at the American College of Neuropsychopharmacology Annual Meeting; December 12–16, 2004; San Juan, Puerto Rico.

39. SÍNDROMES MANÍACAS QC: Fala rápida, desinibição, humor elevado, hiperatividade, insônia Pode acorrer 2° a demência Pode coexistir com delirium Irritável e hostil Considere Divalproex 125 2 Xs ao dia

40. APATIA OU DEPRESSÃO? Frequentemente confundida com depressão, desde que os sintomas se interpõe (interesse diminuído, hipersomnia, fadiga, falta de insight, retardo psicomotor) Apatia: Indiferença emocional, negação de sintomas depressivos, Capacidade reduzida de iniciativa (cognitiva,motora e marcha) Meds para aumentar a transmissão dopaminérgica: Bupriopiona, amantadina, psicoestimulantes (Ritalina,etc), rivastigmina (Exelon), donepezil (Eranz). ISRSs pode ser uteis.

41. ENFIM O QUE OS MEDS NÃO AJUDAM? MEDS não auxiliam na agitação em geral – especialmente vagância

42. ENTÃO O QUE DEVEREMOS UTILIZAR? Poucos clinical trials bem desenhados; a maioria são retrospectivos e contraditórios Antidepressivos : benefícios modestos e seguros Anticonvulsantes : eficácia questionável, pouca tolerabiladade e interações medicamentosas Inibidores ACH : benefícios modestos, pacientes provavelmente já estarão tomando. Sedativos e hipnóticos : risco supera os benefícios

43. MEDS PARA SCPD 10-40 50-100 37.5-225 15-45 50-100 10 25 37.5 7.5 12.5-25 Antidepressivos citalopram sertralina venlafaxina mirtazapina trazodona Tristeza Irritabilidade Ansiedade Insônia 0.5-2.0 2.5-7.5 50-400 0.25-0.5 2.5-5 12.5-25 ANTPCT ATIPICOS: risperidona olanzapina quetiapina Delírios Alucinações Agressão “ Agitação” Dose alvo média (mg/day) Dose inicial (mg/day) Medicamento Sintomas alvos

44. MEDS PARA SCPD 0.5-1.5 10-30 0.25-0.5 5-10 Ansioliticos: lorazepam oxazepam Ansiedade (curto uso em situações pontuais) As directed 10 mg BID As directed 5 mg daily Inibidores colinesterásicos Memantina Agitação Apatia Irritabilidade 500-1000 300-800 250 50-100 Estabilizadores do humor: Ácido valpróico carbamazepina Ciclagem humor Euforia Impulsividade Dose alvo média (mg/day) Dose inicial (mg/day) Medicamento Sintomas alvos

45. UTILIZE A MÍNIMA DOSE EFICAZ, E SOMENTE PARA UM DETERMINADO PERÍODO Revise o uso da medicação antipsicótica, se possível no tempo máximo de 3 a 6 meses Mantenha dose plena de antidepressivo e revise entre 1 a 2 anos ? Se não houver história prévia de depressão

46. LEMBRE-SE: MUDANÇA COMPORTAMENTAL AGUDA I atrogênica I nfecção I llness (doença) I njury ( lesão) I mpactação I nconsistência I s the patient depressed?(depressão)

47. CONCLUSÕES SCPD são observados em mais de 80% dos casos de demência Causam impacto negativo no paciente, família e cuidadores Manejo não farmacológico : Intervenções baseadas em evidência são eficazes mesmo em situações de estresse extremo Como segunda linha inicie o uso de intervenções medicamentosas

48. CONCLUSÕES Os antipsicóticos tem sido o tratamento de escolha nas últimas décadas São inseguros e tem modesta eficácia Devem ser utilizados somente quando houver dano eminente para o paciente e os outros; NUNCA COMO 1° LINHA Melhor opção de medicamentos não está clara Há necessidade de clinical trials bem desenhados para avaliar a eficácia e segurança dos antipsicóticos

49. TERAPIA DA VALIDAÇÃO Terapia pragmática objetivando melhorar comunicação, promover empatia, restaurar dignidade e respeito a “REALIDADE DO PACIENTE” Geralmente ocorrem em grupos com leitura e interpretação, conto e músicas Cochrane (Neal 2008) 3 trials 116 pacientes, dificuldade para combinar em meta-análise A validação trouxe melhora significativa no comportamento que o cuidado usual (P=0.007)

50. SNOEZELEN A palavra ‘Snoezelen’ é formada apartir de duas palavra alemãs: “ snufflen” ou explorar, “ doezelen” ou relaxar ou estar num lugar maravilhoso.

51. NAMASTE Namaste é uma saudação em hindi honrando o espírito dentro da pessoa Mistura cuidado de enfermagem com atividade de propósito Promove experiência de tranquilidade Prática baseada nos sentidos Cadeiras confortáveis, Música leve, massagem Informações personalizadas são utilizadas para individualizar as experiências.

52. REFERÊNCIAS Alzheimer’s Association [homepaga on the internet]. Chicago: The Association. 1980-2006 [cited 2006 Nov 1]. Available from: http://www.alz.org . Ballard C, Waite J, Birks J. Atypical antipsychotics for aggression and psychosis in Alzheimer’s disease (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;1:003476. Brodaty H, Ames D, Snowdon J. A randomized placebo-controlled trial of risperidone for the treatment of aggression, agitation, and psychosis of dementia. J Clin Psychiatry. 2003;64(2):134-143 Bullock R, moulias R, Steinwachs K. Effects of rivastigmine on behavioral symptoms in nursing home patients with Alzheimer’s disease. Int Psychogeriatr. 2001;12(2):242-248. Cummings J, Anand R, Koumaras B, Harman R. Behavioral benfits in Alzheimer’s disese in patients residing in a nursing home: findings from a 26-week trial. Neurology. 2000;54(3):468. Cummings J, Frank J, Cherry D. Guidelines for managing Alzheimer’s disease: part II treatment. Am Fam Physician. 2002;65:2525-2534. Feldman H, Gauthier S, Hecker J. A 24-week, randomized, double-blind study of donepezil in moderate to severe Alzheimer’s disease. Neurology. 2001;57:613-620. Gauthier S, Lilionfold S. Galantamine improves function and behaviors in Alzheimer’s disease with cerebrovascular components and in probable vascular dementia. Int Psychogeriatr. 2001;12(2):228-232. Hollander E, Mohs R, Davis K. Antemortem markers of Alzheimer’s disease. Neurobiol Aging. 1986;7:367-407.

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55. [email_address] RUBENS DE FRAGA JÚNIOR