O documento discute o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) em termos de números, circuitos neurais envolvidos, evidências de tratamentos farmacológicos e psicoterapias, e desafios na implementação de tratamentos baseados em evidências na prática clínica. Conclui que há terapias eficazes para o TEPT, mas falta disseminação e aplicação prática destes tratamentos.

1. Mariana Poletto e Valentina Cará

2. “MEET FEAR”
• https://www.youtube.com/watch?v=85z4N_sHXJ
w
• https://www.youtube.com/watch?v=MoSJvJryot
U
PTSD: The Wound That Never Heals
• http://nautil.us/issue/23/dominoes/ptsd-the-
wound-that-never-heals

3. PTSD: The Wound That Never Heals

11. TEPT EM NÚMEROS
Exposição a
trauma
15 – 24%
desenvolvem
TEPT
População em
geral ao longo
da vida
8-9% em risco
de desenvolver
um episódio de
TEPT

12. TEPT EM NÚMEROS
Risco 9.8 vezes maior de cometer suicídio
3.6 dias de trabalho perdidos ao mês
Prejuízo de U$6.23 bilhões em dois anos
PREJUÍZO
PESSOAL Risco maior de desenvolver comorbidades
(transtornos de ansiedade, humor, uso de
substâncias, outros problemas de saúde)
PREJUÍZO
SOCIAL

13. TEPT: um desafio
• Diagnóstico e tratamento dificultados por
comorbidades psiquiátricas, complicações
médicas e psicossociais
• Estigma social

14. PESQUISA TRANSLACIONAL EM TEPT
“Da ciência básica à
aplicação prática”
Desenvolvimento de
novas terapêuticas
baseadas em
evidência
Disseminação de sua
utilização na
comunidade médica
Uma revisão de TEPT baseado em evidências
- Farmacoterapias
- Psicoterapias
- Tratamentos combinados
- Modelo translacional de TEPT
- Desafios

15. Circuitos neurais envolvidos no TEPT

16. TEPT baseado em evidências:
FARMACOTERAPIAS
• Medicamentos para TEPT: controvérsias.
Antidepressivos
Tricíclicos
IMAOs
ISRS*
IRSN
Venlafaxina
Estudo mostrou
apenas 40% de
remissão
* Paroxetina
Sertralina
Apenas 20-30%
de remissão
Apenas 60% de melhora
Melhora de sintomas de
hipervigilância, evitação,
pensamentos intrusivos.
Faltam dados sobre
recidiva e estudos
mais abrangentes!

17. TEPT baseado em evidências:
FARMACOTERAPIAS
Antipsicóticos
Ação nos sist. Dopaminérgico e
serotoninérgico
Uso combinado com ISRS e psicoterapia
Risperidona: melhora
de alguns sintomas
em alguns estudos
Atípicos: agem na insônia e
em sintomas psicóticos

18. TEPT basaedo em evidências:
FARMACOTERAPIAS
Bloqueadores β-
adrenérgicos:
propranolol
Ativação adrenérgica prolongada
após trauma aumenta risco de TEPT
Propranolol como “profilático” após trauma, ou
durante terapia de exposição, bloquearia os
receptores, reduzindo manifestação do TEPT
• Estudos mostram resultados inconsistentes
– Propranolol X gabapentina X placebo
– Impacto na consolidação de memória: uso de
propranolol durante escrita de uma narrativa do
trauma diminuiu ativação psicológica durante a
leitura

19. TEPT baseado em evidências:
FARMACOTERAPIAS
Bloqueador α1-
adrenérgico:
Prazosin
Redução de pesadelos
e distúrbios do sono
Relativa melhora da
sintomatologia geral
http://www.seattlemet.com/articles/2014/3/1/the-end-
of-the-nightmare-march-2014

20. TEPT baseado em evidências:
FARMACOTERAPIAS
• Apesar da falta de evidências da eficácia do
tratamento farmacológico, padrões de prescrição são
mantidos  Polifarmácia
• Tratamento focado nos
sintomas, buscando
melhora da qualidade de
vida enquanto não se
encontra a cura
• Psicoterapia adjunta é
fundamental, mas faltam
estudos.

21. Psicoterapias para o TEPT
Exposição
Exposição
prolongada (PE) (Foa
& Kozak) teoria do
processamento
emocional
Condicionamento
clássico
Estruturas de medo
maladaptativas
Informações sobre
estímulos, respostas
e significados
ativados

23. Terapia baseada no Processamento
Emocional (Foa & Kozak)
Ativação da
estrutura de medo
Nova
aprendizagem
Incorpora nova
informação
incompatível com
a estrutura
patológica

24. Manutenção do Transtorno
Minimiza exposição a informações discordantes
que desconfirmem os resultados temidos
Desenvolveriam uma estrutura de medo que
compete com a patológica (pensamentos,
emoções, resultados esperados)
Evitação cognitiva e comportamental
mantém os sintomas de TEPT

25. Psicoterapia baseada no
Processamento Emocional
Guiado a
relembrar as
memórias
traumáticas em
ambiente seguro
para facilitar a
extinção do
aprendizado
Resposta de medo
associado aos
estímulos é
extinguido
Aumenta distinção
entre pensar e
falar sobre o
trauma –
diminuição da
revivência
Discussão sobre a
exposição
imagística de
pensamentos e
emoções que
surgem durante a
exposição
Exposição imagística

26. Terapia de Exposição em Realidade
Virtual (VRE)
Maior engajamento na terapia de exposição
Eficácia demonstrada para TEPT após o 11/09,
Veteranos de guerra do Afeganistão e Iraque
Aumentam as capacidades de imaginação do
paciente come estímulos visuais, auditivos,
olfativos
Permite exposição a ambientes altamente
temidos, cuidadosamente monitorados e
adaptados para necessidades individuais

27. Implementação das psicoterapias
baseadas em evidências para o TEPT
• Psicoterapia interpessoal e terapia cognitivo-
comportamental conjunta
• TCC + TE = sucesso no tratamento
Minoria obtém benefício limitado
Psicofarmácos

28. Pesquisa Translacional
Condicionamento clássico ocorre em diversos
filos
Pareamento de estímulos neutros com estímulos
de ameaça = resposta de medo condicionada
Trauma provém o contexto para o novo
aprendizado emocional

29. Condicionamento do medo
• Estímulos sensórios nas memórias traumáticas –
pistas que ativam a resposta de medo na ausencia
do trauma original
• Resposta de medo condicionada: evitação de
pensamentos, sentimentos, estimulos sensoriais
Evitação do estresse emocional

30. Condicionamento do medo
• Resposta de medo condicionada pode ser
adaptativa, mas deve se extinguir quando não
tem mais um perigo de fato
• TEPT: não aprenderam que o estímulo
associado agora é seguro
• Resposta de medo persistente independente do
trauma original
• Dificuldade de aprender que o estímulo associado
ao trauma é seguro agora

31. TEPT e Neurobiologia
• Estudos com gêmeos: risco de TEPT entre 30-
40% na variação do diagnóstico
• Transportador da serotonina
• Receptor da dopamina
• “brain-derived neurotrophin factor”

32. TEPT e Psicofármacos da memória
• D-cycloserine (DCS; Seromycin)
• Antibiótico de amplo espectro
• Agonista parcial do receptor N-methyl-D-aspartate
(NMDA) – membro da família do glutamato
• Aprendizagem do medo e extinção são bloqueados por
antagonistas do receptor glutamatérgico NMDA
Demonstrou, combinado com TCC reduzir tempo do
tratamento para transtornos de ansiedade
*Aprendizado da evitação e tem como sintoma
principal o estresse emocional a partir de gatilhos

33. TEPT e Psicofármacos da memória
DCS melhorou exposição imagística e virtual para
acrophobia, fobia social, pânico e TEPT.
Ensaios clínicos randomizados em andamento após
terrorismo e relacionado a combate.
Terrorismo: Benefício para TEPT mais severo
Resultados negativos em protocolo de seis sessões com
relacionado a combate (amostra pequena)

34. Dificuldades na implementação de
tratamento baseado em evidências
Diagnóstico demora mais do que a média de 16.3min de consulta clínica
Dificuldade em falar sobre o trauma
Busca por especialistas clínicos devido a sintomas físicos
Comorbidades: 48% dos homens e 49% das mulheres com Transtorno
Depressivo comórbido
Sintomas sobrepostos podem obscurecer sintomas do TEPT em favor do
tratamento da depressão

35. TEPT e Comorbidades
Trauma Brain Injury: 73% tem diagnóstico de TEPT
Sintomas sobrepostos: dificuldade de concentração, sono prejudicado,
memória do evento prejudicada e irritabilidade
Abuso de substâncias: 22-43% entre civis
Entre homens, >51% fechavam critério para abuso/dependência de
álcool e >34% para abuso/dependência de substâncias que não álcool
Mulheres: 27% e 26%

36. “Lost in Translation”: Implementação de
tratamentos validados empiricamente
 17 anos, em média,
para que pesquisas
atinjam a prática
 Apenas 17% de 217
psicólogos utilizam
terapia de exposição no
TEPT
 Falta de treinamento
 Relutância de utilizar
tratamentos manualizados
 Receio de que o
paciente descompense
(mesmo que não haja
evidências)
A incapacidade de mudar a
prática é um impedimento ao
sucesso no tratamento do TEPT!!

37. Terapia de Exposição - desafios
Medo e hesitação do
paciente em se
aproximar de
memórias difíceis e
situações
ansiogênicas
Dificuldade de
encaixar em modelos
médicos por ser não-
farmacológico,
geralmente aplicado
por psicólogos
Devido a muitas
comorbidades que são
tratadas primeiro, os
pacientes levam tempo até
chegar ao terapeuta correto!

38. CONCLUSÕES
Há psicoterapias que são primeira linha no tratamento de
TEPT e novas evidências em tratamento farmacológico
Faltam estudos clínicos randomizados que gerem melhor
consistência quanto às evidências no tratamento de TEPT
Falta disseminação, aceitação e aplicação prática dos
tratamentos baseados em evidência – por terapeutas e
pacientes!
Tratamentos comportamentais têm evidências mias
robustas que os farmacológicos – esbarra na falta de
preparo e na visão fechada dos terapeutas

39. CONCLUSÕES
TEPT como um distúrbio do condicionamento do medo
= atalho no diagnóstico e tratamento, e não mais cuidar
apenas dos sintomas
É necessário mudar a prática clínica!