1. Depressão Aspectos Gerais do Diagnóstico e Terapêutica Claudio Pericles, MD, MBA, MSc This presentation was used in a CME activity sponsored by a Pharm. Industry, with special focus on a specific SSRI agent. Biblio references are included and its consultation is highly recommended. This presentation may contain restricted, privileged and/ or confidential information. It may reflect the opinion of its author. Unauthorized disclosure, use or copying is prohibited.

3. A partir de http://www.gocomics.com

5. O Cérebro “Emocional”

9. Anatomia da Depressão

10. O Cérebro Deprimido

11. Anatomia da Depressão

12. Anatomia da Depressão: Amígdala

13. História Natural da Depressão Adaptado a partir de Kupfer 1991 . Progressão Remissão Recuperação Manutenção Continuação Agudo Tratamento Síndrome Sintoma “ Normal” Resposta Melhora

14. Neurotransmissores & Humor GABA Encefalinas Endorfinas Glutamato Dopamina (DA) drive zelo motivação Noradrenalina (NA) alerta energia Serotonina humor impulso compulsões obsessões

16. Metabolismo do Cérebro Deprimido

18. NICE Clinical Guideline 23 December 2004

25. Depressão Residual e Risco de Recaída Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25(6):1171-1180. Slide Modified: Review: by SHARIE SIPOWICZ 4/8/2003 1:23:11 PM SL32 Rev: 2152 Jackie Strasser 4/10/03 Reviewer Memo: Source: Memo: % Recaída Presença de Sintomas Residuais (n=17) Ausência de Sintomas Residuais (n=40) 76% 25%

26. Continuação da Terapia e Redução no Risco de Recaída Geddes et al 2003

27. Risco de Suicídio D.J. Nutt, J. Psychopharm. 2003 Melhora gradual do humor Agitação inicial, transitória Energia crescente Risco de suicídio consolidado

29. Epidemiologia da Depressão Refratária Não-Responsivos à 1a linha de tratamento 17.5% dos pacientes resistentes ao tratamento Responsivos á 1a Linha de AD Não-MDD MDD População Mundial 7-10% 17.5% Transtorno Depressivo Maior (MDD) 35% 65%

31. A partir de http://www.gocomics.com “ Aja naturalmente...ele está péssimo hoje...”

41. Neurônio e Receptores Serotoninérgicos (5-HT1)

44. N (pacientes) 102 (10,706) Todos os estudos Clomipramina Imipramina Dotiepina Desipramina Maprotilina Favorece TCAs Favorece SSRIs -0.4 -0.3 -0.2 -0.1 0 0.1 0.2 0.3 0.4 † † † 18 (2,264) 25 (2,844) 8 (689) 6 (369) 7 (448) † Efeito Relativo (95% CI)       Eficácia: TCAs vs ISRSs Anderson 2000 30 (3,053) Amitriptylina p = 0.012 NNT  20 

46. Risco de Toxicidade Fatal com ISRSs e outros Antidepressivos Buckley N and McManus P, BMJ 2002 325 : 1332-1333 “ 1993-1999, Single ingestions + alcohol:England,Wales & Scotland”

52. Eficácia da Sertralina em TEPT

53. Sertralina & TEPT – 36 semanas

54. Terapia de Manutenção com Sertralina: Sobrevida sem Recaída, após Descontinuação Curva de Sobrevida (Kaplan-Meier) Semanas Davidson, Pearlstein et al., 2001. 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0 4 8 12 16 20 24 28 Placebo Sertralina

55. Terapia Combinada com Sertralina: Amplificação em Resposta Parcial * * * ns * * ns ns Remissão na Fase 1 Resposta Parcial na Fase 1 * * ns ns * ns Rothbaum, Cahill, Foa, Davidson et al. (2006)

59. 5 HT 1 (afeto) Dopamina NA  2 Noradrenalina (NA) MAO X 5 HT 3 (náuseas) 5 HT 2 (disfunção sexual) 5 HT X Sinapse, NTs e Receptores

60. A partir de http://www.gocomics.com

70. Etapa 4: Depressão refratária É importante “fazer algo” Licht & Qvitzau 2002 Resposta ( vs basal) 72% Resposta 0% Basal

71. Etapa 4: Depressão refratária Introdução de Lítio Crossley & Bauer 2007 40% 17% Resposta

72. Etapa 4: Depressão refratária Introdução de Neurolépticos Atípicos Papakostas et al 2007 NNT = 4-5 OLA OLA OLA RIS QTP QTP QTP OLA OLA RIS

74. Etapa 4: Depressão refratária Introdução de DHEA Wolkowitz et al 1999 70% TRD

75. Etapa 4: Depressão refratária Introdução de Modafinil (PROVIGIL) Fava et al 2005 Pacientes com fadiga ou sonolência excessiva, apos 8 semanas de AD Geral HAMD 17 > 14

78. A partir de http://www.gocomics.com

79. ECT vs Farmacoterapia UK ECT Review Group 2003

81. TMS vs ECT ECT – 35% TMS – 39% ECT – 46% TMS – 44% UL 2X/52 2-4/52 10Hz LDLPFC Daily x 2/52 30 Schulze-Rauschenback et al. 2005 ECT – 61% TMS – 13% ECT - ? TMS – 0% UL 3X/52 2-4/52 10Hz LDLPFC Daily x 2/52 28 O’Connor et al. 2003 ECT – 48% TMS – 45% ECT – 58% TMS – 58% UL (BL if needed) Min X6 10Hz LDLPFC Daily x 4/52 40 Grunhaus et al. 2003 ECT – 64% TMS – 55% ECT – 56% TMS – 46% BL 3x/52 (3-12) 10Hz LDLPFC Daily x 2/52 22 Janicak et al. 2002 % redução na escala HAM-D Taxa de resposta ECT TMS n Estudo

82. VNS–Estimulação Neural Vagal O custo do implante é de cerca de 10,000 GBP O implante dura cerca de 8 anos (1250 GBP/ ano) A taxa de resposta chega a >40%, nos casos graves/ refratários. Os principais eventos adversos são alterações vocais (~60%), tosse, parestesias e dispnéia (~20%). Todos tendem a reduzir bastante com o tempo (após os 3 primeiros meses).

83. Vago: Projeções Aferentes Cerebrais As estruturas límbicas e paralímbicas estão representadas em laranja. Adaptado a partir de Rutecki P. Epilepsia. 1990;31(suppl 2):S1-S6. Vago Trato Solitário Tálamo Insula, Giro Cingulado anterior, Córtex Orbitofrontal Amígdala Núcleo do Trato Solitário Gãnglio Nodoso Area Postrema Nucleus Cuneatus DMN Medula Espinhal Formação Reticular Medial Bulbo Ponte Hipocampo Hypotálamo Parabrachial Nucleus Locus Coeruleus Rafe Dorsal

85. DBS: Estimulação Cerebral Profunda

86. DBS: Estimulação Cerebral Profunda