O documento discute transtornos de ansiedade, incluindo causas, sinais e sintomas, quadros clínicos, impacto e tratamento. Aborda também agentes ansiolíticos, principalmente benzodiazepínicos, cobrindo estrutura, farmacocinética, farmacodinâmica, efeitos adversos e indicações clínicas."
3. ANSIEDADE
3
Quais as causas?
Quando é considerada um
quadro patológico?
O que é?
Qual o tratamento?
Quais os sinais e
sintomas?
Quais os quadros clínicos? Qual o impacto?
4. Ansiedade
Sensação de tensão, apreensão, desconforto a qual
se origina de perigo interno ou externo iminente,
podendo ser resposta ao estresse ou a estímulo
ambiental
Pode ocorrer sem causa aparente
4
O que é?
Associação Americana de Psiquiatria
• Experiência humana natural
• Assegura a sobrevivência
5. Ansiedade
O termo ansiedade engloba uma série de quadros
clínicos, que apresentam prognósticos diferentes e
terapêutica específica
5
Celmo Celeno Porto, 2007; Penildon Silva, 2006
Quais os quadros clínicos?
• Reação de ajustamento com humor ansioso
• Transtorno do pânico
• Transtorno do pânico com agorafobia
• Agorafobia sem ataques do pânico
• Fobia social
• Fobias específicas
• Transtorno obsessivo-compulsivo
• Transtorno de ansiedade generalizado
• Transtorno de estresse pós-traumático
6. Ansiedade
Quais as causas?
Transtornos de ansiedade apresentam
etiologia multifatorial
• Genético
• Neurobiológico
• Psicológico
• Ambiental
Filho S; Pereira M. Transtornos de ansiedade em adolescentes: considerações para a pediatria e hebiatria. Adolesc. Saude,
Rio de Janeiro, v. 10, supl. 3, p. 31-41, outubro 2013
7. Ansiedade
Pode ocorrer sem causa aparente
Associada a outros quadros patológicos
Independente o fator desencadeante, a apresenta o
desequilíbrio entre mediadores químicos estimulantes e
depressores centrais
7
Celmo Celeno Porto, 2007, Penildon Silva, 2006
Quais as causas?
8. Quais os sinais e
sintomas?
Ansiedade
8
Físico Psíquicos
• Taquicardia e palpitações
• Sudoreses
• Distúrbios gastrointestinais
• Tensão e/ou tremor muscular
• Dispnéia
• Entre outros...
• Agitação e inquietação
• Irritabilidade
• Insônia
• Tensão mental
• Dificuldade de concentração
• Entre outros...
Dependem do quadro
De modo geral
9. Ansiedade
9
Quando é considerada um
quadro patológico?
Interferência na atividade diária normal
– Freqüentes interrupções nas tarefas
– Atitudes precipitadas
– Queixa verbal freqüente
10. Ansiedade
10
Celmo Celeno Porto, 2007, Penildon Silva, 2006
Qual o
tratamento?
Psicológico
Farmacológico
Situações que
não requerem
tratamento
11. Ansiedade
• Farmacológico
– Reduzir a ansiedade e produzir calma com mínimo efeito
em função motora ou mental
• Psicológico
– Psicoterapia em individual ou em grupo
11
Celmo Celeno Porto, 2007, Penildon Silva, 2006
Qual o tratamento?
13. Ansiedade
13
• Ansiedade generalizada
– Prevalência 2,5 a 8% em um ano
• Stress pós-traumático
– Prevalência de 9% ao longo da vida
– A prevalência de exposição a um evento traumático ao longo de
vida é de 39%.
• Nos EUA
– Prevalência dos transtornos de ansiedade ao longo da vida: 29%
Qual o impacto?
MACHADO, MARIA CRISTINA PALHARES. TRANSTORNOS MENTAIS: DADOS ESTATÍSTICOS 26ª JORNADA DA AMINT
NOVEMBRO/2012
ESTATÍSTICA MUNDIAL
14. Ansiedade
14
TRANSTORNOS MENTAIS: DADOS ESTATÍSTICOS BRASILEIROS
Doenças mentais que mais afastam do trabalho
1º lugar: transtornos do humor – depressão
2º lugar: transtornos neuróticos – transtornos ansiosos e reações
ao estresse
3º lugar: transtorno por uso de drogas e álcool – uso de álcool
4º lugar: transtornos psicóticos – esquizofrenia
5º lugar transtornos orgânicos – por lesão ou disfunção cerebral
Qual o impacto?
MACHADO, MARIA CRISTINA PALHARES. TRANSTORNOS MENTAIS: DADOS ESTATÍSTICOS 26ª JORNADA DA AMINT
NOVEMBRO/2012
15. “Os transtornos de ansiedade fazem parte das doenças
psiquiátricas mais comuns na adolescência, com uma prevalência
em torno de 10 a 30%, sendo mais comuns em meninas, estando
associados à menor escolaridade”
Filho S; Pereira M. Transtornos de ansiedade em adolescentes: considerações para a pediatria e hebiatria. Adolesc. Saude,
Rio de Janeiro, v. 10, supl. 3, p. 31-41, outubro 2013
16. Objetivo: Identificar a prevalência de sintomas de transtornos psiquiátricos menores
em estudantes de medicina de uma universidade do Vale do Paraíba e a procura por
cuidados durante a graduação
Amostra: 343 estudantes
CUNHA, Marco Antonio Buch et al . Transtornos psiquiátricos menores e procura por cuidados em estudantes de
Medicina. Rev. bras. educ. med., Rio de Janeiro , v. 33, n. 3, Sept. 2009 .
17. CLASSIFICAÇÃO DOS AGENTES ANSIOLÍTICOS
• Benzodiazepínicos
• GABA e derivados
• Agonistas parciais do receptor 5HT
• Barbitúricos
• Diversos
17
Penildon Silva, 2006
22. 22
FARMACOCINÉTICA
Benzodiazepínicos
• Absorção
– Bem absorvidos pelo TGI
– Absorvidos em 1 a 3h (VO)
– Concentração plasmática máxima – 30 a 120mim
– Absorção IM irregular (exceto lorazepam)
– Administração IV, pode causar dor local, flebites e
trombose (exceto midazolam)
23. 23
FARMACOCINÉTICA
Benzodiazepínicos
• Distribuição
– Elevada afinidade pelas proteínas plasmáticas
• 85 a 90% (na média)
– Volume aparente de distribuição
• 1 a 3L/kg (na média)
• Biotransformação
– Hepática
• Oxidação – Metabólitos ativos e inativos
• Conjugação – Metabólitos inativos
27. 27
FARMACODINÂMICA
Benzodiazepínicos
• Mecanismo de ação
– Potencializam a ação
inibidora neuronal mediada
pelo GABA
Penildon Silva, 2006
– O efeito dos BZD quase desaparece quando ocorre a
administração prévia de um antagonista ou inibidor da síntese do
GABA
28. 28
FARMACODINÂMICA
Benzodiazepínicos
Complexo GABA - Receptor
– Abertura de um canal de Cl-
– Hiperpolarização da membrana
do neurônio
Receptor Tipo Ação
GABAa Ionotrópico Abertura dos canais de Cl-
Causam hiperpolarização direta
GABAb Metabotrópico Abertura dos canais de K+
Causam hiperpolarização indireta
29. 29
FARMACODINÂMICA
Benzodiazepínicos
• Hipóteses
– BZD promovem alterações
alostéricas que facilitam a
interação entre o GABA e o
receptor
Penildon Silva, 2006
– Receptores do GABA mantidos em estado de baixa afinidade
pela ação de um peptídio endógeno modular – Gabamudulina
– BZD atuem nas terminações nervosas, promovendo maior
liberação de GABA
30. 30
USOS TERAPÊUTICOS
INDICAÇÕES CLÍNICAS
Benzodiazepínicos
• Alivio da ansiedade
– Considerados fármacos de 1º escolha
– Relativamente seguros e mais eficazes
• Redução da agressividade
• Pré-anestesico
• Sedação
• Indução do sono (manutenção)
• Miorrelaxante
• Anticonvulsivante
Penildon Silva, 2006
32. 32
USOS TERAPÊUTICOS
INDICAÇÕES CLÍNICAS
Benzodiazepínicos
• O paciente de ser alertado quanto as efeitos colaterais
– Sedação e incoordenação motora
– Podem alterar a capacidade de dirigir e operar máquinas e
veículos
– Esses efeitos reduzem a medida do tratamento, assim como o
efeito ansiolítico (em menor taxa)
Penildon Silva, 2006
33. 33
Benzodiazepínicos
Penildon Silva, 2006
EFEITOS ADVERSOS
• Sedação
• Incoordenção motora
• da velocidade de raciocínio
• das funções física e mentais
O uso prolongado pode levar a dependência física e psíquica
Doses maciças podem resultar em coma e morte
• Ataxia
• Confusão
• Boca seca
• Entre outros...
34. 34
Benzodiazepínicos
Penildon Silva, 2006
TOLERÂNCIA E DEPENDÊNCIA
• Ocorre com todos o BZD
• frequente que barbitúricos e opióides
• Tolerância
– Ocorre ao nível do receptor
• Abstinência
– Ansiedade, agitação, irritabilidade, insônia, cefaléia, tremores,
tonturas, nâuseas, vômitos, fraqueza, anorexia, diarréia...
Relacionados ao uso terapêutico e irracional
35. 35
Benzodiazepínicos
FLUMAZENIL
– Nome comercial: Lanexat
Antagoniza a ligação do BZD no sítio de
ligação do receptor GABA A
Penildon Silva, 2006
ANTAGONISTA
Eficaz na reversão de quadros de superdosagem e/ou
intoxicações específicas causadas pelos BZD
Indicado na reversão dos efeitos sedativos dos BZD usados em
anestesia
36. 36
Benzodiazepínicos
A dose deve ser estabelecida individualmente
– Pacientes não hospitalizados: 1,5-3,0mg,
VO, 1-3 vezes/dia
– Pacientes hospitalizados: 6-12mg, VO, 2-3
vezes/dia.
ALPRAZOLAM
BROMAZEPAM
Transtornos de ansiedade e transtorno do pânico
com ou sem agorafobia
A dose adequada é baseada na gravidade dos
sintomas
Atentar a paciente com IH
37. 37
Benzodiazepínicos
Ansiedade
10mg, VO, 2-3 vezes/dia ou 20mg 2 vezes/dia
Dose máx. 60mg/dia
Atentar a paciente com IR e IH
CLOBAZAM
CLONAZEPAM
Distúrbios epilépticos, transtornos de ansiedade,
transtorno de humor, síndromes psicóticas, síndrome das
pernas inquietas, vertigem...
Dose máx. 20mg/dia fracionada em 3 doses
38. 38
Benzodiazepínicos
Distúrbios emocionais, comportamentais e
do sono; sintomas somáticos, funcionais de origem
psicogênica, sentimentos de opressão e certos
tipos de dores; pré-anestésico; coadjuvante em
psicopatia ...
CLOXAZOLAM
DIAZEPAM
Ansiedade, estados convulsivos, sedação
antes de procedimentos ou intervenções, pré-
anestésico e espasmos musculares
39. Benzodiazepínicos
Tratamento da insônia severa,
incapacitante ou quando submete o individuo a
estresse ou desgaste severo
FLUNITRAZEPAM
MIDAZOLAM
Indução do sono para sedação consciente antes
de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos com ou
sem anestesia local, pré-medicação antes da indução
anestésica, indução e manutenção da anestesia, sedação
de pacientes internados em UTI e insônia
medicamento de alta vigilância
40. CALAIS et al. Transtornos de ansiedade . Saúde e economia. Ano V nº 10, Dezembro de 2013
41. GABA E DERIVADOS
Neurotransmissor central mais
importante relacionado ao efeito
depressor e ao mecanismo de ação do BZD
41
Penildon Silva, 2006
GABA
• lipofilicidade
• Dificuldade de atravessar a BHE
• Torna o TTO com o GABA difícil
44. BARBITÚRICOS
44
Penildon Silva, 2006
• Potentes depressores do SNC
– Promovem letalidade em doses inadequadas
– Falência respiratório
– Falência cardiovascular
• Facilmente desenvolvem tolerância, dependência física e
graves sintomas de abstinência
• Potentes indutores de enzimas hepáticas – Citocromo P 450
45. BARBITÚRICOS
45
Penildon Silva, 2006
• Indicações atuais
– Anestésicos gerais
– Anticonvulsivantes
• Mecanismo de ação
– Potencializam a ação do GABA, ligando-se a a um sitio
específico na receptor GABAA
47. 47
TIOPENTAL
• Nome Comercial/Apresentação
– Thiopentax 0,5g – injetavel (frasco-ampola)
• Indicações
– Produção da anestesia completa de curta
duração
– Indução da anestesia geral
– auxiliar em anestesia regional
– controle de convulsões
– hipnótico na anestesia equilibrada
48. ANGONISTA PARCIAL DOS RECEPTOR 5-HT1A
48
Penildon Silva, 2006
Considerado ansiolítico de 2ª geração
Efeito ansiolítico semelhante ao diazepam
49. 49
Penildon Silva, 2006
• Não tem afinidade pelo receptor dos BZD
• Atua no sistema serotoninérgico
• Ação deve-se à ligação com receptores de serotonina
• Doses terapêuticas não promovem sedação ou relaxamento
muscular
• Não apresenta as propriedade hipnótica, anticonvulsivante e
miorrelaxante dos BZD
ANGONISTA PARCIAL DOS RECEPTOR 5-HT1A
A ausência de efeitos sedativos explica em parte a
preferência dos pacientes aos BDZ para alivio da ansiedade
50. Eliminação
– Em 24h
– De 29 a 63% na urina
– De 18 a 38% nas fezes 50
FARMACOCINÉTICA
Buspirona
Absorção
– Bem absorvida por VO
– Ligação as proteínas plasmática 95%
– Meia vida 2,1 – 2,7h
Biotransformação
– Hepática
– 1ª passagem
– 20% em metabolito ativo
51. 51
FARMACODINÂMICA
Buspirona
• Mecanismo de ação
– Em seres humanos, os detalhes sobre a ação
ansiolítica ainda não foram elucidados
– Em animais, sabe-se que a buspirona interage com os
sistemas da serotonina, norepinefrina, acetilcolina e
dopamina do SNC
• Intensifica a atividade das vias noradrenérgicas e
dopaminérgicas específicas e reduz a atividade da
serotonina e da acetilcolina
http://www.libbs.com.br/Arquivos/Produto/bula_ansitec%20(v.%203_731891).pdf
54. 54
Penildon Silva, 2006
• Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRSs)
• Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSNs)
Indicações
― Transtorno de ansiedade generalisada
― TOC
― Fobias sociais
― Transtorno da pânico
ANTIDEPRESSIVOS
55. 55
Penildon Silva, 2006
O efeitos ansiolíticos se manifestam após tto crônico
ANTIDEPRESSIVOS
Os efeitos parecem estar relacionados com a capacidade da
serotonina regular a atividade cerebral em estruturas como a
amígdala e a substância ferruginosa
- Acredita-se que esses locais estão envolvidos com a
gênese da ansiedade
57. 57
Diversos
Cloridrato de Hidroxizina
• Anti-histamínico
• Leva a sedação de curta duração
• Indicação
– Pacientes com histórico de abuso fármacos e
álcool, situação a qual BDZ devem ser
evitados
59. CALAIS et al. Transtornos de ansiedade . Saúde e economia. Ano V nº 10, Dezembro de 2013
60. Fármacos TAG
TAG +
depressão
Fobia Pânico TOC
BZD
Clonazepam
alprazolam
X
Não
Clonazepam?
Clonazepam
Lorazepam
Alprazolam
Dose mais alta
Não
ADT
Clomipramin
a
X
Após 6
semanas
X
Após
semanas
X
X (princ)
imipramina
X
IMAO
fenelzina
X
Social
Agorafobia
61. Fármacos TAG
TAG +
depressão
Fobia
social
Pânico TOC TEPT
Paroxetina X X X? X
X
6-12 semanas
XXX
Fluoxetina xx x
Sertralina X xx x xxx
Escitalopram X X
Venlafaxina X X X
Buspirona
X
(2 sem.)
Não Não Não Não