O documento discute prolapso vaginal anterior, definindo-o como a descida anormal da parede vaginal anterior e da bexiga. Apresenta métodos de diagnóstico e classificação como POP-Q e Baden, e técnicas cirúrgicas de correção como reparo do defeito paravaginal e colporrafia anterior. As taxas de falha para reparo de defeitos vaginais anteriores variam de 29% a 40%, devido à dificuldade de realizar correção sitio-específica.

1. Aplicações práticas dos conceitos anátomo-funcionais : Prolapso Vaginal Anterior Prof. Rogério de Fraga Tiradentes - 2010

2. Ligamento Sacro Uterino Arco Tendíneo da Fáscia Pélvica Vejiga Útero P Ligamento Pubouretral Sacro Áreas Funcionais do Assoalho Pélvico Anterior Medio Posterior Ligamento Uretropélvico

4. Definição Falhas na parede anterior da vagina ( Nivel II e III de De Lancey), causando descenso da bexiga e/ou uretra Pode ou não ser acompanhado de incontinência urinária

5. PROLAPSO DE PAREDE VAGINAL Define-se prolapso de parede vaginal anterior (PVA), como a descida anormal da parede vaginal anterior e da bexiga Weber & Walters, 1997 Na cirurgia pélvica reconstrutiva é o sítio mais comum de recidiva, e ocorre em 20% a 40% dos casos, podendo ou não coexistir com desordens de micção Julian, 1996

6. INCIDÊNCIA Aproximadamente 11% das mulheres serão submetidas a cirurgia de prolapso ou incontinência em suas vidas Acredita-se que o risco para desenvolver prolapso dobra a cada década de vida, estimando-se que 2,9 milhões de mulheres apresentam prolapso com graus III e IV nos EUA (Moore, 2004)

7. Incidence of Pelvic Organ Prolapse and Urinary Incontinence Surgery in the US by Age Age (years) 0.9 2.8 4.7 7.5 11.1 0.1 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Incidence (%) Olsen AL, et al. Obstet Gynecol . 1997;89:501-506.

8. DIAGNÓSTICO O diagnóstico acurado dos diferentes tipos de prolapso é de fundamental importância, pois cada prolapso requer técnica de correção cirúrgica diferente

10. Métodos de Quantificação POP – Q Baden Walker

11. POP-Q Bump et al, 1996 as mensurações são referidas em centímetros: Proximais ao hímen – valor negativo Distais ao hímen – valor positivo Hímen – zero Objetivo: auxiliar na descrição populacional e para fins de pesquisa

12. Pontos de Referência Parede Vaginal Anterior Ponto Aa: linha média da parede vaginal anterior, a 3 cm meato uretral externo Ponto Ba: entre o ponto Aa e o colo uterino (ou cúpula vaginal)

13. Pontos de Referência Parede Vaginal Posterior Ponto Ap: linha média da parede vaginal, 3 cm proximal ao hímen Ponto Bp: entre o ponto Ap e o fundo de saco posterior

14. Ápice Vaginal Ponto C: ponto mais saliente do colo uterino ou da cúpula vaginal Ponto D: fundo de saco posterior, na inserção dos ligamentos uterossacros à cérvice posterior. Não há ponto D em mulheres histerectomizadas

15. Outros Pontos de Referência Hiato Genital (gh): distância entre um ponto medio no meato uretral externo e a porção posterior do hímen Corpo Perineal (pb): distância entre a margem posterior do hiato genital e um ponto medio no orifício anal Comprimento Vaginal Total (tvl): estende-se do hímen ao ponto D ponto C na histerectomizada

16. Prolapso Ausente Aa Ba C Bp Ap + O - Aa Ba Ap Bp -3 -3 -3 -3

17. Prolapso anterior: Aa e Ba Aa Ba C Bp Ap + O - Aa +3 Ba +6 Ap -3 Bp -2 Aa Ba

18. C D

19. Aa Ba C Bp Ap Aa + O - Ba Ap Bp -3 -3 +2 +5 Prolapso posterior Ap e Bp Ap Bp

20. Classificação POP-Q Estágio 0: não há prolapso Estágio 1 : ponto mais distal do prolapso localizado 1 cm acima do hímen Estágio 2 : ponto mais distal do prolapso localizado entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímem Estágio 3 : ponto mais distal do prolapso localizado 1 cm abaixo do hímem, porém 2 cm a menos que o comprimento total da vagina Estágio 4 : eversão completa, quando o ponto mais distal do prolapso tem deslocamento igual ao comprimento total da vagina. ICS, American Urogynecology Society, Society of Pelvic Reconstructive Surgeons

21. Classificação de Baden Grau I - Prolapsos até a espinha isquiática Grau II - da espinha isquiática até o anel himenal Graus III e IV - os que ultrapassam o anel (sendo o grau IV considerado a eversão uterina completa) Maior desvantagem desta forma de classificação é seu caráter subjetivo e a dificuldade de comparar os dados entre os observadores.

22. Davila, Guerette.IUGA 2004 Tipos de Defeito Anterior

24. TÉCNICAS PARA CORREÇÃO DE PVA REPARO DO DEFEITO PARAVAGINAL: reparo do defeito paravaginal pode ser realizado por via abdominal, laparoscópica ou vaginal. Visa o reposicionamento do sulco lateral da vagina no arco tendíneo da fáscia pélvica COLPORRAFIA ANTERIOR: nos casos de defeito central CORREÇÃO DO DEFEITO TRANSVERSO: reposicionamento da fáscia pubocervical no anel pericervical no sentido transversal

25. Correção do defeito anterior Defeito central Defeito lateral

27. Correção Sítio Específica

28. FALHAS E RECIDIVAS Taxas de falhas para o reparo operatório dos defeitos vaginais anteriores: 29% a 40% ( Weber et al . ,2001; Slack, 2004 e Sand et al , 2001) 24% de recidiva de PVA após reparo paravaginal concomitante à cirurgia pélvica reconstrutiva em 62 mulheres (Shull et al .,1994)

29. POR QUÊ??? 250.000 CORREÇÕES DE CISTOCELES/ANO 60% AINDA FAZEM PLICATURA DE KELLY DIFICULDADE TÉCNICA P/ SÍTIO ESPECÍFICO TELAS! A SOLUÇÃO?????

30. P Tendineous Arc Uterus Vagina Anterior Vaginal Prolapse (AVP) Pubourethral Ligament

31. P Uterus Vagina Lateral Defect Anterior Vaginal Prolapse (AVP) Central Defect Tendineous Arc

32. P Uterus Vagina Anterior Vaginal Prolapse (AVP)

33. NAZCA:Combined Approach

34. Correção Sítio-Específica X Malhas: Taxa de Sucesso * = prolapse after SSF ** = synthetic ASCP Modificado de Willy D’ávila, CCF Sem Tela Com Tela Benefício Apical 60-80* 92+** Sim Anterior 40-80 90+ Sim Posterior 80 90+ Possível

35. Muito Obrigado!