aula para Simposio muitidisciplinar para tratamento do Hepatocarcinoma Hospital Sirio Libanes Brasilia DF

1. Como estadiar o paciente
com HCC ?
Liliana Mendes
Doutora em Gastroenterologia FMUSP
Supervisora de RM em Hepatologia do HBDF
SIMPÓSIO MULTIDISCIPLINAR PARA O
TRATAMENTO DO HEPATOCARCINOMA
09/08/2019 e 10/08/2019

2. Ausência de conflitos de interesse
na administração desta palestra
09-08-2019 LILIANA MENDES 2

3. Doutora tenho câncer de fígado e cirrose hepática
e vim para transplantar o fígado …
09-08-2019 LILIANA MENDES 3

4. Olá, atendi a um paciente adulto jovem com
hepatocarcinoma, fígado com função
preservada, gostaria que avaliasse uma
possível ressecção…ah, nódulo único…
09-08-2019 LILIANA MENDES 4

5. Estadiamento e escolha terapêutica no
Carcinoma Hepatocelular
EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019
O estadiamento do CHC deve se basear em:
• Variáveis prognósticas de estudos sobre história natural de CHC e
cirrose
• Variáveis ​​de estudos baseados em evidências sobre a terapêutica
Recomendações
Sistemas de estadiamento para decisões clinicas no CHC devem incluir:
• Carga Tumoral
• Função Hepática
• Performance status
Alto Forte
Sistema de estadiamento BCLC tem sido repetidamente validado e é
recomendado para predição prognóstica e escolha do tratamento
O Conceito de ‘migração de estágio’ de tratamento deve ser aplicado
Alto Forte
Pacientes devem ser discutsdos em times multidisciplinares para
individualizar opções de tratamento
Baixo Forte
Nível de evidencia Grau de recomendação
09-08-2019 LILIANA MENDES
5

6. TNM para Estadiamento HCC/CHC
• Em oncologia, a classificação padrão do câncer = TNM.
• Limitações para HCC:
- Biópsia necessárias para avaliar a invasão microvascular,
(disponível apenas em tratados por cirurgia (20%)).
- Não informa sobre o status funcional hepático ou
performance status
- Valor prognóstico em tumores não precoces é limitado.
09-08-2019 LILIANA MENDES 6

7. Estadiamentos mais ADEQUADOS
09-08-2019 LILIANA MENDES 7

8. Modified BCLC staging system and
treatment strategy
*Child–Pugh A without ascites. Applies to all treatment options apart from LT; †PS 1; tumour-induced modification of performance capacity;
‡Multiparametric evaluation: compensated Child–Pugh class A liver function with MELD score <10, matched with grade of portal hypertension,
acceptable amount of remaining parenchyma and possibility to adopt a laparoscopic/minimally invasive approach; §The stage migration
strategy applies; ‖Sorafenib has been shown to be effective in first line, while regorafenib is effective in second line in case of radiological
progression under sorafenib. Lenvatinib has been shown to be non-inferior to sorafenib in first line, but no effective second-line option after
lenvatinib has been explored. Cabozantinib has been demonstrated to be superior to placebo in 2nd or 3rd line with an improvement in OS.
Nivolumab has been approved in second line by FDA but not EMA based on uncontrolled Phase 2 data. Please see notes for full details.
EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019
Very early stage (0)
Single <2 cm
Preserved liver
function*
PS 0
Early stage (A)
Solitary or
2–3 nodules <3 cm
Preserved liver
function*
PS 0
Intermediate stage (B)
Multinodular,
unresectable
Preserved liver
function*
PS 0
Advanced stage (C)
Portal invasion/
extrahepatic spread
Preserved liver
function*
PS1†–2
Terminal stage (D)
Not transferable HCC
End-stage
liver function
PS 3–4
Prognostic
stage
Solitary
2–3 nodules
≤3 cm
Optimal surgical
candidate‡
Yes No
Yes No
Transplant
candidate
Treatment§
Survival >5 years >2.5 years ≥10 months 3 months
Chemoembolization Systemic therapy‖ BSCAblation Resection Transplant
HCC in cirrhotic liver
Ablation
LILIANA MENDES 8

9. O Nódulo hepático é a última coisa a
ser vista – em primeiro lugar o
paciente…
09-08-2019 LILIANA MENDES 9

10. Modified BCLC staging system and
treatment strategy
*Child–Pugh A without ascites. Applies to all treatment options apart from LT; †PS 1; tumour-induced modification of performance capacity;
‡Multiparametric evaluation: compensated Child–Pugh class A liver function with MELD score <10, matched with grade of portal hypertension,
acceptable amount of remaining parenchyma and possibility to adopt a laparoscopic/minimally invasive approach; §The stage migration
strategy applies; ‖Sorafenib has been shown to be effective in first line, while regorafenib is effective in second line in case of radiological
progression under sorafenib. Lenvatinib has been shown to be non-inferior to sorafenib in first line, but no effective second-line option after
lenvatinib has been explored. Cabozantinib has been demonstrated to be superior to placebo in 2nd or 3rd line with an improvement in OS.
Nivolumab has been approved in second line by FDA but not EMA based on uncontrolled Phase 2 data. Please see notes for full details.
EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019
Very early stage (0)
Single <2 cm
Preserved liver
function*
PS 0
Early stage (A)
Solitary or
2–3 nodules <3 cm
Preserved liver
function*
PS 0
Intermediate stage (B)
Multinodular,
unresectable
Preserved liver
function*
PS 0
Advanced stage (C)
Portal invasion/
extrahepatic spread
Preserved liver
function*
PS1†–2
Terminal stage (D)
Not transferable HCC
End-stage
liver function
PS 3–4
Prognostic
stage
Solitary
2–3 nodules
≤3 cm
Optimal surgical
candidate‡
Yes No
Yes No
Transplant
candidate
Treatment§
Survival >5 years >2.5 years ≥10 months 3 months
Chemoembolization Systemic therapy‖ BSCAblation Resection Transplant
HCC in cirrhotic liver
Ablation
LILIANA MENDES 10

11. SUPORTE
SUPORTE
ATE AQUI
PODE
SISTEMICA
ATE AQUI
PODE
SISTEMICA
09-08-2019 LILIANA MENDES 11

12. CHILD-PUGH TURCOTTE
09-08-2019 LILIANA MENDES 12

13. Modified BCLC staging system and
treatment strategy
*Child–Pugh A without ascites. Applies to all treatment options apart from LT; †PS 1; tumour-induced modification of performance capacity;
‡Multiparametric evaluation: compensated Child–Pugh class A liver function with MELD score <10, matched with grade of portal hypertension,
acceptable amount of remaining parenchyma and possibility to adopt a laparoscopic/minimally invasive approach; §The stage migration
strategy applies; ‖Sorafenib has been shown to be effective in first line, while regorafenib is effective in second line in case of radiological
progression under sorafenib. Lenvatinib has been shown to be non-inferior to sorafenib in first line, but no effective second-line option after
lenvatinib has been explored. Cabozantinib has been demonstrated to be superior to placebo in 2nd or 3rd line with an improvement in OS.
Nivolumab has been approved in second line by FDA but not EMA based on uncontrolled Phase 2 data. Please see notes for full details.
EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019
Very early stage (0)
Single <2 cm
Preserved liver
function*
PS 0
Early stage (A)
Solitary or
2–3 nodules <3 cm
Preserved liver
function*
PS 0
Intermediate stage (B)
Multinodular,
unresectable
Preserved liver
function*
PS 0
Advanced stage (C)
Portal invasion/
extrahepatic spread
Preserved liver
function*
PS1†–2
Terminal stage (D)
Not transferable HCC
End-stage
liver function
PS 3–4
Prognostic
stage
Solitary
2–3 nodules
≤3 cm
Optimal surgical
candidate‡
Yes No
Yes No
Transplant
candidate
Treatment§
Survival >5 years >2.5 years ≥10 months 3 months
Chemoembolization Systemic therapy‖ BSCAblation Resection Transplant
HCC in cirrhotic liver
Ablation
09-08-2019 LILIANA MENDES 13

14. Modified BCLC staging system and
treatment strategy
*Child–Pugh A without ascites. Applies to all treatment options apart from LT; †PS 1; tumour-induced modification of performance capacity;
‡Multiparametric evaluation: compensated Child–Pugh class A liver function with MELD score <10, matched with grade of portal hypertension,
acceptable amount of remaining parenchyma and possibility to adopt a laparoscopic/minimally invasive approach; §The stage migration
strategy applies; ‖Sorafenib has been shown to be effective in first line, while regorafenib is effective in second line in case of radiological
progression under sorafenib. Lenvatinib has been shown to be non-inferior to sorafenib in first line, but no effective second-line option after
lenvatinib has been explored. Cabozantinib has been demonstrated to be superior to placebo in 2nd or 3rd line with an improvement in OS.
Nivolumab has been approved in second line by FDA but not EMA based on uncontrolled Phase 2 data. Please see notes for full details.
EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019
Very early stage (0)
Single <2 cm
Preserved liver
function*
PS 0
Early stage (A)
Solitary or
2–3 nodules <3 cm
Preserved liver
function*
PS 0
Intermediate stage (B)
Multinodular,
unresectable
Preserved liver
function*
PS 0
Advanced stage (C)
Portal invasion/
extrahepatic spread
Preserved liver
function*
PS1†–2
Terminal stage (D)
Not transferable HCC
End-stage
liver function
PS 3–4
Prognostic
stage
Solitary
2–3 nodules
≤3 cm
Optimal surgical
candidate‡
Yes No
Yes No
Transplant
candidate
Treatment§
Survival >5 years >2.5 years ≥10 months 3 months
Chemoembolization Systemic therapy‖ BSCAblation Resection Transplant
HCC in cirrhotic liver
Ablation
09-08-2019 LILIANA MENDES 14
O nódulo

15. HCC/CHC  Como buscar o “além do fígado”?
INVASÃO VASCULAR:
Invasão direta da veia porta  29-65% e veias hepáticas  12-54% dos casos,
• Tumor pode se estender das veias hepáticas para a VCI e, em seguida, para o AD, e às
vezes até para o VD
• Tumor no coração pode embolizar e resultar em infartos pulmonares.
TROMBO TUMORAL NA
RM com contraste:
trombos normalmente têm baixa
intensidade de sinal T2 e trombos
tumorais, têm intensidade de sinal
intermediária nas imagens de RM
ponderadas em T2.
TROMBO TUMORAL NA TC com contraste:
neovascularização intratrombótica, a expansão
venosa (diâmetro da VP principal ≥ 23 mm e a
invasão direta da VP por uma massa adjacente
contígua foram diagnósticos independentes de
trombo maligno da veia porta .
American Journal of Roentgenology. 2011;197
Radiol Bras 2006; 39(2):137-143 LILIANA MENDES 15

16.  Disseminação hematogênica
para o pulmão
 Prevalência de 18-60%
 zonas pulmonares inferiores
estão preferencialmente
envolvidas
 A propagação é sob
forma de nódulos de tecidos
moles não calcificados no
parênquima pulmonar
 Mt pleural e endobrônquica é
rara
HCC/CHC  Como buscar o “além do fígado”?
METÁSTASES PULMONARES E PLEURAIS
American Journal of Roentgenology. 2011;197
09-08-2019 LILIANA MENDES16

17. HCC/CHC  Como buscar o “além do fígado”?
PROPAGAÇÃO ÓSSEA
 Frequentemente múltiplas e
mais comum nas vértebras
 Prevalência: 6–39% de todas
as mt extra-hepáticas e são
invariavelmente líticas
 Metástase isolada óssea
comum
 A PET / CT pode ter valor
prognóstico (pacientes com
metástases ósseas solitárias
têm sobrevida mais longa)
09-08-2019 LILIANA MENDES 17

18. American Journal of Roentgenology. 2011;197
HCC/CHC  Como buscar o “além do fígado”?
PROPAGAÇÃO LINFÁTICA
 Disseminação linfática do HCC : 27-42% em três
diferentes séries de autópsias
 A maioria é locorregional, particularmente em regiões
perihepática, peripancreática e retroperitoneal
OUTROS SITIOS METASTÁTICOS
 Adrenal por disseminação hematogênica  8–17% dos casos
mais frequentemente em uma única glândula, com a direita e a
esquerda igualmente afetadas
 Diafragma
 Peritônio
 Rim
 Ovário
09-08-2019 LILIANA MENDES
18

19. HCC/CHC EM FÍGADO NÃO CIRRÓTICO
 Diagnóstico não pode se basear no “washout” e sim
na biópsia do nódulo hepático
 BCLC não se aplica (nem CHILD-PUGH)
 Buscar a invasão vascular e o “alem fígado” de forma
similar aos pacientes cirróticos.
 De forma geral a resseccção é mais indicada e
respeita o performance status do paciente e a
possibilidade de ressecção de segmentos
(indocianina green).
09-08-2019 LILIANA MENDES 19

20. Mensagens para guardar
Ao estadiar um cirrótico com HCC/CHC
 Primeiro observar o performance status e CHILD-PUGH
 Observar em seguida tamanho e número de nódulos
 Buscar doença invasiva dentro do fígado e além fígado
 BCLC não se aplica
 Parênquima restante após ressecção será suficiente?
09-08-2019 LILIANA MENDES 20
Ao estadiar um não cirrótico com HCC/CHC

21. Prof. Carlos Sandoval
Gonçalves
1942-2019
grande médico e
pesquisador, formou
gerações de
gastroenterologistas e
hepatologistas, ex-
presidente da SBH, um
dos pioneiros da
hepatologia brasileira
que nos deixou um
legado de cuidar não só
de doenças mas além
disso, de seres
humanos…09-08-2019 LILIANA MENDES 21

22. Obrigado
mendesliliana2@gmail.com
Tel 61 984013142