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Doença Renal Crônica:  Um Problema de Saúde Pública Dr. Paulo Novis Rocha Nefrologista Prof. Adjunto de Propedêutica Médica Faculdade de Medicina da Bahia Universidade Federal da Bahia [email_address]
Diagnóstico da DRC: Um simples exame de sangue Serum Creatinine and GFR Distribution Serum Creatinine Idealized steady-state relationship between the serum creatinine (SCr) and the GFR. A fall in GFR decreases creatinine filtration and produces a proportionate rise in SCr. Distribution of serum creatinine (SCr) in mgdl among United States males and females (12 years or older in age) for the years 1988 to 1994. Data from Jones, CA, McQuillan, GM, Kusek, JW. Am J Kidney Dis 1998; 6:992
Dois pacientes com creatinina = 1,5 mg/dl: qual o  clearance  de creatinina estimado ? Paciente 1: Homem, 20 anos, 80 kg, Paciente 2: Mulher , 80 anos, 50 kg
Nephrology Visits and Health Care Resource Use Before and After Reporting Estimated Glomerular Filtration Rate Hemmelgarn, BR et al.  JAMA  20101; 303(12); 1151-1158 RFG-e MDRD:  186 x ( SCr) - 1.154  x ( Idade) - 0.203   x (0.742  se mulher ) x (1.210  se negro )
Tira Reagente Sedimento Urinário Diagnóstico da DRC: Um simples exame de urina pH,  Densidade, Glicose, Cetonas, Sangue, Proteína, Nitrito, Urobilinogênio Hemácias, Leucócitos, Bactérias, Cilindros
USG de Rim Normal USG Rins Policísticos Diagnóstico da DRC: Um simples exame de imagem Saedi  et al.   Cases Journal  2009  2 :66  
Definição e estágios da DRC segundo a NKF RFG estimado de acordo com a equação abreviada do estudo MDRD: 186 x ( SCr) - 1.154  x ( Idade) - 0.203   x (0.742  se mulher ) x (1.210  se negro ) Estágio Descrição RFG-e (ml /min/1,73m2) 1 Lesão renal com RFG normal ou aumentado    90  2 Lesão renal com RFG levemente reduzido 60 – 89 3 RFG moderadamente reduzido 30 – 59 4 RFG severamente reduzido 15 – 29 5 Falência renal < 15 ou TRS
A DRC em estágio V é um grave e crescente problema de saúde no Brasil. Censo SBN 2008. Sesso R. et al.  J Bras Nefrol  2008;30(4):233-8 Lugon J. et al.  J Bras Nefrol  2009;31 (Supl 1):2-5 Cerca de 46/100.000 população Suporte financeiro 87% público (~2,0 bilhões R$/ano) (apesar de 20% dos brasileiros terem seguro privado)
Fonte: Registro Brasileiro de Transplantes. Associação Brasileira de Transplante de Órgãos.
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Prevalência da DRC estágio V na BA População da Bahia:  14.080.670 N de pacientes com previsão de TRS (parâmetro 40/100.000):  5.632  pacientes N de pacientes em TRS na BA:  4.623 Déficit estimado de pacientes em TRS (parâmetro 40/100.000):  1.009 Slide cortesia da Dra. Teresa Martins
Os pacientes em diálise (estágio V) representam a ponta do iceberg da DRC Sintomáticos  Assintomáticos
Neste estudo (2003), prevalência populacional de DRC estágios 3,4,5 RFG < 60 ml /min/1,73m 2  = 4,6% Dados mais recentes: USRDS 2007  Annual Report  (AJKD 2008) RFG < 60 ml /min/1,73m 2  = 8,4%
DRC: Estudos Populacionais Brasileiros BAMBUÍ - MG Diagnóstico: Cr    1,3 mg /dl 848 adultos (18-59 anos) 0,5% 1742 idosos (   60 anos) 5% Problemas: Critério Representatividade SALVADOR – BA Diagnóstico: Cr    1,3 mg /dl 1439 adultos (   20 anos) 3,1% 179 idosos (   60 anos) 9,5% Problemas: Critério Representatividade Passos, VMA et al.  BJMBR  2003 Lessa, I et al.  Rev Bras Epid  2004
Etiologia da DRC estágio V no Brasil.  Censo SBN 2008. % Modificado de Sesso R. et al.  J Bras Nefrol  2008;30(4):233-8
Cuidado Integral da DRC: Diagnóstico, Prevenção e Tratamento Como fazer?
Relato de Caso CMMP, 25 anos, referida ao Dr. Heonir Rocha em 25/01/1980, três meses após um quadro de pielonefrite aguda.  Urografia excretora revelou rins aumentados de tamanho e com múltiplos cistos, sendo feito diagnóstico de DRPC do adulto.  Na época, creatinina = 0,5 mg/dl.
Antibióticos + anti-hipertensivos + dieta Ferro Cálcio  EPO Solicitado FAV Agosto 2005 FAV confeccionada Janeiro 2006 Início HD Agosto 2006 Tx renal Março 2008
Título de “Cidadão Baiano” ao Dr. José Osmar Medina Pestana Evento realizado na Assembléia Legislativa de Salvador, Março 2009
Realidade da DRC V no SUS Bahia:  5 estudos Hospital Geral Roberto Santos 710 leitos EME de “portas abertas” Serviço de Nefrologia Unidade de HD: 18 cadeiras HD pediátrica: 4 cadeiras Unidade de DPI: 2 leitos Enfermaria: 12 leitos Enfermaria pediátrica: 7 leitos
PERFIL DO PACIENTE QUE INICIA HEMODIÁLISE DE MANUTENÇÃO EM HOSPITAL PÚBLICO DE SSA População pobre (classes D e E), 52% do interior da Bahia Apenas 53 pacientes (44,5%) sabiam que tinham algum grau de doença renal Apenas 1 paciente iniciou HD por FAV, 121 iniciaram por CDL... Mediana de internamento: 30 dias Mortalidade hospitalar = 19,7% Godinho TM et al.  J Bras Nefrol  2006; 28 (2): 96-103 122 pacientes que iniciaram HD de manutenção no HGRS (16/08/04 a 14/03/05)
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS RELACIONADAS À INSERÇÃO DE CDL PARA HEMODIÁLISE 422 CDL em 167 dias. N o  médio de CDL por dia: 2,5 (máx. 8) 422 CDL em 264 pacientes. N o  médio de CDL por paciente: 1,6 (máx. 7) Rocha PN et al.  J Bras Nefrol  2008; 30 (1): 235-239.
COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS RELACIONADAS AOS CDL PARA HEMODIÁLISE T.M. Godinho, P.S. Braga, G.F. Ritt, T.G. Lyra, A.P. Rehem, A.P. Uzeda, T. Silva, P.N. Rocha (manuscrito em preparação) Julho de 2005 e abril de 2006  507 CDL em 259 pacientes DRC em 84,8% dos casos, restante IRA 97% Sorensen, 3% PC Godinho et al. JBN 2006, XXVIII, pag 29
COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS O tempo médio de permanência do CDL foi de 29 ± 33 dias, tendo sido a maioria (60%) retirada devido a complicações infecciosas e/ou mau funcionamento.  Ao menos uma complicação infecciosa foi identificada em 249 dos 507 casos (49%).  Febre, n = 182 Eritema local,  n = 129 Calafrios, n = 11 Abscesso no local do cateter, n = 2 Abscesso epidural, n = 1  Hemocultura positiva, n = 58 Ponta de cateter positiva, n = 44 Estas complicações ocorreram, em média, 20,6 ± 21,7 dias após o implante do CDL.  Godinho et al. JBN 2006, XXVIII, pag 29
 
PONTA DE CATETER   Godinho et al. JBN 2006, XXVIII, pag 29 60 CULTURAS n = 44 % Gram + 34 77 S. aureus S. epidemidis S. pneumoniae 26 04 04 76 12 12 Gram - 10 23 K. pneumoniae P. mirabilis  07 03 70 30
HEMOCULTURAS Godinho et al. JBN 2006, XXVIII, pag 29 74 CULTURAS n = 58 % Gram + 47 81 S. aureus S. epidemidis S. haemoliticus Outros estafilo Enterococcus sp. 28 09 04 04 02 60 19 09 09 04 Gram - 9 16 K. pneumoniae P. mirabilis  A. baumanii E. coli P. aeruginosa  02 01 02 02 02 02 01 02 02 02 Fungos 1 2 Indeterminado 1 2
PERFIL DE SENSIBILIDADE DOS ESTAFILOCOCOS ISOLADOS EM HEMOCULTURAS Godinho et al. JBN 2006, XXVIII, pag 29 0% 50% 100% Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase - Sensível Resistente
REFLEXÕES Começar HD através de CDL é um problema! Complicações imediatas: 12% Duração média de apenas 29 dias Complicação infecciosa: 49% Múltiplos CDL por paciente Conseqüências:  Alto custo para o estado Morbidade e mortalidade para os pacientes Exaustão de acesso vascular em curto espaço de tempo...
MOTIVO DE “ESCOLHA” DE DIÁLISE PERITONIAL: EXAUSTÃO DE ACESSO VASCULAR PARA HD? Estudamos todos os 22 pacientes do programa de DP do HGRS Tempo em DP: mediana 9,6 meses, DIQ 6,4 a 19,0 meses Modalidade inicial: DP em 4/22 HD em 18/22 Mediana de tempo em HD = 7,7 meses, DIQ 2,7 a 18,8 meses  Mediana de CDL no período = 5,5 CDL, DIQ 2,3 a 7,8 CDL 71% usaram 3 ou mais CDL Motivo de conversão de HD => DP: Escolha do paciente em 7/18 (39%) Exaustão de acesso vascular para HD em 11/18 (61%) Rocha et al.  J Bras Nefrol 2010;32(1):23-28
MOTIVOS DE “ESCOLHA” DE DIÁLISE PERITONIAL COMO MODALIDADE DE TRS: EXAUSTÃO DE ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE?   Associação Entre Modalidade Inicial de Diálise e Forma de Entrada em TRS   Rocha et al.  J Bras Nefrol 2010;32(1):23-28 Primeiro Método TRS Total HD DP Entrada em TRS Emergencial 14 0 14 Programada 4 4 8 Total 18 4 22
MOTIVOS DE “ESCOLHA” DE DIÁLISE PERITONIAL COMO MODALIDADE DE TRS: EXAUSTÃO DE ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE?   Associação Entre Diálise Peritoneal por Exaustão de Acesso Vascular e Ocorrência de Peritonite OR para peritonite na Exaustão de Acesso Vascular = 5,25 Rocha et al.  J Bras Nefrol 2010;32(1):23-28 Peritonite Total Sim Não Exaustão de Acesso Sim 7 2 9 Não 4 6 10 Total 11 8 19
Atenção primária inadequada Início de TRS em caráter emergencial Entrada em DP como única alternativa Ausência completa de opções de diálise Reconhecimento tardio de DRC Referência tardia ao Nefrologista Preferência por HD via CDL Demora na confecção de FAV Bacteremias relacionadas aos CDL Múltiplos CDL por paciente Estenoses ou obstruções venosas Exaustão de acesso vascular para HD Maiores taxas de peritonite Perda do peritônio
Como reverter este cenário? Atenção primária inadequada Ausência completa de opções de diálise Reconhecimento tardio de DRC Referência tardia ao Nefrologista Início de TRS em caráter emergencial Preferência por HD via CDL Demora na confecção de FAV Bacteremias relacionadas aos CDL Múltiplos CDL por paciente Estenoses ou obstruções venosas Exaustão de acesso vascular para HD Entrada em DP como única alternativa Maiores taxas de peritonite Perda do peritônio
Déficit de Unidades de HD na Bahia BAHIA Área: 564.692,669 km 2 N o  unidades de HD: 20 BAHIA Unidades de HD pmp: 1,43 1 unidade HD – 130 pacientes MINAS GERAIS Área: 586.528,293 km 2 N o  unidades de HD : 72 MÉDIA NACIONAL Unidades de HD pmp : 3,21 1 unidade HD – 97 pacientes Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo 2004 estratificado por estado.
TRS NO INTERIOR DA BAHIA: DISTÂNCIA ENTRE O MUNICÍPIO DE MORADIA E A UNIDADE DE HD Estudo retrospectivo, realizado entre 03/2004 e 01/2006 Pacientes incidentes em HD, procedentes do interior da Bahia Incluídos na análise final apenas os pacientes que receberam alta do serviço para sua cidade de origem em HD 3x/semana Excluídos: Melhora na função renal Migração para DP Transplante renal Óbito Ritt G et al.  J Bras Nefrol  2007; 29 (2): 57-61.
FLUXOGRAMA DO ESTUDO
MÉTODOS Criação de um mapa com os 417 municípios da Bahia ArcInfo version 8.3 (Environmental Systems Research Institute Inc., CA/USA) Coordenadas obtidas do website do IBGE ( www.ibge.org.br )  Identificação dos municípios com unidades de diálise através de cores Representação de cada um dos pacientes no mapa através de um ponto inserido em seu município de origem Determinação da distância rodoviária entre o município de origem do paciente e a unidade de diálise mais próxima Associação Brasileira de Concessionárias Rodoviárias ( www.abcr.org.br ) Estimativa do tempo de viagem com base em velocidade média de 50 km/hr
Barreiras Salvador (11) Jequié Ilhéus Eunápolis Itabuna Santo Antônio de Jesus Camaçari Alagoinhas Paulo Afonso Juazeiro Jacobina 417 municípios 14 com unidades de HD Total = 26 unidades Distância  média 101.40 ± 76.38 Km  Vitória da Conquista (2) Feira de Santana (2)
POR FALTA DE VAGAS, APENAS 24/45 PACIENTES (53%) CONSEGUIRAM SER ENCAMINHADOS ÀS UNIDADES MAIS “PRÓXIMAS” DOS SEUS MUNICÍPIOS… Desfechos “Ideal” x Real
Ritt G et al.  J Bras Nefrol  2007; 29 (2): 57-61.
REFLEXÕES Bahia: grande área territorial, poucas unidades de hemodiálise, concentração de unidades na capital Conseqüência: pacientes precisam percorrer grandes distâncias para realizar hemodiálise Possíveis soluções: Médio-longo prazo: desenvolvimento do interior, estímulo à construção de novas unidades de hemodiálise Curto prazo: diálise peritoneal ambulatorial  (CAPD)
Como reverter este cenário? Atenção primária inadequada Ausência completa de opções de diálise Reconhecimento tardio de DRC Referência tardia ao Nefrologista Início de TRS em caráter emergencial Preferência por HD via CDL Demora na confecção de FAV Bacteremias relacionadas aos CDL Múltiplos CDL por paciente Estenoses ou obstruções venosas Exaustão de acesso vascular para HD Entrada em DP como única alternativa Maiores taxas de peritonite Perda do peritônio
Cuidado Integral na DRC: Problemas Referência tardia ao Nefrologista é o principal problema a ser enfrentado em nosso meio. Comumente, o Nefrologista só vê o paciente no momento de iniciar a diálise. Conseqüências: Início emergencial de HD por CDL  Complicações imediatas e tardias de CDL Perda de acesso vascular => conversão para DP Morbi-mortalidade elevada
Cuidado Integral na DRC: Soluções Melhoria na atenção primária aos pacientes de risco: Diabéticos Hipertensos Idosos História familiar de nefropatia Identificação de pacientes com glomerulopatias: Anamnese/Exame Clínico/Sumário de urina Referência precoce ao Nefrologista
Equipe Estudantes de Medicina Guilherme Ritt Priscila Braga Tiana Godinho Ticiana Lyra Ana Paula Rehem Residentes de Cl. Médica Raquel de Queiroz Jurema Alves Mila P. Sallenave Verena Casqueiro Estudantes de Enfermagem Ana Paula Uzêda Tayse Silva Nefrologistas Ernane Gusmão Angiolina Kraychete Antonio Alberto Lopes Sérgio Presídio Bolivar Campelo Cirurgiões Vasculares  Leonardo Gusmão Marcos Martins Luis Carlos Pontes Biologia Molecular Albert Schriefer Serviço Social Eutânia Guimarães Tereza Bacelar Recursos: CNPQ, PIBIC, PERMANECER, FABAMED
Dosagem de creatinina sérica: $ 2,78 reais Sumário de urina: $ 3,00 reais Diagnóstico precoce da DRC.... Não tem preço! Obrigado! [email_address]

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Doença Renal Crônica: Um Problema de Saúde Pública

  • 1. Doença Renal Crônica: Um Problema de Saúde Pública Dr. Paulo Novis Rocha Nefrologista Prof. Adjunto de Propedêutica Médica Faculdade de Medicina da Bahia Universidade Federal da Bahia [email_address]
  • 2. Diagnóstico da DRC: Um simples exame de sangue Serum Creatinine and GFR Distribution Serum Creatinine Idealized steady-state relationship between the serum creatinine (SCr) and the GFR. A fall in GFR decreases creatinine filtration and produces a proportionate rise in SCr. Distribution of serum creatinine (SCr) in mgdl among United States males and females (12 years or older in age) for the years 1988 to 1994. Data from Jones, CA, McQuillan, GM, Kusek, JW. Am J Kidney Dis 1998; 6:992
  • 3. Dois pacientes com creatinina = 1,5 mg/dl: qual o clearance de creatinina estimado ? Paciente 1: Homem, 20 anos, 80 kg, Paciente 2: Mulher , 80 anos, 50 kg
  • 4. Nephrology Visits and Health Care Resource Use Before and After Reporting Estimated Glomerular Filtration Rate Hemmelgarn, BR et al. JAMA 20101; 303(12); 1151-1158 RFG-e MDRD: 186 x ( SCr) - 1.154 x ( Idade) - 0.203 x (0.742 se mulher ) x (1.210 se negro )
  • 5. Tira Reagente Sedimento Urinário Diagnóstico da DRC: Um simples exame de urina pH, Densidade, Glicose, Cetonas, Sangue, Proteína, Nitrito, Urobilinogênio Hemácias, Leucócitos, Bactérias, Cilindros
  • 6. USG de Rim Normal USG Rins Policísticos Diagnóstico da DRC: Um simples exame de imagem Saedi et al. Cases Journal 2009 2 :66  
  • 7. Definição e estágios da DRC segundo a NKF RFG estimado de acordo com a equação abreviada do estudo MDRD: 186 x ( SCr) - 1.154 x ( Idade) - 0.203 x (0.742 se mulher ) x (1.210 se negro ) Estágio Descrição RFG-e (ml /min/1,73m2) 1 Lesão renal com RFG normal ou aumentado  90 2 Lesão renal com RFG levemente reduzido 60 – 89 3 RFG moderadamente reduzido 30 – 59 4 RFG severamente reduzido 15 – 29 5 Falência renal < 15 ou TRS
  • 8. A DRC em estágio V é um grave e crescente problema de saúde no Brasil. Censo SBN 2008. Sesso R. et al. J Bras Nefrol 2008;30(4):233-8 Lugon J. et al. J Bras Nefrol 2009;31 (Supl 1):2-5 Cerca de 46/100.000 população Suporte financeiro 87% público (~2,0 bilhões R$/ano) (apesar de 20% dos brasileiros terem seguro privado)
  • 9. Fonte: Registro Brasileiro de Transplantes. Associação Brasileira de Transplante de Órgãos.
  • 10. Fonte: Registro Brasileiro de Transplantes. Associação Brasileira de Transplante de Órgãos.
  • 11. Fonte: Registro Brasileiro de Transplantes. Associação Brasileira de Transplante de Órgãos.
  • 12. Fonte: Registro Brasileiro de Transplantes. Associação Brasileira de Transplante de Órgãos.
  • 13. Prevalência da DRC estágio V na BA População da Bahia: 14.080.670 N de pacientes com previsão de TRS (parâmetro 40/100.000): 5.632 pacientes N de pacientes em TRS na BA: 4.623 Déficit estimado de pacientes em TRS (parâmetro 40/100.000): 1.009 Slide cortesia da Dra. Teresa Martins
  • 14. Os pacientes em diálise (estágio V) representam a ponta do iceberg da DRC Sintomáticos Assintomáticos
  • 15. Neste estudo (2003), prevalência populacional de DRC estágios 3,4,5 RFG < 60 ml /min/1,73m 2 = 4,6% Dados mais recentes: USRDS 2007 Annual Report (AJKD 2008) RFG < 60 ml /min/1,73m 2 = 8,4%
  • 16. DRC: Estudos Populacionais Brasileiros BAMBUÍ - MG Diagnóstico: Cr  1,3 mg /dl 848 adultos (18-59 anos) 0,5% 1742 idosos (  60 anos) 5% Problemas: Critério Representatividade SALVADOR – BA Diagnóstico: Cr  1,3 mg /dl 1439 adultos (  20 anos) 3,1% 179 idosos (  60 anos) 9,5% Problemas: Critério Representatividade Passos, VMA et al. BJMBR 2003 Lessa, I et al. Rev Bras Epid 2004
  • 17. Etiologia da DRC estágio V no Brasil. Censo SBN 2008. % Modificado de Sesso R. et al. J Bras Nefrol 2008;30(4):233-8
  • 18. Cuidado Integral da DRC: Diagnóstico, Prevenção e Tratamento Como fazer?
  • 19. Relato de Caso CMMP, 25 anos, referida ao Dr. Heonir Rocha em 25/01/1980, três meses após um quadro de pielonefrite aguda. Urografia excretora revelou rins aumentados de tamanho e com múltiplos cistos, sendo feito diagnóstico de DRPC do adulto. Na época, creatinina = 0,5 mg/dl.
  • 20. Antibióticos + anti-hipertensivos + dieta Ferro Cálcio EPO Solicitado FAV Agosto 2005 FAV confeccionada Janeiro 2006 Início HD Agosto 2006 Tx renal Março 2008
  • 21. Título de “Cidadão Baiano” ao Dr. José Osmar Medina Pestana Evento realizado na Assembléia Legislativa de Salvador, Março 2009
  • 22. Realidade da DRC V no SUS Bahia: 5 estudos Hospital Geral Roberto Santos 710 leitos EME de “portas abertas” Serviço de Nefrologia Unidade de HD: 18 cadeiras HD pediátrica: 4 cadeiras Unidade de DPI: 2 leitos Enfermaria: 12 leitos Enfermaria pediátrica: 7 leitos
  • 23. PERFIL DO PACIENTE QUE INICIA HEMODIÁLISE DE MANUTENÇÃO EM HOSPITAL PÚBLICO DE SSA População pobre (classes D e E), 52% do interior da Bahia Apenas 53 pacientes (44,5%) sabiam que tinham algum grau de doença renal Apenas 1 paciente iniciou HD por FAV, 121 iniciaram por CDL... Mediana de internamento: 30 dias Mortalidade hospitalar = 19,7% Godinho TM et al. J Bras Nefrol 2006; 28 (2): 96-103 122 pacientes que iniciaram HD de manutenção no HGRS (16/08/04 a 14/03/05)
  • 24. COMPLICAÇÕES IMEDIATAS RELACIONADAS À INSERÇÃO DE CDL PARA HEMODIÁLISE 422 CDL em 167 dias. N o médio de CDL por dia: 2,5 (máx. 8) 422 CDL em 264 pacientes. N o médio de CDL por paciente: 1,6 (máx. 7) Rocha PN et al. J Bras Nefrol 2008; 30 (1): 235-239.
  • 25. COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS RELACIONADAS AOS CDL PARA HEMODIÁLISE T.M. Godinho, P.S. Braga, G.F. Ritt, T.G. Lyra, A.P. Rehem, A.P. Uzeda, T. Silva, P.N. Rocha (manuscrito em preparação) Julho de 2005 e abril de 2006 507 CDL em 259 pacientes DRC em 84,8% dos casos, restante IRA 97% Sorensen, 3% PC Godinho et al. JBN 2006, XXVIII, pag 29
  • 26. COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS O tempo médio de permanência do CDL foi de 29 ± 33 dias, tendo sido a maioria (60%) retirada devido a complicações infecciosas e/ou mau funcionamento. Ao menos uma complicação infecciosa foi identificada em 249 dos 507 casos (49%). Febre, n = 182 Eritema local, n = 129 Calafrios, n = 11 Abscesso no local do cateter, n = 2 Abscesso epidural, n = 1 Hemocultura positiva, n = 58 Ponta de cateter positiva, n = 44 Estas complicações ocorreram, em média, 20,6 ± 21,7 dias após o implante do CDL. Godinho et al. JBN 2006, XXVIII, pag 29
  • 27.  
  • 28. PONTA DE CATETER Godinho et al. JBN 2006, XXVIII, pag 29 60 CULTURAS n = 44 % Gram + 34 77 S. aureus S. epidemidis S. pneumoniae 26 04 04 76 12 12 Gram - 10 23 K. pneumoniae P. mirabilis 07 03 70 30
  • 29. HEMOCULTURAS Godinho et al. JBN 2006, XXVIII, pag 29 74 CULTURAS n = 58 % Gram + 47 81 S. aureus S. epidemidis S. haemoliticus Outros estafilo Enterococcus sp. 28 09 04 04 02 60 19 09 09 04 Gram - 9 16 K. pneumoniae P. mirabilis A. baumanii E. coli P. aeruginosa 02 01 02 02 02 02 01 02 02 02 Fungos 1 2 Indeterminado 1 2
  • 30. PERFIL DE SENSIBILIDADE DOS ESTAFILOCOCOS ISOLADOS EM HEMOCULTURAS Godinho et al. JBN 2006, XXVIII, pag 29 0% 50% 100% Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase - Sensível Resistente
  • 31. REFLEXÕES Começar HD através de CDL é um problema! Complicações imediatas: 12% Duração média de apenas 29 dias Complicação infecciosa: 49% Múltiplos CDL por paciente Conseqüências: Alto custo para o estado Morbidade e mortalidade para os pacientes Exaustão de acesso vascular em curto espaço de tempo...
  • 32. MOTIVO DE “ESCOLHA” DE DIÁLISE PERITONIAL: EXAUSTÃO DE ACESSO VASCULAR PARA HD? Estudamos todos os 22 pacientes do programa de DP do HGRS Tempo em DP: mediana 9,6 meses, DIQ 6,4 a 19,0 meses Modalidade inicial: DP em 4/22 HD em 18/22 Mediana de tempo em HD = 7,7 meses, DIQ 2,7 a 18,8 meses Mediana de CDL no período = 5,5 CDL, DIQ 2,3 a 7,8 CDL 71% usaram 3 ou mais CDL Motivo de conversão de HD => DP: Escolha do paciente em 7/18 (39%) Exaustão de acesso vascular para HD em 11/18 (61%) Rocha et al. J Bras Nefrol 2010;32(1):23-28
  • 33. MOTIVOS DE “ESCOLHA” DE DIÁLISE PERITONIAL COMO MODALIDADE DE TRS: EXAUSTÃO DE ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE? Associação Entre Modalidade Inicial de Diálise e Forma de Entrada em TRS Rocha et al. J Bras Nefrol 2010;32(1):23-28 Primeiro Método TRS Total HD DP Entrada em TRS Emergencial 14 0 14 Programada 4 4 8 Total 18 4 22
  • 34. MOTIVOS DE “ESCOLHA” DE DIÁLISE PERITONIAL COMO MODALIDADE DE TRS: EXAUSTÃO DE ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE? Associação Entre Diálise Peritoneal por Exaustão de Acesso Vascular e Ocorrência de Peritonite OR para peritonite na Exaustão de Acesso Vascular = 5,25 Rocha et al. J Bras Nefrol 2010;32(1):23-28 Peritonite Total Sim Não Exaustão de Acesso Sim 7 2 9 Não 4 6 10 Total 11 8 19
  • 35. Atenção primária inadequada Início de TRS em caráter emergencial Entrada em DP como única alternativa Ausência completa de opções de diálise Reconhecimento tardio de DRC Referência tardia ao Nefrologista Preferência por HD via CDL Demora na confecção de FAV Bacteremias relacionadas aos CDL Múltiplos CDL por paciente Estenoses ou obstruções venosas Exaustão de acesso vascular para HD Maiores taxas de peritonite Perda do peritônio
  • 36. Como reverter este cenário? Atenção primária inadequada Ausência completa de opções de diálise Reconhecimento tardio de DRC Referência tardia ao Nefrologista Início de TRS em caráter emergencial Preferência por HD via CDL Demora na confecção de FAV Bacteremias relacionadas aos CDL Múltiplos CDL por paciente Estenoses ou obstruções venosas Exaustão de acesso vascular para HD Entrada em DP como única alternativa Maiores taxas de peritonite Perda do peritônio
  • 37. Déficit de Unidades de HD na Bahia BAHIA Área: 564.692,669 km 2 N o unidades de HD: 20 BAHIA Unidades de HD pmp: 1,43 1 unidade HD – 130 pacientes MINAS GERAIS Área: 586.528,293 km 2 N o unidades de HD : 72 MÉDIA NACIONAL Unidades de HD pmp : 3,21 1 unidade HD – 97 pacientes Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo 2004 estratificado por estado.
  • 38. TRS NO INTERIOR DA BAHIA: DISTÂNCIA ENTRE O MUNICÍPIO DE MORADIA E A UNIDADE DE HD Estudo retrospectivo, realizado entre 03/2004 e 01/2006 Pacientes incidentes em HD, procedentes do interior da Bahia Incluídos na análise final apenas os pacientes que receberam alta do serviço para sua cidade de origem em HD 3x/semana Excluídos: Melhora na função renal Migração para DP Transplante renal Óbito Ritt G et al. J Bras Nefrol 2007; 29 (2): 57-61.
  • 40. MÉTODOS Criação de um mapa com os 417 municípios da Bahia ArcInfo version 8.3 (Environmental Systems Research Institute Inc., CA/USA) Coordenadas obtidas do website do IBGE ( www.ibge.org.br ) Identificação dos municípios com unidades de diálise através de cores Representação de cada um dos pacientes no mapa através de um ponto inserido em seu município de origem Determinação da distância rodoviária entre o município de origem do paciente e a unidade de diálise mais próxima Associação Brasileira de Concessionárias Rodoviárias ( www.abcr.org.br ) Estimativa do tempo de viagem com base em velocidade média de 50 km/hr
  • 41. Barreiras Salvador (11) Jequié Ilhéus Eunápolis Itabuna Santo Antônio de Jesus Camaçari Alagoinhas Paulo Afonso Juazeiro Jacobina 417 municípios 14 com unidades de HD Total = 26 unidades Distância média 101.40 ± 76.38 Km Vitória da Conquista (2) Feira de Santana (2)
  • 42. POR FALTA DE VAGAS, APENAS 24/45 PACIENTES (53%) CONSEGUIRAM SER ENCAMINHADOS ÀS UNIDADES MAIS “PRÓXIMAS” DOS SEUS MUNICÍPIOS… Desfechos “Ideal” x Real
  • 43. Ritt G et al. J Bras Nefrol 2007; 29 (2): 57-61.
  • 44. REFLEXÕES Bahia: grande área territorial, poucas unidades de hemodiálise, concentração de unidades na capital Conseqüência: pacientes precisam percorrer grandes distâncias para realizar hemodiálise Possíveis soluções: Médio-longo prazo: desenvolvimento do interior, estímulo à construção de novas unidades de hemodiálise Curto prazo: diálise peritoneal ambulatorial (CAPD)
  • 45. Como reverter este cenário? Atenção primária inadequada Ausência completa de opções de diálise Reconhecimento tardio de DRC Referência tardia ao Nefrologista Início de TRS em caráter emergencial Preferência por HD via CDL Demora na confecção de FAV Bacteremias relacionadas aos CDL Múltiplos CDL por paciente Estenoses ou obstruções venosas Exaustão de acesso vascular para HD Entrada em DP como única alternativa Maiores taxas de peritonite Perda do peritônio
  • 46. Cuidado Integral na DRC: Problemas Referência tardia ao Nefrologista é o principal problema a ser enfrentado em nosso meio. Comumente, o Nefrologista só vê o paciente no momento de iniciar a diálise. Conseqüências: Início emergencial de HD por CDL Complicações imediatas e tardias de CDL Perda de acesso vascular => conversão para DP Morbi-mortalidade elevada
  • 47. Cuidado Integral na DRC: Soluções Melhoria na atenção primária aos pacientes de risco: Diabéticos Hipertensos Idosos História familiar de nefropatia Identificação de pacientes com glomerulopatias: Anamnese/Exame Clínico/Sumário de urina Referência precoce ao Nefrologista
  • 48. Equipe Estudantes de Medicina Guilherme Ritt Priscila Braga Tiana Godinho Ticiana Lyra Ana Paula Rehem Residentes de Cl. Médica Raquel de Queiroz Jurema Alves Mila P. Sallenave Verena Casqueiro Estudantes de Enfermagem Ana Paula Uzêda Tayse Silva Nefrologistas Ernane Gusmão Angiolina Kraychete Antonio Alberto Lopes Sérgio Presídio Bolivar Campelo Cirurgiões Vasculares Leonardo Gusmão Marcos Martins Luis Carlos Pontes Biologia Molecular Albert Schriefer Serviço Social Eutânia Guimarães Tereza Bacelar Recursos: CNPQ, PIBIC, PERMANECER, FABAMED
  • 49. Dosagem de creatinina sérica: $ 2,78 reais Sumário de urina: $ 3,00 reais Diagnóstico precoce da DRC.... Não tem preço! Obrigado! [email_address]

Notas do Editor

  1. Registro laboratorial em Alberta, Canada 2003-2007 Aumento de primeira consulta com Nefrologista RFGe &lt; 60 ml / min: +17,5 visitas /10 mil pacientes /mês (+68,4% em relação ao basal) RFGe &lt; 30 ml / min: +134,4 visitas /10 mil pacientes /mês
  2. Doença de progressão lenta, amplo espaço para prevenção
  3. Solicitado FAV: Agosto 2005 FAV confeccionada: Janeiro 2006 Início de HD: Agosto 2006 Transplante renal: Março 2008
  4. (6 meses)
  5. Calculado tempo m édio = 30 dias. PROBLEMAS: 8 pacientes com tempo até cultura positiva &lt; ou = 1 Tempo até cultura positiva não está batendo com hemocultura positiva!
  6. The data collected by the Brazilian Society of Nephrology in 2004 revealed a large deficit of renal units in Bahia. Despite a similar size, Bahia had only 20 renal units in 2004, whereas the state of Minas Gerais had 72. At that time, we had 1.43 renal unit per million population or 1 unit per 130 patients whereas the national average was 3.21 units per million population and 1 unit per 97 patients.
  7. on thrice weekly HD
  8. First we created a Map of Bahia with all 417 towns using the software ArcInfo and the coordinates from the Brazilian Institute of Geography and Statistics website. Identified all towns that had renal units Represented each of our patients in the map with a dot placed on his hometown Identified the road distance between the patient´s hometown and the nearest town with a renal unit using the website of the Brazilian Association of Highway Concessionaires Estimated the roadtrip time based on a mean speed of 50 km/hr
  9. www.pmpr.pr.gov.br/arquivos/saude/File/editaldianosepp.pdf FUNDO DE ATENDIMENTO A SAÚDE DOS POLICIAIS MILITARES SECRETÁRIA EXECUTIVA DO FASPM Pregão Presencial N.º 004/2008 EDITAL PREGÃO PRESENCIAL PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS DE DIAGNOSE