3. Dados de Admissão no HSL em
14/04/2013
Cláudia Gisele Alves, 37 anos, sexo feminino, cor parda,separada, tem 2
filhos,religião Católica, cursou ensino médio completo, trabalha como
técnica em enfermagem no próprio hospital em que está internada, (São
Lucas) reside em casa de alvenaria, com saneamento básico no bairro
Jucutuquara, município de Vitória. Deu entrada no Hospital São Lucas no
dia 14/04/2013 devido a picada de mosquito no MIE onde houve uma
infecção.Nega diabetes, hipertensão e alergias à medicamentos. Relata
não ter vícios. História familiar de mãe e avó materna com Hipertensão
Arterial.
4. Exames Laboratoriais
Hemograma;
Sódio;
Potássio;
Magnésio;
TAP+INR tempo de atividade protrombinica;
PTTK-tempo de tromboplastina parcial ativado;
Hemocultura autorizada para germes inespecíficos;
Glicose;
Uréia;
6. Exame Físico
Lúcida, orientada, acordada, verbalizando, acuidade visual
preservada, abertura ocular espontânea, pupílas isocóricas,
mucosas oculares normocoradas. Acuidade auditiva preservada.
Sono preservado. Em ar ambiente, mantendo frequência
respiratória de 21 RPM, eupineico, do tipo abdominal, ausência de
murmúrios vesiculares. FC 69 BPM, BCNF 2T, PA: 110/70mmHg,
TAX: 36,2º. Abdome flácido, apresentando som timpânico.
Aceitando bem dieta oral oferecida. Diurese e fezes presentes.
7. Pele hidratada,turgor e elasticidade preservados ,
presença de Erisipela em MIE, tíbia e fíbula com 8
cm de extensão, apresentando edema, sem
odor,presença de bolhas com conteúdo seroso,
pulsos pediosos palpáveis,boa perfusão capilar no
pé esquerdo, com edema de tornozelo e
pé,mantendo acesso venoso periférico em MSD.
8. Diagnóstico de enfermagem
Mobilidade física e no leito prejudicada relacionada a
restrição de movimentos, relacionada a doença atual;
Fadiga relacionado a condição física debilitada,
evidenciado por aumento das queixas físicas;
Integridade da pele prejudicada relacionado a disfunção
metabólica secundária a infecção, evidenciado por
drenagem serosa ou sanguinolenta;
9. Risco para quedas relacionado a diminuição de movimentos
em membro inferior;
Risco para trombose relacionado a mobilidade no leito;
Risco para infecção relacionado a presença de vias invasivas e
defesas primárias inadequadas secundárias a pele rompida;
Déficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-se relacionado
ao desconforto e dor,evidenciado por incapacidade de colocar
roupas na parte inferior do corpo.
10. Prescrição de Enfermagem
Aferir sinais vitais de 6/6 horas;
Encaminhar paciente ao banho de aspersão;
Manter MMII elevados 30º;
Puncionar acesso venoso periférico a cada 72 hrs;
Datar e assinar punção venosa;
Observar e registrar sinais de flebite;
11. Realizar curativo em MIE, com S.F 0.9% (limpeza) e
AGE(uso tópico) às 8 horas e anotar evolução da ferida
(enfermeiro);
Avaliar exames laboratoriais (enfermeiro), para saber da
evolução do paciente.
