Introdução à DMG

1. Diabetes gestacional
Definição
Intolerância a carboidratos, de grau variável, diagnosticada pela primeira vez durante a
gestação, DESDE QUE não atenda os critérios diagnósticos para DMfora da gestação.
Epidemiologia
O Brasil é o quarto país no mundo em número absoluto de pessoas com diabetes em idade
adulta (China/India/EUA). Em termos de gastos financeiros, o país ocupa o quinto lugar no
mundo em relação a custos com diabetes (EUA/China/Alemanha/Japão)
Um a cada 15 adultos tem algum grau de intolerância à glicose.
Um emcada 7 nascimentossãoafetadosporDMG.A frequênciadaDMGanda emparalelocom
a prevalência de DM2.
Fisiopatologia
São hormôniosdiabetogênicos
(capazes de aumentar a glicemia da
gestante): progesterona,estrogênio e,
sobretudo, hormônio lactogênico
placentário. Eles aumentam de
maneira proporcional à idade
gestacional. Assim, a chance de
desenvolver a diabetes aumenta
conforme à IG.
A hiperglicemia materna necessariamente vai se refletir na hiperglicemia fetal pois a glicose
passa pela pela placenta por difusão facilitada e, quando a mãe está em hiperglicemia, o feto
também estará em hiperglicemia.

2. O feto não possui dificuldade em produzir insulina, o que culmina em hipoglicemia neonatal
pois, uma vez clampeado o cordão, o aporte de glicose materno cessa, mas a quantidade
produzida de insulina pelo feto para lidar com a sobrecarga de glicose à qual ele está
acostumado continua, o que resulta na hipoglicemia neonatal.
Essa mesma hiperinsulinemia fetal, pela semelhança com o hormônio de crescimento, vai ser
responsável pela macrossomia, o que aumenta o risco de tocotrauma e miocardiopatia
feta.lAlémdisso,ahiperinsulinemiaaumentaaindamaisoriscode desconfortorespiratóriopelo
fato de que a insulina atrapalha a maturação fetal à medida que prejudica a função dos
pneumócitos tipo II na produção do surfactante.
A hiperglicemia fetal também é responsável por aumentar a diurese fetal por mecanismo
osmótico,podendocausarpolidrâmnioe hiperdistensãouterina,aumentandoachance de TPP
e consequente desconforto respiratório.
A hiperglicemiaaumentaaavidezda hemoglobinaporoxigênio,oque vai ser entendidocomo
hipóxia relativa (feto macrossômico já com maior demanda por oxigênio), resultando em
aumento da produção de glóbulos vermelhos pelo feto, fazendo com que o bebê nasça
policitêmico e com risco aumentando de desenvolver icterícia neonatal.
Aumento da demanda + diminuição da oferta = óbito fetal ou asfixia perinatal. Policitemia
aumentada = trombose intraútero, óbito fetal ou asfixia perinatal.

3. A hiperglicemia materna/fetal vai causar um quadro crônico de hiperinsulinemia fetal que vai
causar uma diferenciação anormal das células beta pancreáticas, contribuindo para um
posteriordesenvolvimentode diabetestipo2dessacriança.Tambémvai causarum desbalanço
nas adipocinas (leptina e adiponectina) capaz de causar uma alteração hipotalâmica do
metaboliso energético, alteração do controle da fome com hiperfagia e aumento da massa
gorda central.Aumentodosradicaislivresde oxigêniocomuma série de alteraçõescelulares –
microalbuminúria, risco endotelial, aumentandoo risco de hipertensãoarterial.Frequencia de
síndrome metabólica maior em crianças de mães que tiveram DMG.
Diagnóstico
Os critériosdiagnósticossãoprodutode umestudomulticêntricoHAPO,realizadoem2008que
contou com a participação de mais de 25 000 gestantes. IADPSG, em 2010, um consenso que
adotou valor de corte 92 180 153 para aqueles que possuíam 1,75x de desfechos perinatais.
Valores de referência:
 0h <92mg/dL
 1h <180mg/dL
 2h< 153mg/dL
Na primeira consulta de pré-natal,solicita-se a glicemia de jejum com dois objetivos: detectar
precocemente umcasodeDMGoudetectarumapacientecomumacondiçãopréviade diabetes
desconhecida.
Se a GJ forigual oumaiora126mg/dL, é uma DMdiagnosticadonagestação,istoé,uma
paciente com uma condição prévia de DM2.

4. Se a GJ for entre 92-125mg/dL, configura como DMG.
Se no entanto a GJ < 92mg/dL, lembrar que os hormônios diabetogênicos aumentam
proporcionalmente comaIG e consequentemente aresistênciainsulínicatambém,tantoque a
chance de desenvolver DMG aumenta conforme a IG, realizar a pesquisa com uma sobrecarga
de glicose com TOTG 75g entre 24 e 28 semanas, período no qual já se tem uma resistência
insulínicaimportante(oque deixaumasensibilidadeboaproteste)e aindahátempode intervir
caso haja um caso de DMG. Se todos os valores normais, realizar pré-natal habitual. Se
QUALQUER UM dos valores de referencia supracitados vier alterado, diagnostica-se DMG.
Diante de recursosinsuficientesemque nãohá a disponibilidade de realizaro TOTG,o
rastreamento da DMG se faz da seguinte forma:
Realizaraglicemiade jejum.Se igual oumaiora126mg/dL,realiza-se diagnósticode DM
anterior à gestação. Se entre 92 e 125mg/dL, realiza-se o diagnóstico de DMG. Se <92mg/dL,
repetira glicemiade jejumentre 24 e 28 semanas.Se nesse momento,a glicemiaviercomum
valorinferior92mg/dL,segue-sePN normal.Casovenhaserigual ousuperiora92mg/dL,realiza-
se o diagnóstico de DMG. 14 a 28% dos casos de DMG são perdidos.
Exames complementares
 Hemoglobina glicada (valor limitado para conduta terapêutica na DMG);
 Urocultura (DMG tem maior propensão à bacteriúria assintomática a qual está
relacionada a maior risco de prematuridade e de baixo peso. Além disso, ITU pode ser
uma das causas de descontrole metabólico cursando com hiperglicemia);
 USG mensal (pela maior associação com crescimento fetal);
 Vitalidade fetal.

Tratamento
Metas:
 Jejum igual ou menor a 95mg/dL;
 1h pós-prandial igual ou menor a 140mg/dL (2h igual ou menor a 120mg/dL)
 Evitar hipoglicemias (<70 mg/dL).
Realizar controles rigorosos pois a média de glicemia em gestantes sem diabetes no jejum é
em torno de 87mg/dL, 1h pós-prandial de 135mg/dL e 2h de 119mg/dL.
Realizar retorno a cada 1-2 semanas a depender do perfil glicêmico e IG (quanto menor a IG,
mais espaçada a consulta). Pelo menos 70% dentro do alvo terapêutico.
Uma vezrealizadoodiagnóstico,otratamentose caracterizapelotripé: dieta, atividade física
e monitorização glicêmica.

5. Não se deve cortar os
carboidratos da dieta, devendo
perfazer 50% dela, pois são
necessários para o crescimento fetal
e desenvolvimento do tecido
neurológico do feto.
Atividade físicarecomendada
é de leve à moderada intensidade,
observando-se as contra-indicações
como colo curto e sangramentos.
Sabe-se que a realizaçãode exercício
físico aumenta a expressão do
receptor de GLUT-4 e a captação de
glicose, ajudando no controle da
glicemia.
CasonãohajasucessocomMEV,realizarinsulinoterapia(20% doscasosnãorespondemaMEV).
Utiliza-se NPH em dose fracionada em uma quantidade de 0,5UI/kg/peso atual da paciente
divididas em
 ½ pela manhã;
 ¼ no almoço;
 ¼ às 22h (ao DEITAR);
Realiza-se dextro7pontos para realizarperfil glicêmico(adiciona-se opré-almoço,pré-jantare
3h da manhã).
Se dextro < 70mg/dL, configura hipoglicemia que costuma cursar com tremores, palidez,
taquicardia, sudorese, cefaleia, irritação, fome. Realizar correção com 15 a 20g de glicose
contidaem 4 balas mastigáveisOU½ copo de suco de laranjaOU 1 colher sopa rasa de açúcar
(formas de liberação rápida de açúcar). Solicita-se reaferir a glicemia em15 a 20 minutos para
confirmar a normalização. Uma vez normalizada,orientar a tomar 1 copo de leite para que os
lipídios e a proteína impeçam que a glicemia caia muito bruscamente.
Cuidados no parto – quando?
 39-40 semanas: desde que controle glicêmico adequado, crescimentofetal adequado,
vitalidade fetal normal, sem outras intercorrências.
 37 semanas, considerar parto se controle glicêmico difícil, restrição de crescimento
fetal.
 Se antes de 37 semanas, apenas se houver outra indicação para isso.
A via de parto dependerá da condição obstétrica da paciente.
Se a paciente vai induziroparto, receberdesjejum+dose completade R, se usar. Recer 1/3 da
dose NPHda manhã. Se após 8h de jejum –SG5% - 20 gotas/min(60ml/h) –pelomaioresforço
requerido pelo parto.
Se cesáreaeletiva,realizarjejume nãoreceberinsulinaR,ainda que usar. Recebe 1/3 da dose
da NPH. Se após 8h de jejum – SG5%-20 gotas/min (60ml/h)

6. Tomar cuidadotantocom hipoquantohiperglicemias,mantendoaglicemiamaternaentre 70e
140 mg/dLcom ajuste dadose de insulinae ajuste davelocidadede infusãode soroglicosadoa
5%.
Cuidados no pós-parto
 Suspende-se o tratamento;
 Suspende-se o perfil glicêmico;
 Estimula-se aamamentação –relaçãocomprolactinae desenvolvimentodecélulasbeta
pancreáticas, diminuindo a chance de desenvolver diabetes após a gestação.
 Após40 a 60 dias após o parto, realizar rastreio para DM2 com TTGO 75G medidasde
0 a 2h (maior chance de desenvolver pré-DMe DMao longo da vida)