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  1. 1. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSPLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS
  2. 2. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
  3. 3. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSDiabetes Mellitus
  4. 4. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSCaso clínicoIdentificação: Idade: 56 anos; Sexo: feminino; Profissão: do lar.Consulta de rotina, referindo cefaléia ocasional, sem outrasqueixas. Aumentou 10 kg nos últimos 5 anos. Não faz restriçõesalimentares. É sedentária. Fumante de 10 cigarros por dia.Menopausa há 5 anos. G4 P3 A1. Engordou 20 kg na últimagravidez. Peso do filho ao nascer: 4,250 kg.Pai falecido de IAM e mãe obesa. Nega diabetes na família.EXAME FÍSICOAltura: 1,56 m Peso: 76,800 kg IMC: 31,2 kg/m2Cintura: 92 cm PA: 150 / 95 mmHg P: 84 bpmRestante do exame: NDN
  5. 5. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSQue doenças você investigarianeste caso ?1. Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus2. Diabetes, Dislipidemia, Obesidade e Hipertensão Arterial3. Dislipidemia e Anemia4. O quadro clínico não é sugestivo de diabetes, sendodesnecessário sua investigação
  6. 6. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSDiagnóstico clínico do diabetesAssintomáticoSintomas clássicos Sintomas geraisPoliúria Visão turvaPolidipsia Feridas que não cicatrizamPolifagia Parestesias em MMIIExcesso de peso FadigaPerda de peso Infecções de repetiçãoDores em MMII VulvovaginiteO Diabetes Mellitus Tipo 2 pode se apresentar já com manifestaçõesde complicações crônicas e freqüentemente com hipertensão
  7. 7. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSFatores de risco para diabetesInvestigar a cada 3-5 anos se:Idade superior a 45 anos.Mais freqüente e precocemente na presença de:ObesidadeDislipidemia - HDL baixo e triglicérides elevadosHipertensão arterialDoença cardiovascularAntecedente familiar de diabetesDiabetes gestacional prévio, macrossomia e abortosde repetição
  8. 8. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSQue exames você solicitaria?1. Colesterol total e frações, triglicérides, hemograma, glicemia,uréia e ECG.2. Colesterol total e frações, triglicérides, curva glicêmica,creatinina, exame comum de urina e ECG.3. Colesterol total e frações, triglicérides, glicemia e Rx de tórax.4. Colesterol total e frações, triglicérides, glicemia, creatinina,exame comum de urina e ECG.
  9. 9. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSCaso clínico - exames de laboratórioResultados dos exames solicitados:Glicemia de jejum: 132 mg/dlColesterol total: 280 mg/dlColesterol LDL: 190 mg/dlColesterol HDL: 30 mg/dlTriglicérides: 300 mg/dlCreatinina: 0,9 mg/dlExame comum de urina: glicosúria+, leucocitúria+Eletrocardiograma: normal
  10. 10. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSEstá estabelecido o diagnósticode Diabetes Mellitus ?1. Sim.2. Não, deve ser confirmado com nova glicemia de jejum.3. Não, deve ser solicitado um teste oral de tolerância à glicose.4. Não, deve ser solicitada glicemia pós-prandial para confirmar odiagnóstico.5. Não, deve ser orientada dieta e solicitada nova glicemia eglicohemoglobina após 3 meses.
  11. 11. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSCategorias de tolerância à glicoseGlicemia (mg/dl)Categorias Jejum (8h) 2h após 70g de glicose CasualNormal ≤ 110 ≤ 140Glicemia de jejumalterada ≥ 110 e < 126Tolerância à glicosediminuída ≤ 126 ≥ 140 e < 200≥ 200*com sintomasDiabetes Mellitus ≥ 126 * ≥ 200
  12. 12. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSEm que situação você solicitaria umTeste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG)?1. Paciente assintomático e glicemia entre 126 e 200 mg/dl.2. Em qualquer paciente suspeito de diabetes.3. Paciente sintomático e glicemia de jejum superior a 138 mg/dl.4. Paciente com mais de dois fatores de risco para diabetes,mesmo com glicemia de jejum normal.
  13. 13. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSIndicações de TOTGIndivíduos com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl.Indivíduos com glicemia normal mas com pelo menos doisfatores de risco.Diabetes gestacional prévio, com glicemia de jejum normal.
  14. 14. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSEvolução 11 MÊSA paciente realizou novos exames no diaseguinte à primeira consulta:Glicemia de jejum: 138 mg/dlGlicohemoglobina: 9,2%
  15. 15. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSQuais são os diagnósticos possíveis?1. Diabetes e hipertensão arterial.2. Diabetes, hipertensão, dislipidemia e obesidade.3. Diabetes e dislipidemia.4. Obesidade, hipertensão e dislipidemia.
  16. 16. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSDefeitos metabólicos noDiabetes Tipo 2PâncreasSecreção de insulina alteradaProduçãohepática deglicoseaumentadaFígadoHIPERGLICEMIACaptaçãode glicosediminuídaTecidomusculare adiposoResistência à insulinaAdaptado de De Fronzo, Diabetes 1988; 37:667 687
  17. 17. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSSíndrome de resistência à insulinaDoença VascularAteroscleróticaHiperinsulinemia Obesidadecentral/abdominalMicroalbuminúria Tolerânciaà glicosediminuídaDislipidemiaHipertensãoDisfunção ArterialendotelialDiabetes Tipo 2Defeitos da coagulaçãoAdaptado de Group L . et al Front Horm Res 1997; 22:131–156
  18. 18. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSClassificação da Hipertensão ArterialCategoria PA Sistólica PA DiastólicaÓtima < 120 e < 80Normal < 130 < 85Limítrofe 130 - 139 ou 85 - 89HipertensãoEstágio 1 140 - 159 ou 90 - 99Estágio 2 160 - 179 ou 100 - 109Estágio 3 ou ≥ 110≥ 180Fonte: IV Diretizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
  19. 19. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSCLASSIFICAÇÃONormalSobrepesoObeso Classe IObeso Classe IIObeso Classe IIIIMC (Kg/m2)18,5 - 24,925,0 - 29,930,0 - 34,935,0 - 39,9> 40,0RISCO DECO-MORBIDADEMuito GraveBaixoPoucoaumentadoModeradoGraveIMC =peso (Kg)altura² (m)A obesidade é geralmente diagnosticadaatravés do Índice de Massa CorpóreaOrganização Mundial da Saúde, 1998
  20. 20. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSValores de referência dos lípides paraindivíduos > 20 anos de idadeColesterol TotalCategoria Ótimo Limítrofe AltoValores (mg/dl) < 200 200 - 239 240>LDL - ColesterolCategoria Ótimo Limítrofe Muito altoDesejável AltoValores (mg/dl) < 100 100 - 129 ≥ 190160 - 189130 - 159HDL - ColesterolCategoria Baixo AltoValores (mg/dl) < 40 > 60TriglicéridesCategoria Ótimo Limítrofe Alto Muito AltoValores mg/dl) < 150 150 - 199 200 - 499 500>Fonte: III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias - Arq. Bras. Card, 2001
  21. 21. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSDislipidemia em diabéticosCategorias de riscoRISCO LDL - Colesterol HDL - Colesterol* TriglicéridesAlto ≥ 130 < 35 ≥ 400Limítrofe 100 - 129 35 - 45 200 - 339Baixo < 100 > 45 < 200* Para mulheres, os valores do HDL-C devemDados em mg/dlser aumentados em 10 mg/dlFonte: Diabetes Care, vol. 24 - Sup-1, Jan 2001
  22. 22. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSPrincipais diagnósticosDiabetes Mellitus Tipo 2Hipertensão ArterialDislipidemiaObesidade
  23. 23. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSCaso clínico • ResumoSexo feminino, 56 anos, tabagista e sedentáriaDiagnósticoDiabetes Mellitus Tipo 2 Hipertensão ArterialGlicemia: 138 mg/dl PA: 150 / 95 mg/dl9,2%HbA1c:Dislipidemia Obesidade31 kg/m2IMC:280 mg/dlColesterol total:LDL:190 mg/dlHDL: 30 mg/dlTriglicérides: 300 mg/dl
  24. 24. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSQue conduta deve ser adotadapara esta paciente?1. Plano alimentar e atividade física.2. Plano alimentar, atividade física e anti-diabético oral.3. Plano alimentar, atividade física e anti-hipertensivo.4. Plano alimentar, atividade física e hipolipemiante.5. Todas as modalidades acima.
  25. 25. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSFundamentos do tratamento do diabetesAdequação do pesoEducaçãoModificações dos hábitos de vidaSuspender o fumoPlano alimentar adequadoAtividade físicaFarmacoterapia
  26. 26. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSEfeitos da perda de peso nocontrole do diabetes% de perda de peso
  27. 27. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS3 MESESEvolução 2ORIENTAÇÃO RECEBIDADieta hipocalórica, hipossódica, pobre em gorduras saturadasExercícios pelo menos 3x/semanaParar de fumarCONSULTA DE ENFERMAGEMRefere dieta e exercício de forma irregular e não parou de fumarPeso: 75,900 kg (perda de 900g) PA: 140/90 mmHgExame dos pés: sem alteração Glicemia pós-prandial: 192 mg/dlAVALIAÇÃO MÉDICASem sintomasNOVOS EXAMESGlicemia de jejum: 125 mg/dlHbA1c: 9,0% (até 8,0%)Colesterol total: 246 mg/dl HDL: 28 mg/dl e LDL: 170 mg/dlTriglicérides: 240 mg/dl Microalbuminúria: não realizadoFundo de olho: não realizado
  28. 28. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSConsulta de enfermagemPeso e altura.Pressão arterial.Glicemia, glicosúria e cetonúria (se necessário).Avaliação do estado clínico do paciente.Avaliação da cavidade oral.Avaliação dos pés.Avaliação da aderência à medicação atual.Hábitos (fumo, álcool, sedentarismo).Educação.Encaminhamentos.
  29. 29. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSPé em risco - CaracterísticasDores, cãibras, parestesia ensação de queimação.s, sPalidez e frieza nos pés.Rubor, cianose.Pele seca, ausência de suor.Deformidades, perda do arco, dedos em martelo.Unhas atróficas, descoloridas.Calos, fissuras, feridas, úlceras.Diminuição da sensibilidade à dor, tato, pressão, temperatura e vibração.Diminuição ou ausência de pulso.Reflexos diminuídos ou ausentes.
  30. 30. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSQuais são os objetivos do tratamento?Glicemia de jejum < 140 mg/dl, LDL-col < 160 mg/dl,HDL-col > 35, PA < 140/90 mmHgGlicemia de jejum < 126 mg/dl, LDL-col < 130 mg/dl,HDL-col < 35, PA < 140/90 mmHgGlicemia de jejum < 110 mg/dl, LDL-col < 100 mg/dl,HDL-col > 45, PA < 130/80 mmHgGlicemia de jejum < 110 mg/dl, LDL-col < 130 mg/dl,HDL-col < 45, PA < 140/90 mmHg
  31. 31. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSObjetivos do tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2GLICOSE PLASMÁTICA (mg/dl) Ideal AceitávelJejum 110 1262 horas pós-prandial 140 160GLICOHEMOGLOBINA (%) Limite superior do métodoCOLESTEROL (mg/dl)Total < 200HDL > 45LDL < 100TRIGLICÉRIDES (mg/dl) < 200PRESSÃO ARTERIAL (mmHg)Sistólica < 130< 80DiastólicaÍNDICE DE MASSA CORPORAL (Kg/m2) 20 - 25
  32. 32. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSCASO CLÍNICOResumoPA: 140/90 mmHgGlicemia capilar: 192 mg/dlGlicemia de jejum: 112 mg/dlHbA1c: 9,0%Colesterol total: 246 mg/dlLDL: 170 mg/dlTriglicérides: 240 mg/dlOs objetivos do tratamento foramatingidos nesta paciente?
  33. 33. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSQue medidas terapêuticas vocêadotaria para o controle da glicemia?Reforçar dieta + atividade físicaAdicionar sulfoniluréiaAdicionar metforminaAdicionar sulfoniluréia + metforminaAdicionar insulina
  34. 34. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSUKPDS-United KingdomProspective Diabetes Study“O controle intensificado do DM reduz complicaçõescrônicas e mortalidade?”Ensaio clínico randomizado, controlado, multicêntrico, comdiferentes modalidades de tratamento do diabetes Tipo 2Fonte: Group. Lancet 1998; 352:837 - 853
  35. 35. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSUKPDS5. 102 diabéticosdieta + exercício3 mesesGlicemia< 110 > 270110 - 2703% 82%Randomização15%TratamentoconvencionalTratamento intensivoMetforminan = 342n = 1138InsulinaSulfoniluréian = 1573 n = 1156
  36. 36. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSUKPDS • Controle glicêmico:Efeitos do tratamento intensivo x convencionalREDUÇÃO DE RISCO0%11% 12% 16% 25%Mortespor DMp= 0,34Qualquereventop= 0,029 Infartop= 0,052Desfechosmicrovascularesp= 0,0099-5%-10%-15%-20%-25%-30%Lancet 1998, 352: 837-853
  37. 37. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSUKPDS • Diabetes Mellitus Tipo 2Doença progressivaHbA1c(%)Anos de randomizaçãoUK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:837-853
  38. 38. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSLições do UKPDSO controle intensivo da glicemia diminuiu em 35% as complicaçõesmicrovasculares para cada redução de 1% na HbA1c sem reduçãosignificativa do risco de complicações macrovasculares.Diabetes tipo 2 é uma doença progressiva com deterioração docontrole glicêmico e declínio da função das células β.Associação de medicamentos é freqüentemente necessária:60% dos pacientes com sulfoniluréia necessitaram de insulinaapós 6 anos do início do estudo.UK Prospective Diabetes Study Group. Lacenet 1998; 352:837-853UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes 1995; 44:1249-1258
  39. 39. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSPatogênese do Diabetes Mellitus Tipo 2Resistência à insulina+InsuficiênciaSecretóriadas células β
  40. 40. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSMedicamentos antidiabéticos orais+++---++++Diminuição daabsorção intestinaldos hidratos de carbonoDiminuição da produçãohepática de glicoseDiminuição daresistência à insulinaSecreção de insulinaMECANISMOS DE AÇÃOAções Sulfoniluréias Biguanidas
  41. 41. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSMedicamentos antidiabéticos oraisBiguanidasDoseinicial(mg)Doseterapêutica(mg)Dosemáxima(mg)FormadeadministraçãoSulfoniluréiasGlibenclamida1 cp = 5mgGliclazida1 cp = 80mgMetformina1 cp = 500 e 850mg2,5405002,5 - 1540 - 160500 a 1000202401700/25501 a 3x ao diaantes dasrefeições1 a 2x ao diaantes dasrefeições1 a 2x ao diaapós asrefeiçõesPOSOLOGIA
  42. 42. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSSulfoniluréiasReações adversasAparecem em 1% a 5% dos pacientesHipoglicemiaNáuseas, vômitosReações cutâneas (exantemas, dermatite, fotossensibilidade, púrpura,síndrome de Stevens-Johnson)Contra-indicações Efeitos tóxicosGravidez Alterações hematológicas (raras)Lactação AgranulocitoseInsuficiência renal TrombocitopeniaInsuficiência hepática Anemia hemolíticaAlterações hepáticas
  43. 43. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSMetforminaReduz a produção hepática de glicose5% dos pacientes tem intolerânciaContra-indicaçõesCreatinina > 2,5 mg/dl, uso de contrastesInsuficiência respiratória, coronariana, cardíacaDoença hepáticaUso abusivo de álcoolInfecção graveGravidez e lactaçãoN Engl J Med 334: 574, 1996
  44. 44. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSDiretrizes para o tratamento da hiperglicemia noDiabetes MellitusMudanças dos hábitos de vidaGlicemia de jejum< 110 110 - 140 141 - 270 > 271mg/dl mg/dl mg/dl mg/dlMetforminaHb A1c Hb A1cMetformina InsulinoterapiaNormal Aumentada ou sulfoniluréiaManter Metformina Resposta inadequadaAcrescentar 2º agenteResposta inadequadaAssociação de um antidiabético Monoterapia com insulinaoral e insulina ao deitar
  45. 45. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSEvolução 36 MESESORIENTAÇÃO DADA NA ÚLTIMA CONSULTA:Reforçada a importância do plano alimentar, redução de peso,exercício e suspensão do fumo.Introduzido:- Metformina 500 mg, 2x/dia, aumentando-se a dose posteriormentepara 850 mg, 2x/dia.PA: 140 x 94 mmHg Pulso: 84 bpmCONSULTA ATUAL:Sumário de urina: glicose + urinocultura: negativaEXAMES:Glicemia de jejum: 113 mg/dlHbA1c: 8,4%
  46. 46. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSQue agente anti-hipertensivo você usaria?Diurético tiazídicoBetabloqueadorInibidor da enzima conversora da angiotensinaAlfametildopa
  47. 47. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSHipertensão e DiabetesQUANDO INICIAR A TERAPÊUTICAPAS > 135 e PAD > 80 mmHg: medidas farmacológicasALVO TERAPÊUTICOPA < 130 mmHg (>18 anos, posição sentada)NEUROPATIA AUTONÔMICADiferença da PAS deitada e em pé (2min) > que 20 mmHgHA SISTÓLICA ISOLADA> 180 mmHg Objetiva-se PAS: < 160 mmHg
  48. 48. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSUKPDS • Controle da pressão arterialREDUÇÃO DE RISCO11% 21% 32% 44%0%Mortes pordiabetesp= 0,30Infartop= 0,013Mortep= 0,15AVCp= 0,013- 10%- 20%- 30%- 40%- 50%
  49. 49. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSDiretrizes para o tratamento dehipertensão no Diabetes Mellitus Tipo 2Mudanças dos hábitos de vida + iniciar medicaçãoDiuréticos em baixas doses ou inibidores da ECAPA < 130/85 mmHg Resposta inadequada Sem respostaReforço nasmudanças noshábitos de vidaSubstituir medicação ou*acrescentar 2º agente(um deles deve ser diurético)ou aumentar a doseSubstituir medicaçãoou acrescentar 2º agente(um deles deve ser diurético)Acrescentar outro agenteResposta inadequada* Antagonistas de canais de cálcio delonga duração podem ser opçãoterapêutica nesta faseAfastar HA secundária
  50. 50. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS2 ANOSEvolução 4Paciente retorna em uso de metformina na dose de 850 mg, 2x/dia e diuréticoPeso: 75,8 kgPA: 140/80 mmHgGlicemia capilar pós-prandial: 208 mg%EXAMESGlicemia de jejum: 156 mg% Pós-prandial: 180 mg%HbA1c: 9,6%Colesterol total: 295 mg% (LDL 174; HDL 28)Triglicérides: 315 mg%
  51. 51. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSQual a melhor conduta nomomento atual?Associar sulfoniluréiaAssociar insulinaTrocar para sulfoniluréiaAumentar a dose de metformina
  52. 52. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSAssociação de metformina e sulfoniluréiaA 40MetforminMetformin + GlyburidGlyburid200FPG(mg/dl)-20-40-60-8000 5 9 13 17 21 25 29WeekB 1GlyburidMetformin0HbA(%)1c-1-2Metformin + Glyburid-300 5 9 13 17 21 25 29WeekGliburyde = GlibenclamidaDeFronzo et al. N Engl Med 996
  53. 53. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSEvolução 4CondutaOrientada com dieta pobre em gorduras saturadas, insistindo-se no controle metabólico do diabetes e da pressão arterial,na prática de exercícios físicos e a importância de parar defumar.Associado sulfoniluréia.Solicitados exames e retorno em 2 meses.
  54. 54. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSQual o tratamento mais adequadoda dislipidemia neste paciente?Tratamento não-farmacológicoTratamento não-farmacológico + estatinaTratamento não-farmacológico + fibratoFibrato + estatina
  55. 55. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSDislipidemia e Diabetes Mellitus Tipo 2Perfil lipídico característicoHipertrigliceridemiaHDL baixoLDL normal ou altoIndivíduos diabéticos apresentam mortalidade 2 a 4 vezesmaior, para uma mesma concentração de colesterol.Estudos com estatinas mostram redução de mortalidade eeventos coronarianos em diabetes.
  56. 56. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSTratamento não farmacológico da dislipidemiano Diabetes Mellitus Tipo 2MUDANÇAS NOS HÁBITOS DE VIDAParar de fumar, reduzir estresse, aumentar a atividade física ereduzir o pesoMEDIDAS DIETÉTICASGorduras da dieta < 30%Gorduras saturadas < 10%Ingestão de colesterol < 300 mg/diaProteínas: 15 - 20%Carboidratos: 50 - 60%Aumento do teor de fibras•Redução esperada (American Heart Association/AHA): LDL colesterol 15 - 25 mg/dl* Reavaliar em intervalos de seis semanas
  57. 57. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSEvolução 510 ANOSMantida a associação de metformina e sulfoniluréia, em dosesmáximas.Aumentada a dose da hidroclorotiazida para 50 mg/dia, nãoobtendo controle da PA.EXAME FÍSICOPeso: 82 kg PA: 168 / 116 mmHgGlicemia capilar pós-prandial: 236 mg/dlNOVOS EXAMESGlicemia: 232 mg/dl HbA1c: 10,5 %Colesterol: 276 mg/dl (LDL: 180) Triglicérides: 313 mg/dlMicroalbuminúria: 68 µg/min
  58. 58. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSQual a melhor conduta na situação atual?Iniciar IECA, hipolipemiante e reforçar dieta.Trocar para alfametildopa, refo ar dieta e atividade física.rçAssociar IECA reduzindo a dose do diurético, associar insulina.Avaliar a possibilidade de hipolipemiante.Trocar diurético para IECA e antidiabéticos orais para insulina.
  59. 59. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSUso de insulina no Diabetes Mellitus Tipo 2QUANDO?O diagnóstico Ao longo do tratamentoGlicemia > 270 mg/dlEmagrecimentoCetonúria/cetonemiaFalência de medicamentos oraisDurante a gravidezCirurgias e infecções graves
  60. 60. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSTipos de insulinasQUANTO À ORIGEMHumana (DNA recombinante ou semi-sintética)Animal (bovina e suína)QUANTO AO TEMPO DE AÇÃOUltralentaIntermediáriaRápidaUltra-rápida (análogos)Pré-misturas (NPH + regular ou NPH + lispro)QUANTO AO GRAU DE PURIFICAÇÃOAltamente purificadasMonocomponentes
  61. 61. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSPerfil médio de ação das insulinas humanas eanimais*(*) Fonte: Medical management of type 1 diabetes, 3rd edition – 1998 American Diabetes Association
  62. 62. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSInsulina NPH basal + regular dodesjejum e jantarInsulinau/ml= Regular= Intermediária8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8Horas
  63. 63. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSInsulina NPH basal + regular antes dasrefeições= IntermediáriaInsulinau/ml= Regular8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8Horas
  64. 64. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSComo insulinizar o paciente?Acrescentar insulina à noite.Acrescentar insulina regular antes das refeições e NPH ao deitar.Insulina NPH, antes do café e antes do jantar.Insulina ultralenta antes do café.
  65. 65. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSEsquemas de insulinização no DM 21. ASSOCIAÇÃO COM AN DIABÉTICOS ORAISTIIniciar com 10 -14 unidades ao deitar.Ajustar 2-4 unidades a cada 3 dias, conforme a glicemia de jejum.2. INSULINOTERAPIADose:0,3-0,5 unidades/kg/dia2/3 desta dose em insulina NPH pela manhã e 1/3 à noite
  66. 66. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSA presença de albuminúria nestapaciente é indicativa de:Nefropatia diabética incipienteDano vascular generalizadoFator de risco cardiovascular independenteQue pode ser prevenida e tratada com inibidores da ECATodas as modalidades acima
  67. 67. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSNefropatia diabética: critérios diagnósticos*normoalbuminúria EUA < 20 µg/minnefropatia incipientemicroalbuminúria EUA 20 - 199 µg/minnefropatia clínicamacroalbuminúria EUA > 200 µg/min* Excreção Urinária de Albumina (EUA) em urina de 12 horas.
  68. 68. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSComplicações crônicasMicroangiopatia Macroangiopatia NeuropatiaPolineuropatiasimétrica distalRetinopatia CoronáriaNefropatia Cerebral FocalPeriférica AutonômicaPé diabéticoDeterminantes: • Duração do diabetes• Grau de controle metabólico• Susceptibilidade genéticaTabagismoEtilismoHipertensão Arterial
  69. 69. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSComplicações crônicasQUANDO SE PREOCUPARDM 1: • após 5 anos do diagnóstico, anualmente.• na puberdade.DM 2: • ao diagnóstico e anualmente.AMBOS OS TIPOS - ATENÇÃO ESPECIAL• Longa duração• Mal controlados• Hipertensos• Fumantes, alcoólatras• Diabética gestante - principalmente coma retinopatia.
  70. 70. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSPrevenção e rastreamento das complicaçõesANUALMENTENeuropatia Periférica:• Exame neurológico (monofilamento)Nefropatia:• Microalbuminúria (24h ou amostraisolada)Exame comum de urinaRetinopatia:• Fundo de olho com pupila dilatadaCardiopatia:• ECG e ou teste de esforço• Colesterol, HDL, LDL, Triglicérides,Ácido úricoA CADA 3 MESESPé diabético:• Exame do PéHipertensão Arterial:• Pressão ArterialControle Glicêmico:• GlicohemoglobinaObesidade:• Peso, IMC
  71. 71. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSEvolução 615 ANOSQueixa de astenia, cansaço fácil, edema e dores em queimaçãoem MMII. Refere episódios de diarréia aquosa, de odor fétido,seguidos de períodos de obstipação.EM USO DE:Insulina NPH + sulfoniluréia, metformina e inibidor da ECA. Usou fibratopor 3 meses e parou por conta própria.AO EXAME:Peso: 80 kg PA: 150 / 100 mmHg Glicemia capilar: 68mg/dl.EXAME DOS PÉS:Pele seca descamativa, fissura no calcâneo, onicomicose generalizadabilateral. Micose interdigital, com fissuras. Pulsos não-palpáveis à D.Edema bilateral. Diminuição da sensibilidade vibratória e dolorosa.
  72. 72. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSEvolução 615 ANOSEXAMES ATUAIS:Glicemia de jejum: 62 mg/dl HbA1c: 9% (5-8%)Colesterol total: 260 mg/dl (HDL 28, LDL: 188 mg/dl)Triglicérides: 276 mg/dlEx. urina: proteinúria ++, leucocitúria –Creatinina: 2,0 mg/dlClearence de creatinina: 40 ml/mim/1,73 m2ECG: alterações difusas da repolarização e sobrecarga de VEFundo de olho: presença de microaneurismas
  73. 73. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSEvolução 6CONDUTA INSTITUÍDAFoi feito o diagnóstico de nefropatia diabética +retinopatia incipiente + possível neuropatia periférica eautonômica + pé em risco. A paciente foi encaminhada parao centro de referência secundária para tratamento dascomplicações e avaliação cardiovascular.Foi usada monoterapia com insulina. Permaneceuem acompanhamento no sistema secundário com onefrologista, endocrinologista, cardiologista e equipe de“pé de risco” (enfermeira + cirurgião vascular).
  74. 74. PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSMinistério da SaúdeSecretaria de Políticas de SaúdeDepartamento de AçõesProgramáticas EstratégicasCoordenação Nacional doPlano de Reorganização daAtenção à Hipertensão Arteriale ao Diabetes MellitusPLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS

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