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(Emília) - A vida, senhor Visconde, é um
pisca-pisca. A gente nasce, isto é, começa
a piscar. Quem pára de piscar chegou ao
fim, morreu. Piscar é abrir e fechar os
olhos – viver é isso. É um dorme e acorda,
dorme e acorda, até que dorme e não
acorda mais [...] A vida das gentes neste
mundo, senhor Sabugo, é isso. Um rosário
de piscados. Cada pisco é um dia. Pisca e
mama, pisca e brinca, pisca e estuda,
pisca e ama, pisca e cria filhos, pisca e
geme os reumatismos, e por fim pisca pela
última vez e morre. – E depois que morre?,
perguntou o Visconde. – Depois que
morre, vira hipótese. É ou não é?”
Monteiro Lobato, em “Memórias de
Emília” (1936)](https://image.slidesharecdn.com/avaliaopr-operatriaemgeriatria-140225145644-phpapp01/85/Avaliacao-Pre-operatoria-em-Geriatria-27-320.jpg)
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Avaliação Pré operatória em Geriatria
- 1. UNIVERSIDADE FEDERAL DESÃO PAULO DISCIPLINA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA EM GERIATRIA Julliana R3 Geriatria
- 4. 2-Avaliar a capacidadecognitiva do paciente e a capacidade de compreender a cirurgia ✓ ✓ Comprometimento cognitivo prévio aumenta a chance de delírio pósoperatório→ associado com complicações cirúrgicos, aumentando tempo de internação hospitalar, risco de mortalidade perioperatória, declínio funcional pósoperatória Paciente > 65 anos sem uma história conhecida de comprometimento cognitivo ou Demência ✓ ✓ Informante → cônjuge ou membro da família Se o paciente apresenta um declínio funcional → eles devem ser encaminhados →médico da atenção primária, geriatra, ou especialista em saúde mental
- 5. 2-Avaliar a capacidadecognitiva do paciente e a capacidade de compreender a cirurgia Mini- COG 1 . Solicitar atenção do paciente e fazer evocação: Banana, nascer do sol, cadeira ( 3 tentativas ) 2 . Solicitar que desenhe relógio da seguinte maneira : “ Por favor, desenhe um relógio no espaço abaixo . Comece com o círculo . Coloque todos os números dentro do circulo. Faça ponteiros mostrando 11:10.’’ Se não finalizar em 03 min→ item 3 3. Evocar três palavras
- 6. 2-Avaliar a capacidadecognitiva do paciente e a capacidade de compreender a cirurgia PONTUAÇÃO : ✓ Evocação ( 0-3 pontos): 1 ponto para cada palavra correta ✓ Relógio ( 0 ou 2 pontos): 0 para relógio anormal e 2 pontos para relógio normal Relógio normal : ✓ Todos os números 1-12 ( sem repetição ou omissão, em ordem e posição) ✓ Dois ponteiros ( hora e minuto 11:10) Obs: qualquer falta é anormalidade Escore: ✓ Pontuação :0 a 2→ comprometimento ✓ Pontuação : 3 a 5→Sem prejuizo
- 7. 2-Avaliar a capacidadecognitiva do paciente e a capacidade de compreender a cirurgia Avaliação da capacidade de tomar decisões: Os quatros critérios juridicamente relevantes para a capacidade de tomada de decisão: 1. O paciente pode escolher a sua opção de tratamento 2. O paciente compreende as informações relevantes explicadas pelo médico 3. O paciente reconhece o seu estado de saúde, opções de tratamento e resultados prováveis 4. O paciente pode discutir sobre as opções de tratamento
- 8. 3-DEPRESSÃO ✓ ✓ Depressão pré-operatória estaassociada com aumento da mortalidade após cirurgia de revascularização miocárdica e aumento no tempo de internação no pós-operatório de válvula Esta associada a uma maior percepção da dor e aumento do uso de analgésicos no pós-operatório
- 9. 3-DEPRESSÃO Paciente Health Questionnaire-2: ✓ ✓ 1.Nos últimos 12 meses, você sentiu-se triste, deprimido, ou para baixo durante pelo menos duas semanas? 2. Nos últimos 12 meses, você ficou sem preocupar-se com o que você normalmente preocupa-se ou perdeu vontade de fazer o que gosta, por pelo menos 15 dias? Interpretação: ✓ Tendo uma resposta positiva ,merece uma avaliação profunda para depressão Obs: Este teste de triagem não foi validado em pacientes idosos extremamente frágeis, aqueles com doenças médicas concomitantes graves, ou aqueles com dificuldade de compreensão
- 10. 4-FATORES DE RISCOPARA DELIRIUM ❖ ❖ ❖ Delírio pós-operatório é uma complicação comum em pacientes idosos (pós-operatório fratura quadril, aorta, necessidade de UTI ) Fator de risco mais importante é o comprometimento cognitivo e demência Aumenta→ mortalidade , complicações, institucionalização, custos e utilização de recursos hospitalares, prolongamento na internação,comprometimento funcional
- 11. 4-FATORES DE RISCOPARA DELIRIUM Transtornos cognitivos e comportame ntais: Doenças Metabólico Comprometiment Outros o Funcional Demência e deficit cognitivo Anemia Desidratação Defict visual e auditivo Constipação / retenção urinária Dor não controlada IRA DHE Imobilização Idade> 70anos depressão Doença grave Desnutrição Prejuízo funcional Polifarmácia Privação de sono Hipóxia Abuso de álcool Uso Psicotropicos Uso de SVD
- 12. 4-MEDIDAS DE PREVENÇÂODE DELIRIUM -Deixar acompanhante 24hs -Usar óculos e prótese auditiva na internação -Tratar dor efetivamente -Garantir balanço hidroeletrolitico -Garantir boa noite de sono -Usar calendário e relógio -Evitar drogas psicoativas -Evitar restrição física -Induzir mobilização precoce -Preservar função vesical e intestinal -Evitar sondar e cateteres -Mobilização precoce -Compensar doenças crônicas
- 13. 4-Dependência de álcoole outras substancias ❖ ❖ Abuso de álcool e dependência pré-operatório → aumenta mortalidade e complicações Pneumonia, sepse, infecção ferida operatória, prolongamento Screening → internação CAGE modificado 1.Alguma vez você já sentiu vontade de reduzir pergunta positiva, considerar profilaxia ➢Qualquero consumo ou uso de drogas? perioperatória para síndrome de abstinência 2.Você fica aborrecido se alguém critica seu ➢Se consumo ou uso de drogas? considere a operação pode ser adiada, encaminhamento dos pacientes para especialistas 3. Você já sentiu-se mal ou culpado por seu consumo ou uso álcool devem ➢Pacientes com abuso de de drogas? receber multivitaminas diariamente (com fólico ácido) e dose 4.Você já teve que beber ou usar alguma droga elevada de tiamina oral ou parental (100 mg). ao acordar?
- 14. 4-AVALIAÇÃO CARDÍACA ❖ ❖ Infarto agudodo miocárdio está associada a taxas de mortalidade hospitalar de 15% -25%; pacientes com IAM não fatal perioperatório tem maior risco de morte cardiovascular e reinfarto 6 meses após procedimento Identificar idosos com maior risco de complicações cardíacas→ para determinar manejo perioperatório adequado
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- 17. 5-AVALIAÇÃO PULMONAR ◻ ◻ ◻ ◻ Identificar pacientescom potencial de complicação pulmonar pós-operatória Adotar medidas para reduzir morbimortalidade Avaliação risco : depende do estado clinico, funcional e cirurgia Espirometria: 1- Ressecção pulmonar 2- DPOC 3- Sintomáticos respiratórios ou pneumopata 4- Candidatos a toracotomia ou cirurgia abdominal acima da cicatriz umbilical (sintomas respiratórios)
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- 20. 5-AVALIAÇÃO PULMONAR ◻ ◻ ◻ ◻ Orientações(moderado aalto): Pré: Cessar tabagismo 08 s antes +compensar doença de base e tratar infecção+Manobras para expansão pulmonar Intra: evitar uso bloqueador neuromuscular + Limitar duração da cirurgia + proferir laparoscopia Pós: exercícios com respiração profunda + fisio com pressão positiva + controle da dor
- 21. 5-AVALIAÇÃO FUNCIONAL ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ Pacientes idosossubmetidos a grandes cirurgias com internação na UTI , a dependência funcional foi o mais forte preditor de pós-operatório de mortalidade em 6 meses Pacientes > 80 anos de idade → a mortalidade em 30 dias → funcionalidade foi preditor maior que a idade Comprometimento da mobilidade →aumento do risco de delirium pós-operatório , infecções de sítio cirúrgico com MRSA TUGT > 15 e qualquer dependencia funcional esta associada a maior institucionalização em pós-operatório Estado funcional pré-operatório→ prediz fortemente melhor recuperação para ABVD e AIVD→ grande cirurgia abdominal
- 22. 5-AVALIAÇÃO FUNCIONAL ◻ Teste detriagem para avaliação funcional: 1. Você consegue sair da cama ou cadeira ? 2. Você consegue vestir-se e tomar banho? 3. Você consegue fazer suas próprias refeições? 4. Você consegue fazer suas compras? ◻ ◻ Interpretação: Qualquer resposta negativa, merece rastreio completo de AIVD e AVD. Encaminhar a T.O. e Fisio para reabilitar
- 23. 5-AVALIAÇÃO FUNCIONAL ◻ Avaliação: ◻ Deficit visual,auditivo e deglutição ◻ Historia de quedas ◻ ◻ Limitações na marcha e na mobilidade para determinar o risco de quedas. TUGT >15 s → alto risco de quedas →Indicado encaminhar a fisio para reabilitação
- 24. 5-AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ◻ Estado nutricionalestá associada ao aumento do risco complicações pósoperatórias ( infecção, deiscência, fístula, aumento tempo internação...) ◻ Fatores de risco nutricional: ◻ 1-IMC < 18,5 ◻ 2- Albumina sérica < 3 (sem disfunção hepática e renal) ◻ 3-perda de peso não intencional de > 10 a 15% em 06 meses ‘’ Resposta positiva em qualquer critério → risco nutricional grave → avaliação nutricional→para programar um perioperatório’’
- 25. 5-AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Recomendações: ◻ ◻ Uso dosuporte nutricional em pacientes com risco nutricional grave por 10-14 dias antes de uma operação cirúrgica importante , mesmo que a operação tem de ser adiada (Grau A). Iniciado suporte nutricional ( por via enteral , se possível ) : 1- Mesmo em pacientes sem risco-nutricional, caso o paciente não seja capaz de comer dentro dos 7 dias perioperatório ( Grau C). 2-Em pacientes que não manterm a ingestão oral acima de 60 % da recomendada por mais de 10 dias ( Grau C). ◻ Considere a combinação da nutrição parenteral em pacientes com indicação de suporte nutricional e que as necessidades energéticas não possam ser atendidas ( <60% de calorias exigência ) por via enteral ( Grau C )
- 26. 5-AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Recomendações: ◻ ◻ Usar suplementovia oral em pacientes que não atendem as necessidades energéticas durante o período pré-operatório (Grau C) Nutrição parenteral pré-operatória é indicada em pacientes gravemente desnutridas que não podem ser alimentados por via oral ou enteral dentro de 7-10 dias no pré-operatório (grau A) ◻ Obs → contra-indicações a via enteral : ◻ Intestinal obstruções ou íleo ◻ choque grave ◻ isquemia intestinal
- 27. Obrigada!!! (Emília) - Avida, senhor Visconde, é um pisca-pisca. A gente nasce, isto é, começa a piscar. Quem pára de piscar chegou ao fim, morreu. Piscar é abrir e fechar os olhos – viver é isso. É um dorme e acorda, dorme e acorda, até que dorme e não acorda mais [...] A vida das gentes neste mundo, senhor Sabugo, é isso. Um rosário de piscados. Cada pisco é um dia. Pisca e mama, pisca e brinca, pisca e estuda, pisca e ama, pisca e cria filhos, pisca e geme os reumatismos, e por fim pisca pela última vez e morre. – E depois que morre?, perguntou o Visconde. – Depois que morre, vira hipótese. É ou não é?” Monteiro Lobato, em “Memórias de Emília” (1936)